CC BY
166
JOURNAL
OF MALIGNANT TUMOURS
Профилактика катетер-ассоциированных инфекций в онкопедиатрии
РЫКОВ МАКСИМ ЮРЬЕВИЧ, ГЬОКОВА ЕЛЕНА ВИТАЛЬЕВНА, СУСУЛЕВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА, ПОЛЯКОВ ВЛАДИМИР ГЕОРГИЕВИЧ
Выраженный успех в лечении онкологических заболеваний у детей, достигнутый в последнее десятилетие, объясняется внедрением мультимодальных программ лечения, в которых ведущее место отводится химиотерапии. Ее эффективность связана не только с развитием фармакологии, но и с интенсификацией протоколов лечения - увеличением дозировок химиопрепаратов, количества курсов и сокращением интервалов между ними. Это, в свою очередь, требует сложной сопроводительной терапии для профилактики и коррекции осложнений и побочных эффектов. Поскольку основной способ введения как химиопрепаратов, так и сопроводительных - внутривенный, это накладывает жесткие требованиям на системы центрального венозного доступа. Они должны быть надежными, простыми в использовании, устанавливаться однократно на весь период лечения, иметь минимальный процент осложнений при установке и эксплуатации, а также не снижать качества жизни пациентов. Такие условия особенно важны в онкопедиатрии, поскольку любая катетеризация центральных вен у детей - инвазив-ное вмешательство, требующее общей анестезии. В настоящее время всем перечисленным требованиям отвечают имплантируемые венозные порт-системы.
Ключевые слова: детская онкология, катетер-ассоциированные инфекции, имплантируемые венозные порт-системы, химиотерапия.
Контактная информация:
М. Ю. Рыков1 [email protected], Е. В. Гьокова1, Н. А. Сусулева2, В. Г. Поляков1 и 2, где:
1. НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН
2. ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ
Актуальность темы
За последние десятилетия отмечается выраженный успех в лечении онкологических заболеваний у детей. Выживаемость свыше 5 лет при целом ряде нозологических форм достигает 80 и более процентов. Это стало возможным в результате разработки эффективных программ комплексного лечения, в которых ХТ отводится ведущее место.
Развитие лекарственного лечения злокачественных опухолей началось в середине ХХ века. По мере разработки основных его принципов и их усовершенствования, перехода от моно- к полихимиотерапии в сочетании с хирургическим и лучевым лечением росла и выживаемость пациентов. Развитие диагностики, в том числе иммунологической и мо-лекулярно-генетической, внедрение высоко-дозной ХТ, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и персонализированной,
таргетной, терапии привело к новому прорыву в онкологии.
Современная ХТ онкологических заболеваний у детей—это цикловое лечение комбинацией ХП, применяемых в определенной последовательности в отношении друг к другу, вводимых в виде инфузий разной продолжительности (от 15 минутной до 24-72 часовой и более).
ХТ проводится циклами с интервалами между ними, позволяющими сочетать стационарное и амбулаторное ведение пациентов. Продолжительность ее зависит от вида опухоли, стадии процесса, наличия неблагоприятных прогностических факторов и может достигать многих месяцев. Учитывая, что среди первичных больных детей с онкопатологией случаи распространенного заболевания составляют до 65-70%, лечение, как правило, длительное и интенсивное. Повышение эффективности лекарственного лечения связано как с развитием фармакологии, так и с увеличением доз препа-
ратов, многократности курсов ХТ и строгим соблюдением интервалов между ними.
В/в способ введения ХП является основным при большинстве онкологических заболеваний у детей, сопряжен с раздражением сосудистой стенки, флеботромбозами, некрозом тканей при экстравазации лекарственных средств. Кроме того, при проведении ПХТ требуются многократные диагностические заборы венозной крови для контроля токсичности лечения и отслеживания динамики заболевания, а также в/в инфузии поддерживающей терапии.
Использование периферических вен в силу их малого диаметра, низкой скорости кровотока, короткого пути для бактерий с контамини-рованной поверхности кожи до просвета сосуда, высокой вероятности химических тромбофлебитов и экстравазаций, недопустимо для длительных инфузий и неоднократных введений химиотерапевтических препаратов [4, 7, 8].
Применение центрального венозного доступа позволяет избежать большинства указанных выше проблем. Однако катетеризации ЦВ связана с риском развития тяжелых осложнений, как во время катетеризаций, так и при эксплуатации катетеров. Наиболее грозными из них являются катетерная инфекция, сепсис, воздушная эмболия. Кроме того, при наличии внешнего ЦВК неизбежны дискомфорт и трудности при выполнении гигиенических процедур. При продолжительной многомесячной ХТ требуются повторные катетеризации ЦВ, которые приводят к росту связанных с этим осложнений [2, 3, 4, 8, 24].
ИВПС обладают значительными преимуществами по сравнению с вышеописанными венозными доступами, так как не подвержены каким-либо внешним воздействиям, не вызывают дискомфорта у больных и не ограничивают их двигательную активность, что имеет особое значение в педиатрии. Порт — это небольшая емкость — камера, имеющая в верхней части силиконовую мембрану, через которую специальной иглой выполняются пункции для проведения инфузий. В боковую часть камеры подсоединен катетер, другой конец которого размещен в ВПВ. Камера же ушивается в мягкие ткани подключичной области [7, 21, 24].
ИВПС была изобретена в 1988 г. в США доктором R. Т. Woodburn и запатентована им
29 августа 1989 г. [12]. Для пункции камеры порта может использоваться только специальная, не режущая, игла Губера, исключающая повреждение силиконовой мембраны [7, 11, 24]. Также крайне нежелательно использование при работе с портом шприцев объемом менее 10 см3 для предотвращения создания избыточного давления и отрыва катетера от камеры порта [24].
Игла Губера была изобретена дантистом из США Ральфом Губером и запатентована им 14 марта 1946 г. [11]. Благодаря острию специальной формы, она не режет, а «раздвигает» силиконовую мембрану камеры порта, сохраняя ее герметичность. После извлечения из камеры такая игла не оставляет туннелей в толще мембраны. Поскольку ИВПС были изобретены лишь в 1989 г., изначально Р. Губер предлагал использовать ее для снижения болевых ощущений при пункции сосудов. Кроме того, длинный срез иглы помогает задать нужное направление проводнику в сосудистом русле [11].
Материалы и методы
В работе анализируется клинический материал, касающийся 228 пациентов с онкологическими заболеваниями в возрасте от 3 мес. до 17 лет, которым в НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН в период с 2010 по 2012 гг. были установлены различные системы центрального венозного доступа: 110 детям (48,2%) — ПК и 118 (51,8%) — ИВПС (таблица 1).
Диагноз ЗНО у всех пациентов был подтвержден гистологическим исследованием опухоли с применением, по показаниям, дополнительных методов иммуногистохимии в отделе патологической анатомии опухолей человека НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН. Пациентам проводился полный комплекс диагностического обследования соответственно нозологической форме заболевания, уточняющий распространенность опухолевого процесса и факторы риска, с дальнейшим отнесением больных к определенной группе риска и проведением рискдифференцированных программ лечения.
Среди обеих групп преобладали пациенты с саркомами различных форм и локализаций:
Профилактика катетер-ассоциированных инфекций в онкопедиатрии
Таблица 1 — Общая характеристика материала.
ПОКАЗАТЕЛИ ВЕНОЗНЫЕ ДОСТУПЫ
ПК ИВПС
Годы 2010-2012 2010-2012
Количество пациентов 110 (48,2%) 118 (51,8%)
Пол пациентов Мальчики 68 (61,8%) Девочки 42 (38,2%) Мальчики 71 (60,2%) Девочки 47 (39,8%)
Возраст 3 мес. - 17 лет 6 мес. - 17 лет
Средний возраст 8,1 года 11,5 лет
Дети в возрасте до 1 года 12 (10,9%) 7 (5,9%)
Умерло от прогрессирования основного заболевания 3 (2,7%) 5 (4,2%)
Умерло от осложнений специального лечения 1 (0,9%) 0
Общее количество установленных систем венозного доступа 605 118
Фирмы-производители систем венозного доступа B. Braun Melsungen AG - 79 шт. (13%) Arrow International Inc. - 526 шт. (87%) B. Braun Melsungen AG- 102 шт. (86,4%) Bard Inc. - 16 шт. (13,6%)
195 детей (85,5%), из них 84 (43,0%) — с осте-осаркомами, 79 (40,5%) — с мелкокруглокле-точными опухолями костей (включая саркомы Юинга, внескелетные саркомы Юинга, опухоли Аскина, примитивные нейроэктодермальные опухоли), 25 (12,8%) — с рабдомиосаркомами, 7 (3,6%) — с прочими видами сарком. Такой состав больных был обусловлен особой интенсивностью курсовой ПХТ, соответственно принятых в отделении опухолей опорно-двигательного аппарата НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН протоколов лечения, и требующей наличия длительного центрального венозного доступа. Обе группы были идентичны по возрастному составу, распределению нозологических форм и распространенности болезни, требовавших аналогичных программ лечения, проводимых в один и тот же период времени.
Всем больным были установлены ПК и ИВПС ведущих мировых производителей (B. Braun Melsungen AG (Германия); Bard Inc. (США); Arrow International Inc. (США)), соответствующих возрасту и весу больного: ПК диаметром 14-18 G (2,1 мм — 1,3 мм); ИВПС ультранизкого профиля, низкого профиля и стандартные.
В качестве растворов для заполнения систем центрального венозного доступа,
в перерывах между их использованием, применялись: раствор гепарина с концентрацией 100 МЕ/мл и специализированный раствор Taurolock (Тауролок) фирмы TauroPharm GmbH (Таурофарм, Германия), содержащий тауролидин в количестве 3 мл. При возникновении внутрикатетерного тромбоза в установленных системах центрального венозного доступа использовался препарат Urokinase (Урокиназа) фирмы TauroPharm GmbH в концентрации 500 МЕ/мл 3 мл и экспозицией 15 минут.
Имплантации венозных порт-систем были выполнены 82 пациентам (69,5%) в операционном блоке отдела общей онкологии НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН с использованием ЭОП марки Siemens Siremobil Compact (Германия) у 73 (89%) пациентов и с использованием ЭКГ-контроля у 9 пациентов (11%), с помощью делителя Certodyn фирмы B. Braun (Германия) и электрокардио-мониторов Nihon Kohden BSM-4103K (Япония). Также часть имплантаций венозных порт-систем (36 пациентов, 30,5%) была выполнена в условиях рентген-операционной лаборатории интервенционной радиологии отдела лучевой диагностики НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН, с использованием рентгеновских аппаратов Siemens Axiom Artis
и Polystar (Германия). Таким образом, с помощью ЭКГ-контроля было имплантировано 9 порт-систем (7,6%), с помощью интраопе-рационной рентгеноскопии — 109 (92,4%). Местная анестезия использовалась у 10 пациентов (8,5%) 16 лет и старше с их согласия. Общая анестезия применялась у 108 пациентов (91,5%). УЗ-навигация ВЯВ всегда предшествовала имплантациям и выполнялась с помощью ультразвуковых аппаратов Bard Site Rite Vascular Access 5 (США) и General Electric Logiq 400 PRO Series (США).
Установка ПК осуществлялась в перевязочных и манипуляционных кабинетах врачами отделения анестезиологии и реанимации НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН.
Пациенты обеих групп получали цикловую ПХТ по принятым протоколам, состоящим, в основном, из комбинаций в/в вводимых следующих препаратов: Цисплатин, Доксору-бицин, Метотрексат, Ифосфамид, Этопозид, Винкристин, Циклофосфамид, Дактиномицин, Карбоплатин.
Лечение проводилось на фоне инфузи-онной сопроводительной терапии с объемом до 5,5 л/сутки. Непрерывные в/в введения препаратов продолжались от 5 до 18 дней: короткие — при проведении курсов, содержащих Вепезид и Ифосфамид, более продолжительные — при проведении курсов, включающих высокодозный Метотрексат.
Больным проводили до 10 курсов не-оадъювантной и адъювантной ПХТ с интервалом в 2-3 недели. При развитии побочных эффектов и осложнений проводимого лечения (панцитопения, инфекции, геморрагические циститы и др.), данный интервал увеличивался до 34 дней. При этом требовались в/в введения препаратов крови, курсы антибактериальных, противогрибковых и других препаратов, относящихся к корригирующей и симптоматической терапии, а также заборы венозной крови для выполнения различных анализов.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы STATISTICA 7.0 (StatSoft, США). Для проверки значимости различий признаков в группах использовались тесты х2 и точный критерий Фишера. За величину статистической значимости принимали значение величины-p < 0,05.
Результаты
При установке 605 ПК у 110 пациентов отмечались следующие осложнения и технические сложности:
1. Многократные попытки пункции ПВ (204 случая, 33,7%);
2. Пневмоторакс (12 случаев, 1,98%);
3. Травмы грудного лимфатического протока и правого лимфатического протока с развитием лимфореи из области стояния подключичного катетера (7 случаев, 1,1%);
4. Непреднамеренная пункция прилежащей подключичной артерии (62 случая, 10,2%);
5. Затруднения при проведении в ПВ проводника (183 случая, 30,2%);
6. Попадание дистального конца катетера во ВЯВ против тока крови (119 случаев, 19,7%);
7. Попадание дистального конца катетера в ПВ на противоположной стороне (5 случаев, 0,82%);
8. Прохождение катетера сквозь ткань легкого: при этом развития пневмоторакса отмечено не было и дистальный конец катетера находился в ВПВ (1 случай, 0,17%);
9. Непреднамеренная установка катетера через подключичную артерию в аорту (2 случая, 0,49%).
При эксплуатации 605 ПК нами отмечались следующие осложнения:
1. Самостоятельное удаление катетеров пациентами (175 случаев, 28,9%);
2. Тромбирование катетера (214 случаев, 35,4%);
3. Инфицирование катетера (42 случая, 6,9%);
4. Инфицирование пункционной ранки (264 случая, 43,6%);
5. Развитие КАИ (31 случай, 5,1%);
6. Разрушение внешнего конца катетера (14 случаев, 2,3%);
7. Выход катетера из ВПВ (13 случаев, 2,1%).
При установке 118 ИВПС у 118 пациентов нами отмечались следующие осложнения и технические сложности:
1. Непреднамеренная пункция ОСА при пун-ктировании ВЯВ (5 случаев, 4,2%);
2. Попадание дистального конца проводника во ВЯВ против тока крови (17 случаев, 14,4%);
3. Попадание дистального конца проводника в ПВ на стороне пункции (9 случаев, 7,6%);
Профилактика катетер-ассоциированных инфекций в онкопедиатрии
4. Затруднения при попытке проведения проводника во ВЯВ после ее успешной пункции (11 случаев, 9,3%);
5. Попадание катетера порта во ВЯВ против тока крови во время выполнения имплантации с использованием ЭКГ-контроля (2 случая, 1,7%).
При эксплуатации 118 ИВПС отмечались следующие осложнения:
1. Инфицирование порт-системы (3 случая, 2,5%);
2. Тромбирование порт-системы (6 случаев, 5%);
3. Перетирание катетера порта между I ребром и ключицей при проведении катетера в ВПВ через ПВ — 5 случаев среди пациентов, не относящиеся к 118 больным нашего исследования, у которых имплантации порт-систем была выполнена в других лечебных учреждениях;
4. Выход среза иглы Губера из камеры порта в толщу силиконовой мембраны, что отмечалось только при использовании игл Губера длиной 10 мм (16 пациентов, 13,6%);
5. Истончение подкожно-жировой клетчатки в области камеры порта (2 пациента, 1,7%).
Основные результаты установки и эксплуатации систем венозного доступа приведены в таблице 2.
Мы уделяли повышенное внимание технике эксплуатации порт-систем — правильной установке игл Губера, соблюдению допустимых сроков их эксплуатации, тщательному промыванию систем после использования и заполнения их препаратом ТаигоЬск, содержащим тауролидин, в промежутках между курсами лечения. При эксплуатации ПК данный препарат не применялся и случаи развития КАИ были нередки (73 случая, 12%), тогда как эксплуатация ИВПС такими осложнениями не сопровождалась. Очаги инфекции у больных с опухолями костей имеют особое значение, поскольку могут привести к инфицированию установленных эндопротезов, что потребует длительного дорогостоящего лечения и может закончиться реэндопротезированиями или даже калечащими операциями — ампутациями конечностей.
При возникновении тромбоза ИВПС применение препарата Урокиназа позволило во всех случаях восстановить проходимость системы и не приводило к ее инвазивной коррекции.
Наиболее частыми трудностями и осложнениями в ходе установки ПК являлись: сложность пунктирования и катетеризации ПВ, непреднамеренная пункция ПА, попадание дистального конца катетера не в ВПВ, а в ее притоки, пневмоторакс. По сравнению с наиболее часто используемым в Европе яремным доступом (53,6%) [51, 106], в России преобладает катетеризация ПВ, а в большинстве регионов и вовсе используется периферический катетер для введения химиопрепаратов. В большинстве же зарубежных исследований выявлен более высокий риск осложнений при пункции и катетеризации ПВ, чем при аналогичном вмешательстве на ВЯВ [51, 112]. Так, в Европе частота развития пневмоторакса при катетеризации центральных вен достигает 15% [101, 106], в то время, как в нашем исследовании такого осложнения зафиксировано не было.
Возникавшие при имплантации порт-систем осложнения и технические трудности (37,3%) устранялись интраоперационно и не приводили к нарушению программ лечения, в отличие от установки ПК, где данный процент составил 98,3 и в 2,15% случаев привел к нарушению протоколов лечения. Эксплуатация ПК также сопровождалась более высокой частотой осложнений (97,3%) в сравнении с ИВПС (22,9%), и в (43,8%) случаях привела к нарушению протоколов лечения. Суммируя этот показатель с осложнениями при установке, общий процент нарушений протоколов лечения пациентов с ПК составил 45,9. Основными поздними осложнениями в группе больных с ПК были тромботические (35,4%) и инфекционные (55,7%), в то время, как при эксплуатации ИВПС они были отмечены в 5 и 2,5%, соответственно. По данным исследований, отражающих ситуацию в странах Европы и США, частота возникновения КАИ и тромбозов варьируется 5-15% от всех ЦВК [, 24].
Таким образом, преимущество той или иной системы венозного доступа определяется ее безопасностью и надежностью, что отражается в характере осложнений, их частоте и возможности коррекции, влиянии на выполнение программного лечения. Представленные в таблице сравнительные характеристики исследуемых систем венозного доступа отчетливо выявляют преимущества ИВПС. Ин-траоперационные осложнения и технические
Таблица 2 — Сравнительная характеристика осложнений установки и эксплуатации ПК и ИВПС.
ПОКАЗАТЕЛИ ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
ПК ИВПС
ЧИСЛО 605 118
Интраоперационные осложнения/из них скорректировано во время операции 98,3%/33,7% 37,3%/88,6%
Осложнения при эксплуатации 97,3% 22,9%
Тромбозов систем венозного доступа/из них проходимость восстановлена 35,4%/63,5% 5%/100%
Инфекционные осложнения 55,7% 2,5%
Самостоятельное удаление пациентами 28,9% 0
Осложнения, повлекших нарушение протоколов лечения 45,9% 1,7%
сложности при установке ИВПС встречались достоверно ниже (37,3%), чем при ПК (98,3%) (р<0,01) и поддавались корректировке во время операции значительно чаще — в 88,6% против 33,7% (р<0,01). Еще более выражена разница в частоте осложнений при эксплуатации систем: 22,9% — при ИВПС и 97,3% — при ПК (р<0,01). Частота тромбозов и инфицирования систем отмечались лишь в 5 и 2,5% у ИВПС против 35,4 и 55,7% у ПК (р<0,001). Восстановление проходимости систем было отмечено во всех случаях у ИВПС, тогда как в 36,4% случаев потребовалась замена ПК. Общая частота осложнений при установке и эксплуатации ИВПС и ПК нарушила программное лечение лишь в 1,7% случаях при использовании ИВПС, в то время как при использовании ПК составила 45,9% (р<0,01).
Заключение
Интенсификация химиотерапии сопровождается повышенным риском осложнений и предъявляет строгие требования к условиям проведения такого лечения. В первую очередь, это постоянный мониторинг токсичности, проведение сопроводительной дезинтоксика-ционной инфузионной терапии, купирование осложнений путем заместительной терапии (трансфузии препаратов крови), противови-
русной, противомикробной, противогрибковой терапии, применение в ряде случаев парентерального питания.
Все это определяет потребность в центральном венозном доступе, который в РФ преимущественно обеспечивается катетеризаци-ями ПВ, причем нередки случаи нарушения ее техники. Это ведет к известным осложнениям (гемопневмотораксы, травмы легких, артериальных и лимфатических сосудов), что нарушает запланированное лечение и ухудшает эффективность противоопухолевой терапии [24]. Но даже после успешной установки ПК осложнения, связанные с их эксплуатацией, вплоть до развития КАИ, не позволяют достигнуть максимального эффекта в лечении. Было показано, что причиной развития сепсиса у детей со ЗНО, получающих интенсивные программы лечения, сопровождающиеся выраженным угнетением кроветворения и иммунодепрессив-ными состояниями, является использование ПК, причем имеется прямо пропорциональная зависимость с длительностью стояния ПК в вене [, 24]. Наличие внешнего ЦВК ухудшает возможности соблюдения правил гигиены, ограничивает двигательную активность, создает неудобства и дискомфорт. Дети раннего возраста нередко самостоятельно «вырывают» катетер и не хотят мириться с его наличием. Вероятность осложнений возрастает при повторных катетеризациях ПВ [24].
Профилактика катетер-ассоциированных инфекций в онкопедиатрии
Учитывая, что химиотерапия детей со ЗНО носит цикловой характер с периодами интенсивного лечения в условиях стационара и перерывами, когда больной выписывается из стационара, необходимо удалять ЦВК на время выписки и повторно устанавливать его при следующей госпитализации. Непрерывное же пребывание больного в отделении увеличивает риски развития внутрибольнич-ных инфекций, удорожает лечение, неблагоприятно воздействует на психологический статус больного. Использование каждого ПК, даже изготовленного из современных бактерицидных и атромбогенных материалов, ограничено пребыванием в стационаре, но даже тогда не должно превышать 1 мес. [24]. Однако допустимые сроки эксплуатации ПК в РФ часто превышаются. Нередко один катетер может использоваться в течении нескольких месяцев в том числе в домашних условиях, что категорически недопустимо, поскольку для работы с ним требуется подготовленный медицинский персонал. ПК требуют выполнения строгих правил ухода, нарушения которых приводят к осложнениям.
Экстренные госпитализации детей с онкологическими заболеваниями, вызванные развитием тяжелых осложнений проводимого специального лечения, с целью их неотложной коррекции требуют наличия центрального венозного доступа. Низкие показатели периферической крови, характерные для межкурсовых промежутков, часто исключают катетеризацию ЦВ и вынуждают использовать периферические вены для проведения интенсивной терапии, что приводит к осложнениям, описанным выше.
Использование ИВПС лишено большинства перечисленных недостатков [, 24]. Порт устанавливается один раз на весь период лечения и позволяет получить доступ в центральную вену в любое необходимое время даже у пациентов с выраженной панцитопенией. Важно, что манипуляции с ИВПС легко доступны не только для врачей, но и для среднего медицинского персонала, поскольку чрезкожная установка иглы Губера в камеру порта быстрее и даже проще пункции периферической вены. Учитывая, что экстренные госпитализации могут осуществляться в отсутствии необходимых для установки ПК специалистов, ИВПС позво-
ляют неотложно начать необходимую внутривенную терапию.
В США с каждым годом увеличивается число устанавливаемых порт-систем для проведения химиотерапевтического или паллиативного лечения. Активно внедряются порт-системы и у детей с онкологическими заболеваниями [24]. В нашей стране они только начинают использоваться у взрослых пациентов.
Наше исследование подтверждает преимущества ИВПС по сравнению ПК. Порты использовались как для проведения ХТ и сопроводительной терапии, так и для проведения общих анестезий во время хирургических этапов лечения, введения рентген контрастных препаратов и паллиативного лечения, устанавливались однократно на весь период лечения и последующего наблюдения. ПК, напротив, устанавливались больным неоднократно (605 катетеров на 110 пациентов), что было обусловлено как ограниченными сроками эксплуатации, так и большим количеством осложнений.
Разумеется, нет методов, абсолютно универсальных и применимых в любой ситуации. Так, ИВПС не стоит использовать для забора ПСКК на сепараторе, поскольку для этого требуется система венозного доступа, способная обеспечить чрезмерно большие объемы инфу-зий, не требующиеся во время других этапов лечения. Однако и в этом случае целесообразно установить пациенту два центральных венозных катетера — ПК и ИВПС. После завершения этапа по сбору ПСКК, ПК стоит удалить и продолжить использование ИПВС.
Показано, что применение ИВПС у детей с онкологическими заболеваниями значительно сокращает количество осложнений как во время их установки, так и во время эксплуатации по сравнению с другими возможными вариантами. Другое важнейшее преимущество — снижение количества общих анестезий и нагрузки на медицинский персонал. Разработанная техника имплантации таких устройств с применением УЗ и рентгенологического оборудования надежна и безопасна.
Эксплуатация систем венозного доступа с применением современных растворов для их заполнения в промежутках между использованием позволила существенно снизить количество инфекционных и тромботических
осложнений, некоторые из которых раньше приводили к срыву программ лечения, удалению систем и подвергали пациентов повторным рискам при их установке.
При средней продолжительности пребывания в стационаре 18,1 день только лишь отсутствие необходимости пункций периферических вен для диагностических заборов крови снизит нагрузку на средний медицинский персонал, поскольку за каждую госпитализацию данная манипуляция выполняется в среднем 10 раз [13]. Это особенно важно в свете дефицита кадров среднего медицинского персонала в онкологических клиниках РФ (23860 занятых штатных единиц из 25740 имеющихся по данным за 2012 г.) и их высокой загруженности (125,5 больных со ЗНО всех возрастов на 1 медицинскую сестру) [13].
Вероятно, широкое распространение ИВПС может сдерживаться недостаточной оснащенностью клиник РФ. По данным 2012 г. в России зарегистрировано 140 учреждений различной направленности, располагающих 147 рентген-хирургическими отделениями и 95 учреждений со 101 отделением рентген-эндоваскулярной диагностики и лечения [13]. Учитывая число онкологических отделений (кабинетов) — 2298 в 2090 лечебных учреждениях, количество операционных, позволяющих имплантировать венозные порт-системы, явно недостаточно, как и специалистов, обученных
данной методике [13]. Однако по сравнению с 2011 г. отмечается положительная динамика, что позволяет надеется на постепенное решение данной проблемы.
Немаловажный аспект в условиях современных экономических реалий — стоимость лечения. Нами установлено, что, хотя цена ИВПС превышает цену ПК, широкое использование последних оказывается более чем в 2 раза затратнее, учитывая стоимость диагностики и лечения интраоперационных и эксплуатационных осложнений. Эта разница сохраняется даже с учетом затрат на установку ИВПС у детей с применением общей анестезии.
Приведенная выше диаграмма (рисунок 1) показывает, что применение ИВПС не только сопровождается минимальным процентом осложнений в сравнении в ПК, но и возможностью эксплуатации одной системы в течение всего лечения, что чрезвычайно важно для комфортной повседневной жизни. Об этом свидетельствует процент удовлетворенных качеством жизни пациентов, близкий к 100, тогда как при использовании ПК он не превышает 4% (данные получены при опросе пациентов и их родственников).
Таким образом, применение имплантируемых венозных порт-систем способно улучшить сложившуюся ситуацию и приблизить стандарты оказания помощи онкологическим больным к принятым в развитых странах.
Профилактика катетер-ассоциированных инфекций в онкопедиатрии
Список используемых сокращений
Литература
в/в — внутривенный (но) ВПВ — верхняя полая вена ВЯВ — внутренняя яремная вена ГБОУ — государственное бюджетное
образовательное учреждение ДОГ — детская онкология и гематология ДПО — дополнительное последипломное
образование ЗНО — злокачественные новообразования ИВПС — имплантируемая (ые)
венозная (ые) порт-система (ы) КАИ — катетер-ассоциированные
инфекции КО — клиническая онкология
Минздрав — Министерство
здравоохранения МРТ — магнитно-резонансная томография НИИ — научно-исследовательский
институт ПА — подключичная артерия
ПВ — подключичная вена
ПК — подключичный катетер
ПСКК — периферические стволовые
клетки крови ПХТ — полихимиотерапия РАМН — Российская академия
медицинских наук РМАПО — Российская медицинская
академия последипломного образования РОНЦ — Российский онкологический
научный центр СА — сонная артерия
США — Соединенные Штаты Америки УЗ-аппарат — ультразвуковой аппарат УЗ-навигация — ультразвуковая навигация ФГБУ — федеральное государственное
бюджетное учреждение ХП — химиопрепарат (ы)
ХТ — химиотерапия
ЦВ — центральная вена
ЦВК — центральный венозный катетер ЭКГ-контроль — электрокардиографический контроль
ЭОП — электронно-оптический
преобразователь AG (Aktiengesellschaft) — акционерное
общество G (Gauge) — гейч Inc. (Incorporated) — корпорация
1. Аксенов, А. Н. Значение материала сосудистых катетеров в развитии тромбофлебитических осложнений кавакатетеризации/ А. Н. Аксенов // Вестник хирургии. — 2000. — Т.159, № 3. —
с. 7-11
2. Антонов, О. С. Катетеризация подключичных вен из надключичного и подключичного доступов, осложнения, связанные с пункцией вены
и эксплуатацией катетера /О. С. Антонов, Н. И. Николаев, Ю. А. Казанцев // Анестезиология и реаниматология. — 1984. — № 4. — с. 64-67
3. Белобородов, В. Б. Роль современных рекомендаций по профилактике инфекций, связанных с катетеризацией сосудов /
В. Б. Белобородов // Инфекции и антимикробная терапия. — 2002. — Т.6. — с. 177-180
4. Бережанский, Б. В. Оптимизация фармакотерапии и профилактики инфекций, связанных с центральным венозным катетером в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Автореф. дис. канд. мед. наук:14.00.25, 14.00.37/Б. В. Бережанский. — Смоленск, 2008. — 22 с.
5. Быков, М. В. Ультразвуковые исследования в обеспечении инфузионной терапии
в отделениях реанимации и интенсивной терапии/ М. В. Быков — Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2011. — 36 с.
6. Детская онкология. Национальное руководство /Под ред. М. Д. Алиева,
В. Г. Полякова, Г. Л. Менткевича, С. А. Маяковой. — М.: Практическая медицина, 2012. — 684 с.;
7. Имплантируемые инфузионные системы для длительного венозного доступа
в онкологии/ Ю. В. Буйденок, А. А. Мещеряков, В. В. Бредер и др. // Вестник Московского онкологического общества. Протоколы заседаний Московского онкологического общества. — 2010. — с. 11-13
8. Катетеризация подключичной вены: Ультразвуковой контроль позволяет менее опытным врачам добиться лучших результатов/И. Галтьери, И. Деппе, М. Сиперли, Д. Томсон// Вестник интенсивной терапии.— 2006. — № 4. — с. 24-30
9. Козлов, В. И. Анатомия сердечно-сосудистой системы/ В. И. Козлов. — М.: Практическая медицина, 2011. — 192 с.
10. Особенности топографической анатомии у детей/ А. В. Черных, В. Г. Витчинкин,
В. А. Котюх и др. — Воронеж: ВГМА им. Н. Н. Бурденко, 2001. — 39 с.
11. Пат. 2409979 США, НКИ 128/221. Hypodermic needle /Ralf R. Huber. — № 654373; Заявлено 14.03.1946; Опубликовано 22.10.1946
12. Пат. 4861341 США, МКИ4 А61М 5/ 00. Subcutaneous venous access device and needle system/ Robert T. Woodburn. — № 220609; Заявлено 18.07.1988; Опубликовано 29.08.1989-9 с.
13. Состояние онкологической помощи населению России в 2012 г./ Под ред. А. Д. Каприна,
В. В. Старинского, Г. В. Петровой. — М.: ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Минздрава России, 2013. — 232 с.
14. Anatomic basis of safe percutaneous subclavian venous catheterization/B. K. Tan, S. W. Hong,
M. H. Huang et al. // J. trauma. — 2000. — Vol. 48, № 1. — p. 82-86
15. Bailey, E. Antimicrobial lock therapy for catheter-related bacteraemia among patients on maintance haemodialysis/ E. Bailey, N. Berry,
J. Cheesbrough // Antimicrob. Chemother. — 2002. — Vol. 50. — 617 p.
16. Crinch, C. The promise of novel technology for the prevention of intravascular device-related bloodstream infection/ C. Crunch, D. Maki // Clin. Infect. Dis. — 2002. — Vol. 34. — p. 1232-1242
17. De Gaudio, A. Device-related infections in critically ill patients. Part 1% prevention of catheter-related bloodstream infections/ A. De Gaudo, A. Di Filippo // J. Chemother. — 2003. — Vol. 15. — p. 419-427
18. Humar, A. Prospective randomized trial of 10% povidone-iodine versus 0,5 % tincture of chlorhexidine as cutaneous antisepsis for prevention of central venous catheter infection/ A. Humar, A. Ostromecki, J. Dirnfeld // Clin. Infect. Dis. — 2000. — Vol. 31. —
p. 1001-1007
19. Koldehoff, M. Taurolidine is effective in the treatment of central venous catheter-related bloodstream infections in cancer
patient /M. Kolderhoff, J. Zakrzewski //
Int. J. Antimicrob. Agent. — 2004. — Vol.24. —
p. 47-48
20. Mermel, L. Prevention of intravascular catheter-related infections // Ann. Intern. Med. — 2002. — Vol. 132. — p. 391-402
21. Mickley, V. Central venous catheters: many questions, few answers/ V. Mickley // Nephrol. Dial. Transplant. — 2002. — Vol. 17. — p. 1368-1373
22. Randomized, controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation/T. J. Milling, J. Rose,
W. M. Briggs et al. // Critical Care Medicine. — 2005. — Vol. 33. — p. 1764
23. Walder, B. Prevention of bloodstream infections with central venous catheters treated with anti-infective agents depends on catheter type and insertion time: evidence from a meta-analysis/
B. Walde, D. Pttet // Infect. Control Hosp. Epidemiol. — 2002. — Vol. 23. — p. 748-756;
24. Wilson, S. E. Vascular access. Principles and practice/ S. E. Wilson. — 5th ed. — USA, Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2010. — 317 p.
