CC BY
55
и
(Г)
со
с; <
X <
о;
< Ой
о
ш
и и
42
Профилактика инфекционных болезней вакцинация здоровыгс детей и детей с отклонениями в состоянии здоровья
В. К. Таточенко, А. А. Баранов, Л. С. Намазова-Баранова
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва, Россия
В Национальный календарь вакцинации РФ включены прививки от 10 инфекций. В большинство же календарей стран Европейского союза, США, Канады, Австралии и других государств входят иммунопрофилактические мероприятия против 15-17 болезней. Определенные положительные результаты в борьбе с инфекциями в РФ по сравнению с довакциналь-ным периодом, конечно, достигнуты. Однако ресурсы вакцинопрофилактики в нашей стране используются далеко не полностью, чему способствуют отсутствие в Национальном календаре ревакцинации против коклюша у детей дошкольного возраста, постоянные попытки перенести первую вакцинацию против гепатита В, «разжигание» мифов о вреде вакцинации и невозможности вакцинации детей с теми или иными заболеваниями, а также стойкое заблуждение, что новые вакцины в календаре не нужны: там их и так достаточно.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: вакцинация, дети, инфекции, иммунопрофилактика.
о. О ш .о ш
О
О с; О х X ш
О X
В настоящее время в Национальный календарь вакцинации РФ входят прививки от 10 болезней — туберкулеза, гепатита В, коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, кори, краснухи, паротита и гриппа. В то же время Глобальный альянс по вакцинам и иммунизации (ОАУ1) ставит своей целью обеспечить защиту всех детей планеты от 14 инфекций: туберкулеза, гепатита В, коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, кори, краснухи, а также (вместо гриппа и паротита) — гемофиль-ной инфекции типа Ь, менингококковой, пневмококковой и ротавирусной инфекций, японского энцефалита и желтой лихорадки (в отдельных регионах). В большинство же календарей стран Европейского союза, США, Канады, Австралии и других государств входят 15-17 позиций: вакцинация против туберкулеза, гепатита В, коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, кори, краснухи, гемофильной инфекции типа Ь, ме-нингококковой, пневмококковой, папиллома-вирусной, ветряночной и ротавирусной инфекций, гепатита А, гриппа, опоясывающего герпеса или клещевого энцефалита и др.
Безусловно, в РФ достигнуты огромные результаты в борьбе с инфекционными болезнями по сравнению с довакцинальным периодом. Так, заболеваемость корью снизилась в 500 раз, эпидемическим паротитом — в 150, дифтерией — в 200, коклюшем — в 40, столбняком — в 50 раз. С 1997 г. не было ни одного случая полиомиелита, вызванного диким вирусом. В 2008 г. в стране зарегистрировано всего 27 случаев кори (в том числе 17 — за-
возные), что соответствует критерию ВОЗ по элиминации кори — менее 1 случая на 1 млн населения.
Однако сегодня наряду с весомыми достижениями РФ в борьбе с инфекционными болезнями, высоким уровнем охвата профилактическими прививками детского населения наблюдается и заметное отставание, выражающееся, в частности, в недоиспользовании методов специфической иммунопрофилактики (отсутствие в Национальном календаре вакцинации против пневмококковой, папилломавирусной, гемофильной типа Ь, ветря-ночной, менингококковой инфекций и гепатита А). Есть и другие проблемы — отсутствие в Национальном календаре ревакцинации против коклюша у детей дошкольного возраста, а также постоянные попытки перенести первую вакцинацию против гепатита В с первых дней жизни на возраст 3 месяцев. Не до конца развенчаны мифы о вреде вакцинации вообще и о невозможности вакцинации детей с теми или иными заболеваниями, в частности. Очень стойко заблуждение в том, что новые вакцины в календаре не нужны, поскольку их там и так достаточно.
Все эти тезисы хотелось бы подробно прокомментировать.
1. О необходимости сохранения вакцинации против гепатита В всех новорожденных
В настоящее время, согласно Приказу Минздрава России от 27.06.2001 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок по эпидемическим показаниям», новорожденным
детям в родильных домах делаются две прививки — от гепатита В и туберкулеза. Для того, чтобы решить вопрос о переносе одной из них на другие сроки, необходимо взвесить на основании проведенных исследований или анализа больших выборок следущее:
A. Факты, достоверно свидетельствующие о том, что их совместное применение ухудшает состояние здоровья новорожденного.
Б. Факты, достоверно свидетельствующие о том, что их применение именно в эти сроки небезопасно.
B. Последствия, которые могут наступить, если эта прививка не будет сделана конкретно в указанный срок (сколько новорожденных заболеют до момента достижения того возраста, на который переносится вакцинация).
А. Мы не располагаем убедительными данными о том, что совместное применение вакцин против гепатита В и туберкулеза плохо переносится новорожденными детьми.
• Вакцинация против гепатита В и туберкулеза проводится новорожденным во всех европейских странах (кроме Великобритании и Франции, где прививку против туберкулеза перенесли на второе полугодие жизни).
• Вакцина против гепатита В вводится новорожденным уже более 25 лет, общее число использованных доз намного превысило 100 млн прививок В РФ также накоплен большой опыт такой вакцинации. Ни в отечественной, ни в мировой литературе не описано серьезных побочных реакций на вакцину у новорожденных (ВОЗ, 2001). Вакцина вводится даже недоношенным детям (при глубокой недоношенности ее рекомендуется вводить вместе со специфическим иммуноглобулином). Противопоказанием к введению вакцины, помимо общих для всех вакцин проявлений (острые состояния), является лишь аллергия на пекарские дрожжи, не наблюдаемая у новорожденных.
Мнения о связи вакцинации против гепатита В с развитием кровоточивости не подтвердились (геморрагическая болезнь развилась у детей, не получивших витамин К при рождении, а не в связи с вакцинацией против гепатита В).
Утверждения о том, что вакцина вызывает затяжную желтуху, также не имеют под собой оснований, они были опровергнуты соответствующими исследованиями.
Озабоченность в связи с наличием мертиолята в вакцине осталась в прошлом, у новорожденных теперь используют вакцины без мертиолята.
• Мнение о том, что совместная прививка против гепатита В и туберкулеза увеличивает число осложнений на вакцину БЦЖ высказывается давно, но оно было опровергнуто как в России (Фролова Г. С., 1999), так и за рубежом. Анализ сообщений, поступивших в Центр осложнений БЦЖ Минздравсоцразвития РФ при НИИ фтизио-пульмонологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, показывает, что после введения вакцинации новорожденных против гепатита В в 2002 г. число осложнений на БЦЖ практически не увеличилось (табл. 1).
Не было отмечено и роста числа осложнений в 56 регионах, где велся полный учет осложнений при введении БЦЖ и о них сообщалось Центру: в 2002 - 2003 гг. число случаев появления осложнений на 100 тыс. первично привитых детей составило 28,1 (Вундцеттель Н. Н., 2006), тогда как в 1995 г. — 30,9 (Закирова Н. Р., 1998).
Б. Мы располагаем сегодня фактами, достоверно свидетельствующими о том, что применение БЦЖ-вакцины именно новорожденным небезопасно, тогда как для гепатита В этой закономерности не выявлено.
• БЦЖ-остеиты
Согласно статистике заболеваемости, костно-суставные поражения туберкулезной этиологии составляют 3 - 4 % общего числа случаев туберку-
43
Таблица 1 | Частота и структура осложнений после вакцинации против туберкулеза*
Вид осложнения 2000 2001 2002 2003 2004 2005** 2006*** Всего
Язва 17 8 6 5 5 11 4 56 (2,7 %)
Инфильтрат 3 5 2 4 1 17 20 52 (2,5 %)
Холодный абсцесс 130 127 151 194 162 75 80 919 (44,1 %)
Лимфаденит 140 119 89 86 73 143 182 832 (40,0 %)
Келоидный рубец 8 3 2 2 — — 9 24(1,1 %)
Остеит 13 15 28 35 26 19 59 195 (9,4%)
Генерализованный БЦЖ-ит 1 1 4 — — — — 6 (0,3 %)
Итого 312 278 282 326 267 265 354 2084 (100 %)
* По данным Центра осложнений БЦЖ-вакцинации Минздравсоцразвития РФ. ** Расчетные данные, основанные на анализе 196 сообщений.
*** Число сообщений, поступивших в ГИСК им. Л. А. Тарасевича — до проведения экспертизы и подтверждения диагноза осложнения.
о
(Г)
со S
с; <
X <
о;
<
CQ О CZ
ш ^
и и
Таблица 2 | Результаты иммунологического обследования детей с осложнениями БЦЖ (по данным ГНЦ ■ Института иммунологии ФМБА)
Иммунный дефект Генерализованный БЦЖ-ит (n = 9) Остеит (n = 15) Лимфаденит (n = 10) Всего (n = 34)
Хроническая гранулематозная болезнь 7 1 - 8
Гипер1дМ-синдром 1 - - 1
Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность 1 - - 1
Дефицит ^N-7 - 8 4 12
Нарушение активности рецептора:
- 2 1 3
ИЛ-12 - 2 5 7
Норма - 2 - 2
44
cl
О ш -О ш
3
О
О с; О х X ш
О X
леза: 174 в 1999 г., 118 в 2000 г., 133 в 2001 г., 134 в 2002 г., 147 в 2003 г. и 130 в 2004 г., причем более 60% случаев (163 из 277 в 2003 - 2004 гг.) приходится на «изолированный туберкулез костей» у детей от первых дней жизни до двухлетнего возраста. Большинство поражений с высокой вероятностью представляют собой БЦЖ-остеиты. Увеличение числа сообщений о БЦЖ-остеитах в 2006 г. (см. табл. 1) — скорее всего, результат улучшения отчетности, а также правильной интерпретации природы остеитов. Именно на это было направлен Приказ МЗ РФ от 21 марта 2003 г. № 109, предписывавший, в частности, что: «В случае невозможности верифицировать возбудителя к M. bovis BCG диагноз поствакцинального осложнения устанавливают на основании комплексного обследования (клинического, рентгенологического, лабораторного)».
• Причины осложнений БЦЖ
Мнение о связи осложнений БЦЖ с вакцинацией против гепатита B в периоде новорожденности опровергается и анализом причин осложнений. Так, за 1998 - 2004 гг. 10 % лимфаденитов и 38 % холодных абсцессов развились у детей, получивших БЦЖ вне роддома (в поликлинике или больнице), несмотря на то что там первую дозу БЦЖ получают не более 2 % детей. Очевидна связь этих осложнений с ненадлежащей техникой прививок.
Не позволяют связать с введением вакцины гепатита B и причины возникновения гематогенных осложнений, а также части лимфаденитов, которые возникают при введении как БЦЖ, так и БЦЖ-М.
Практически все дети с генерализованными БЦЖ-итами и остеитами имеют иммунные нарушения. Для генерализованного БЦЖ-ита — это хроническая гранулематозная болезнь, гипер^М-синдром, тотальная комбинированная иммунная недостаточность. У детей с остеитами чаще выявляются менее тяжелые иммунные нарушения — снижение продукции интерферона-у, нарушения функциональной активности рецептора интерфе-
рона-у или интерлейкина 12. Пациенты с осложнениями в виде лимфаденитов имеют менее тяжелые иммунные нарушения в системе интерферона-у (табл. 2).
Эти сведения совпадают с данными мировой литературы: ранее главной причиной остеитов считалась повышенная реактогенность вакцины, однако развитие иммунологии позволило выявлять такие дефекты, как частичная недостаточность интер-ферона-у, предрасполагающая к развитию процессов, вызываемых внутриклеточными возбудителями, в частности БЦЖ и нетуберкулезными мико-бактериями (Sasaki Y. и соавт., 2002). Это позволяет отнести не только генерализованный БЦЖ-ит, но и БЦЖ-остеиты (и, возможно, часть БЦЖ-лимфаде-нитов) к разряду трудно предотвратимых.
В. Мы располагаем фактами, свидетельствующими, что если прививка против гепатита B не будет сделана в родильном доме, то до 17-20 тыс. новорожденных заболеют до достижения трехмесячного возраста, на который предлагается перенести вакцинацию. Фактически при таком подходе мы прогнозируем вспышку гепатита B у новорожденных.
• В сложившейся эпидемиологической ситуации с распространенностью носительства HBsAg порядка 1 - 2 % и выше оставлять новорожденных без прививки против гепатита B неприемлемо, поскольку даже небольшой процент ложноотрицательных результатов исследований женщин на HBsAg приведет к вертикальному заражению значительного числа новорожденных.
ВОЗ указывает: «Хотя стратегия скрининга всех беременных женщин на HBsAg и вакцинация при рождении только детей, рожденных от таких матерей, может быть применена в областях с низкой эн-демичностью вирусного гепатита B, она может оказаться эффективной лишь частично» [2].
Это было продемонстрировано в специальном исследовании, проведенном Союзом педиатров
России в 2006 г. в 4 крупных городах страны. В нем были повторно обследованы на НВзА§ 1180 беременных женщин, из которых 98,63 % были обследованы до родов (не обследовались до родов 15 женщин). Всего НВэА§ был выявлен у 16 женщин, что свидетельствует о частых случаях носитель-ства 1,35 % (0,9 - 1,67 % в разных городах), из них: из 15 женщин, не обследованных до родов, НВэА§ был вявлен у 4 рожениц; при обследовании до родов он был вявлен у 7 рожениц; из числа женщин с отрицательным тестом до родов НВэА§ был выявлен у 5 из них (лабораторная ошибка всего 0,5 % по отношению к числу всех обследованных до родов женщин).
Таким образом, даже при столь малой лабораторной ошибке прививки в возрасте трех месяцев не смогут предупредить инфицирование почти у половины детей.
Экстраполируя эти данные на 1717000 новорожденных в год, с учетом той же частоты носитель-ства НВэА§ (хотя, вероятно, она выше в ряде регионов) и той же лабораторной ошибки (хотя, вероятно, она выше за пределами больших городов), из числа новорожденных группы риска (1,35 % = 23 180) ложноотрицательный рутинный тест будет получен у 17-20 тыс. матерей новорожденных, что сведет на нет результаты вакцинации.
• Неблагоприятный результат вакцинации против гепатита В, с началом в два месяца жизни детей, рожденных от НВзА§-негативных матерей, получен в США: ежегодно своевременно не прививаются против гепатита В около 2 тыс. детей от неидентифицированных в пренатальном периоде матерей-носителей HBsAg. Новый Национальный календарь вакцинации США с 2006 г. предусматривает введение первой дозы вакцины против гепатита В при рождении всем детям, независимо от НВзА§-статуса матери.
• Вакцинация против гепатита В новорожденных не препятствует использованию комбинированных вакцин типа АКДС-ГВ: после введения первой дозы в роддоме остальные две прививки (детям НВ8А§-негативных матерей) проводят комбинированной вакциной в возрасте три и шесть месяцев. Иммуногенность подобных схем доказана.
Таким образом, становится очевидным, что не прививать от гепатита В в роддоме нельзя, чтобы не получать к трем месяцам их жизни 20-тысячную популяцию детей, больных гепатитом В.
С другой стороны, прививать в роддоме от туберкулеза можно лишь при условии полной уверенности в том, что у данного ребенка нет иммунодефицита, а это станет явным только ближе к году.
Какие могут быть пути снижения числа случаев осложнений БЦЖ-вакцинации в России?
Проводимое в России расширение использования вакцины БЦЖ-М, повышение охвата привив-
кой не привитых в роддоме недоношенных и больных новорожденных на втором этапе выхаживания, несомненно, будет способствовать снижению числа случаев осложнений. Но эти меры вряд ли существенно сократят число генерализованных БЦЖ-итов и БЦЖ-остеитов, так как они в наибольшей степени связаны с отклонениями в иммунной системе новорожденных. Частые случаи возникновения остеитов (порядка 1:10 тыс. первых доз вакцины, если суммировать диагностированные БЦЖ-остеиты и «изолированный туберкулез костей у детей до двух лет») неприемлемы и требуют незамедлительного рассмотрения. Конечно, в сложившихся эпидемиологических условиях заболеваемости туберкулезом нельзя полностью отменять вакцинацию БЦЖ, однако следует изучить возможность переноса вакцинации БЦЖ на конец первого года жизни в более благополучных регионах и (или) группах населения; подобный исследовательский проект позволил бы в течение одного года определить допустимость такого переноса. Обоснованием может служить то, что отсрочка с вакцинацией позволит в течение первого года жизни ребенка выявить первичный иммунодефицит по клиническим проявлениям и отвести его от прививки; за это время произойдет по крайней мере у части детей с «поздним иммунологическом стартом» созревание иммунных механизмов, что предотвратит развитие осложнений. Такое решение недавно было принято во Франции.
2. Об актуальности введения в Национальный календарь бустерной вакцинации против коклюша детей дошкольного (и подросткового) возраста
Известно, что кашель — наиболее частая причина обращений больных к врачу (не только детей, но и взрослых) за амбулаторной помощью [1]. Жалобы на хронический кашель (длящийся более двух недель) чаще всего приводят больных и в стационар. При этом у клиницистов возникает закономерный вопрос, действительно ли коклюш может служить редкой причиной хронического кашля у детей, или этот диагноз необходимо исключать на начальных стадиях диагностического процесса.
Согласно официальной статистике Минздрава, с введением вакцинации против коклюша-дифтерии-столбняка в начале 1960-х годов заболеваемость в стране резко снизилась (рис. 1, а). Однако даже на рубеже веков абсолютные цифры зарегистрированных заболевших продолжают оставаться на неоправданно высоком уровне (рис. 1, б).
В 2004 - 2005 гг. было проведено исследование (Russian Pertussis Study) в целях оценки распространенности коклюша среди детей с хроническим кашлем (рис. 2). Оно проводилось в несколько этапов. На первом этапе был изучен вакцинальный статус у 1500 детей, проживающих в пяти разных регионах РФ (Москве, Санкт-Петербурге, Волго-
45
о
(Г)
со S
с; <
X <
о;
<
CQ О CZ
ш ^
и и
46
cl
О ш -0 ш
О
О с; О х X ш
О X
Рис. 1 | Заболеваемость коклюшем: а — снижение заболеваемости; б — неоправданно высокий уровень болезни
ток (возрастание или снижение титра анти-РТ 1§0 антител в 4 раза и более при двукратном измерении с интервалом в 4 - 6 недель) имеет небольшое клиническое значение и используется нечасто. Ранее была доказана возможность верификации диагноза коклюш по результатам однократного серологического тестирования [3]. При этом пограничное значение уровня анти-РТ 1§0 антител в сыворотке зависит от состава применяемых коклюшных вакцин, схем вакцинации, времени, прошедшего с момента введения последней дозы коклюшной вакцины и других факторов [4].
Итак, на первом этапе исследования был изучен вакцинальный статус у 1500 случайно отобранных детей из указанных регионов России. В зависимости от статуса первичной вакцинации все дети были отнесены к одной из трех групп: 1) вакцинированные в соответствии с Национальным календарем (первичная вакцинация в 3, 4, 5 и 6 месяцев с интервалом между дозами в 4 - 11 недель; 2) вакцинированные с нарушением Национального календаря (интервал между введением доз вакцины не превышал 12 недель); 3) частично вакцинированные/не вакцинированные (получившие од-ну-две дозы АКДС-вакцины). В зависимости от наличия ревакцинирующей дозы дети были разделены на две подгруппы (получившие бустер и не получившие его).
Выяснилось, что охват первичной вакцинацией АКДС существенно различается у детей в возрасте 10-14, 5-9иот2до4 лет. При этом отсутствие ревакцинирующей дозы было наиболее значимым среди детей старшей группы. Следует отметить, что среди отказов от вакцинации среди пациентов 10-14 лет наиболее часто указывались неврологические заболевания (в последующем изъятые из списка противопоказаний к вакцинации), а среди детей 5 - 9 и от 2 до 4 лет достоверно увеличилось число отказов в связи с негативным решением родителей или без объяснения причины. При этом примерно у четверти детей вакцина АКДС была заменена на вакцину, не содержащую коклюшного компонента. Что интересно, ни у одного из 1500 де-
Рис. 2 | Российское исследование распространенности коклюша (Russian Pertussis Study), 2004 -2005 гг.
граде, Томске и Новокузнецке). Случайным образом было отобрано по 300 амбулаторных карт детей разного возраста в каждом из регионов (по 100 для возрастных групп от 2 до 4,5 - 9 и 10 - 14 лет). Для информации о сроках введения всех доз коклюшной вакцины, причинах отказа и/или прекращения вакцинации была специально разработана регистрационная форма. На втором этапе определялись серологические критерии для верификации диагноза коклюша. Были получены среднепопуляцион-ные данные об уровне 1§0 антител к коклюшному токсину (апй-РТ 1яО) в сыворотке крови у 360 здоровых детей, обратившихся за плановой амбулаторной медицинской помощью. И наконец, на третьем этапе была оценена распространенность коклюша среди детей, обратившихся за медицинской помощью по поводу хронического/длительного кашля в тех же 5 центрах РФ. В качестве верифицирующего критерия диагностики коклюша были использованы собственные серологические критерии.
Бактериологические критерии постановки диагноза коклюш традиционно считаются высокоспецифичными, но недостаточно чувствительными. В связи с этим все большее применение находят серологические критерии верификации этой болезни. Традиционно используемый метод парных сыворо-
тей (даже не полностью или вовсе не привитых от коклюша) в медицинской документации не было зарегистрировано ни одного случая заболевания коклюшем; это представляется мало вероятным!
На втором этапе исследования было проведено определение уровня анти-РТ 1§0 у 360 здоровых детей в возрасте от 2 до 14 лет. При тестировании были использованы образцы сыворотки крови, взятые у «практически здоровых» детей, обратившихся для проведения диспансерного осмотра или планового клинико-лабораторного обследования и сдавших образцы венозной крови на анализ (исследование проведено при одобрении Независимого этического комитета). При этом у детей отсутствовали острые и клинически значимые хронические заболевания дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы, печени, почек, а последняя вакцинация против коклюша проводилась более чем за шесть месяцев до тестирования.
Установлено, что у подавляющего большинства детей уровень анти-РТ 1§0 в сыворотке находился в диапазоне от 10 до 80 МЕ/мл (рис. 3). При использовании пограничного значения, равного 150 МЕ/мл, доля ложноположительных значений составила около 5 %. Использование этого пограничного значения анти-РТ 1§0 (150 МЕ/мл) также рекомендовано компанией-производителем тест-систем [5].
На третьем, заключительном этапе исследования было проведено изучение распространенности коклюша среди детей в возрасте от 2 до 17 лет с хроническим кашлем. Это были дети, обратившиеся к пульмонологу или аллергологу по поводу кашля, длящегося более 14 дней, у которых на момент обращения к врачу отсутствовала лихорадка, а также другие очевидные причины хронического кашля. Иными словами, предварительно проведенное обследование исключило диагнозы пневмонии, бронхита, ринита, синусита, аденоидита, бронхиальной астмы и туберкулеза легких. Кроме того, никто из детей не принимал лекарств, способных вызвать хронический кашель (ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и Р-блокаторов). У родителей всех детей было получено письменное информированное согласие на взятие и серологическое исследование двух образцов сыворотки (с интервалом в четыре недели).
В качестве серологических критериев постановки диагноза «коклюш» использовали: 1) повышение уровня анти-РТ 1§0 >150 МЕ/мл в первом образце крови; 2) возрастание или снижение уровня анти-РТ 1§0 в 4 и более раз при двукратном определении антител с интервалом в четыре недели.
Проведенная серологическая диагностика у обследованных детей выявила в 43 % случаев наличие коклюшной инфекции (табл. 3). При этом у 61,5 % детей диагноз был поставлен по результатам однократного тестирования, у 38,5 % — на ос-
95 % ДИ
Ложно «+» 14,2% Ложно «+» 10,5% Marchant CD, 1994
Рекомендации производителя Ложно «+» 5,9%
щ
1 тр [ ■
г-Г-г-l
MHI-54,^5 iiaL4r, ..Viiia' H • 34 5
) ЯИ|С JiflJ
anti-PT IgG, ME/ml
Рис. 3 | Диагностическая значимость уровня про-тивококлюшных антител
новании существенного изменения титра анти-РТ 1§0 в парных сыворотках.
При изучении вакцинального статуса у детей с серологически подтвержденным коклюшем установлено (табл. 4), что в возрастной группе от 2 до 4 лет подавляющее число пациентов (6 из 7) не имели завершенного курса вакцинации (т.е. получили три и менее доз вакцины, содержащей коклюшный компонент). В более старших возрастных группах (5-9и10-14 лет) коклюшем болели в равной степени дети, вакцинированные против коклюша и не получившие полного курса вакцинации.
Возможные стратегии профилактики коклюша в свете всего изложенного могут быть следующие:
Таблица 3 | Результаты серологической диагностики коклюша
Центр обследования Число больных Число детей с коклюшем Постановка диагноза на основании
первой пробы изменения титра
Волгоград 40 8 (20 %) 6 2
Новокузнецк 40 34 (85 %) 24 10
Томск 40 10(25%) 2 8
Всего 120 52 (43 %) 32 (61,5%) 20 (38,5 %)
Таблица 4 | Вакцинальный статус детей с установленным диагнозом коклюш
Вакцинальный статус 2-4 года (4-11,2%) 5 - 9 лет (20 - 38,4 %) 10-14 лет (28 - 53,8 %)
Привитые по календарю 1 (1,9%) 7(13,4%) 12(23,1 %)
3 и менее доз АКДС- 3 (9,3 %) 3 (9,3 %) 16(30,7%)
47
о
(Г)
со S
с; <
X <
о;
<
CQ О CZ
ш ^
и и
48
cl
О ш -0 ш
3
О
О с; О х X ш
о
X
• Увеличение охвата курсом первичной вакцинации детей с сопутствующими заболеваниями, а также детей, родители которых опасаются применять цельноклеточные вакцины. В обоих случаях это может быть достигнуто за счет более широкого применения бесклеточных вакцин в программах первичной иммунизации детей.
• Замена цельноклеточной коклюшной вакцины на бесклеточную при проведении ревакцинации детей против коклюша, дифтерии и столбняка в возрасте после 1 года, что уже сделано в большинстве стран Европы и США [6]. В нашем центре мы также придерживаемся этой стратегии при введении бустерной дозы детям старшего дошкольного возраста (по просьбе родителей).
• Возможное введение второй ревакцинирую-щей дозы вакцины против коклюша. Сроки введения второго бустера различаются в разных странах мира, он назначается в 4-6, 12-13, 15-17 лет. Вероятно, в РФ наиболее подходящий возраст для проведения второй ревакцинации 6 лет, что позволит снизить заболеваемость коклюшем в возрастной группе от 6 до 12 лет. В дальнейшем, возможно, надо будет вводить в 15-17 лет и вторую бус-терную дозу для защиты от коклюша старших подростков и молодых взрослых.
ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО В ОБЛАСТИ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ И ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ
В настоящее время Законом об иммунопрофилактике РФ утвержден Национальный календарь вакцинации. Обеспечение иммунизации согласно Национальному календарю является прерогативой государства. Этим же законом утвержден Календарь вакцинации по эпидемическим показаниям. Обеспечение противоэпидемических мероприятий, включая проведение вакцинации, относится к обязанности субъектов Федерации. Такое распределение полномочий вполне понятно и обоснованно в условиях неизменного числа вакцин и постоянства вакцинальных программ. Однако сейчас данная редакция закона является тормозом для расширения Национального календаря и включения дополнительных позиций.
В последние годы появилось значительное число новых вакцинных препаратов, обеспечивших возможность проведения специфической профилактики пневмонии, среднего отита, менингита, кишечных инфекций, ветряной оспы, рака шейки матки и др. На заключительных этапах клинических исследований находится не менее 10 новых вакцин, в том числе вакцины против рака, туберкулеза, герпетической инфекции, малярии. Разработаны и успешно применяются мультиантигенные педиатрические комбинации, упростившие программы вакцинации и сделавшие ее более безопасной. К сожалению, появление новых вакцин сопровожда-
ется значительным ростом их стоимости. В условиях ограниченного бюджета на здравоохранение и вакцинопрофилактику государство не может обеспечить широкое внедрение новых вакцин в практику здравоохранения. Позиция государства применительно к новым вакцинам и дополнительным программам вакцинации до сих пор не определена. Это влияет на реализацию права гражданина быть информированным о риске инфекционных заболеваний и возможностях их профилактики.
В большинстве европейских стран и США созданы и успешно функционируют Консультативные органы/Советы экспертов в области вакцинации. Цель этих экспертных организаций — изучать целесообразность внедрения в практику новых вакцин и определять, насколько широко они применяются, оптимизировать схемы вакцинации, обеспечивать наблюдение за безопасностью вакцин, формировать общественное мнение в пользу вакцинации, реализовывать образовательные программы и др. Кроме того, эти организации проводят независимые фармакоэкономические исследования, определяющие экономическую обоснованность программ массовой вакцинации и оптимальную стоимость вакцин.
ЛИТЕРАТУРА
1. Lawler WR. An office approach to the diagnosis of chronic cough. Am Family Phys 1998;58(9):678-684.
2. WHO — Hepatitis B vaccine. Weekly Epidemiol Rec 2004;79:255-263.
3. de Melker HE, Versteegh F, Conyn M, et al. Specificity and sensitivity of high level of immunoglobulin G antibodies against Pertussis Toxin in a single serum sample for diagnosis of infection with Bordetella Pertussis. J Clin Microbiol 2000;38(2):800-806.
4. Cherry JD. Epidemiological, clinical and laboratory aspects of pertussis in adults. CID 1999;28(Suppl 2):112-117.
5. Instructions for use PERTUSSCAN PT-G. Euro-Diagnostica. 2003.16 p.
6. Pertussis vaccines. WHO position paper. Weekly Epidemiol Rec 2005;№ 4:29-40. http://www.who.int/wer
Сведения об авторах:
Таточенко Владимир Кириллович
главный научный сотрудник отделения пульмонологии и аллергологии НЦЗД РАМН, д-р мед. наук, профессор
Баранов Александр Александрович
директор Научного центра здоровья детей РАМН, вице-президент РАМН, академик РАМН, вице-президент Европейской педиатрической ассоциации (ЕРА/1ШЕРБА), председатель Исполкома Союза педиатров России, заведующий кафедрой педиатрии и детской ревматологии педиатрического факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, главный внештатный специалист Минздравсоцразвития России — главный специалист-педиатр, д-р мед. наук, профессор
Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна
заместитель директора по научной работе — директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН, заведующая кафедрой аллергологии и клинической
иммунологии педиатрического факультета Первого МГМУ Адрес для переписки: им. И. М. Сеченова, заведующая кафедрой факультетской
педиатрии педиатрического факультета РГМУ им. Н. И. Пирогова, 119991, Москва, Ёомоносовский проспект, д. 2/62
советник ВОЗ, член Исполкома Международной педиатрической Телеф°н: +7 (4") 134-7001
ассоциации (IPA), д-р мед. наук, профессор E-mail: [email protected]
RESEARCH. ANALYSIS. EXPERTISE
Expert Evaluation
Infectious diseases prevention — vaccination of healthy children and children with the health disturbances
V. K. Tatochenko, A. A. Baranov, L. S. Namazova-Baranova
Inoculations against 10 infections are included in the national RF vaccination calendar. In most calendars of the European Union, USA, Canada, Australia, etc. the immunologic prevention includes measures against 15-17 diseases. Certainly some positive results in the fight against infections in Russia, compared with the before vaccination period were achieved. However, vaccination resources in our country are far from being fully utilized. The absence of the revaccination against whooping-cough of preschool children in the national vaccination calendar, constant attempts to postpone the first hepatitis B vaccine, inciting myths about the dangers of vaccination and the inability to vaccinate children with certain diseases, as well as persistent misconception that the new vaccine in the calendar are not needed — there are enough for strengthening such situation. Under the aegis of the Union of pediatricians of Russia the efforts of the experts in the field of immunization are now consolidated and the national plan of the vaccination calendar of the Russian Federation enlargement has been worked out.
KEYWORDS: infection, immunoprophylaxis, vaccination, children.
49
