CC BY
36
Сибирский медицинский журнал, 2013, Том 28, № 3
НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ
ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ. ЕСТЬ ЛИ АЛЬТЕРНАТИВА ДЛИТЕЛЬНОЙ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ?
SPONSORED STATEMENT
PREVENTION OF STROKE IN ATRIAL FIBRILLATION: IS THERE AN ALTERNATIVE
TO LONG-TERM ANTICOAGULATION?
Снижение частоты тромбоэмболических осложнений - одна из основных задач при ведении пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) [1]. С этой целью назначается антикоагулянтная терапия. Однако как быть в тех случаях, когда пациент не может принимать эти препараты?
В последние годы в клиническую практику все более широко внедряется процедура по эндоваскулярному закрытию (окклюзии) ушка левого предсердия (УЛП). Концепция такого подхода заключается в том, что при неклапанной форме ФП основным источником тромбоэмболии является именно УЛП, по литературным данным, там образуется около 90% внутрисердечных тромбов [2]. Изоляция ушка влечет за собой его выключение из общего кровотока.
Рис. 1. Окклюдер ушка левого предсердия Watchman™
Рис. 2. Этап операции
В 2012 г. окклюзия УЛП с целью профилактики инсульта у пациентов с неклапанной ФП при непереносимости антикоагулянтов впервые фигурирует в рекомендациях ESC [3]. На рисунке 1 представлен окклюдер ушка левого предсердия Watchman™.
Суть процедуры заключается в том, что система доставки вводится через бедренную вену. Далее, после транс-септальной пункции система продвигается в левое предсердие. Операция проводится под рентгенологическим контролем и контролем чреспищеводной ЭхоКГ. После определения морфологии и размеров ушка подбирается устройство соответствующего размера. Окклюдер расправляется в районе устья ушка (рис. 2). В течение нескольких недель происходит полная эндотелизация поверхности устройства, в этот период обязательно продолжение антикоагулянтной или двойной антиагрегант-ной терапии с целью профилактики тромбообразования на поверхности устройства.
Наиболее изученным устройством для закрытия УЛП является окклюдер Watchman™. Проведено 6 клинических исследований по определению эффективности и безопасности применения данного устройства, в которые включено более 2000 пациентов [4-9]. Среди них есть два проспективных многоцентровых рандомизированных исследования: PROTECT AF и PREVAIL. Важно отметить, что получение клинических данных по безопасности и эффективности одного устройства не допускает их экстраполяцию на другое устройство.
Безопасность имплантации окклюдера Watchman™. Показано, что общая частота серьезных перипроцеду-ральных осложнений в настоящее время составляет 2,2% (PREVAIL) [8]. Ни в одном из исследований не было зарегистрировано периоперативной смертности.
Эффективность процедуры. В мае 2013 г. были доложены результаты 4-летнего наблюдения исследования PROTECT AF [9]. Показано, что устройство WatchmanTM продемонстрировало преимущество по сравнению с вар-фарином по каждой из конечной точек и по суммарной конечной точке, включавшей инсульты, тромбоэмболии и общую смертность (рис. 3).
В настоящее время процедура имплантации окклюдера занимает в среднем около 50 мин (САР регистр).
В послеоперационном периоде пациент должен быть проинформирован о важности приема антикоагулянтов и/или антиагрегантов на протяжении полутора месяцев. Через 6 недель пациенту необходимо выполнить контрольное чреспищеводное ЭхоКГ. Цель исследования: исключить тромбообразование на поверхности устройства,
ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Рис. 3. А - снижение общей смертности; Б - Снижение суммарной конечной точки
его дислокацию, а также подтвердить полную изоляцию полости ушка от левого предсердия. Если кровоток сохранен, но ширина струи вокруг устройства менее 5 мм, результат процедуры является удовлетворительным, и антикоагулянты могут быть отменены. Компания-производитель рекомендует продолжить двойную антиагреган-тную терапию на срок до 6 мес.
Дополнительную информацию об окклюдере Watchman™ можно найти на сайте www.insult-afib.ru.
Литература
1. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study // Stroke. - 1991. - Vol. 22. - P. 983-988.
2. Halperin J., Gomberg-Maitland M. Obliteration of the left atrial appendage for prevention of the thromboembolism // JACC. -2003. - Vol. 4, No. 7. - P. 1249-1253.
3. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation // European Heart Journal/doi:10.1093/ eurheartj/ehs253.
4. Sick P., Schuler G., Hauptmann K. et al. Initial Worldwide Experience with the WATCHMAN left atrial appendage System for stroke prevention in atrial fibrillation // JACC. - 2007. -Vol. 49. - P. 1490-1495.
5. Holmes D., Reddy V., Turi Z. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomized non-inferiority trial / PROTECT AF Investigators // Lancet. - 2009. - Vol. 374. - P. 534-542.
6. Holmes D., Schwartz R. Left atrial appendage occlusion eliminates the need for warfarin // Circulation. - 2009. -Vol. 120. - P. 1919-1926.
7. Reddy V., Holmes D., Doshi S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman left atrial appendage system for embolic protection in patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry // Circulation. - 2011. - Vol. 123. - P. 417-424.
8. SH-AB-144403 Mar 2013, D. Holmes.
9. HRS LBCT 2013 by Dr. Vivek Reddy, SH-158101-AA-May 2013.
