CC BY
40
Слайд Слайд Слайд
Профилактика и лечение сердечно-сосудистых патологий у пациентов с ревматическими заболеваниями
Д. С. Новикова, Т.В. Попкова, Е.П. Насонов
ГУ Институт ревматологии РАМН Москва, 2008
CN
Кардиоваскулярные аспекты ревматологии
Атеросклероз Аутоиммунный
J і t кардит
Миокардит Дилятационная кардиопатия Перикардит Эндокардит Полная поперечная блокада
Инфаркт мнокярла Инсульт
Перемежающаяся
хромота
Застойная сердечная
недостаточность
Леї очная гппертеазш
Первичный
аутоиммунный
кардит
Причины увеличения риска кардиоваскулярной
патологии при воспалительных ревматических
заболеваниях
Увеличение кардиоваскулярной летальности «Ранний» быстро прогрессирующий
при РА атеросклероз при РЗ:
Nurses's Health Study - Общие факторы генетической
* ОР=2.0 (в целом по группе) предрасположенности
• ОР=3,1 (при длительности РА более 10 пет) - «Накопление» традиционных
Особенности ИБС при РА кардиоваскулярных факторов риска
- множественное поражение коронарных сосудов - Системное воспаление/ аутоиммунные
• раннее рецидивирование острого коронарного нарушения
синдрома - Недостаточное лечение сопутствующих
• увеличение летальности после первого ИМ заболеваний
- увеличение частоты и бессимптомного» ИМ - Побочные эффекты лекарственной терапии
Частота ИБС при СКВ (-10%. 1,5% в вод)
- риск ИБС в 6 раз выше, чем в популяции
- в возрасте 36-55 года - в 52 раза, чем в
популяции
Слайд Слайд Слайд
V ШКОЛА РЕВМАТОЛОГОВ, 1-4 АПРЕЛЯ 2008 г.
Основная стратегия профилактики и печения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - снижение степени суммарного кардиоваскулярного риска, т.е. риска развития первого ИМ/мозгового инсупьта ипи повторных оспожнений у пациентов, ранее перенесших такие оспожнения.
Категории 10-летнего риска смерти от ССЗ.
бопьмыеС ОЭТ|»ЫМ КОрОНврнЫМ СИНДРОМОМ; Пб|1йнпсиив Г** *ОИСГ р/КТИвИЫ£> OíWp*l!HÍ» *<¿i СОСуД 37 содша. церебральны* и периферії«#**«* сосуда*: с с умморным риском слЦ/ги м ССЗ>)0% (по ■refining SCORE» _________________________________________________________________________________________■
Больные о июцммн іклост,ч»ми) мммм&шМй лі>одвп<гнмім*м HBpvtHNWttpto ьы>мч'«г-.ным ¿терсск пирогом 1*ты> и пи оор^Цл-і'^юски- арг*рЫ1. ¿huí.»:*фаошн&ф і^допм аорты ¿¿top»#* диабет-*.», яиц* V*6C и со;»» викздоигс-к. to «*. сучкммиь** 0>(С&М tЩф'.и ш ССЗ 5- У,
Умеренный РИСК
Лица, у которых отсутствуют клинические проявления ССЗ. но существует риск развития атеросклероза вследствие наличия нескольких факторов риска (суммарный риск смерти от ССЗ 1-4% (по таблице SCORE); лица без клинических проявлений ССЗ, но с отягощенным семейным анамнезом (начало ИБО или другого сосудистого заболевания у ближайших родствен никое больного по мужской линии<55 лет, по женской<65); выраженное повышение одного из факторов риска. например - ОХС ?8 ммоль/л, или ХС ЛИП ?6 моль/л. или АД 71&Q/110 мм рт.ст._____________________
Миакий-вк.«
Лица без клинических проявлений ССЗ с одним фактором риска и с 10-летним риском смерти по таблице SCORE<1%_______________________________________________________________________________
Таблица оценки 10-летнего фатального риска ССЗ в Европейских регионах с высоким риском ССЗ на основании пола, возраста, САД, ОХС, и статуса курения (“SCORE* -Systemic coronary risk evaluation).
75% - высокий риск <6% - низкий риск
SX-tH 104-14« VtMK
Суммарный риск ССО может быть выше указанного в таблице в следующих случаях:
- пациент приближается к следующей возрастной категории;
- наличие признаков бессимптомного атеросклероза (компьютерная томография, ультразвуковое исследование);
-случаи раннего развития ССЗ у родственников;
- признаки гипертрофии миокарда левого желудочка по ЭКГ. ЭХО-КГ;
-снижение уровня ХС ЛПВП.
-повышение уровня ТГ;
- нарушение толерантности к глюкооо;
- высокие уровни СРВ, фибриногена, гомоиистеина, апо В или ЛП (а); ожирение и малоподвижный образ жизни.
О
Рекомендации по лечению артериальной гипертонии.
Оцените абсолютный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по таблице SCORE* Для оценки риска используйте исходны© значения офисного АД**
I___________________________
Г
«акмикп. tuxmmhrfiM-ít.
ОД«* 10Ч«Г1Г7 ГИД **>«•. ц г,
и«*«ы • АП |*»1М«||1 Л •ЛВ* •«>■*!* <т 1
т
САД ,>14ПММС*>Т
АД <!«♦/*> •мит ікаммкик-от 1«М4* —п о 1 ДМЖ«>нм ГАЛЛ» І
X 1
ИМИ -
ЛШ . —
О«у*0мм|« П I ота к OWKiwinait««ч
•Высоким риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний считают, если он составляет >5% в течение 10 лег или превысит 5% в возрасте 60 пет Этот показатель соответствует 20% абсолютному риску коронарных осложнений, который использовали ранее
** Необходимо исключить вторичную гипертонию Upn необходимости консультация специалиста ПРИМЕЧАНИЕ- У больных с нормальным или высокий нормальным АД (190-13^/35-69 ми pm cm.) мохот бып>ь обоснована вншигипертанманая терапич при наличии инсульта. ИВС или сахарного диабета
Национальное руководство по кардиолоаии. 2007
Слайд Слайд Слайд
Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД.
Снрсш щам и «пшик пят pm и
І Пг<*«й
яад Г
/
/
г» ( •tr.VCM I ¿Si-
Рациональные сочетания гипотензивных лекарственных средств: Ингибитор АПФ ♦ диуретик:
Периидоприл 2 - 4 мг 4 индапамид-ретард 0.625 -1,25 мг - 1раэ/сут Эналалрил 5 -20 мг + гидрох лоти азид 12,5-25 мг - 1 раэ/сут Ингибитор АПФ + антагонист кальция:
Т* оедм» Эналалрил 5 -20 мг ♦ аллодипин 5-10 мг/сут
I та до Эналалрил 5 -20 мг + дилти азем 180 мг/сут
Бета-блокатор* антагонист кальция из группы дигидроперидинов:
Метопролол 50 • 100 мг + фелодипин 5 -10 мг/сут Блокатор рецепторов ангиотензина II ♦ диуретик:
Лозартан 50 - 100 мг + гидрохлортиазид 12,5 - 50 мг 1 раз в сутки.
Национальное руководство по кардиологии. 2007
Алгоритм коррекции нарушений липидного обмена у больных оо без клинических проявлений ИБО.
Оцените абсолютный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по таблице SCORE
Общий ржж < 5ft OXC >5 ичо.іь/.і (190 мі/дл)
Дать рекомендации іиі илменеиию обрао* жюни и немедикаментозной іераиим. пс.и. - сни »«і і. OXC < 5 ммоль/л, (І90 иі/дл) и ХС ЛНП < 3 «чоль/л (115 мг/іл) Повторное наАлниснне І р.41 н 5 лег.
Обший рнск^ЗФ
ОХС 25 чмоль/л (190 мг/дд)
Даті, рскомсшсиїии по изменению обрані ЖИЗНИ И МСЧСЛИКЛМСМГОІКОЙ тералип. Чврс»З МССЯНД ІЮНІорШЬШфС.ІСЛСМИС
.іишіаок иЛП.
л
І
ОХС < 5 ммоль/л (190 мг/дд)
ХС Л Н П <3 ммоль/л (115 м г/дл І Прааолжять аіеяоиіь лишим рскпмічш-ИММ, ноес.ін фатальный рис* Hls.tr 1.
ийюіаиенточіу» терапию:
ЦСЛЬ-СННІН11
0ХС< 4.5ммааь/д,075мі/дл(
ХСЛНП < 2.5 ммо*ь/л, (100 иг/дл) ХСЛ8П >1.0 ммаїь/л W Hf/JBO у мужчин н 1.2 ммаїь/л (46 мг/дл) у жсишии
ОХС >5 ммаїь/л 1190 мг/дл) нлн ХС Л НП і} ммоть/л (115 мг/м). Прсааїжаї ь скаоиі ь ранее данным рекомендациям и начать мсдикаментоліуіи
ТСрЖПІЮ.
Есіи фетальный риск
ОХС <4.5 uuaiь/л <175ш/,ідІ ХСЛНГК2.5 uuo.1t/.i (100 чг/.ti). моеискіь ХС Л ВГІ ло) ,0 ммпль/д (40 ur/дл) у иу*чнн н 1.2 мчоль/л (46 мг/ла) у женшнн.
Скрининг для выявления дислипидемии: все лица старше 20 лет
Национальное руководство по кардиологии. 2007
Значения ХС ЛНП (ммоль/л) для начала терапии у больных с различными категориями риска ССЗ.
Уровень ХС ЛНП для начала нем едика м еитоз ной терапии Уровень ХС ЛНП для начала применения лекарств Целевой ХСЛНП
Очень высокий >2.0 риск >2.0 шшшяяш Щі
Умеренный риск I >3,0 >3,6 ?3,0
Низкий риск >3,5 >4,0 ?3,0
• ХС ЛПНП ммоль/л * общий ХС - ХС ЛПВП • ТГ/2,2 (формула Фридвальда)
Медикаментозная терапия дислипидемии (статины)
Симвастатин 20 - 40 мг/сут Аторвастатин 10-80 мг/сут Розувастатин 5-40 мг/сут
При затруднениях в достижении целевого уровня ХС ЛПНП, при появлении побочных эффектов на высоких дозах к терапии ста тинами рекомендуется добавить ззетимиб 10 мг/сут (доза статииа при этом не более 20 мг/сут)
Национальное руководство по кардиологии, 2007
Слайд Слайд Слайд
V ШКОЛА РЕВМАТОЛОГОВ, 1-4 АПРЕЛЯ 2008 г.
Другие препараты, используемые для профилактики ССЗ.
Аспирин все больные с ССЗ; при отсутствии клинических проявлений атеросклероза -низкие дозы аспирина у больных сахарный диабетом, контролируемой гипертонией и мужчин с множественными факторами риска
Бета-бпокаторы после инфаркта миокарда или при наличии дисфункции левого желудочка, связанной с ИБС
Ингибиторы АПФ у больных с дисфункцией левого желудочка, связанной с ИБС и/или артериальной гипертонией
Антикоагулянты у больных ИБС с высоким риском тромбоэмболических осложнений
Кардиоваскулярные эффекты противовоспалительных препаратов
I Препарат Положительные Отрицательные ||
НПВП Увеличение риска ИМ после отмены НПВП Увеличение АД, задержка жидкости
Глюкокорти- коиды Подавляют синтез провоспалительных медиаторов Улучшают эндотелий-зависимую вазодилатацию Снижают резистентность к инсулину Увеличение АД Задержка жидкости Гипергликемия
Метотрексат Снижает риск кардиоваскулярных катастроф Гипергомоцистеине мия
Статины Снижают риск кардиоваскулярных катастроф Снижают уровень проатерогенных липидов и маркеров окислительного стресса Подавляют синтез провоспалительных цитокинов Нежелательные лекарственные взаимодействия
Мероприятия по снижению риска кардиоваскулярной патологии при ревматических заболеваниях
Курение (беседа о вреде курения, антиникотиновая терапия)
Артериальная гипертензия диета, снижение веса. физ. упражнения, гипотензивная терапия до целевых уровней; минимизировать прием НПВП и ГК. избегать приема лефлюномида и цикпоспорина
Дислипидемия диета. снижение веса, физ. упражнения, липид-снижакхцая терапия по показаниям; минимизация доз ГК, избегать приема циклоспорина А. назначать антимапярийные препараты
Индекс массы тела (высокий или низкий) диета снижение или увеличение веса, физ. упражнения профилактика кахексии, связанной с РА
Сахарный диабет диета, снижение веса, физ. упражнения, гипогпикемическая терапия, профилактика осложнений диабета. избегать приема или миним. дозу и длит, приема ГК, мониторировать уровень глюкозы в крови
Факторы риска тромбоза Низкие дозы аспирина, клолидогрел
Коррекция РЗ - специфических факторов риска
Воспаление ранное назначение болезнь - модифицирукхцик препаратов, применошю статинов
