CC BY
28Поступила в редакцию 09.06.2020 г.
МРНТИ 76.29.39
УДК 617.55-616.37-007.43
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ В ХИРУРГИИ ВЕНТРАЛЬНЫХ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ
Р.С. Казангапов, Е.К. Каирханов, С.Б. Имангазинов, Н.Б. Омаров
НАО «Медицинский университет города Семей». Семей, Республика Казахстан
В статье рассказывается про результаты хирургического лечения больных с послерперационными вентральными грыжами. По определению ВОЗ (2017), ИОХВ - это инфекция, возникающая в области хирургического вмешательства, пространства или органа не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или в течение 90 дней при его наличии. ИОХВ подразделяются на две группы: инфекция в области разреза и инфекция органа или полости. ИОХВ разреза в свою очередь разделяются на инфекцию, вовлекающую только кожу и подкожную клетчатку (поверхностные ИОХВ), и инфекцию, вовлекающую глубокие мягкие ткани в месте разреза (глубокие ИОХВ).
Цель работы: профилактика и лечение раневых осложнений при герниопластике послеоперационных вентральных грыж.
Материалы и методы. Все пациенты находились на лечении в отделении хирургии Павлодарской областной больницы им. Г. Султанова, городских больниц № 1 и 3 г. Павлодара за периоды с 2010 по 2020 годы.
Возраст пациентов варьировался от 21 до76 лет, медиана составила 54±2,3 года. В исследовании превалировали пациенты женского пола - 91(63%)
пациентов, мужчин - 53(37%). Пациенты были разделены на2 группы: I - группа наблюдения, 77(53%) пациентов, лечение которых проводилось согласно предложенной усовершенствованной методике с профилактикой
осложнений; II группу (сравнения) составила ретроспективная выборка 67(47%) последовательных пациентов, обследование и лечение которых проводилось по существующему стандарту.
Результаты и обсуждение. Всего описанным способом оперированы 77 больных. Применение аутодермальной пластики разработанным способом уменьшило процент местных послеоперационных осложнений с 19,8% до 5,3%, а частоту рецидивов грыжи - с 28,% до 4,5%, что свидетельствует об ее эффективности, в особенности у больных с большими и рецидивными грыжами.
Заключение. Разработанный способ прост в выполнении, позволяет снизить риск развития раневых осложнений и предупредить рецидива грыжи.
Ключевые слова: герниопластика, раневые осложнение, вентральные грыжи, инфекция области хирургического вмешательства.
PREVENTION AND TREATMENT OF WOUND COMPLICATIONS WITH HERNIOPLASTY OF POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS R. Kazangapov, E. Kairkhanov, S. Imangazinov, N. Omarov
Semey Medical University Non-Comercial Joint-stock Company The Republic of Kazakhstan
The article tells about the results of surgical treatment of patients with post-operative ventral hernias. According to the definition of WHO (2017), IOCH is an infection that occurs in the field of surgical intervention, space or organ no later than 30 days after surgery in the absence of an implant or within 90 days of its presence. IOCW are divided into two groups: infection in the incision area and infection of an organ or cavity. The ICRI of the incision is in turn divided into an infection involving only the skin and subcutaneous tissue (superficial ICRI), and an infection involving the deep soft tissues at the site of the incision (deep ICRI).
Research objective: prevention and treatment of wound complications in hernioplasty of postoperative ventral hernias.
Materials and methods. All patients were treated at the Surgery Department of Pavlodar Regional Hospital. G. Sultanov, city hospitals No. 1 and 3 of Pavlodar for the periods from 2010 to 2020.
The age of the patients ranged from 21 to 76 years, the median was 54 ± 2.3 years. The study was dominated by female patients - 91 (63%) patients, men - 53 (37%). Patients were divided into 2 groups: I - observation group, 77 (53%) patients whose treatment was carried out according to the proposed improved prophylaxis technique complications; Group II (comparisons) was a retrospective sample of 67 (47%) consecutive patients whose examination and treatment was carried out according to the existing standard.
Results and discussion. In total, 77 patients were operated on using the described method. The use of autodermal plastic by the developed method reduced the percentage of local postoperative complications from 19.8% to 5.3%, and the hernia recurrence rate from 28,% to 4.5%, which indicates its effectiveness, especially in patients with large and recurrent hernias.
Conclusion: the developed method is simple to perform, reduces the risk of wound complications and prevent hernia recurrence.
Key words: hernioplasty, wound complication, ventral hernias, infection of the surgical area.
ВЕНТРИЯЛЬЩ ЖЭНЕ ПОСТОПЕРАТИВАЛЬЩ ГЕРМИЯНЬЩ ХИРУРГИЯСЫНДАГЫ 0ТШ1ШТЕРДЩ АЛДЫН-АЛУ
Р.С. ^аза^апов, Е.^. Кайырханов, С.Б. Имангазинов, Н.Б. Омаров
«Семей медицина университет!» КеА^, Семей к;., ^азак;стан Республикасы
Ма;алада операциядан кешнп вентралды жарыктары бар наукастарды хирургиялы; емдеудiн нэтижелерi туралы айтылады. ДД¥ (2017) аны;тамасына сэйкес, хирургиялы; тшм аймагындагы инфекция ХТАИ- бул хирургиялы; араласу, кенiстiк немесе муше саласында имплант болмаган кезде немесе ол болганнан кейiн 90 кун iшiнде хирургиялы; араласудан кейiн 30 куннен кешiктiрмей пайда болатын инфекция. ХТАИ- еш топка бвлiнедi: кесу аймагында инфекция жэне агзанын немесе куыстьщ инфекциясы. Кесудiн вз кезегiнде, тек терi мен терi астындагы пндерден туратын инфекцияга жэне кесу орнындагы терен жумса; тiндерге бвлiнедi.
Жумыстыц мацсаты: операциядан кешнп вентралды жарыктардын герниопластикасындагы жаранын ас;ынуын алдын алу жэне емдеу.
Материалдар мен adicmep. Барлы; наукастар Павлодар облысты; ауруханасынын хирургия бвлiмiнде жэне №1 жэне 3 ;алалы; ауруханаларында 2010 жылдан 2020 жыл аралыгында емделдi.
Нау;астардын жасы 21-ден 76 жас;а дейш, медианасы 54 ± 2,3 жас аралыгында болды. Зерттеуде эйел нау;астар басым болды - 91 (63%)
пациенттер, ер адамдар - 53 (37%). Нау;астар 2 топ;а бвлщдг I -ба;ылау тобы, алдын-алудын усынылган жетiлдiрiлген эдiстемесiне сэйкес емдеу журпзшген 77 нау;астар (53%). II топ (салыстыру) дэстYрлi 67 нау;астын ретроспектива Yлгiсi болды (47%), емделу жэне емделу ;олданыстагы стандарт;а сэйкес жYргiзiлдi.
Нэтижелер мен талцылау. Барлыгы сипатталган эдiстi ;олдану ар;ылы 77 нау;ас;а операция жасалды. Бул эдiспен аутодермалды пластиканы ;олдану операциядан кейiнгi жергшкп ас;ынулардын пайызды; мвлшерiн 19,8% -дан 5,3% -га дейш, ал жары;тын ;айталану жиiлiгiн 28,% -дан 4,5% -га дешн азайтты, бул онын тиiмдiлiгiн, эсiресе Yлкен жэне ;айталанатын жары;тарда емделушiлерде кврсетедi.
Кррытынды: жеплщршген эдiс ;арапайым, жаранын ас;ыну ;аутн азайтады жэне гжарыщтын ;айталануын болдырмайды.
ТYЙiндi свздер: герниопластика, жаранын ас;ынуы, вентралды жары;, хирургиялы; айма;тын инфекциясы.
Введение
Использование сетчатых имплантатов в хирургии грыж передней брюшной стенки достоверно увеличивает риск развития раневых осложнений после герниопластики [1]. Выделяют инфекционные и неинфекционные раневые осложнения. По определению ВОЗ (2017), ИОХВ - это инфекция, возникающая в области хирургического разреза, пространства или органа не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или в течение 90 дней при его наличии. ИОХВ подразделяются на две группы: инфекция в области разреза и инфекция органа или полости. ИОХВ разреза в свою очередь разделяются на инфекцию, вовлекающую только кожу и подкожную клетчатку (поверхностные ИОХВ), и инфекцию, вовлекающую глубокие мягкие ткани в месте разреза (глубокие ИОХВ) [2]. Данная классификация ВОЗ коррелирует со степенями инфицированности ран (CDC, США): I класс - чистая рана, II класс - условноинфицированная рана, III класс -инфицированная рана, IV класс - загрязненная рана. Примерами в герниологии для I класса может являться плановое грыжесечение, для II класса - повреждение стенки кишки во время адгезиолизиса без попадания содержимого в рану, симультанная холецистэктомия, резекции кишки при ущемленной грыже или наличие колостомы, для III класса -повреждение стенки кишки во время адгезиолизиса с попаданием содержимого в рану или наличие наружного тонкокишечного свища, для IV класса - перфорация ущемленной кишки или наличие инфицированного сетчатого имплантата [3]. Риск развития ИОХВ
зависит от коморбидного фона пациента (увеличивается у пациентов с сахарным диабетом, иммунодефицитными состояниями, а также ожирением) и локализации грыжевого дефекта. Так в мета- 23 анализе M.T. Nguyen et al. [4] частота ИОХВ у пациентов в группе герниопластики с использованием сетчатых имплантатов составила 7,3% случаев, при герниопластике местными тканями - 6,6% случаев. Более того, на частоту ИОХВ влияет место расположения сетчатого имплантата относительно слоев передней брюшной стенки. В мета-анализе J. Holihan et al. [5] наибольшая частота ИОХВ была для inlay и составила 31,3% случаев, для onlay - 16,9% случаев, для sublay 3,7% случаев, однако для IPOM -16,7% случаев. Важно отметить, что частота рецидивов в исследуемых группах была схожа и составила 30,2% случае для inlay, 16,5% случаев - для onlay, 14,7% случаев - для IPOM и 7,0% случаев - для sublay. Результаты схожи с данными других исследований [6,7]. Использование лапароскопических технологий позволяет снизить риск инфицирования раны до 3,6% случаев [8,9]. Основными источниками инфицирования сетчатого имплантата являются кожные покровы пациента и рук хирурга [10]. В 81% случаев возбудителем являются S. aureus и S. epidermidis. Из них в 52% случаев возбудителем будет метициллин-резистентный S. aureus (MRSA). Грамотрицательные микроорганизмы (Proteus spp., Klebsiella spp., Enterococcus spp., Streptococcus spp., Corynebacterium spp., Pseudomonas spp., Escherichia coli, Acinetobacte spp., Enterobacter spp. и др.) связаны с сопутствующими операциями на органах желудочно-кишечного тракта и встречаются в 17% случаев [11]. Необходимо отметить, что абсолютное количество бактерий, которое необходимо для развития клинически значимой ИОХВ при наличии сетчатого имплантата в 104 раз меньше, чем для развития ИОХВ кожи [12]. Многие бактерии обладают способностью формировать сложные полимикробные биопленки после адгезии на поверхность имплантата. Особенностью которых является наличие в структуре аморфной капсулы, состоящей из полисахаридов и белков внеклеточного матрикса, секретируемых самими бактериями. Этот защитный барьер повышает устойчивость бактерий, находящихся в структуре биопленки, к действиям антибиотиков и клеток иммунной системы макроорганизма. Среди неинфекционных раневых осложнений наиболее часто встречаются серомы. Частота образования послеоперационных сером после открытой герниопластики сетчатыми имплантатами достигает 7,7-12,5% случаев, при герниопластике местными тканями - до 3,8% случаев, при использовании лапароскопических технологий - до 5,4% случаев [13]. Особую актуальность проблема представляет при необходимости выполнения симультанной абдоминопластики.
Цель
Профилактика и лечение раневых осложнений при герниопластике послеоперационных вентральных грыж.
Материалы и методы
Все пациенты находились на лечении в отделении хирургии Павлодарской областной больницы им. Г. Султанова, городских больниц № 1 и 3 г. Павлодара за периоды с 2010 по 2020 годы.
При формировании групп исследования использовались следующие критерии включения пациентов:
1. Возраст пациента от18 до 80 лет.
2. Средние(medium) и большие(к^) ВГ, ПГ W2 и W3 грыжи(по Классификации EHS, 2009).
3. Плановое хирургическое вмешательство.
4. Герниопластика по нашей технологий.
5. Симультанные вмешательства на органах брюшной полости.
6. Класс операционно-анестезиологического риска I-III по ASA.
Критериями исключения явились:
1. Отказ пациента от участия в исследовании.
2. Паховые и бедренные грыжи.
3. Малые^таП) ВГ и ПГ W1.
4. Экстренные хирургическое вмешательство.
5. Герниопластика местными тканями или по технологии onlay и inlay.
6. Класс операционно-анестезиологического риска IV и V по ASA.
Возраст пациентов варьировался от 21 до76 лет, медиана составила 54±2,3 года. В исследовании превалировали пациенты женского пола - 91(63%)
пациентов, мужчин - 53(37%). Пациенты были разделены на2 группы: I - группа наблюдения, 77(53%) пациентов, лечение которых проводилось согласно предложенной усовершенствованной методике с профилактикой
осложнений; II группу (сравнения) составила ретроспективная выборка 67(47%) последовательных пациентов, обследование и лечение которых проводилось по существующему стандарту. Для прогнозирования ИОХВ у всех пациентов использовалась модифицированная шкала риска раневых осложнений после герниопластики (англ. Modified Hernia Grading Scale - MHGS). Для пациентов3 класса (инфицированный) степень инфицирования раны определялась на основании классификации ран центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC, США): I класс - чистая рана, II класс - условно-инфицированная рана, III класс -инфицированная рана, IV класс - загрязненная рана.
Характер и частота сопутствующих заболеваний в группах больных с рецидивными грыжами приведен в таблице 1.
Таблица 1 - Характер и частота сопутствующих заболеваний
Характер заболеваний Основная группа n=77 Группа сравнения n=67 Итого
Ишемическая болезнь сердца Х2=5,65, р=0,059 16 (20,7%) 14(20,8%) 30
Гипертоническая болезнь х2=5,36, р=0,068 14(18,1%) 13(19,4%) 27
Облитерирующий атеросклероз н/к х2=1,59, p=0,452 5(6,4%) 6(8,9%) 9
Постинфарктный кардиосклероз х2=4,83, p=0,089 7(9%) 5(7,4%) 12
Последствия ОНМК х2=3,29, р=0,193 4(5,1%) 4(5,9%) 8
Варикозная болезнь вен н/к х2=10,23, р=0, 12(15,5%) 10(14,8%) 22
ХОБЛ х2=5,55, р=0,062 4(5,1%) 5(7,4%) 9
ДГПЖ х2=1,70, р=0,426 5(6,4%) 3 (4,4%) 8
Хронический пиелонефрит х2=2,57, p=0,277 10(10,2%) 9 (13,4%) 19
Ожирение х2=4,55, р=0,103 16(20,7%) 13(19,4%) 29
Сахарный диабет х2=0,22, р=0,894 11(14,2%) 14(20,8%) 25
Как показывает анализ таблицы 1, различия по частоте сопутствующих заболеваний у больных во всех группах были статистически незначимыми (р>0,05). У пациентов с рецидивными грыжами наиболее часто наблюдали ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническую болезнь, варикозную болезнь вен нижних конечностей), ХОБЛ, сахарный диабет. Сопутствующие фоновые заболевания, влияющие на общее состояние больных, требовали учета при выборе и проведении анестезиологического пособия. Это особенно важно в экстренных ситуациях, так как провести лечение, направленное на их компенсацию, было невозможно.
Распределение пациентов по локализации в группе первичных грыж (таблица 2).
Таблица 2 - Распределение пациентов по локализации в группе первичных грыж
Локализация грыжи Группа больных с первичными грыжами (n=144) Абс. число Группа больных с первичными грыжами %
M 18 12,5
M1 38 26,3
M2 16 11,1
M3 30 20,8
M4 9 6,4
ML 19 13,2
L 14 9,7
Итого 144 100
Анализ таблицы 2 показал, что первое место занимают пациенты с грыжами срединной локализации , второе с переднебоковыми грыжами и третье с боковыми грыжами.
Результаты и обсуждение
На разработанный способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж получен патент. Способ осуществляется следующим образом: двумя элипсообразными разрезами соответственно размерам грыжи иссекают кожный лоскут, несущий послеоперационный рубец. Вскрывают грыжевой мешок и разделяют имеющиеся спайки. Затем деэпителизированный аутодермальный лоскут, обработанный подогретым изотоническим раствором натрия хлорида при температуре 90 -94 0С, подшивается к внутреннему краю брюшинно-мышечно-апоневротического слоя с дермальной поверхностью, обращенную в свободную брюшную полость в 4 этапа:
1 этап - сшивание лоскута с одним из краев грыжевых ворот. Для этого накладывают П-образные швы с одной его стороны, прокалывая вначале снаружи внутрь апоневроз, мышцу и брюшину, далее аутодермальный лоскут на 2/3 его толщины несквозным швом, затем выводят иглу через брюшинно-мышечно-апоневротический слой в обратной последовательности. Концы нити завязываются на поверхности апоневроза.
2 этап - наложение несквозных узловых швов на кожный лоскут у близлежащего края ворот, при этом концы нитей швов не завязывают.
3 этап - сшивание лоскута с противоположенным краем грыжевых ворот. Для этого на него накладывают П- образные швы у края брюшинно-мышечно-апоневротических тканей грыжевых ворот с противоположенной стороны, захватывая лоскут на 2/3 его толщины. Концы нити завязывают на поверхности апоневроза.
4 этап - концы нитей, проведенных через лоскут (см. 2 этап) при помощи иглы проводят далее изнутри к наружи через брюшинно -мышечно-апоневротические ткани грыжевых ворот и завязывают с дозированным натяжением. Ушивают кожную рану.
Захватывание лоскута несквозным шовным материалом на 2/3 его толщины обеспечивает его прочную фиксацию к краям грыжевых ворот, отсутствие «зияния» шовного материала в брюшной полости уменьшает риск развития спаек по линии швов.
При завязываниях концов нити на 4 этапе для исключения натяжения нет необходимости полного сопоставления краев грыжевых ворот, что позволяет достижению принципа «ненатяжной» герниопластики.
Всего описанным способом оперированы 77 больных. Применение аутодермальной пластики разработанным способом уменьшило процент местных послеоперационных осложнений с 19,8% до 5,3%, а частоту рецидивов грыжи - с 28,% до 4,5%, что свидетельствует об ее эффективности, в особенности у больных с большими и рецидивными грыжами.
Преимущества предлагаемого способа заключается в том, что в результате использования аутодермального трансплантата для закрытия грыжевого дефекта передней брюшной стенки сохраняется нормальный объем брюшной полости.
Исключается возможность возникновения рецидива грыжи, так как устраняются патогенетические механизмы раневого процесса в области оперативного вмешательства (длительная экссудация в ране брюшной стенки, формирование сером с последующим развитием гнойных раневых осложнений и длительно функционирующие лигатурные свищи, нагноение) за счет использования техники интраперитонеального расположения кожного лоскута, обращенного в свободную брюшную полость дермальной поверхностью; достигается предупреждение спайкообразования в брюшной полости, из -за увлажненной дермальной поверхности за счет экссудации париетальной и
висцеральной брюшины и из-за исключения контакта шовного материала трансплантата с органами брюшной полости применением «несквозных» интрадермальных швов. Заключение
Таким образом, разработанный способ прост в выполнении, позволяет снизить риск развития раневых осложнений и предупредить рецидивы грыж.
Список литературы
1. Comparison of outcomes of synthetic mesh vs suture repair of elective primary ventral herniorrhaphy: a systematic review and meta-analysis /M. T. Nguyen [et al.] // JAMA Surgery. - 2014. - Vol. 149, N 5. - P. 415-421.
2. Centers for Disease Control and Prevention guideline for the prevention of surgical site infection, 2017 / S. I. Berrios-Torres [et al.] // JAMA Surgery. - 2017. - Vol. 152, N 8. - P. 784-791.
3. Comparison of outcomes of synthetic mesh vs suture repair of elective primary ventral herniorrhaphy: a systematic review and meta-analysis /M. T. Nguyen [et al.] // JAMA Surgery. - 2014. - Vol. 149, N 5. - P. 415-421.
4. Hope W. W., Cobb W. S., Adrales G. L. Textbook of Hernia. - Springer, 2017.
5. Mesh location in open ventral hernia repair: a systematic review and network metaanalysis / J. L. Holihan [et al.] // World Journal of Surgery. - 2016. - Vol. 40, N1. - P. 89-99.
6. A systematic review of the surgical treatment of large incisional hernia / E. Deerenberg [et al.] // Hernia. - 2015. - Vol. 19, N1. - P. 89-101.
7. Eriksson A., Rosenberg J., Bisgaard T. Surgical treatment for giant incisional hernia: a qualitative systematic review//Hernia. - 2014. - Vol. 18, N1. -P. 31-38.
8. Cevasco M., Itani K. M. Ventral hernia repair with synthetic, composite, and biologic mesh: characteristics, indications, and infection profile//Surgical Infections. - 2012. - Vol. 13, N 4. - P. 209-215.
9. Laparoscopic ventral and incisional hernia repair in 407 patients / B. T. Heniford [et al.] // Journal of the American College of Surgeons. - 2000. - Vol. 190, N 6. - P. 645-650.
10. Perez-Kohler B., Bayon Y., Bellon J. M. Mesh infection and hernia repair: a review // Surgical Infections. - 2016. - Vol. 17, N 2. - P. 124-137.
11. Infection risk of open placement of intraperitoneal composite mesh / W. S. Cobb [et al.] // The American Surgeon. - 2009. - Vol. 75, N 9. - P. 762-768.
12. Деговцев Е. Н., Колядко П.В. Серомы как осложнение хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки с использованием сетчатых имплантов: современное состояние проблемы//Новости хирургии. - 2018. - Т. 26, № 1. - С. 96-102.
13. Егиев В. Н., Кулиев С. А., Евсюкова И. В. Первые результаты после задней сепарационной пластики у пациентов со срединными грыжами//Здоровье и образование в XXI веке. - 2017. - Т. 19, № 9. - С. 38-41.
Автор для корреспонденции: Казангапов Рустем Сейсенбекович - докторант PhD 3-года обучения Некоммерческое акционерное общество «Медицинский университет Семей», e-mail: rustem.kazangapov@,bk.ru
