CC BY
71DOI: 10.32364/2618-8430-2019-2-3-219-224
Профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных
И.В. Бахарева
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
РЕЗЮМЕ
Введение: железодефицитная анемия (ЖДА) является одним из наиболее распространенных осложнений беременности, что требует своевременной диагностики, лечения и профилактики железодефицитных состояний.
Цель исследования: оценка эффективности и безопасности препарата железа фумарата с фолиевой кислотой (Ферретабкомп.) в профилактике и лечении анемии беременных во II—III триместрах беременности для улучшения материнских и перинатальных исходов.
Материал и методы: проведено клинико-лабораторное обследование 90 беременных во IIтриместре беременности (13—27 (6) нед.): в I группу вошли 30 беременных с нормальными гематологическими и феррокинетическими показателями, во II группу — 30 беременных с латентным дефицитом железа (критерии включения: гемоглобин (Hb) >110 г/л, сывороточный ферритин (СФ) <30 мкг/л), в III группу — 30 беременных с диагностированной ЖДА (критерии включения: Hb<110 г/л, Fe<12,5 мкмоль/л, СФ<20 мкг/л). Беременным I и II групп назначали 1 капс./сут (50 мг железа + 500 мкг фолиевой кислоты) Ферретаб комп., III группы — 2 капс./сут в течение 2 мес. с последующей оценкой клинико-лабораторных показателей.
Результаты исследования: профилактическое назначение препарата Ферретаб комп. (1 капсула — 50 мг элементарного железа) здоровым беременным во II—III триместрах предупреждает развитие латентного дефицита железа и ЖДА; своевременное лечение латентного дефицита железа препаратом Ферретаб комп. (1 капс./сут) позволяет предупредить развитие ЖДА и ассоциированных осложнений беременности. Для лечения ЖДА легкой степени дозу Ферретаб комп. необходимо увеличить до 2 капс./сут (100 мг элементарного железа), при этом через 2 мес. лечения наблюдается клиническое улучшение и рост гематологических показателей.
Заключение: показана необходимость профилактики и лечения железодефицитных состояний препаратами железа, обоснована целесообразность назначения железа фумарата с фолиевой кислотой (Ферретаб комп.) во II—III триместрах беременности.
Ключевые слова: железодефицитные состояния, железодефицитная анемия, беременность, препараты железа, железа фумарат, фолиевая кислота, Ферретаб комп.
Для цитирования: Бахарева И.В. Профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных. РМЖ. Мать и дитя. 2019;2(3):219—224.
Prevention and treatment of iron deficiency in pregnancy
I.V. Bakhareva
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation
ABSTRACT
Background: iron deficiency anemia is one of the most common complications of pregnancy which requires early diagnosis, treatment, and prevention.
Aim: to assess the efficacy and safety of Ferretab comp. containing ferrous fumarate and folic acid in the second and third trimesters of pregnancy to prevent and to treat anemia in order to improve maternal and perinatal outcomes.
Patients and Methods: clinical and laboratory tests were performed in 90 women in their second trimester of pregnancy (13—27 weeks). Group I included 30 women with normal hematological and ferrokineticparameters. Group II included 30 women with latent iron deficiency (inclusion criteria were Hb>110 g/L and serum ferritin <30 ig/L). Group III included 30 women with verified anemia (inclusion criteria were Hb<110 g/L, serum ferritin <20 ig/L, and Fe<12.5 ¡mol/L). In group I and II, one capsule (iron 50 mg and folic acid 500 ig) of Ferretab comp. daily for 2 months was prescribed. In group III, two capsules of Ferretab comp. once a day for 2 months were prescribed. After 2 months of the treatment, clinical and laboratory tests were performed.
Results: Ferretab comp. (1 capsule, 50 mg iron)prevents latent iron deficiency and iron deficiency anemia in healthy women in the second and third trimesters of pregnancy. Early treatment of latent iron deficiency with Ferretab comp. (1 capsule daily) prevent iron deficiency anemia and associated complications of pregnancy. In mild iron deficiency anemia, 2 capsules of Ferretab comp. (100 mg iron daily) are prescribed. After 2 months of the treatment, both clinical and hematological improvement is reported.
Conclusion: prevention and treatment of iron deficiency with iron supplementations are required. Ferrous fumarate and folic acid (Ferretab comp.) should be prescribed in the second and third trimesters of pregnancy.
Keywords: iron deficiency, iron deficiency anemia, pregnancy, iron supplementations, ferrous fumarate, folic acid, Ferretab comp.
For citation: Bakhareva I.V. Prevention and treatment of iron deficiency in pregnancy. Russian Journal of Woman and Child Health.
2019;2(3):219—224.
Введение
Глобальной проблемой современного здравоохранения является анемия беременных, частота которой в мире достигает 50% [1], а в развивающихся странах — 80% [2]. Согласно данным систематического анализа показателей из 107 стран мира за последние десятилетия частота анемии беременных существенно не снижается. Так, в 1995 г. частота анемии беременных составляла 43%, в 2011 г. — 38% [3]. По критериям ВОЗ диагноз анемии беременных устанавливается при снижении гемоглобина (Hb) <110 г/л или гематокрита (Ht) <33% в любом триместре беременности [1], тогда как согласно американским рекомендациям CDC (Center for Disease Control and Prevention — Центр по контролю и профилактике заболеваний) анемия беременных соответствует уровню Hb<110 г/л или Ht<33% в I и III триместрах беременности, и уровню Hb<105 г/л или Ht<32% во II триместре [4]. По рекомендациям ВОЗ уровень Hb<70 г/л соответствует анемии тяжелой степени, а Hb<40 г/л — очень тяжелой степени [5].
Основной причиной анемии беременных является дефицит железа, фолиевой кислоты и витамина В12, что требует дифференцированного подхода к диагностике и терапии с целью предупреждения материнских и перинатальных осложнений. Железодефицитная анемия (ЖДА) беременных ассоциирована с увеличением частоты преждевременных родов, плацентарной недостаточности, синдрома задержки роста плода, преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты [6, 7]. Показано, что дефицит железа у матери сопровождается снижением уровня железа в пуповинной крови [8] и оказывает влияние на когнитивное развитие ребенка [9].
В течение беременности расход железа на рост плода и плаценты составляет 300-350 мг, на увеличение синтеза материнских эритроцитов — 500 мг, а кровопотеря при родоразрешении требует еще около 250 мг железа. Потребность в железе постепенно возрастает от 0,8 мг/сут в I триместре до 7,5 мг/сут в III триместре, тогда как при обычной диете ежедневное усвоение железа составляет от 1 до 5 мг, что указывает на невозможность алиментарной компенсации расхода железа при беременности [10]. Риск анемии возрастает у беременных с низким социально-экономическим статусом (относительный риск (ОР) 2,03), однообразным питанием (ОР=3,18), паразитарными инфекциями (ОР=2,69), высоким паритетом (ОР=1,78) во II и III триместрах беременности (ОР=3,09 и 3,68 соответственно), при отсутствии ферропрофи-лактики (ОР=1,72) [11]. Однозначных рекомендаций по поводу рутинной ферропрофилактики на сегодняшний день не существует. Так, по рекомендациям CDC показан ежедневный прием 30 мг железа с момента первого пренатального визита [4], по рекомендациям ВОЗ — 60 мг/сут железа всем беременным [1], тогда как согласно британским клиническим протоколам рутинная ферропрофилактика в течение беременности не рекомендуется [12].
Для своевременной диагностики и профилактики же-лезодефицитных состояний выделяют три стадии дефицита железа: предлатентный дефицит железа, латентный и манифестный, или ЖДА [13]. Скрининг проводится в I триместре беременности и обязательно должен включать определение уровня сывороточного ферритина (СФ), являющегося более чувствительным и специфичным маркером, чем уровень сывороточного железа: так, уровень
СФ<30 нг/мл имеет чувствительность 92% и специфичность 98% в диагностике дефицита железа [7, 10]. Фер-ритин сыворотки при беременности обычно снижается до нижних нормативных значений, однако при анемии беременных на фоне хронических воспалительных заболеваний (так называемой анемии воспаления) может быть повышен [13]. Снижение уровня СФ свидетельствует об истощении запасов железа, патологическим при ЖДА является его уровень <20 мкг/л [13], согласно американским рекомендациям CDC — <10-15 мкг/л [4]. При ЖДА снижена концентрация сывороточного железа, повышены общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) и латентная железосвязывающая способность, снижен коэффициент насыщения трансферрина железом (<16%) [13]. В большинстве клинических случаев уровень Hb, коэффициент насыщения трансферрина и показатель ферритина позволяют оценить статус железа у беременных, а сочетание анемии и уровня ферритина <15-30 нг/мл подтверждает железодефицитный характер анемии [1]. Современным биомаркером гомеостаза железа в организме является гепцидин — регулятор биодоступности железа, его уровень в течение беременности прогрессивно снижается [14].
Согласно приказу Минздрава России от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» обследование беременных с анемией включает: клинический анализ крови — 1 р./мес. с лейкоцитарной формулой, подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов; биохимический анализ крови (общий белок, сывороточное железо, ферри-тин, трансферрин, билирубин общий и прямой); другие исследования по назначению врача-терапевта; консультацию врача-терапевта (врача-гематолога) и в дальнейшем динамическое наблюдение (1-2 р./мес.); электрокардиографию в каждом триместре; уточнение диагноза и решение вопроса о возможности продолжения беременности при сроке до 10 нед.; пункцию костного мозга (по назначению врача-гематолога); оценку состояния плода — кардиотоко-графию и допплерометрию в динамике [15].
Методами лечения ЖДА являются ферротерапия (пер-оральная и парентеральная), применение эритропоэзсти-мулирующих препаратов в сочетании с ферротерапией и гемотрансфузии [13, 16]. Пероральная ферротерапия служит терапией первой линии при предлатентном, латентном и манифестном дефиците железа; доза элементарного железа варьирует от 60 до 200 мг [4, 12]. Согласно Федеральным клиническим рекомендациям при латентном дефиците железа рекомендуется 50100 мг/сут элементарного железа, при анемии легкой степени — 100-120 мг/сут, средней степени — 150 мг/сут, тяжелой степени — 200 мг/сут [13]. Показано, что при пероральном приеме всасывается только до 28% железа, однако прием препаратов железа 2-3 р./сут приводит к резкому увеличению гепцидина, что снижает биодоступность железа и не дает преимуществ перед однократным употреблением препарата железа в течение суток [17]. Чрезмерное потребление препаратов железа может способствовать развитию гестационного сахарного диабета и гастроинтестинальных расстройств, а в зрелом возрасте — нейродегенеративных нарушений [18].
При пероральном приеме всасывание железа оценивается как адекватное, если после 2 нед. ферротерапии уровень Hb повышается на 10 г/л, а при отсутствии клиниче-
ского эффекта рекомендуется переходить на внутривенные препараты [19, 20]. При достижении клинического эффекта, т. е. коррекции анемии, пероральную ферротерапию следует продолжать в течение 2-3 мес. для восполнения депо железа, затем в течение 6 нед. после родов [19, 21]. У здоровых беременных без анемии альтернативой ежедневному приему препаратов железа в качестве метода ферропрофилактики во II-III триместрах могут служить интермиттирующий (2-3 р./нед.) и еженедельный режимы приема [22, 23]. Систематический обзор (2017 г.) показал, что назначение железа вместе с синергистами в составе витаминно-минеральных комплексов для беременных по сравнению с назначением железа или железа/фолатов снижает частоту задержки роста плода и других акушерских осложнений, такой подход особенно целесообразен в популяциях с низким и средним социально-экономическим уровнем [18].
В настоящее время существуют рекомендации по лечению ЖДА беременных пероральными препаратами железа в I триместре и внутривенными препаратами — во II-III триместрах [10]. В сравнительном рандомизированном контролируемом исследовании эффективности перорального сульфата железа и внутривенного железа карбоксимальто-зата, проведенном у беременных в сроки 16-33 нед., было показано, что рост Hb и частота материнских и перинатальных осложнений были одинаковыми, однако самочувствие и социальная активность были выше при применении препаратов внутривенного железа [24]. В послеродовом периоде для лечения анемии легкой степени показан перораль-ный прием, умеренной и тяжелой степени — внутривенное введение препаратов. Метаанализ 103 рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих когорты из 10 391 пациентки с назначением препаратов внутривенного железа, 4044 пациенток с лечением пероральны-ми препаратами, 1329 — лечением без препаратов железа, 3335 — с назначением плацебо, показал, что при применении внутривенных препаратов не увеличивается частота нежелательных явлений и инфекционных осложнений [25].
Препараты железа для лечения ЖДА подразделяются на ионные солевые, преимущественно препараты двухвалентного железа (II), и препараты трехвалентного железа (III). В клетках слизистой оболочки тонкого кишечника в основном происходит всасывание железа (II), т. к. апо-ферритин в энтероцитах может связываться только с ионами Fe2+. Препараты на основе различных солей железа (II) (сульфата, фумарата, глюконата, сукцината, глутамата, лактата и т. п.) обладают большей биодоступностью и являются препаратами стартовой терапии.
железа (II) фуМАрАт + фолиЕВАя кислотА в профилактике и лечении железодефицитных состояний при беременности
Для профилактики дефицита железа и лечения ЖДА беременных может быть рекомендован препарат Ферретаб комп. — комплекс железа (II) фумарата с фолиевой кислотой («Г.Л. Фарма ГмбХ», Австрия). Препарат выпускается в форме капсул пролонгированного действия, содержащих 152,1 мг железа (II) фумарата (в пересчете на элементарное железо 50 мг) и фолиевую кислоту (500 мкг) [26]. Фумарат железа имеет ряд преимуществ перед другими препаратами на основе различных солей железа (II): он малорастворим в воде, однако хорошо растворяется в разбавленных растворах кислот (желудочном соке), поэтому
после растворения непосредственно в желудке обладает высокой биодоступностью; стабилен, не имеет характерного железного привкуса, не связывается с белками в верхних отделах ЖКТ. Ферретаб комп. содержит железа фумарат в капсуле в виде микрогранул медленного высвобождения, поэтому абсорбция железа происходит в месте физиологического всасывания — 12-перстной кишке и в тощей кишке в течение 4 ч, что снижает раздражающее действие препарата на слизистую ЖКТ, уменьшает диспепсические и другие нежелательные явления.
Различная дозировка препарата Ферретаб комп. позволяет подбирать индивидуальную схему лечения в зависимости от уровня ферритина, железа и Hb в сыворотке крови беременных. Для профилактики дефицита железа необходимо назначение 1-2 капс./сут перорально, для лечения ЖДА легкой и средней степени — 2-3 капс./сут до нормализации уровня гемоглобина, после чего следует продолжить прием препарата по 1 капс./сут (поддерживающая доза) для восполнения запасов железа не менее 8-12 нед.
Нами проведено исследование, целью которого явилась оценка эффективности и безопасности препарата железа фумарата с фолиевой кислотой (Ферретаб комп.) в профилактике и лечении анемии беременных во II-III триместрах беременности для улучшения материнских и перинатальных исходов.
Материал и методы
В проспективное исследование были включены 90 беременных во II триместре беременности (13-27 (6) нед.): в I группу вошли 30 беременных с нормальными гематологическими и феррокинетическими показателями, во II группу — 30 беременных с латентным дефицитом железа (критерии включения: Hb>110 г/л, СФ<30 мкг/л), в III группу — 30 беременных с диагностированной анемией (критерии включения: Hb<110 г/л, Fe<12,5 мкмоль/л, СФ<20 мкг/л). Возраст всех обследованных пациенток колебался от 18 до 40 лет, средний возраст составил 28,8±4,6 года.
Комплексное клинико-лабораторное обследование включало: анализ соматического и акушерско-гинеколо-гического анамнеза, течение беременности, родов и послеродового периода; общее и специальное акушерское обследование, ультразвуковое исследование, допплеро-метрию и кардиотокографию (в III триместре); клинический анализ крови и мочи в динамике, определение группы крови и резус-фактора, биохимический анализ крови с определением сывороточного железа, ферритина в динамике, исследование системы гемостаза (коагулограм-му) в динамике, анализ микрофлоры влагалища и церви-кального канала. Также был проведен анализ состояния новорожденного при рождении и течения раннего неона-тального периода.
Беременным I и II групп назначали 1 капс./сут (50 мг железа + 500 мкг фолиевой кислоты) Ферретаб комп., III группы — 2 капс./сут в течение 2 мес., оценивали переносимость препарата, наличие нежелательных явлений. Затем препарат назначался в поддерживающей дозе до конца беременности во всех обследованных группах (1 капс./сут). Гематологические показатели (Hb, Ht, эритроциты, ретикулоциты, MCV (mean corpuscular volume — средний объем эритроцитов), MCH (mean cell hemoglobin — среднее содержание Hb
в эритроците), MCHC (mean cell Hb concentration — средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах), RDW (red cell distribution width — ширина распределения эритроцитов по объему)) и феррокинетические параметры (сывороточное железо, ферритин) определяли до лечения (подгруппы Ia, IIa, IIIa) и через 2 мес. после начала лечения (подгруппы Ib, IIb, IIIb).
Статистический анализ был выполнен с использованием программы для статистической обработки Statistica 6, результаты представлены как среднее значение (M) ± стандартная ошибка (SE), различия между сравниваемыми величинами признавали достоверными при уровне значимости p<0,05.
Результаты исследования
Анализ менструальной функции и гинекологического анамнеза не выявил достоверных различий у пациенток обследованных групп. Анализ структуры соматической патологии выявил высокую частоту хронического пиелонефрита во II и III группах: у пациенток с латентным дефицитом железа — 4 (13,3%) случая, у пациенток с ЖДА — 4 (13,3%) случая. Анемия в анамнезе отмечалась у 1 (3,3%) пациентки I группы, 2 (6,7%) — II группы и 7 (23,3%) — III группы. Патология пищеварительной системы чаще встречалась в III группе — 8 (26,7%) беременных с ЖДА (в I и II группах
3 (10,0%) и 4 (13,3%) пациентки соответственно).
Репродуктивный анамнез был отягощен невынашиванием беременности у 4 (13,3%) беременных I группы,
4 (13,3%) — II группы, 6 (20,0%) — III группы; преждевременные роды в анамнезе — у 1 (3,3%) беременной III группы. В I группе первородящих было больше, чем во II и III группах (23 (76,7%), 21 (70,0%) и 18 (60,0%) соответственно). Из исследования исключены случаи многоплодной беременности.
Анализ течения данной беременности у обследованных пациенток выявил высокую частоту угрозы прерывания беременности во всех группах: 15 (50,0%) случаев в I группе, 17 (56,7%) — во II группе, 17 (56,7%) — в III группе. В обследованных группах выявлена высокая частота гестационно-го пиелонефрита — 1 случай (3,3%) в I группе, 4 (13,3%) — во II группе, 5 — (16,7%) в III группе. Диагноз плацентарной недостаточности установлен у 1 (3,3%) беременной I группы, 2 (6,7%) — II группы и 3 (10,0%) — III группы. В III триместре беременности у ряда пациенток была диагностирована умеренная преэклампсия: у 1 (3,3%) беременной I группы, 2 (6,7%) — II группы и 2 (6,7%) — III группы.
У всех беременных III группы во II триместре была выявлена ЖДА легкой степени (Hb 90-110 г/л), однако при первом обследовании до начала лечения препаратом Ферретаб комп. только 7 (23,3%) беременных предъявляли жалобы на слабость, утомляемость, одышку при физической нагрузке. Беременные II группы с латентным дефицитом железа при сборе анамнеза специфических жалоб не предъявляли.
Проведенный анализ исходов беременности показал, что роды были своевременными у всех беременных I и II групп и у 28 (93,3%) беременных III группы (2 беременные были родоразрешены преждевременно в сроке беременности 36-37 нед. по акушерским показаниям — умеренная преэклампсия, декомпенсированная плацентарная недостаточность). Родоразрешение путем операции кесарева сечения по акушерским показаниям (рубец на матке,
тазовое предлежание плода, аномалии родовой деятельности, предлежание плаценты, преэклампсия, гипоксия плода и др.) произведено у 6 (20,0%), 6 (20,0%) и 7 (23,3%) беременных I, II и III групп соответственно.
Для оценки состояния новорожденных были проанализированы масса при рождении, рост, оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин жизни. Масса доношенных новорожденных в I группе составила 3560±158 г, рост 50,3±1,2 см; во II группе — 3450±138 г, рост 50,3±1,1 см; в III группе масса доношенных новорожденных составила 3520±174 г, рост 50,4±1,2 см, недоношенных — 2430±166 г, рост 46±1,0 см; статистически значимых различий между группами не выявлено (р<0,05). Частота рождения крупного плода (>4000 г) среди доношенных детей I группы составила 3 случая (10,0%), II группы — 2 случая (6,7%), III группы — 3 случая (10,0%). Признаки синдрома задержки роста плода I степени выявлены у 3 (10,0%) новорожденных III группы. Новорожденные в обследованных группах родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар на 1-й мин жизни 7,9±0,3, 7,8±0,2, 7,5±0,4 балла в I, II, III группах соответственно, на 5-й мин 8,9±0,3, 8,8±0,2, 8,5±0,3 балла в I, II, III группах соответственно. Случаев перинатальной смертности в исследовании не было.
Анализ течения послеродового периода показал, что он осложнился анемией легкой степени у 1 (3,3%) родильницы I группы, у 2 (6,7%) — II группы и у 7 (23,3%) — III группы. Все родильницы были выписаны домой в удовлетворительном состоянии на 3-6-е сут послеродового периода.
Нами произведен анализ гематологических и ферро-кинетических показателей до начала лечения (подгруппы Ia, IIa, IIIa) и в динамике через 2 мес. после начала лечения (подгруппы Ib, IIb, IIIb), полученные результаты представлены в таблице 1.
В I группе здоровых беременных до начала ферропро-филактики гемодинамические и феррокинетические показатели были в пределах нормальных значений. Назначение профилактической дозы препарата Ферретаб комп. (1 капс./сут в течение 2 мес.) сопровождалось стабильным уровнем всех параметров, что свидетельствует о хорошей эффективности препарата в профилактике развития анемии у здоровых беременных (см. табл. 1).
Результаты обследования беременных II группы указывают на латентный дефицит железа, для которого характерно снижение уровня СФ при сохранении в пределах нормы основных гематологических показателей (Hb, Ht, RBC, MCV, МСН, МСНС и RDW). После лечения препаратом Ферретаб комп. (1 капс./сут в течение 2 мес.) отмечен рост гематологических показателей, а феррокинетические показатели остались на том же уровне. Таким образом, на фоне применения Ферретаб комп. не прогрессирует дальнейшее истощение резервов железа при беременности, что предупреждает развитие ЖДА у беременных с латентным дефицитом железа (см. табл. 1).
У беременных III группы в начале исследования были снижены как гематологические, так и феррокинетические показатели, что свидетельствует о развитии ЖДА; у всех беременных этой группы была диагностирована анемия легкой степени. После проведенного лечения препаратом Ферретаб комп. (2 капс./сут в течение 2 мес.) получено статистически достоверное увеличение как гематологических, так и феррокинетических показателей (Hb, эритроцитов, Ht, сывороточного железа, СФ) (см. табл. 1).
Таблица 1. Гематологические и феррокинетические показатели до назначения Ферретаб комп. и в динамике через 2 мес. у обследованных беременных
Table 1. Hematological and ferrokinetic parameters before and after 2 months of the treatment with Ferretab comp. in pregnant women
Показатель Здоровые беременные Healthy pregnant women (n=30) Латентный дефицит железа Latent iron deficiency (n=30) Железодефицитная анемия Iron deficiency anemia (n=30) р<0,05
la lb IIa IIb Illa lllb
Parameter До начала лечения Before treatment Через 2 мес. After 2 months До начала лечения Before treatment Через 2 мес. After 2 months До начала лечения Before treatment Через 2 мес. After 2 months
Hb, г/л Hb, g/L 120±2,5 123±2,5 115±1,7 122±2,4 98±2,2 114±2,6 IIIa-IIIb
Эритроциты, х1012/л RBC, x1012/L 4,1±0,1 4,2±0,1 3,6±0,1 4,0±0,1 3,2±0,08 3,7±0,08 IIIa-IIIb
Ht, % 35,7±1,1 35,8±1,2 34,7±1,0 36,1±1,2 32,1±1,0 35,2±1,1 IIIa-IIIb
Ретикулоциты, % Reticulocytes, % 1,6±0,05 1,7±0,06 1,7±0,07 2,2±0,09 1,7±0,03 4,6±0,2 IIIa-IIIb
MCV, фл (фемтолитр) MCV, fL 90,5±1,6 91,8±1,8 87,3±1,6 87,8±1,7 87,5±1,5 87,8±1,8 НС*
MCH, пг MCH, pg 28,9±0,6 29,3±0,7 26,2±0,5 27,8±0,6 22,4±0,8 26,8±0,6 IIIa-IIIb
MCHC, г/дл MCHC, g/dL 32,6±0,6 33,5±0,8 30,6±0,6 31,8±0,7 26,2±1,2 32,8±0,6 IIIa-IIIb
RDW, % 12,5±0,3 12,8±0,4 12,9±0,5 13,0±0,4 13,6±0,6 13,7±0,5 НС
^вороточное железо, мкмоль/л Serum Fe, ^mol/L 19,2±2,9 24,2±2,8 14,2±2,6 18,5±2,8 10,2±2,7 18,4±2,6 IIIa-IIIb
Сывороточный ферритин, мкг/л Serum ferritin, |ig/L 36,7±3,4 38,5±3,5 25,2±2,8 32,6±3,5 17,2±2,2 32,6±3,4 IIIa-IIIb
"НС — нет статистически достоверных различий. *NS - non-significant.
Следует подчеркнуть, что Ферретаб комп. хорошо переносился пациентками всех обследованных групп, не вызывал диспепсических явлений и нарушения функции кишечника, был совместим с другими лекарственными препаратами, назначенными для лечения различных осложнений беременности. Нежелательных явлений на фоне его применения не отмечено ни в одном случае.
Выводы
Анализ результатов исследования позволил сделать следующие выводы.
1. Профилактическое назначение препарата Ферретаб комп. — железа (II) фумарата в дозе 152,1 мг и фолиевой кислоты в дозе 500 мкг (1 капсула — 50 мг элементарного железа) здоровым беременным во II-III триместрах предупреждает развитие латентного дефицита железа и ЖДА, не сопровождается нежелательными явлениями и хорошо переносится пациентками. Включение фолиевой кислоты 500 мкг в состав Ферретаб комп. способствует усилению гемопоэза, утилизации и всасыванию железа, что необходимо в комплексном лечении анемии.
2. Для диагностики латентного дефицита железа необходимо определение в I триместре уровня СФ и гематологических показателей, что позволяет своевременно начать лечение латентного дефицита железа препаратом Ферретаб комп. (1 капс./сут) и предупредить развитие ЖДА и ассоциированных осложнений беременности.
3. Для лечения ЖДА легкой степени дозу препарата Ферретаб комп. необходимо увеличить до 2 капс./сут (100 мг элементарного железа), при этом через 2 мес. лечения наблюдаются клиническое улучшение и рост гематологических показателей; после нормализации уровня гемоглобина для восстановления депо железа терапию препаратом Ферретаб комп. необходимо продолжать в течение 2-3 мес. в поддерживающей дозе и в течение 6 нед. послеродового периода (1 капс./сут — 50 мг элементарного железа).
Таким образом, высокая терапевтическая эффективность препарата Ферретаб комп. и его хорошая переносимость при отсутствии нежелательных явлений позволяют рекомендовать его как препарат выбора для профилактики анемии, лечения латентного дефицита железа и ЖДА при беременности.
Литература/References
1. World Health Organization. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide for programme managers. Geneva: World Health Organization; 2001 (WHO/NHD/Ol.3).
2. Sun D., McLeod A., Gandhi S. et al. Anemia in Pregnancy: A Pragmatic Approach. Obstet Gynecol Surv. 2017;72(12):730-737. DOI: 10.1097/OGX.0000000000000510.
3. Stevens G.A., Finucane M.M., De-Regil L.M. et al. Nutrition Impact Model Study Group (Anaemia). Global, regional, and national trends in haemoglobin concentration and prevalence of total and severe anaemia in children and pregnant and non-pregnant women for 1995-2011: a systematic analysis of population-representative data. Lancet Glob Health. 2013;1(1): e16-e25.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. MMWR Recomm Rep. 1998;47(RR-3):1-29.
5. WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2011.
6. Badfar G., Shohani M., Soleymani A., Azami M. Maternal anemia during pregnancy and small for gestational age: A systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017;32(10):1-131. DOI: 10.1080/14767058.2017.1411477.
7. Breymann C., Honegger C., Hosli I., Surbek D. Diagnosis and treatment of iron-deficiency anaemia in pregnancy and postpartum. Arch Gynecol Obstet. 2017;296(6): 1229-1234. DOI: 10.1007/s00404-017-4526-2.
8. De Sa S.A., Willner E., Duraes Pereira T.A. et al. Anemia in pregnancy: impact on weight and in the development of anemia in newborn. Nutr Hosp. 2015;32(5):2071-2079. DOI: 10.3305/nh.2015.32.5.9186.
9. Geng F., Mai X., Zhan J. et al. Impact of fetal-neonatal iron deficiency on recognition memory at 2 months of age. J Pediatr. 2015;167(6):1226-1232. DOI: 10.1016/j. jpeds.2015.08.035.
10. Achebe M.M., Gafter-Gvilli A. How I treat anemia in pregnancy: iron, cobalamin, and folate. Blood. 2017;129(8):940-949. DOI: 10.1182/blood-2016-08-672246.
11. Lebso M., Anato A., Loha E. Prevalence of anemia and associated factors among pregnant women in Southern Ethiopia: A community based cross-sectional study. PLoS One. 2017;12(12): e0188783. DOI: 10.1371/journal.pone.0188783.
12. Pavord S., Myers B., Robinson S. et al. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. Br J Haematol. 2012;156(5):588-600.
13. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А., Серов В.Н. и др. Федеральные клинические рекомендации. Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц. М.: РОАГ, ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России; 2013. [Konovodova E.N., Burlev V.A., Serov V.N. et al. Federal clinical guidelines. Diagnosis, prevention and treatment of iron deficiency in pregnant women and puerperas. M.: ROAG, V.I. Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology, and Perinatology; 2013 (in Russ.)].
14. Bah A., Wegmuller R., Cerami C. et al. A double blind randomised controlled trial comparing standard dose of iron supplementation for pregnant women with two screen-and-treat approaches using hepcidin as a biomarker for ready and safe to receive iron. BMC Pregnancy Childbirth. 2016;16(1):157. DOI: 10.1186/s12884-016-0934-8.
15. Приказ Минздрава России от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»; 2012.
[Order of the Ministry of Health of Russia from November 1, 2012 No. 572n "On approval of the Procedure for providing medical care in the profile "obstetrics and gynecology" (except for the use of assisted reproductive technologies)"; 2012 (in Russ.)].
16. Breymann C., Auerbach M. Iron deficiency in gynecology and obstetrics: clinical implications and management. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2017;2017(1):152-159. DOI: 10.1182/asheducation-2017.1.152.
17. Moretti D., Goede J.S., Zeder C. et al. Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily or twice-daily doses in iron-depleted young women. Blood. 2015;126(17):1981—1989. DOI: 10.1182/blood-2015-05-642223.
18. Iqbal S., Ekmekcioglu C. Maternal and neonatal outcomes related to iron supplementation or iron status: a summary of meta-analyses. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017;32(9):1528-1540. DOI: 10.1080/14767058.2017.1406915.
19. Okam M.M., Koch T.A., Tran M.H. Iron deficiency anemia treatment response to oral iron therapy: a pooled analysis of five randomized controlled trials. Haematologica. 2016;101(1): e6-e7. DOI: 10.3324/haematol.2015.129114.
20. Okam M.M., Koch T.A., Tran M.H. Iron Supplementation, Response in Iron-Deficiency Anemia: Analysis of Five Trials.Am J Med. 2017;130(8):991.e1-991.e8. DOI: 10.1016/j.amjmed.2017.03.045.
21. Доброхотова Ю.Э., Бахарева И.В. Железодефицитная анемия: профилактика и лечение при беременности. Лечебное дело. 2016;3:4-14.
[Dobrokhotova Yu.E., Bakhareva I.V. Iron deficiency anemia: prevention and treatment during pregnancy. Lechebnoe delo. 2016;3:4-14 (in Russ.)].
22. Peña-Rosas J.P., De-Regil L.M., Gomez Malave H. et al. Intermittent oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(10): CD009997. DOI: 10.1002/14651858.CD009997.pub2.
23. Goonewardene I.M.R., Senadheera D.I. Randomized control trial comparing effectiveness of weekly versus daily antenatal oral iron supplementation in preventing anemia during pregnancy. J Obstet Gynaecol Res. 2018;44(3):417-424. DOI: 10.1111/jog.13546.
24. Breymann C., Milman N., Mezzacasa A. et al. Ferric carboxymaltose vs. oral iron in the treatment of pregnant women with iron deficiency anemia: an international, open-label, randomized controlled trial (FER-ASAP). J Perinat Med. 2017;45(4):443-453. DOI: 10.1515/jpm-2016-0050.
25. Avni T., Bieber A., Grossman A. et al. The safety of intravenous iron preparations: systematic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2015;90(1):12-23. DOI: 10.1016/j. mayocp.2014.10.007.
26. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Ферретаб комп. (Электронный ресурс). URL: https://yandex.ru/health/ pills/product/ferretab-komp-891. Дата обращения: 20.03.2019.
[Instructions for use of the drug for medical use Ferretab comp. (Electronic resource). URL: https://yandex.ru/health/pills/product/ferretab-komp-891. Access date: 20.03.2019 (in Russ.)].
Сведения об авторе:
Бахарева Ирина Викторовна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ODCID iD 0000-0002-3078-0744.
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. Контактная информация: Бахарева Ирина Викторовна, e-mail: [email protected]. Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 20.04.2019.
About the authors:
Irina V. Bakhareva — MD, PhD, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ODCID iD 0000-0002-30780744.
Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation.
Contact information: Irina V. Bakhareva, e-mail: iribakhareva@ yandex.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 20.04.2019.
Ферретаб®
^acino
ЖЕЛЕЗНАЯ
ПОДДЕРЖКА
во время беременности
БМАЮТ-капсула пролонгированного действия1'4
■ Минимально короткий интервал для поднятия уровня гемоглобина более 110 г/л - от 10 дней3
■ Фумарат железа - одна из наиболее эффективных и безопасных органических форм железа4
■ Железо встроено в инертный матрикс мини-таблетки с постепенным высвобождением4
■ При беременности защищает организм от действия тератогенных факторов1
30 капсул
ферретаб комп.
Капсулы пролонгированного
ч
действия
LANNACHEtt
' | .«vinvtwi*
1. Инструкция по медицинскому применению Ферретаб* комп. П№13723/01-221111
2. Адаптировано, Тихомиров с соэнт. Лечение, диагностика и адекватная профилактика железодефицитиык состояний в практике акушера-гинеколога. Акушерство и гинекология №4, с.69-74,2015
3. Адаптировано. Торшин И.Ю. с соавт. Мете анализ клинических исследований по применению фумарата железа с целью профилактики и терапии железодефицитной анемии у беременных. Гинекология. №5,2015
4. Адаптировано из Громова О А, Торшина И Ю. Микронутриенты и репродуктивное здоровье: руководство. - М.: ГЭОТ АР-Медиа, 2019. -672 с.: ил. - 001:10.33029/9704-5149-б-М1\111-2019-1 -672, с535
е фар ратай* комп. Ел ицрацраииай Памир: ПМ013723Д>1221111. МИН: я— фумарэт+фолиааая цстота. Дм цитванцях форма: капсулы пролонгированного дяйстата. Свей»! а 1 капсула содержатся: 3 нишмавютки ежалвиха фумарапш и 1 мини-та&мтесфолмаоакжпогоа.Актавнмевящест»»^
■ифнаянянвм лечение и профилаастакажелезодефмцитн! -: остоятй,: беремен носпвоь нарушен! ем асаоямния железа и j желудочно-кишечного тракта, дпетйльныуи ировогечемшми.несбалансмрованньм и неполноценным питание«. Прелтпвшат
поемиеиная чувствительность к «оппонентам грепарага. Заболевания, сопровождающиеся некоплемем желе» в организме [апластачеоюя гемогапическая анемия, талаосемиц гемосидероь гемоироиатоэ). Нарушение усаоения жале» (смдероахрестачесхая анемия, свинцовая анемия, пернидозная анемии (недостаточность витампа В12). Анемия, которая не вызвана недостатком железа илифолиевой кисло™,Способ прпияанкя и двам Ферретаб* шип. приникают внутрь по 1 капсуле s дань натощак обильно аапивая жидкостью. При выраженном недостатке железа или фолиевой кисло ш нуиио увеличить дозу до двух или трех капсул а суп«. Поддерживающее лечение следует продолжать юхминяяум 4 недегм после достижения нормалммго уровня гемоглобина для нормализации феррнтмна сыворотки, отражающего запасы железа в организме. ПвбО'чм» нейсшив Ферретаб* помп, хорошо переносится пациентами. В отдельнш случаях возможно времетм неблагелрштное воздействие на желиючнониыечнмй тракт (чувство напотей ил и неприятаме ощущения в желуди, тошнот, рвотах алпергичеооте реакции, запор ОсщЗмеугааапзй; возможно применениеФерретаб* комп цмбеременноста и в период грудного ваартвамп при ншмчии показаний.Форам выпуоа: капсулы фолокнрованнота действия,Срок годнослс 3 года. Уо*о«ш этттуож по рецепту. ЦнжаиодитМ» главой яапрован ней ферм« «ГЛ. Ферма ГмбХ», Индуяриштрмхе, 1, 8502, Лвнн* Два
Информация исключительно для медицинских и фармацевтических работников.
Органииция, уполноночаннвя приним прети пни от потребителей на территории РФ: ООО «Ацино Рус»,
127055, Москва, ул. Палиха^ д. 10, стр. 3, оф. 2.1. Тел.: + 7 (495) 502-92-47, e-mail: info_ruseatino.swiss, [email protected]
FER/RU/052019/24
I
