CC BY
46
инфицирования операционной раны при вскрытии нагноившегося лимфоузла. Возможна была пластика аутовеной, но вена может быть ранее удалена при флебэктомии или её размеров недостаточно. Кроме того, аутовена может в дальнейшем быть использована, как трансплантат для аортокоронарного или бедренноподколенного шунтирования. Близкое расположение органов, минимальное время определения размеров и выбора участка желудка, удобство забора трансплантата - все эти аргументы послужили причинами выполнения данного вида пластики.
Заключение. Таким образом, предлагаемый аутоматериал, может быть применён при инфицировании ран, когда использовать синтетический материал или аутовену не представляется возможным.
Литература
1. Затевахин И.И., Комраков В.Е., Горбенко М.Ю. // Ангиология и сосудистая хирургия (Прилож/). 2005. № 2. С. 121-128.
2. Покровский А.В., Казанчан П.О., Асамов Р.Э. // Хирургия. 1985. № 5. С. 126-131.
3. Савельев B.C., Кириенко А.И. // Флебология. 2007. № 1. Т.1. С.5-7.
4. Фокин А.А., Терешин О.С., Лукин АА., Королева В.Н. // Ангиол. и сосудистая хир. (Приложение). 2005. № 2.С.298-299.
5. Пат.2283622 РФ, МКи А 61В 17/00 Способ пластического укрытия циркулярных дефектов нижней полой вены / Шашин С.А.(РФ; Астраханская ГМА).№2004133599/14; Заявл.17.11.2004; 0публ.20.09.2006. Бюл.№26. С.108.
УДК: 616-089.168.1-06-08
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ВЕНТРОПЛАСТИКИ
Е. А. ГОРБУНОВА, И. В. СЕРГЕЕВ, Ю. И. ЗИМИН*
Ключевые слова: вентропластика, раневые осложнения
Пластика вентральных грыж является одним из наиболее распространённых вмешательств в абдоминальной хирургии, составляя 10-21% от общего числа всех операций [1]. При этом применяются два принципиально разных способа: пластика собственными тканями пациента (аутопластика) и искусственными протезами (аллопластика). Аллопластические методы вентропластики повсеместно используются чаще, являясь основой «безнатяжной» вентропластики. Важной проблемой хирургии вентральных грыж является вопрос профилактики и лечения раневых осложнений, частота которых после герниопластики варьируется от 20,9% до 67% [2,8-10]. Причины раневых осложнений: неоптимальный способ пластики брюшной стенки, травматичное оперирование, инфицирование раны, некачественный гемостаз, нерациональная установка тампонов и дренажных устройств [3,11], инфекция, вирулентность которой обусловлена метаморфозом микрофлоры и реактивностью организма и т.д. [5].
В структуру раневых осложнений входят нагноение, расхождение краёв раны, длительная лимфорея, лигатурные свищи, некроз краёв раны и т.д. Наиболее частым раневым осложнением после вентропластики является серома, которая встречается у >11,8% оперированных больных [6]. До настоящего времени нет единой точки зрения не только по вопросам профилактики и лечения серомы, но и по причинам ее возникновения. Для ее профилактики и лечения применяются такие методы, как ушивание «свободных пространств» над апоневрозом [7], пунктирова-ние, зондирование, антибактериальная терапия [4], физиолечение и т.д. Каждый из перечисленных методов характеризуется своей эффективностью и недостатками.
Цель исследования - изучение эффективности профилактических мероприятий в развитии раневых осложнений после вентропластики у больных с вентральными грыжами.
Материал и методы. Проведён анализ результатов лечения 1832 больных, оперированных по поводу вентральных грыж за период 2001 по 2006 гг. в хирургических отделениях городских больниц г. Пензы. Больные, оперированные в этих лечебных учреждениях, составили две сравниваемые группы, так как они отличались по способам профилактики раневых осложнений.
* Пензенский институт усовершенствования врачей, кафедра онкологии и торакоабдоминальной хирургии
Первую группу составили 995 пациентов с грыжами передней брюшной стенки, вторую группу - 837; 446 лиц оперированы по поводу послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ), из них 66 пациентов, имеющие в анамнезе сопутствующую патологию в виде ожирения и сахарного диабета в дальнейшем были исключены из исследования, так как данная категория больных требует особых подходов в профилактике раневых осложнений. Все больные были оперированы в плановом порядке.
Наибольший интерес в свете раневых осложнений представляют больные с ПОВГ. Для анализа методов профилактики раневых осложнений больные с данной патологией были также разделены на 2 группы в зависимости от принятых подходов к профилактике раневых осложнений в сравниваемых лечебных учреждениях. Первую группу (995) составили 220 пациентов, оперированных в крупной многопрофильной больнице. У них операция в 86,36% случаев заканчилась инжекционно-вакуумным дренированием. Проводили посиндромную и антибактериальную терапию. Последняя велась на всех этапах лечения.
Во вторую группу (837) включено 160 больных, оперированных в горбольнице, активно занимающейся санацией грыже-носителей. Больным данной группы проводилась посиндромная и антибактериальная терапия. В качестве профилактики раневых осложнений применялось проточное дренирование и бандажиро-вание. В течение первых часов после операции проводилось удаление раневого детрита и сгустков крови путем лаважа раствором антисептика, что препятствовало, на наш взгляд, дальнейшему инфицированию раны. Вслед за этим для профилактики патологического скопления экссудата в послеоперационной ране применялся эластичный бандаж - пелот, специально подобранный для пациента в предоперационном периоде (91,87%).
Возраст пациентов первой группы колебался от 20 до 86 лет. Возраст пациентов второй группы - соответственно от 21 до 79 лет. Средний возраст больных первой группы составил 57,69±11,382 лет. Данный показатель больных второй группы -соответственно 56,44±12,057 лет. Достоверных различий в группах по возрасту не отмечено (р=0,304).
Из 220 больных с ПОВГ первой группы мужчин было 65, женщин - 155. Во второй исследуемой группе из 160 больных с ПОВГ мужчин было 51, женщин - 109. Различий в группах нет (р=0,653). Статистически группы условно были сравнимы.
Для оценки ширины грыжевых ворот, локализации и показателя рецидива грыжи применена SWR-классификация (J.P.Chevrel et A.M. Rath, 2000 г). В первой группе больных с большими ПОВГ было 50,9%, со средними ПОВГ - 31,4% и с малыми ПОВГ - 17,7%. Во второй группе больных с большими ПОВГ было 52,5%, со средними ПОВГ - 37,5% и с малыми -10,0%. Достоверных различий в группах по размерам грыж нет (р=0,087). Достоверных различий в группах по полу, возрасту и размеру грыжевых ворот нет, то группы условно сравнимы по эффективности профилактических мероприятий раневых осложнений. Результаты лечения больных обработаны с помощью программ доказательной статистики (SPSS 13.0) «SPSS Inc» .
Результаты. В первой группе у больных с ПОВГ раневые осложнения возникли у 39 (17,7%) больных, во второй группе - у 7 (4,4%) больных соответственно. Разница двух сравниваемых групп по наличию осложнений статистически достоверна (р=0,000). Можно предположить, что профилактические мероприятия, проводимые у пациентов второй группы (проточное дренирование и раннее бандажирование), более эффективны по сравнению с инжекционно-вакуумным дренированием.
В первой группе оперировано 164 больных с первичными ПОВГ, во второй группе - 110 больных. С рецидивными ПОВГ в первой группе было 56 больных, во второй группе - 50 больных. Наибольшая частота развития раневых осложнений отмечается у больных с рецидивными вентральными грыжами по сравнению с первичными. В послеоперационном периоде раневые осложнения были отмечены у 27,4% больных, оперированных по поводу рецидивной послеоперационной вентральной грыжи и у 6,2% больных с первичными вентральными грыжами (р=0,000). Причиной раневых осложнений является активизация хронической дремлющей инфекции в рубцовых тканях и лигатурах и неэффективность профилактических мероприятий.
Всего из 995 больных первой группы с грыжами передней брюшной стенки в послеоперационном периоде были отмечены следующие раневые осложнения: у 49 (4,92%) больных - серома, у 21 (2,11%) больного - гематома, у 14 (1,4%) пациентов - ин-
фильтрат, у 15 (1,50%) больных - орхит, у 2 (0,20%) пациентов -асептическое расхождение краёв раны и у 2 (0,20%) больных -нагноение послеоперационной раны. У 6 больных данной группы было отмечено сочетание нескольких раневых осложнений. Во второй группе из 837 пациентов наблюдались следующие раневые осложнения: у 9 (1,07%) больных - серома, у 7 (0,83%) больных - гематома, у 3 (0,35%) - инфильтрат, у 6 (0,71%) больных -орхит, у 1 (0,11%) больного асептическое расхождение краёв раны и 2 (0,23%) - нагноение послеоперационной раны. Раневые осложнения у отмечены у 96 (9,64%) больных первой и у 28 (3,34%) больных второй группы. Разница достоверна (р=0,000).
Наиболее часто серома отмечалась после вентропластики при ПОВГ. В первой группе послеоперационный период осложнился серомой у 14 (8,54%) больных с первичными ПОВГ и у 19 (33,93%) больных с рецидивными. Во второй группе серома отмечена у 1 (0,91%) больного с первичной ПОВГ и у 3 (6,0%) больных с рецидивными ПОВГ. Разница достоверна (р=0,000).
Вентропластика представляет сложное хирургическое вмешательство и должна выполняться хирургами с соответствующей подготовкой. Сравнение результатов вентропластики в зависимости от квалификации оперировавшего хирурга показало, что у хирургов с высшей категорией в послеоперационном периоде после вентопластики отмечалось максимальное количество раневых осложнений - 43,4%. На наш взгляд, это связано, прежде всего, с особой сложностью патологии оперируемых пациентов. У хирургов, не имеющих категории, было отмечено 30,4% раневых осложнений. Это объяснимо недостаточной подготовкой хирурга. Наименьшее число раневых осложнений наблюдалось у хирургов с первой категорией - 26,1%. Разница статистически достоверна (р=0,000). Вероятно, больных с ПОВГ должны оперировать хирурги с соответствующими навыками и подготовкой.
Лечение больных с раневыми осложнениями соответствовало канонам общей и гнойной хирургии.
Сроки пребывания в стационаре пациентов первой группы составили 11,93±5,841. Длительность пребывания в стационаре пациентов второй группы составила 10,74±2,385. Разница достоверна (р=0,016). У 3 пациентов с серомами во второй группе применялся оригинальный способ лечения данного осложнения (решение о выдачи патента на изобретение
№2008106564/14(007106)). Способ ускорил заживление раны с формированием прочного рубца и сократил сроки лечения.
Выводы. Количество раневых осложнений при хирургической коррекции рецидивных послеоперационных вентральных грыж по сравнению с первичными достоверно возрастает. Возникновение раневых осложнений особо зависит от рациональных методов профилактики и квалификации хирурга. Вентропластика представляет собой сложное хирургическое вмешательство и должна выполнятся хирургами с соответствующими навыками и подготовкой. В целях снижения раневых осложнений наиболее предпочтительнее проточное (фракционное) дренирование и раннее эластичное бандажирование зоны операции. Неадекватные способы профилактики и лечения раневых осложнений приводят к увеличению сроков пребывания больного в стационаре и возрастанию материально-экономических затрат, что снижает эффективность хирургического лечения. Разработанный новый метод лечения серомы позволяет сократить пребывание больного в стационаре и может использоваться в клинической практике.
Литература
1. Бородин И.Д., Скоробей Е.В., Акулик В.П. // Хирургия послеоперационных грыж живота. Минск. 1986. С.159
2. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Павлишин Л.Б., Белоусов Д.В // Вестник хир. 2000. № 5. С. 23-27.
3. Boerema B. // Cause and repair of large incisional hernias // Surgery. 1971. Vol. 69. P. 111-116.
4. Гостищев В.К., Омельяновский В.В. // Хир. 1997. № 8. С. 11-15.
5. Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., Абрамов А.Ю. // Хир. 1992. № 7-8. С. 21-26.
6. Жебровский В.В.// Атлас грыж передней брюшной стенки. М., 2002.
7. Заривчацкий М. Ф., Яговкин В. Ф. // Большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи. Пермь.,1996. С. 142.
8. СлепыхН.И. // Казанский мед.ж. 2001. № 3. С. 186-190.
9. Ткаченко А.Н. Прогноз и профилактика гнойных осложнений при лечении послеоперационных вентральных грыж: Автореф. дис...канд. мед. наук. СПб, 1999. С. 20.
10. Yahchouchy-Chouillard E. et. al. // Incissional hernias. Related risk factors. Dig surg. 2003. Vol. 20:1. P. 3-9.
11. Янов В.Н. // Хир. 2000. № 6. С. 23-26.
УДК 616.728.3-007.248-092
ВЫРАЖЕННОСТЬ МЕСТНОЙ И СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ И ВЛИЯНИЕ НА НЕЕ СТАНДАРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМ ГОНАРТРОЗОМ 1-11 СТАДИИ
В. А. МАЛЬЧЕВСКИЙ, Н. П. КОЗЕЛ, Ю. Г. СУХОВЕЙ, И. Г. УНГЕР*
Ключевые слова: посттравмаитческий гонартроз, воспаление
Травмы коленного сустава составляют значительную часть в структуре повреждений опорно-двигательного аппарата у лиц зрелого возраста [1]. Самым грозным из отдаленных осложнений у лиц, перенесших травму коленного сустава, является посттрав-матический гонартроз (ПТГ), который ведет к снижению «качества жизни» человека, иногда и к инвалидизации [5]. Долгое время считалось, что в основе прогрессирования ПТГ лежат дегенеративно-дистрофические процессы, которые протекают изолировано с весьма незначительным воспалительным компонентом [8]. В последнее десятилетие возникла и интенсивно развивается другая точка зрения на патогенез развития ПТГ, в основе которой лежит мнение о том, что воспалительный компонент играет ведущую роль в прогрессировании ПТГ, а дегенеративно-дистрофические процессы являются всего лишь его следствием [6]. Косвенным свидетельством в пользу данной точки зрения является крайне низкая эффективность патогенетической терапии, основанной на дегенеративно-дистрофической теории [7]. Однако эта точка зрения нуждается в подтверждении.
Лактоферрин - фактор естественной резистентности, представленный железосвязывающим гликопротеином, участвующим в местных и системных воспалительных реакциях [9]. Доказано, что существует взаимосвязь между уровнями лактоферрина и активностью воспалительного процесса, а также с локальным воспалением и деструкцией тканей [3]. Показатель уровня лакто-феррина является высокочувствительным, объективным лабораторным маркёром выраженности общей и местной воспалительной реакции, ассоциированным с иммунными реакциями [4].
Цель исследования — изучение выраженности местной и системной воспалительной реакции, маркируемой лактоферри-ном, а также влияние стандартного лечения на его уровень у больных ПТГ 1-11 стадии.
Материалы и методы. Исследование выполнялось в период с 2005 по 2007 год в Тюменском филиале ГУ НИИ «Клинической иммунологии» СО РАМН. Представленные в клинической части работы материалы основаны на наблюдениях за 300 больными с посттравматическим остеоартрозом (ОА) коленных суставов 1-11 стадий с активностью течения патологического процесса Б, получавшими лечение с использованием артроскопи-ческих технологий и 150 клинически здоровыми людьми возрасте от 30 до 45 лет. Контрольные исследования синовиальной жидкости у живых здоровых людей нами не проводились по этическим соображениям. Для выявления физиологических уровней лакто-феррина в синовиальной жидкости проведено исследование у 32 трупов, погибших в возрасте от 30 до 45 лет от черепно-мозговой травмы в течение двух часов, при вскрытии у которых не отмечались морфологические признаки поражения коленных суставов.
В зависимости от стадии ОА больные нами были разделены на две равные группы по 150 человек в каждой. Контрольную группу составили показатели лактоферрина клинически здоровых лиц, а также синовиальной жидкости коленных суставов 32 трупов. Пациенты, удовлетворяющие критериям включения и согласившиеся на участие в исследовании, подписали соглашение о информационном согласии, соответствующее требованиям Основ законодательства № 5487-1 от 22 июля 1993 года «Об охране здоровья граждан» и Хельсинкской декларации всемирной медицинской ассоциации. Забор синовиальной жидкости и вскрытие коленных суставов велись в первые 6 часов после констатации факта смерти врачами с письменного согласия
* Тюменский филиал ГУ НИИ «Клинической иммунологии» СО РАМН, 625027, г. Тюмень, ул. Котовского 5/2 (тел. 83452 200061)
