CC BY
119
Проблемные статьи и ©е@©ры
профилактика осложнений при работе с фотополимеризующими устройствами
в стоматологии
Князева М.А., старший преподаватель кафедры терапевтической стоматологии Витебского государственного ордена Дружбы народов медицинского университета
Knyazeva M.A.
Vitebsk State Order of Peoples' Friendship Medical University, Belarus Prevention of complications in the dentistry by using photopolymerization devices
Резюме. Проанализированы возможные осложнения при работе с фотополимеризующими устройствами в стоматологии. Данные осложнения возможны при нарушении правил эксплуатации и методики световой полимеризации пломбировочных материалов. В публикации подробно описаны методы их профилактики.
Ключевые слова: фотополимеризующие устройства, световая полимеризация, профилактика осложнений.
Summary. There are analyzed possible complications when was using photo cure devices in the dental in the article. That violation originates under of abusing principles of operation and methods of polymerization filling materials. In this publication particularly submitted description by the methods for their prevention.
Summary: photo cure devices, light polymerization, prevention of complications.
На качество реставраций из свето-отверждаемых стоматологических материалов в большой степени влияет методика использования устройств для их полимеризации, информация о которой весьма неоднозначна [9, 10]. В настоящей работе обобщены материалы исследований, отражающих возможные осложнения в работе с фотополимери-зующими устройствами в стоматологии при нарушении правил их эксплуатации и методики световой полимеризации пломбировочных материалов, представлены методы их профилактики. Возможные осложнения при работе с фотополимеризующими устройствами
I. Отрыв пломбировочного материала
от дна и стенок полости зуба, дебондинг, микроподтекание и морфологические изменения в пульпе зуба, возникающие вследствие полимеризационной усадки материала (которая может составлять от 2 до 4 объемных процентов), и, как следствие, развитие рецидива кариеса и его осложнений. Методы профилактики 1. Необходимо учитывать интенсивность источника света и время полимеризации материала в зависимости от его физических и химических свойств, температуры окружающей среды. Процесс полимеризации зависит от физических и химических свойств композита и определяется модулем эластичности. Чем ниже модуль эластичности, тем выраженнее сила усадки. Степень конверсии материала прямо пропорциональна интенсивности источ-
ника света и времени полимеризации [6]. Однако высокоинтенсивный свет вызывает значительно большее нагревание тканей, а соотношение между мощностью светового потока и полимеризационным стрессом является прямо пропорциональным. Это в свою очередь может привести к нарушению краевого прилегания, микроподтеканию, вторичному кариесу и патологии пульпы. Для уменьшения эффекта полимеризационного стресса применяются низкоусадочные композиционные материалы с высоким модулем эластичности, методика «слоеной реставрации», функция «мягкий старт» и техника «сотовой полимеризации».
2. Использование в работе фотополи-меризационных устройств с функцией «мягкий старт». Высокая мощность излучения в начальный момент полимеризации способствует большему полимериза-ционному стрессу и усадке материалов (Е.Иоффе, 1997; ШМ.Воег, 1999). Для компенсации эффекта полимеризацион-ного стресса разработаны полимеризаторы, имеющие функцию «мягкий старт», которая заключается в плавном постепенном увеличении мощности излучения в течение первых секунд засвечивания материала [16, 17]. Если у стоматолога нет фотополимеризационной лампы с функцией «мягкий старт», то можно проводить засвечивание материала первые 10 секунд с расстояния 0,5-1 см, а оставшееся время - с максимально близкого расстояния [2, 8].
3. Применение техники «сотовой полимеризации» [4]. На кончик световода
устанавливается цилиндрическая насадка, в которой компонуются 10-50 микросветоводов, чередующихся со световыми заглушками. Световой поток проходит через микросветоводы, и на поверхность композита проецируются «соты». Диаметр отдельного микросветовода может быть различным (0,2-0,8 мм). В композите формируются зоны активной и пассивной полимеризации в первой трети временного цикла облучения. Пассивные зоны, где эластичное состояние (или Рге-де1 состояние) материала сохраняется дольше, выполняют роль буфера для поглощения усадки композита в активных зонах, за счет разности модуля эластичности.
4. Использование принципа «направленной полимеризации». Установлено, что при полимеризации фотокомпозитов вектор усадки этих материалов направлен к источнику излучения (Е.Иоффе, Е.В.Боровский, И.М.Макеева, 1996). Поэтому при полимеризации для уменьшения силы отрыва пломбировочного материала от стенок полости зуба следует применять технику «направленной полимеризации». Она заключается в наложении композиционного материала диагональными слоями не более чем на две поверхности: горизонтальную (дно полости) и одну из вертикальных (стенку полости). При этом полимеризация в начальный момент времени должна производиться не со стороны свободной поверхности композита, а через покрытую композиционным материалом стенку зуба [8, 12].
5. Необходимо учитывать влияние С-фактора на силу отрыва композита от
1© ©©временная ©т@мат@л@™я
статьи и ©б@©ры
твердых тканей зубов при полимеризации. Влияние фактора конфигурации отпрепарированной кариозной полости, так называемого С-фактора, на силу отрыва композита от твердых тканей зубов при полимеризации подтверждается научными исследованиями многих авторов [7, 10]. С-фактор - это отношение количества связанных поверхностей зуб-композит к количеству свободных. Чем меньше этот показатель (чем больше свободных поверхностей), тем меньше вероятность отрыва композита от стенок зуба. Оптимальной методикой считается наложение порции композиционного материала на 1-2 поверхности пломбируемой полости.
II. Неблагоприятное воздействие «паразитных» излучений галогеновой фото-полимеризационной лампы:
- инфракрасный компонент светового потока при длительном воздействии способен вызвать ожог пульпы с последующим ее некрозом [1, 11];
- увеличение «паразитной» тепловой составляющей может привести к заболеваниям тканей периодонта (С.В.Андреев, 2002);
- длительное воздействие активирующей лампы (например, при выполнении больших реставрационных работ, при отбеливании зубов без использования системы коффердам) приводит к ощущению сухости в полости рта больного, что связывают с повреждающим влиянием света на малые слюнные железы (K.Bednarska et al., 1999);
- световое излучение в видимой синей области спектра свободно проникает сквозь прозрачные оптические среды глаза (роговицу, стекловидное тело, хрусталик) и воздействует на сетчатую оболочку глаза; при больших интенсивностях такое воздействие вызывает фотохимические повреждения сетчатки. Коротковолновая часть видимого света и ближняя к ней ультрафиолетовая область, излучаемая фотополимеризующими лампами, обладают наибольшим повреждающим эффектом на органы зрения человека. Так, по Стандарту США, вероятность фотохимических повреждений сетчатки синим светом с длиной волны 440 нм в 10 раз выше, чем голубым с длиной волны 500 нм, и в 100 раз выше, чем оранжевым светом с длиной волны 600 нм, при одинаковой интенсивности воздействия. В зарубежной литературе это явление получило наименование «синяя опасность» (blue light hazard);
- ряд авторов отмечают развитие конъюнктивита (G.E.Medina,1997), атрофии сетчатки глаза (L.G.Davis et al., 1995), по-
мутнение хрусталика (S.Katsugama et al., 1996), ожоги роговицы (Д.И.Рощупкин и соавт., 1993) врача и его помощника;
- световой поток с наличием ультрафиолетовой и инфракрасной составляющих может привести к повреждению кожи рук врача и ассистента, придерживающего и направляющего световод (W. Hemmer et al., 1996).
Методы профилактики
1. Использование в работе защитных приспособлений. Для защиты зрения медицинского персонала и пациентов применяются светозащитные очки и щитки [6].
2. Регулярная замена интерференционного светофильтра в галогеновом фотополимеризаторе. Из всего количества образующегося света для полимеризации достаточно 0,5-0,7%, а оставшаяся его часть превращается в тепло. Для предотвращения теплового излучения устанавливается специальный интерференционный светофильтр, который зеркально отражает весь спектр излучения, кроме синего длиной волны 400-500 нм. Во время работы лампы фильтр разогревается до 200 °С, после чего остывает, и этот процесс повторяется многократно. Влага и пары растворителя адгезивной системы во время охлаждения конденсируются на его поверхности, а при нагревании - испаряются. Такой циклический процесс разрушает окисные слои, в результате чего фильтры могут приходить в негодность - снижается энергетическая светимость исходящего потока и повышается удельная мощность ультрафиолетового и инфракрасного («паразитных») излучений [13, 14]. Доказана необходимость регулярной замены интерференционного фильтра - приблизительно раз в год [9].
III. Повышенное содержание не прореагировавших мономеров композита (максимальная конверсия композита происходит на 75-80%), приводящее к токсическому воздействию на пульпу зуба, ткани периодонта и слизистую оболочку ротовой полости, а также к общей аллергизации организма.
Методы профилактики
1. Систематическое измерение плотности светового потока фотополиме-ризационного устройства. Основное требование, которое предъявляется к фотополимеризационному устройству -это излучение стабильного во времени светового потока определенной плотности и диапазона [3, 5]. Достаточная мощность полимеризационных приборов важна для снижения содержания остаточного мономера в композите. Мощность света можно непосредственно измерять
с помощью встроенного или автономного радиометра. Считается, что мощность полимеризатора должна быть не меньше 400 мВт/см2, а сам прибор следует проверять ежедневно перед началом работы [5]. Галогеновая лампочка постепенно теряет мощность, поэтому менять ее следует, когда контрольным прибором будет зафиксировано уменьшение интенсивности ее свечения ниже предела, необходимого для полноценной полимеризации материала.
2. Регулярное очищение отражающего зеркала лампочки. Во время работы прибора поверхность покрытого серебром зеркала, расположенного за лампой, нагревается, а при выключении - остывает, на ней часто конденсируются пары растворителей адгезивных систем или влага, что вызывает ее потускнение. Крайне важно, чтобы поверхность зеркала была абсолютно чистой. Для восстановления отражающей способности его нужно периодически протирать ваткой, смоченной спиртом [6, 14].
3. Не использовать в работе загрязненный световод с механическими повреждениями. Для передачи излучения от галогеновой лампочки или светодиода непосредственно к пломбировочному материалу применяют волоконный либо монолитный световод. Загрязнение торцевой части световода пломбировочным материалом, а также его механические повреждения (сколы, трещины) вызывают рассеивание света, уменьшая его мощность (Е.В.Боровский,1996; Е.Иоффе, 1996). Поэтому кончик световода периодически нужно очищать от прилипших частиц пломбировочного материала и адгезивной системы [3, 5]. Даже незначительный скол торцевой части световода требует замены на новый.
4. Светодиодные приборы не рекомендуются для отверждения материалов с системами инициации, отличными от кам-форохинона, поскольку светодиод имеет узкий диапазон длины волны.
5. Своевременная замена источника питания. Использование светодиодных полимеризаторов, работающих от аккумуляторных батарей (хотя и доказывается их полная клиническая пригодность (А.С^ЬюПаУ, 1997)), не гарантирует стабильной исходящей мощности светового потока в случае несвоевременной замены источника питания, что указано в инструкции по эксплуатации прибора.
6. Расположение кончика световода на минимальном расстоянии от поверхности засвечивания. Интенсивность света, выходящего из торцевой части светово-
ш ©©временная стоматология
Пр©блемные статьи и ©б@©ры
да, рассеивается молекулами воздуха на пути к поверхности засвечивания и уменьшается. Для проведения адекватной полимеризации и снижения содержания остаточного мономера в композите кончик световода должен располагаться как можно ближе к поверхности отвер-ждаемого материала. Однако характерная анатомия зубов и конфигурация отпрепарированных кариозных полостей не всегда позволяют расположить световод непосредственно у поверхности засвечивания. Полимеризацию часто выполняют на расстоянии 5-7 мм от материала. R.L.Sakaguchi в своих исследованиях установил значительное снижение интенсивности светового потока при удалении световода от полимеризуемой поверхности уже на 2 мм [18]. По данным В.На11ег (2006) на расстоянии более 6 мм мощность пучка света может составлять менее одной трети мощности при выходе из световода.
7. Использование в работе свето-трансмиссионных клиньев, фокусирующих насадкок и световодов меньшего диаметра. Мощность света на кончике световода неравномерная: наибольшую интенсивность свет имеет по центру пучка. Поэтому отвердевший композит имеет пулевидную форму. Это может приводить к недостаточному отверждению реставраций в проксимальных при-десневых участках II класса [15]. Для уменьшения расстояния от торцевой части световода до поверхности засвечивания в интерпроксимальных участках реставрации рекомендовано применение светотрансмиссионных клиньев и различных фокусирующих насадок [2, 10]. Для приближения кончика световода к по-лимеризуемой поверхности предложены световоды меньшего диаметра.
8. Рекомендуется соблюдать время засвечивания, указанное производителем, для конкретных стоматологических материалов. Для обеспечения полноценной и адекватной полимеризации слоя композиционного материала толщиной 2 мм и минимизации содержания в нем остаточного мономера следует придерживаться следующей рекомендации: доза излучения фотополимеризатора [мВт/см2] = мощность выходящего светового потока х время засвечивания слоя композита = 16000, т.е. при мощности излучения 400 мВт/см2 время засвечивания слоя композита должно составлять 40 с [6]. Уменьшение времени засвечивания пломбировочного материала приводит к неполной полимеризации мономера композиционного материала. Остаточный
мономер оказывает токсическое влияние на слизистую оболочку ротовой полости, пульпу зуба и в целом на организм. При проведении «финишного» засвечивания значительно снижается содержание Bis-GMA (на 58%) в пломбировочном материале (О.Н.Манюк, И.Б. Гринцевич, 2009).
9. Правильное определение толщины слоя засвечиваемого материала в зависимости от его цвета и опаковости. Толщина полимеризуемых опакового -дентинного слоя и темных цветов материала (В3-4, С2-4) должна составлять приблизительно 1 мм, эмалевого и светлых цветов материала (А1-2) - 1,5-2 мм. В целом толщина полимеризуемого слоя не должна превышать 2 мм [7].
IV. Ухудшение механических характеристик пломбировочного материала (пластичность, твердость), в результате чего заметно ухудшаются клинические и эстетические параметры реставрации.
Методы профилактики
1. Необходимо учитывать «ингибиро-ванный кислородом слой». При полимеризации композитов на их поверхности под воздействием кислорода из окружающего воздуха образуется так называемый «ингибированный кислородом слой». Этот слой представляет собой тонкую пленку мономера, входящего в состав данного материала и способствует сцеплению между собой слоев композита. Однако, оставаясь на поверхности реставрации, он препятствует образованию свободных радикалов, чем снижает конверсию композиционного материала и ухудшает физико-механические и эстетические характеристики пломб [7].
2. Неравномерная полимеризация композита вследствие низкой теплопроводности пломбировочного материала приводит к возникновению местных внутренних напряжений и деформации [18].
3. Под действием теплового излучения галогеновых фотополимеризаторов происходит изменение процесса фотополимеризации композиционных материалов, содержащих инициатор камфорохинон, приводящее к ухудшению механических характеристик пломбировочного материала (пластичность, твердость), в результате чего наблюдается заметное ухудшение клинических и эстетических параметров реставрации.
Таким образом, анализ материалов исследований, отражающих возможные осложнения при работе с фотополимери-зующими устройствами в стоматологии, позволяет сделать вывод о необходимости строго соблюдать правила эксплуатации фотополимеризующих устройств и мето-
дики проведения полимеризации, чтобы предотвратить неблагоприятное воздействие физических и химических факторов световой полимеризации пломбировочных материалов на врача, пациента и клинический и эстетический результат лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алямовский, В.В. Динамика изменений температуры в полости зубов при фотополимеризации /
B.В.Алямовский // Ин-т стоматологии. - 2000. -№ 3. - С.18-19.
2. Баум, Л. Руководство по практической стоматологии : учеб.-метод. пособие / Л.Баум. - Б.м.,
2005. - 680 с.
3. Боровский, Е.В. Требования к фотополимеризаторам, исходя из особенностей проведения реставрационных работ с использованием светоотверж-даемых композитных материалов / Е.В.Боровский, И.М.Макеева, Е.А.Эстеров // Новое в стоматологии. -1996. - № 5. - С.12-20.
4. Данелян, С. Способ фотоингибирования радикальной полимеризации. «Сотовая» полимеризация /
C.Данелян, Р.Абовян // Дент Арт. - 2007. - № 2. -С.37-41.
5. Иоффе, Е. Светополимеризация композитных материалов / Е.Иоффе // Новое в стоматологии. -1996. - № 3. - С.13-15.
6. Методика применения фотополимеризационных устройств при реставрации твердых тканей зубов: инструкция по применению №065-0609: утв. МЗ РБ 17.09.2009 / Н.А.Юдина, Н.Н.Ишин, И.Б.Гринцевич, О.Н.Манюк. - Минск: БелМАПО, 2009. - 11 с.
7. Николаев, А.И. Практическая терапевтическая стоматология / А.И.Николаев, Л.М.Цепов. - СПб.: Медпресс-информ, 2001. - 390 с.
8. Николаенко, С.А. Оценка полимеризационного стресса, возникающего при усадке композиционных пломбировочных материалов / С.А.Николаенко // Ин-т стоматологии. - 2004. - № 2. - С.66-68.
9. Оценка результатов работы с фотополимерами в терапевтической стоматологии / В.И.Азаренко [и др.] // Актуальные проблемы теории, практики медицины, подготовки научных и профессиональных кадров: сб. науч. тр. - Минск, 2002. - Т.2. - С.227-230.
10. Салова, А.В. Особенности эстетической реставрации в стоматологии / А.В.Салова. - СПб.: Человек, 2003. - 112 с.
11.Филипчик, И.С. Ошибки и осложнения при использовании фотополимерных пломбировочных материалов и методы их устранения / И.С.Филипчик, О.В.Данилевич, О.О.Жукова // Вестн. стоматологии. -2008. - № 2. - С.43-47.
12. Хидирбегишвили, О. Полимеризационная усадка композитов / О.Хидирбегишвили // Стоматолог. -
2006. - № 10. - С.17-21.
13. Эстров, Е. Новое поколение фотополимеризаторов пломбировочных материалов / Е.Эстров // Дент Арт. - 2004. - № 2. - С.29-32.
14. Эстров, Е. Оборудование для полимеризации светоотверждаемых композитных материалов / Е. Эстров // Зубной техник. - 1997. - № 2. - С. 4.
15. Юдина, Н.А. Применение фотополимеризаци-онных устройств в практической работе врачей-стоматологов Республики Беларусь / Н.А.Юдина, О.Н.Манюк // Вюн. стоматологи. - 2007. - № 3. -С.53-57.
16. Aw, TC. Polymerization shrinkage of restorative resins using laser and visible light curing / TC. Aw, J.I. Nicholls // J. Clin. Laser Med. Surg. - 1997. - Vol.15, № 3. - P. 137-141.
17. Boer, W-M. Композитные реставрации: современный уровень техники / W-M.Boer // Новое в стоматологии. - 1999. - № 8. - С.3 -15.
18. Sakaguchi, R.L. Curing light performance and polymerization of composite restorative materials / R.L.Sakaguchi, W.H.Douglas, M.C.Peters // J. Dent. -1992. - Vol.20, № 3. - P.183-188.
Поступила 03.09.2012
©©временная ©т@мат©л@гия
