CC BY
194
Профилактика ишемической болезни сердца в клинической практике
В 1998 г. в журналах «European Heart Journal», «Atherosclerosis» u «Journal of Hypertension» были опубликованы рекомендации второй объединенной рабочей группы Европейского общества кардиологов, Европейского общества атеросклероза и Европейского общества по гипертонии «Профилактика ишемической болезни сердца в клинической практике». Эти данные, несомненно, будут интересны широкой медицинской общественности.
Основная идея рекомендаций - сконцентрировать усилия терапевтов, кардиологов, врачей общей практики на снижении риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) и ее осложнений, а также других клинических проявлений атеросклероза. Задача состоит в том, чтобы профилактика ИБС стала неотъемлемой частью лечебно-профилактической работы практического врача. Медики по-прежнему много внимания уделяют лечебному процессу и недостаточно используют тот огромный потенциал, который
заложен в профилактике ИБС. Главный принцип: ИБС - многофакторное заболевание, поэтому оценка риска его развития и профилактика должны быть многофакторными.
Ключевым элементом ведения пациентов является положение о необходимости достижения целевых уровней артериального давления и липидов крови как основных факторов, определяющих риск развития ИБС и ее осложнений. Для достижения целевых уровней рекомендуется как изменение стиля жизни (диета, физическая активность, отказ от курения), так и применение липиднорма-лизующих и гипотензивных медикаментов.
Взаимоотношение медикаментозных и немедикаментозных методов и тактика ведения пациентов определяются уровнем абсолютного многофакторного коронарного риска. Этот риск выражается в виде вероятности возникновения клинических проявлений ИБС, атеросклеротических поражений другой локализации или их осложнений в
течение ближайших 10 лет. Абсолютный индивидуальный риск определяется по пяти основным показателям: возраст, пол, курение, уровень систолического артериального давления и общего холестерина с учетом наследственности, изменений в липидном спектре, наличия сахарного диабета. Пациенты с уже имеющимися симптомами ИБС или другими атеросклеротическими поражениями относятся к группе очень высокого риска.
Медицинские приоритеты. На фоне известных общих рекомендаций по уменьшению курения, выбору более здорового стиля питания, повышению физической активности, адресованных всему населению в рамках популяционной стратегии профилактики, целевой группой для реализации предлагаемого медицинского подхода являются пациенты с клиническими проявлениями ИБС, атеросклеротических поражений другой локализации или высоким риском их развития. Максимальную пользу от профилактически мероприятий получают пациенты с наибольшим риском. В соответствии с этим выделяются следующие целевые группы, расположенные в порядке убывания приоритета:
1. Пациенты с ИБС или други-
ми заболеваниями, связанными с атеросклерозом (АС).
2. Здоровые лица с высоким риском развития ИБС и других заболевании, связанных с АС, ввиду сочетания у них таких факторов риска, как курение, повышенный уровень АД, нарушение липидного обмена (повышенный уровень общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), сниженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) и повышенный уровень триглицеридов), повышенное содержание сахара в крови, случаи раннего развития ИБС в семье, а также лица с тяжелой гиперхолестеринемией (или другими формами дислипидемий), гипертонией или сахарным диабетом.
3. Близкие родственники больных с ранним развитием ИБС или других заболеваний, связанных с АС, а также здоровые лица с очень высоким риском.
4. Другие лица (пациенты), проходящие обследование в рамках обычной клинической практики.
Мероприятия в отношении первой группы пациентов излагаются в разделе «Вторичная профилактика», в отношении
остальных групп - в разделе «Первичная профилактика».
Вторичная профилактика. Изменение образа жизни. Успех в этом направлении определяется готовностью пациента к изменению стиля жизни. Момент выявления у пациента ИБС или высокого риска ее развития предоставляет ему идеальную возможность пересмотреть свой стиль жизни, и советы врача попадают на благоприятную почву.
Отказ от курения. Врач должен рекомендовать пациенту прекратить курение во имя сохранения здоровья и жизни, информировать его об опасности пассивного курения, опираясь при этом на помощь членов семьи. В ряде случаев на первом этапе отвыкания от курения полезной может оказаться нико-тинзамещающая терапия, особенно при тяжелой никотиновой зависимости. Отказ от курения других членов семьи, живущих в одном помещении с курильщиком, может помочь ему бросить курить и не вернуться к этой привычке снова.
Изменение характера питания:
1. Уменьшить общее потребление жиров до 30% и ниже от общей калорийности рациона; насыщенных жиров до одной
трети и менее от всех потребляемых жиров; холестерина до 300 мг в день. Учитывая характер питания городского населения Беларуси, необходимо увеличить потребление рыбы и других продуктов моря.
2. Увеличить потребление свежих овощей, фруктов и зерновых продуктов.
3. Уменьшить общую калорийность дневного рациона, если повышен вес.
4. Уменьшить потребление соли и алкоголя, если повышено артериальное давление.
Повышение физической активности. Рекомендуются аэробные физические упражнения (ходьба, плавание, велосипед) по 20^0 мин 4^ раз в неделю. Важно, что физические упражнения повышают уровень липопротеидов высокой плотности (антиатерогенных), снижают содержание триглицеридов, вероятность тромбозов, помогают нормализовать вес.
Избыточный вес и ожирение. Для оценки массы тела и выявления ожирения используется показатель индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывается по формуле: вес в кг/(рост в м2).
Лица с избыточной массой тела (ИМТ>25 кг/м2) и ожирением (ИМТ>30 кг/м2), особенно с
центральным типом ожирения, имеют повышенный риск ИБС, поэтому для снижения веса им должна быть оказана профессиональная помощь на основе соответствующей диеты и повышения физической активности. Уменьшение веса также будет способствовать снижению уровня АД, общего холестерина и сахара в крови. Объем талии часто используется как клинический показатель степени ожирения и мониторинга снижения веса. Объем талии >94 см у мужчин и >80 см у женщин свидетельствует о том, что следует избавиться от лишних килограммов, а если объем талии > 102 см у мужчин и >88 см у женщин, требуется профессиональная Артериальное давление. Подчеркивается необходимость достижения и постоянного поддержания целевого уровня артериального давления - менее 140/90 мм рт.ст. Если за счет изменения образа жизни такого уровня давления достигнуть не удается, должны быть назначены гипотензивные препараты. У пациентов со стенокардией напряжения предпочтение отдается p-блокаторам, а при их непереносимости или недостаточной эффективности - антагонистам кальция пролонгиро-
ванного действия. Пациентам с перенесенным инфарктом миокарда целесообразно назначать в-блокаторы, а пациентам с дисфункцией левого желудочка -ингибиторы АПФ.
Липиды крови. Уровень общего холестерина необходимо последовательно снижать до 5,0 ммоль/л (190 мг/ дл) и ниже, а ХС-ЛПНП - до 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) и ниже. Формально уровни ХС-ЛПВП и триглицеридов не рассматриваются в качестве критериев эффективности лечения, однако уровень ХС-ЛПВП<1,0 ммоль/л (40 мг/дл) и триглицеридов >2,0 ммоль/л (180 мг/дл) является показателем повышенного риска развития ИБС.
Если не удается постоянно поддерживать целевой уровень ХС-ЛПНП за счет изменения стиля жизни, необходимо рассмотреть вопрос о медикаментозном лечении. Предпочтение должно быть отдано ингибиторам ГМГ коэнзим-А редуктазы (статинам), так как этот класс липиднормализующих медикаментов продемонстрировал неоспоримую эффективность в снижении коронарной и общей смертности и увеличении продолжительности жизни. Статины также достоверно снижают риск развития мозгового инсульта у
пациентов с ИБС.
Сахар крови. Еще не установлено, насколько контроль за содержанием сахара в крови уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с диабетом и ИБС, но известно, что нормогликемия способствует предупреждению микро- и макрососудистых осложнений у лиц с диабетом. При диабете 1 типа (инсулинзависимый сахарный диабет) следует добиваться следующих целевых уровней показателей:
сахар в крови натощак - 5,16,5 ммоль/л (91 - 120 мг/дл);
сахар в крови после приема пищи (пиковый уровень) - 7,69,0 ммоль/л (136-160 мг/дл);
гликозилированный гемоглобин (НЬА) - 6,2-7,5%.
Кроме того, следует избегать гипогликемии.
Для большинства пациентов с диабетом 2 типа (инсулинне-зависимый сахарный диабет) необходимо добиваться более низких уровней указанных показателей. Для некоторых больных, особенно пожилого возраста, следует проявлять максимум осторожности в плане достижения целевых уровней показателей.
Прочая профилактическая медикаментозная терапия. В
дополнение к немедикаментозному и медикаментозному контролю артериального давления и липидов крови необходимо принимать во внимание целесообразность назначения больным препаратов, снижающих риск развития осложнений и смертность:
Аспирин (как минимум 75 мг/ сут) или другие средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов, по возможности всем пациентам.
в-блокаторы - пациентам, перенесшим инфаркт миокарда.
Ингибиторы АПФ - пациентам со снижением систолической функции левого желудочка (фракция выброса < 40) или тем, у кого в период острого инфаркта миокарда были симптомы сердечной недостаточности.
Антикоагулянты - пациентам после инфаркта миокарда с повышенным риском тромбоэмболических осложнений, включая больных с обширным передним инфарктом миокарда, аневризмой левого желудочка или тромбозом, пароксизмальной тахиаритмией, хронической сердечной недостаточностью и тромбоэмболией в анамнезе (под контролем протромбина и других показателей гемостаза).
Первичная профилактика.
Первая ступень - определение коронарного риска, которое производится по специальной карте (рис. 1, см. бумажную версию журнала).
Чтобы определить абсолютный риск возникновения клинических проявлений ИБС в ближайшие 10 лет, следует выбрать таблицу для нужного пола и ее часть, соответствующую возрасту и статусу курения (курящий, некурящий) этого человека. Затем надо найти клетку, ближайшую к его (ее) систолическому артериальному давлению и уровню холестерина, и сравнить штриховку этой клетки с имеющейся в нижней части диаграммы шкалой. Диаграммы позволяют оценить влияние, которое может оказать на общий риск изменение уровня холестерина, величины артериального давления или статуса курения. Двигаясь по таблицам (диаграммам) вправо, можно проследить влияние длительного (на протяжении десятилетий) действия фактора риска. Это может быть полезным при обсуждении проблемы с более молодыми людьми. У пациентов с сахарным диабетом, семейной гиперлипидемией, сниженным уровнем ХС-ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин и <1,1 у женщин), имеющих прямых родственников с
ранней ИБС (мужчины моложе 55 лет, женщины моложе 65 лет), риск повышается на одну категорию по сравнению с определенным по карте. Критерием высокого риска является его уровень >20% или экстраполированный на возраст 60 лет риск >20% в ближайшие 10 лет.
Для пациентов, у которых коронарный риск оценен как высокий, рекомендуются интенсивные мероприятия по снижению уровней факторов риска с использованием по показаниям медикаментозных препаратов.
Образ жизни. Лицам с высоким риском развития ИБС особенно необходима профессиональная поддержка в плане отказа от курения, выбора правильного питания и повышения физической активности. В первичной профилактике важное значение придается предупреждению ожирения и снижению лишнего веса. Изменение образа жизни может позволить избежать применения медикаментозного лечения. Рекомендации по изменению образа жизни для пациентов с ИБС, изложенные выше, также могут быть полезны для лиц с высоким риском этого заболевания.
Артериальное давление. Подчеркивается, что достижение
целевых уровней артериального давления существенно снижает у этих пациентов вероятность инсульта, инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. Решение о применении гипотензивных медикаментов базируется как на оценке абсолютного коронарного риска, так и на уровне систолического и диастолического давления и наличии поражений органов-мишеней (рис. 2, см. бумажную версию журнала).
Для пациентов с повышением систолического артериального давления (САД) >180 мм рт.ст и / или диастолического артериального давления (ДАД) > 100 мм/ рт.ст., сохраняющимся несмотря на изменение стиля жизни, риск развития осложнений (ИБС, мозговой инсульт, сердечная недостаточность) настолько высок, что требуется медикаментозное лечение. Медикаментозное лечение необходимо также тем пациентам, у которых САД устойчиво поддерживается на уровне 160 - 179 мм рт. ст. У лиц с более умеренным повышением АД (САД 140 - 159 и/или ДАД 90 -94 мм рт. ст.) медикаментозное лечение назначается при поражении органов-мишеней или высоком риске ИБС. Если при тех же уровнях АД абсолютный риск
невысок, то можно обойтись без лекарств.
При проведении терапии, направленной на снижение уровня АД, необходимо определить целевой уровень снижения и титровать дозу препарата до тех пор, пока цель не будет достигнута. Предпочтительно начинать лечение с одного препарата. В случае необходимости можно добавлять второй или третий препарат. В рамках первичной профилактики целевым уровнем снижения АД является 140/ 90 мм рт.ст. и ниже. У молодых лиц, пациентов, страдающих сахарным диабетом и почечными паренхиматозными заболеваниями, целевой уровень АД может быть даже ниже.
Эффективность диуретиков и в-блокаторов в плане снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с артериальной гипертензией хорошо доказана. Аналогичная эффективность была выявлена недавно и для антагонистов кальция и ингибиторов АПФ. Поэтому для адекватного контроля АД с равным успехом могут применяться антигипертензивные препараты различных классов.
Липиды крови. Решение о применении гиполипидемиче-ских препаратов зависит от аб-
солютного риска развития ИБС, уровня липидов и случаев раннего развития ИБС или других заболеваний, связанных с атеросклерозом, в семье (рис. 3, см. бумажную версию журнала). Пациенты с семейной гиперхолестеринемией имеют столь высокий риск развития ИБС, что медикаментозное лечение необходимо всегда. В остальных случаях тактика обусловлена уровнем коронарного риска. При риске более 20% определяется общий холестерин, ХС-ЛПВП (а-холестерин), триглицериды, ХС-ЛПНП. Следует соблюдать гиполипидемическую диету с повторным контролем через 3-6 мес. В случае, если не удается снизить ХС-ЛПНП до 3,0 ммоль/л (общий холестерин до 5,0 ммоль/л), назначаются липид-нормализующие препараты на фоне постоянного соблюдения гиполипидемической диеты. При применении гиполипидемиче-ских препаратов необходимо титровать дозу лекарств до тех пор, пока не будет достигнут целевой уровень снижения холестерина. Иногда у лиц с высоким риском развития ИБС не удается добиться целевого уровня снижения липидов ни с помощью диеты, ни с помощью максимальной дозы гиполипидемических лекарств; в
этом случае требуется комбинированное медикаментозное лечение. Даже у тех больных, у которых отмечается очень высокий уровень общего холестерина или ХС-ЛПНП и не удается добиться целевого уровня снижения липидов, можно существенно снизить риск развития ИБС. Препаратами выбора могут быть медикаменты четырех основных групп (статины, фибраты, ниацин. секвестранты желчных кислот), однако доказательства эффективности и безопасности стати-нов наиболее демонстративны в первичной профилактике.
Сахар крови. В настоящее время нет данных об эффективности контроля за уровнем сахара в крови в плане снижения риска развития ИБС или других заболеваний, связанных с АС, у пациентов, страдающих диабетом. Вместе с тем у лиц с диабетом обоих типов риск развития заболеваний, связанных с АС, прямо зависит от степени гипергликемии. Контроль за уровнем сахара крови (как определено для больных ИБС) способствует эффективному предупреждению микроваскулярных заболеваний и других осложнений, связанных с диабетом, поэтому у всех лиц с диабетом желательно добиваться адекватного снижения уровня
сахара в крови. При любом уровне факторов риска (курение, АД, липиды крови) или при любой их комбинации абсолютный риск развития ИБС гораздо выше у пациентов с диабетом, чем без него. Поэтому важно добиться целевого снижения уровня факторов риска у больных с сахарным диабетом.
Осмотр близких родственников. У близких родственников пациентов, подозреваемых на наличие семейной гиперхолестеринемии или других наследственных форм дислипидемии, следует определять уровень липидов крови.
Подготовили Г.И. СИДОРЕНКО, ИЛ КОЗЛОВ (Белорусский НИИ кардиологии)
Медицинские новости. - 2000. - №8. - С. 34-38.
Здравоохранение Норвегии
Вначале XXI в. Норвегия является примером современной демократии, где за благосостояние каждого гражданина несет ответственность общество в целом. На территории около 400 тыс. кв. км проживают 4,525 млн человек. Из-за географических особенностей население распределено по стране неравномерно: 2/3 проживает в густонаселенных районах, 1/3 -
в прибрежных зонах Норвежского моря. Для многих норвежцев рыболовецкий промысел до сих пор является основным источником дохода. Однако в середине 60-х годов в Норвегии были открыты месторождения нефти, что стало началом роста и укрепления социально-экономического благосостояния граждан и государства в целом. Это отразилось на средней продолжитель-
