CC BY
18
УДК: 616.36 - 004 - 06: [616.145.74 - 007.64 - 06:616 - 005.1] - 089 (470.53 - 25)
ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ
Заривчацкий М.Ф., Каменских Е.Д., Мугатаров И.Н.
ГБОУ ВПО Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, г. Пермь
PREVENTION OF BLEEDING FROM ESOPHAGEAL VARICES IN CIRRHOSIS
Zarivchatskiy M.F., Kamenskikh E.D., Mugatarov I.N.
State Educational Establishment of Higher Professional Education «Perm State Medical University n. a. ak. E.A. Wagner of Ministry of Public Health»
Заривчацкий М. Ф. — ГБОУ ВПО Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е. А. Вагнера Минздрава России, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 2 с курсом гематологии и трансфузиологии факультета дополнительного профессионального образования.
Каменских Е. Д. — ГБОУ ВПО Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е. А. Вагнера Минздрава России, к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургии № 2 с курсом гематологии и трансфузиологии факультета дополнительного профессионального образования.
Мугатаров И. Н. — ГБОУ ВПО Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е. А. Вагнера Минздрава России, к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургии № 2 с курсом гематологии и трансфузиологии факультета дополнительного профессионального образования.
Zarivchatskiy M. F. — Perm State Medical University n. a. ak. E.A. Wagner of Ministry of Public Health, Head of the Department of Faculty Surgery № 2 with a course of Hematology and Blood Transfusion Faculty of additional professional education, Professor, MD.
Kamenskikh E. D. — Perm State Medical University n. a. ak. E.A. Wagner of Ministry of Public Health, Assistant of the Department of Faculty Surgery № 2 with a course of Hematology and Blood Transfusion Faculty of additional professional education.
Mugatarov I. N. — Perm State Medical University n. a. ak. E.A. Wagner of Ministry of Public Health, Assistant of the Department of Faculty Surgery № 2 with a course of Hematology and Blood Transfusion Faculty of additional professional education.
Резюме
Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с угрозой или состоявшимся кровотечением из ва-рикозно расширенных вен пищевода на фоне цирроза печени. Материалы и методы: проведен анализ результатов обследования и эндоскопического лечения 40 пациентов с циррозом печени, осложненным угрозой или состоявшимся кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Об эффективности проводимого лечения судили по динамике регресса степени варикозного расширения вен пищевода, наличию и характеру послеоперационных осложнений, а также летальности. Результаты. Применение метода эндоскопического лигирования в качестве первичной и вторичной профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных циррозом печени, осложненным синдромом портальной гипертензии. Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода заключается в динамическом эндоскопическом мониторинге, дополненном повторными курсами эндоскопического лигирования.
Ключевые слова: цирроз печени, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода, рецидив кровотечения.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2016; 131 (7): 72-75
Summary
The aim was to improved results of treatment of patients with threatened or held bleeding from esophageal varices on the background of liver cirrhosis. Materials and Methods: The analysis of the survey results and endoscopic treatment of 40 patients with liver cirrhosis complicated by threatened or held bleeding from esophageal varices. The effectiveness of the treatment was assessed by the dynamics of recourse degree esophageal varices, presence and character of postoperative complications and mortality. Results. Application of endoscopic ligation as primary and secondary prevention of bleeding from esophageal varices can improve the immediate and long-term results of treatment of patients with liver cirrhosis complicated by portal hypertension. Prevention of bleeding from esophageal varices is a dynamic endomonitoringe supplemented with repeated courses of endoscopic ligation.
Keywords: liver cirrhosis, portal hypertension, esophageal varices, rebleeding.
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2016; 131 (7): 72-75
Каменских
Екатерина Дмитриевна
Kamenskikh Ekaterina D. kamenskikhed@rambler.ru
Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при осложненном циррозе печени относится к сложным проблемам современной гепатологии. Это связано, в первую очередь, с невозможностью полноценного устранения этиологического фактора, а также со сложностью борьбы с другими проявлениями синдрома вну-трипеченочной портальной гипертензии. Тяжелое прогрессирующее течение основного заболевания, в большинстве случае безуспешность и длительность его лечения, неблагоприятный социальный прогноз, несмотря на достигнутые современной медициной результаты в диагностике и лечении, ставят осложненный цирроз печени в ряд наиболее актуальных проблем клинической гепатологии [1, 2, 3]. В 50-85% случаев цирроз печени осложняется портальной гипертензией, проявлением которой служит варикозное расширение вен пищевода (ВРВП). [4, 5, 6, 7]. Компенсированный цирроз печени сопровождается обнаружением ВРВП в 30-40% случаев, декомпенсированный — в 60% [4, 8, 9, 10].
В среднем частота кровотечений из ВРВП у больных циррозом печени составляет 4% в год [11]. Риск развития повторного кровотечения чрезвычайно высок и зависит от тяжести цирроза: в первый год рецидив кровотечения наблюдается у 28% пациентов с классом А (по СЫЫ-Р^Ь), у 48% — с классом В,
у 68% — с классом С [12]. Несмотря на достижения последних десятилетий, кровотечения из ВРВП и желудка сопровождаются смертностью в 10-20% случаев в течение 6 недель [10, 13, 14].
Портокавальное шунтирование, позволяющее радикально уменьшить давление в системе воротной вены, не всегда возможно и показано у больных с резко угнетенной функцией печени, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также при определенных анатомических особенностях портальной системы (выраженная кавернозная трансформация, тромбоз, отсутствие пригодных для анастомоза сосудов) [15]. Операции, направленные на портоазигальное разобщение, преимуществами которых являются сохранение гепатопетально-го кровотока и отсутствие послеоперационной энцефалопатии, также не всегда выполнимы [3]. В настоящее время большую популярность получают эндоскопические вмешательства на ВРВП и желудка, которые, помимо возможности выполнения остановки кровотечения, позволяют произвести необходимый объем диагностических исследований [15].
Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с продолжающимся или состоявшимся кровотечением из ВРВП на фоне цирроза печени.
Материалы и методы
В работе проведен анализ результатов обследования и эндоскопического лечения 40 пациентов с циррозом печени, осложненным угрозой или состоявшимся кровотечением из ВРВП, находившихся на лечении в нашей клинике в 2006-2015 гг. Мужчин было — 14 (35%), женщин — 26 (65%). Возраст больных варьировал от 38 до 61 года, средний возраст составил 50,9 ± 6,5 года. Основное количество больных (19 чел., 47,5%) с угрозой или состоявшимся кровотечением из ВРВП приходился у женщин на возраст 45-54 лет, у мужчин — 50-59 лет, при этом лиц трудоспособного возраста среди всех исследуемых больных было 75% (30чел.). Ведущими этиологическим факторами в развитии цирроза печени являлись: вирусное (22 чел., 55%), криптогенное (10 чел., 25%) и алкогольное (6 чел., 15%) поражение печени.
По функциональному состоянию печени больные были распределены согласно классификации СЫЫ-РидЬ (1973) на 3 группы: к классу А отнесены 13 (32,5%) больных, В — 21 (52,5%) пациентов, к классу С — 6 (15%).
У 31 (77,5%) больных в анамнезе имело место кровотечение из ВРВП, из них у 13 (41,9%)- однократное и у 18 (58,1%) — многократное. Развитию кровотечения способствовали прием алкоголя и его суррогатов у 17 (54,8%) пациентов, стрессовая ситуация у 8 (25,8%), прочие факторы у 6 пациентов (19,4%). Согласно классификации А. Г. Шер-цингера (1986) ВРВП 2 степени (3-4 мм) выявлены у 12 (30%) больных и 3 степени (5 мм и более) — у 28 (70%) больных. Основным показанием к госпитализации больных в стационар служило состоявшееся кровотечение из ВРВП — у 7 экстренных
(17,5%) больных, а также установленная во время эндоскопического исследования угроза развития кровотечения — у 33 (82,5%) плановых пациентов.
Эндоскопическое лигирование ВРВП выполнено при помощи лигирующего устройства производства фирмы «Olympus» (Япония). Методика данного вида эндоскопического лечения основана на странгуляции варикозных узлов эластичными о-образными латексными лигатурами, начиная от гастроэзофагеального перехода и далее в проксимальном направлении по спирали. При этом обязательным условием выполнения эндоскопического лигирования латексными кольцами является наличие 2-3 степеней ВРВП. Контрольные эндоскопические обследования проводились через 10-14 дней, а также через 1, 3, 6, 12, 24 и 48 месяцев.
У всех пациентов изучены анамнестические данные, субъективные и объективные клинические признаки цирроза печени, определена степень тяжести цирроза печени по Child-Pugh. Лабораторные исследования включали общий анализ крови, определение маркеров вирусных гепатитов, биохимический анализ крови — общий белок и его фракции, трансаминазы, билирубин, гамма-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, креатинин, коагулограмму. Инструментальные методы включали эзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ультразвуковую допплерографию с оценкой кровотока в портальной системе, а также компьютерную томографию органов брюшной полости.
Критериями угрозы развития кровотечения из ВРВП являлись: степень ВРВП, их напряжение, истончение стенки варикса, наличие симптомов васкулопатии [3].
Всем больным в послеоперационном периоде применяли комплекс консервативных мероприятий, включающий обезболивающие препараты, корректоры гемодинамики и печеночной энцефалопатии, гемостатические средства, гепатопротек-торы, антибактериальные препараты, ингибиторы протонной помпы. Об эффективности проводимого лечения судили по динамике регресса степени
ВРВП, наличию и характеру послеоперационных осложнений, а также летальности.
Оценка качества жизни определена у 40 пациентов (в предоперационном периоде, а также через 1 и 12 месяцев после оперативного вмешательства) с помощью русифицированной версии опросника «SF-36 Health Status Survey» [16].
Полученные результаты исследования подвергнуты статистической обработке при помощи статистической программы «STATISTICA 6,0» (StatSoft, USA). Статистически достоверными считались результаты при значениях р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ результатов применения эндоскопического лигирования ВРВП показал сокращение количества пациентов с 3 степенью ВРВП в ранний послеоперационный период (через 10-14 дней) с 70% (28 пациентов) до 30% (12 пациентов). Однако при обследовании в отдаленном периоде (6-12 месяцев) у 22 (55%) пациентов вновь выявлена 3 степень ВРВП. 1 степень ВРВП в отдаленном периоде обнаружена у 4 больных (10%), 2 степень — у 13 пациентов (33%). Анализ биохимических показателей сыворотки крови пациентов в раннем послеоперационном периоде не выявил статистически значимых изменений биохимических показателей.
В течение года, в связи с вновь выявленными эндоскопическими признаками угрозы кровотечения из ВРВП, были проведены дополнительные сеансы эндоскопического лигирования 12 (30%) пациентам.
В отдаленном периоде наблюдения рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений развились у 9 (23%) больных после эндоскопического лигирования. В 7 наблюдениях в качестве источника кровотечений отмечены эрозии желудка, как проявление портальной гипертензивной гастропатии тяжелой степени. У 2 пациентов причиной геморрагии были варикозно расширенные вены пищевода. При этом следует отметить, что у всех 9 пациентов с рецидивом кровотечения эндоскопическое лиги-рование по различным причинам было совершено однократно, т. е. повторных сеансов не проводилось. Рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений в раннем послеоперационном периоде не было.
В отдаленном периоде летальных исходов было 8 (20%). Все больные погибли от прогрессирова-ния печеночной недостаточности, при этом у двух пациентов прогрессирование печеночной недостаточности произошло на фоне кровотечения из ВРВП. Полученные отдаленные результаты эндоскопического лигирования связаны с постепенным прогрессированием варикозной трансформации подслизистых венозных стволов пищевода и обусловлены паллиативным характером самого вмешательства, наличием венозных коммуникантов в стенке пищевода, что способствует появлению новых и увеличению оставшихся варикозных узлов. Подобный процесс возобновления и формирования новых вариксов в пищеводе ведет к прогресси-рованию частоты эпизодов пищеводных кровотечений в отдаленным послеоперационном периоде
с регрессом выживаемости больных циррозом печени. С целью профилактики развития кровотечений из ВРВП в отдаленном периоде наблюдения необходим этапный и продолженный во времени динамическим эндоскопический контроль через 10-14 дней после эндоскопического лигирования, а затем через 1, 3 и 6 месяцев, с последующим контролем 1 раз в 6-12 месяцев. Эндоскопический контроль в этих сроках необходимо, по показаниям, дополнять лечением в виде повторных курсов эндоскопического лигирования.
Пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения, рассчитанная по методу Каплана-Майера составила в группе пациентов после эндоскопического лигирования — 80%. Анализируемая дополнительно выживаемость больных после проведения портокавального шунтирования составила 66,7%.
Выживаемость в группе пациентов после эндоскопического лигирования среди пациентов класса А и В по СЫЫ-Р^Ь в период наблюдения до года составила 100%, а трех- и пятилетняя — 91,0 ± 8,7% и 54,6 ± 20,6% соответственно (медиана выживаемости — 1219 дней). Годичная выживаемость пациентов с классом С составила — 60,0 ± 18,2%, трехлетняя — 45,0 ± 18,8%, пятилетняя — 22,5 ± 18,5%.
Анализ показателей качества жизни у больных циррозом печени с угрозой развития кровотечения из ВРВП выявил исходное снижение интегральных показателей как физического (показатели физического функционирования, интенсивности боли, общего состояние здоровья и ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием), так и психологического (показатели жизненной активности, социального функционирования, психического здоровья и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием) компонентов здоровья по сравнению с общей популяцией (р < 0,05, критерий Манна-Уитни).
Через 1 месяц после эндоскопического лигирования ВРВП общей тенденцией динамики показателей качества жизни было постепенное восстановление показателей физического и психологического компонентов здоровья.
Показатели качества жизни у больных циррозом печени вирусной этиологии (В и С) были выше, чем при циррозе печени алкогольной этиологии (р > 0,05, критерий Манна-Уитни). Обнаружено, что чем длительнее протекает основное заболевание,
тем ниже становится качество жизни пациента, о чем судили по шкалам физического функционирования, социального функционирования и ролевого функционирования, обусловленного физическим
Заключение
1. Применение метода эндоскопического лиги-рования в качестве первичной и вторичной профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных циррозом печени, осложненном синдромом портальной гипертензии. Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода заключается в динамическом эндомо-ниторинге, дополненном повторными курсами эндоскопического лигирования.
2. Преимуществами эндоскопического лигиро-вания ВРВП являются малотравматичность
Литература
1. Ерамишанцев А. К. Развитие проблемы хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Анналы хирургической гепатологии, 2007, Т. 12, № 2, С. 8-15.
2. Жигалова С. Б., Мелкумов А. Б., Манукьян В. Г., Шер-цингер А. Г. Варикозное расширение вен желудка у больных портальной гипертензией: диагностика и лечение. Анналы хирургической гепатологии, 2010, Т. 15, № 3, С. 84-94.
3. Пациора М. Д. Хирургия портальной гипертензии. — М.: Медицина, 1984. — 319 с.
4. Ерамишанцев А. К., Шерцингер А. Г., Киценко Е. А. Портальная гипертензия // Савельев В. С., Кириенко А. И. Клиническая хирургия: национальное руководство. Т. 2 — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008, С. 626-665.
5. Заривчацкий М. Ф., Каменских Е.Д., Мугатаров И. Н. Оценка эффективности применения ремаксола у больных циррозом печени. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова, 2013, № 3, С. 79-83.
6. Котив Б. Н., Дзидзава И. И., Алентьев С. А. Портока-вальное шунтирование в лечении больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии. Анналы хирургической гепатологии, 2008, Т. 13, № 2, С. 76-84.
7. Garcia-Tsao G, Bosch J. Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. N. Engl. J. Med., 2010, Vol.362, no.5, pp. 823-832.
8. Мошарова А. А., Верткин А. Л. Лечение и профилактика кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Неотложная терапия, 2012, № 1-2, С. 12-19.
состоянием. Это связано с более выраженным ограничением физической активности, социальных контактов и повседневной активности пациентов при длительно текущем основном заболевании.
и минимальный периоперационный риск проводимой процедуры, но в отдаленном периоде отмечается постепенное прогрессирование варикозной трансформации подслизистых венозных стволов пищевода.
3. Профилактика кровотечений из ВРВП заключается в этапном и продолженным во времени динамическом эндоскопическом контроле через 10-14 дней после эндоскопического лигирования, а затем через 1, 3 и 6 месяцев, с последующим контролем 1 раз в 6-12 месяцев и дополнительным, по показаниям, повторным эндоскопическим лигированием.
9. Pomier-Layrargues G., Bouchard L., Lafortune M. et al. The Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt in the Treatment of Portal Hypertension: Current Status. International J. of Hepatology, 2012, vol.12, no.6, pp. 352-358.
10. Gluud L., Klingenberg S., Nikolova D., Gluud C. Banding ligation versus b-blockers as primary prophylaxis in esophageal varices: systematic review of randomized trials. Am. J. Gastroenterol., 2007, vol.102, no.7, pp. 2842-2848.
11. Gonzalez R., Zamora J., Gomez- Camarero J. et al. Metaanalysis: Combination endoscopic and drug therapy to prevent variceal rebleeding in cirrhosis. Ann. Intern. Med., 2008, vol.149, no.8, pp.109-122.
12. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1999, 864 с.
13. Bosch J., Abraldes J. G., Berzigotti A., Garcia-Pagan J. C. Portal hypertension and gastrointestinal bleeding. Semin. Liver Dis., 2008, vol.28, no.5, pp.3-25.
14. De Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J. Hepatol., 2010, vol.53, pp.762-768.
15. Даян З. А., Хохлов А. В. Эндовидеохирургические методы лечения синдрома портальной гипертензии. Вестник хирургии им. И. И. Грекова, 2008, Т. 167, № 2, С. 67-71.
16. Ware J. E., Kosinski M., Keller S. K. Sf-36 Health Survey. Manuel and Interpretation Guide. Lincoln, RI: QualityMetric Incorporated, 2000, 150 р.
