CC BY
26
С.Н. Березуцкий, В.Е. Воловик
ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
ГОУ ВПО ДГМУ Росздрава (г. Хабаровск)
В хирургии кисти особое место занимают сочетанные повреждения пальцев кисти, включающие в себя перелом или дефект кости, сухожилий (чаще разгибателей), кожи и мягких тканей. Эти повреждения чаще всего образуются в результате воздействия, как правило, фрезерного станка или циркулярной пилы, реже — разлетевшимся абразивным кругом «болгарки». Обычно страдают дистальные и средние фаланги пальцев кисти.
На дистальной фаланге при этом еще страдает наполнение подушечки пальца, которая играет большую роль в функции пальца. Нами в доступной литературе не найдено способов реконструкции дефектов дистальных фаланг при таком сочетании. Выполнение только кожной пластики не возмещает дефекта наполнения и косметический результат не вполне удовлетворительный.
Нами предложен способ кожно-костной реконструкции сочетанных повреждений продольного дефекта кости дистальной фаланги и ладонной поверхности подушечки пальца, успешно примененный на практике у 11 больных.
Первым этапом производим костную аутопластику трансплантатом, взятым из дистального метаэпифиза лучевой кости с одноименной конечности, который после его формирования фиксируется тонкой спицей или серкляжным швом в позиции, восполняющем отсутствующую часть возвышения дистальной фаланги.
После восполнения костного дефекта выполняем кожную пластику островковым перемещенным лоскутом на сосудисто-нервной ножке с «прямым» кровотоком, предложенный R. Venkataswami и N. 8иЬгататап в нашей модификации, для гарантированного и достаточного кровоснабжения костного аутотрансплантата во избежание его лизиса. Данный лоскут позволяет сохранить все виды чувствительности лоскута. Лоскут укладывается на фиксированный костный аутотрансплантат и фиксируется швами. После этого выполняется аутопластика ногтевой пластинки.
При сочетанных повреждениях на уровне средних фаланг первым этапом выполняется открытая репозиция отломков, артродезирование или костная аутопластика с фиксацией в оригинальной чрес-костной спицевой дистракционной конструкции. Затем осуществляется лоскутная пластика указанным выше лоскутом в единственном варианте либо в сочетании с тыльным фасциальным реверсированным лоскутом. Внешней иммобилизации при этом не требуется.
Таким образом, применения комплексного подхода к лечению сочетанных повреждений пальцев кисти с включением костной аутопластики, репозиции отломков или артродезирования, кожной пластики и замещения дефектов сухожилия и мягких тканей, фиксацией во внеочаговой спицевой дистракционной системе является наиболее адекватной данному виду повреждения и способствует получению приемлемого функционального и эстетического результата.
С.Н. Березуцкий, В.Е. Воловик
ПРОФИЛАКТИКА НАГНОЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАН ПРИ ЛОСКУТНОЙ ПЛАСТИКЕ ДЕФЕКТОВ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава (г. Хабаровск) ИПКСЗ (г. Хабаровск) МХО ККБ № 2 (г. Хабаровск)
В связи с широким применением лоскутной пластики при дефектах пальцев кисти особое внимание уделяется профилактике различных осложнений, прежде всего, нагноениям послеоперационных ран.
Устойчивость тканей к нагноению в области операции обусловлена следующими факторами: степенью повреждения тканей, выраженностью нарушения кровообращения, питанием лоскута, обсеме-ненностью раны, щадящей операционной техникой, опытом хирурга, возможностью полноценного закрытия дефекта лоскутом.
В связи с этим приобретает большое значение тщательное выполнение всех компонентов лоскутной пластики при травматических дефектах пальцев кисти.
Во-первых, обязательное применение принципа отсроченной первичной хирургической обработки раны при повреждениях, сопровождающихся размозжением, загрязнением ее краев, позднем обращении больного.
Во-вторых, улучшение или восстановление кровообращения тканей, прилежащих к ране (сосудистая терапия, препараты местного воздействия и т.д.).
В-третьих, иссечение всех размятых и поврежденных тканей, рациональная антибиотикотерапия, применение эффективных местных антисептических препаратов, современных систем для промывания ран и их вакуумирования.
В-четвертых, использование для закрытия дефектов лоскутов с надежным кровообращением, отдавая предпочтение лоскутам с осевым сосудистым питанием на постоянной ножке (островковые перемещенные лоскуты на сосудисто-нервной ножке с «прямым» кровотоком).
В-пятых, обеспечение при лоскутной пластике полноценного закрытия раны с соответствием кожного компонента размерам ран, учитывая при этом сократимость кожи и избыток тканей, сопровождающих лоскут (сосудисто-нервный пучок, жировая ткань, фасция).
В-шестых, избегать при кожной пластике ишемии лоскута путем предотвращения скелетирования сосудистой ножки, точной диагностики на дооперационном периоде гипоплазии артерии, недопущения травматизации сосудисто-нервного пучка, адекватной терапии длительного спазма сосудов, профилактике сдавления пучка вследствие отека или натяжения тканей.
В-седьмых, применение атравматической операционной техники с элементами микрохирургии (соответствующие нитки, увеличение, инструменты).
В-восьмых, хирург должен обладать соответствующим опытом и квалификацией.
Таким образом, только тщательное соблюдение мер профилактики осложнений во время применения современных методик кожной пластики дефектов пальцев кисти позволяет избежать такого грозного осложнения, как нагноение послеоперационной раны, и получить приемлемый функциональный и эстетический результат.
Г.И. Бесаев, В.Г. Багдасарьянц
ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
ГУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (г. Санкт-Петербург)
Цель исследования — улучшение результатов лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза при политравме путем разработки рационального тактико-технического алгоритма оказания помощи с учетом прогноза тяжести шока.
Нами проведен анализ лечения 390 пострадавших с тяжелой политравмой, сопровождающейся шоком, которые лечились в институте с 1998 по 2005 гг. Возраст больных от 16 до 83 лет. Среди них мужчин было 210 (53,9 %) и женщин 180 (46,1 %).
Травма получена, в основном, в результате дорожно-транспортных происшествий (60,3 %) и падения с высоты (28,6 %). При этом шок I степени диагностирован у 122 (31,3 %), II степени у 89 (22,8 %) и шок III степени у 179 (45,9 %).
Оперативное лечение повреждений таза проводилось у 152 (38,9 %) пострадавших, при лечении 238 (61,1 %) больных использовались традиционные консервативные методы, а также разработанный нами лечебно-транспортный пояс.
Из 152 оперированных больных чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации таза осуществлен в остром периоде травмы у 130 (85,5 %).
Согласно разработанной тактике, пострадавшие с травмой таза подразделяются на 3 группы в зависимости от тяжести травматического шока, что и определяет вид, объем и сроки проведения травматологического пособия.
1. Благоприятный прогноз для оперативного лечения. При повреждениях тазового кольца показаны малоинвазивные методы чрескостного остеосинтеза, репозиция и фиксация как переднего, так и заднего отделов таза.
2. Сомнительный прогноз для оперативного лечения. При сомнительном прогнозе допустимы оперативные вмешательства по поводу повреждений таза, обеспечивающие надежную фиксацию костей. Показаны такие репозиции, которые не наносят дополнительной травмы и выполняются аппаратами внешней фиксации
3. Неблагоприятный прогноз для оперативного лечения. У этих пациентов комплекс реанимационных и противошоковых мероприятий проводится без снятия транспортных шин и повязок. С гемостати-ческой целью накладывается лечебно-транспортный тазовый пояс. При успешной противошоковой терапии возможно осуществление фиксационного остеосинтеза переднего отдела наименее травматичным способом. Окончательное восстановление поврежденных отделов таза осуществляется по истечении острого периода травмы путем перемонтажа аппарата внешней фиксации или открытым способом.
Тактико-технический алгоритм, используемый в институте, позволил заметно улучшить качество организации и эффективность реабилитации пострадавших с тяжелыми повреждениями таза.
