Профилактика и лечение послеоперационных грыж боковых стенок живота при помощи полипропиленового эндопротеза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

«Вестник хирургии»*2011

ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ

© Коллектив авторов, 2011

УДК 617.55-06:616.37-007.43-089.844:617.55-77

Б.С. Суковатых, Н.М. Валуйская, Н.В. Праведникова, А.А. Нетяга, М.А. Касьянова, В.А. Жуковский

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ

ГРЫЖ БОКОВЫХ СТЕНОК ЖИВОТА

ПРИ ПОМОЩИ ПОЛИПРОПИЛЕНОВОГО ЭНДОПРОТЕЗА

Кафедра общей хирургии (зав. — проф. Б.С. Суковатых) Курского государственного медицинского университета; ООО «Линтекс», Санкт-Петербург

Ключевые слова: послеоперационные грыжи, лечение, аллопластика, полипропилен.

Введение. Частота возникновения послеоперационных грыж после вмешательств, выполняемых из срединного лапаротомного доступа, составляет 5-14% [4, 7], а после вмешательств из боковых доступов достигает 49% [1, 2, 8]. Учитывая большое число вмешательств, выполняемых из люмботомического доступа, особую актуальность приобретает профилактика послеоперационных боковых грыж [9].

Одним из способов профилактики послеоперационных грыж является использование сетчатых эндопротезов при первичном закрытии раны брюшной стенки [3, 5, 6, 10]. Однако возможность использования данной технологии после люмботомии по ряду вопросов является недостаточно изученной.

Так, не определены критерии анатомо-функ-циональной недостаточности боковых стенок живота, а следовательно, отсутствуют показания для превентивного эндопротезирования. Несмотря на наличие большого количества способов хирургического лечения боковых грыж живота, остается не разработанной технология превентивного эндопротезирования.

Оперативное лечение боковых послеоперационных грыж является актуальной проблемой. По данным ряда авторов, возврат заболевания при герниопластике местными тканями колеблется от 20 до 30%, а при использовании сетчатых эндопротезов — от 1,5 до 5% [2, 7].

Таким образом, в настоящее время остаются нерешенными многие вопросы профилактики и лечения грыж боковых стенок живота.

Цель исследования — предупредить возникновение и улучшить результаты лечения грыж боковых стенок живота путем имплантации полипропиленового эндопротеза.

Материал и методы. Нами проведен анализ результатов обследования и лечения 151 больного, находив-

шегося на лечении в хирургических отделениях МУЗ ГКБ СМП г. Курска в 2006-2009 гг. Мужчин было 55 (36,4%), женщин — 96 (63,6%). Возраст пациентов колебался от 17 до 82 лет.

Пациенты были разделены на 4 группы. 46 (30,5%) пациентам 1-й группы (сравнения) в прошлом была произведена люмботомия по поводу различных заболеваний органов мочевыделительной системы. При обследовании данных больных выявлялась частота анатомо-функциональной недостаточности боковой стенки живота после перенесенных оперативных вмешательств. У 35 (23,2%) пациентов 2-й группы, которым планировались различные оперативные вмешательства на органах забрюшинного пространства, определялись показания для превентивного эндопротезирования. 20 (13,2%) больным этой группы с выявленной анатомо-функциональной недостаточностью боковой стенки живота произведено превентивное эндопротезирование (группа профилактики). 30 (19,9%) пациентам 3-й (контрольной) группы выполнено грыжесечение с пластикой местными тканями по стандартным методикам. 40 (26,5%) пациентам 4-й (исследуемой) группы проведена герниопластика отечественным полипропиленовым протезом «Эсфил»с эндопротезировани-ем с различными вариантами расположения протеза.

При предоперационном обследовании в два этапа было изучено состояние боковой стенки живота. На I этапе при клиническом обследовании больного выявляли признаки деформации брюшной стенки: дряблость, куполообразный живот с выраженным диастазом прямых мышц, птоз живота с наличием надлобково-паховой складки в виде фартука, боковых складок на талии, грыжевых выпячиваний. На II этапе проводили ультразвуковое исследование брюшной стенки, во время которого определяли толщину и структуру подкожной жировой клетчатки, эхоструктуру, толщину, степень сужения и утолщения боковых мышц живота при их напряжении. Через 1 год после операции проводилось контрольное клиническое и ультразвуковое исследование брюшной стенки аналогично предоперационному.

Оценка отдаленных результатов проводилась через 12 мес после оперативного вмешательства при помощи Международного опросника оценки качества жизни пациентов MOS SF-36, состоящего из 8 шкал: физическое функционирование (ФФ), физическая роль (ФР), физическая активность (ФА), болевой фактор (БФ), общее состояние здоровья (ОЗ), жизненная активность (ЖА), социальное функционирование (СФ), психическое здоровье (ПЗ), эмоциональная роль (ЭР). Шкалы группировались в 2 интегральных показателя: физический компонент здоровья (ФКЗ) и психический компонент здоровья (ПКЗ). Шкалы составлены таким образом,

что более высокая оценка указывает на лучшее состояние здоровья.

Результаты лечения в группах больных оценивались по 4-балльной шкале. Отличный результат: пациент вернулся к обычной жизни, не предъявляет жалобы на боли в области послеоперационного рубца, функция брюшной стенки сохранена в полном объеме, рецидива грыжи нет. Хороший результат: трудоспособность сохранена, боль у пациента в области послеоперационного рубца появляется только после тяжелой физической нагрузки, самостоятельно исчезает, в лечении не нуждается, грыжевых выпячиваний нет. Удовлетворительный результат: трудоспособность снижена, пациент может выполнять обычную работу, но чувствует боль в области послеоперационного рубца, нуждается в ношении бандажа, грыжи нет. Неудовлетворительным результат считался в случае рецидива грыжи, приводящей к потере трудоспособности.

Результаты и обсуждение. Распределение больных по состоянию брюшной стенки после перенесенной люмботомии в группе сравнения представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных в группе сравнения

по клинической характеристике анатомо-функционального состояния боковой стенки живота после люмботомии

Анатомо-функциональное состояние боковой стенки живота Количество больных (п=46)

Абс. число %

Нормальное состояние 24 52,2

Грыжа боковой стенки живота 14 30,4

Релаксация боковой стенки живота 8 17,4

Из табл. 1 видно, что у 47,8% пациентов выявлены нарушения анатомо-функционального состояния боковой стенки живота. При этом послеоперационные грыжи были больших размеров, а реклаксация приводила к отвисанию боковой стенки, что резко нарушало качество жизни больных.

Во 2-й группе по результатам клинического обследования боковой стенки живота пациенты разделены на 3 подгруппы: 1-я подгруппа — нормальное состояние брюшной стенки,

2-я — анатомо-функциональная недостаточность I степени, 3-я — анатомо-функциональная недостаточность II степени.

Сравнительная клиническая характеристика анатомо-функционального состояния боковой стенки живота у больных группы профилактики представлена в табл. 2.

У больных с нормальным состоянием брюшной стенки деформаций живота не было. Наиболее часто выявлена деформация в виде складки подкожно-жировой клетчатки боковой поверхности живота. На втором месте у женщин находятся послеродовая дряблость и птоз живота, а у мужчин — куполообразный живот. У всех пациентов 2-й подгруппы выявлены деформации живота. При этом имело место единичное сочетание боковой складки талии с одним из других видов деформации. В 3-й подгруппе деформации живота у больных носили множественный сочетанный характер: боковая складка талии и дряблость сочетались с птозом и куполообразным животом.

Сравнительная ультразвуковая характеристика анатомо-функционального состояния боковой стенки живота у больных группы профилактики представлена в табл. 3.

Для пациентов с нормальным состоянием боковой стенки живота характерна умеренно выраженная подкожная жировая клетчатка с редкими соединительнотканными прослойками. Спигелие-ва линия не расширена, истончений мышечного слоя нет. Максимально выражена степень утолщения широких мышц живота при напряжении. У больных с I и II степенью анатомо-функциональной недостаточности выявлено изменение всех слоев брюшной стенки. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, присутствуют соединительнотканные прослойки, структура дольчатая. Мышечно-апоневротический слой истончается, структура его неоднородна. Ширина спигелие-вой линии живота увеличивается в 1,5 раза при I степени и в 2 раза при II степени анатомо-функциональной недостаточности. Происходит истончение мышечного слоя боковой стенки в 1,2

Таблица 2

Клиническая характеристика анатомо-функционального состояния боковой стенки живота

в группе профилактики

Состояние брюшной стенки

Виды деформаций боковой стенки живота Нормальное (п=7) Недостаточность I степени (п=12) Недостаточность II степени (п=16)

Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Боковая складка талии - - 12 100 16 100

Дряблость - - 8 66,7 16 100

Птоз - - 6 50 12 75

Куполообразный живот - - 3 25 4 25

Таблица 3

Ультразвуковая характеристика анатомо-функционального состояния боковой стенки живота

в группе профилактики (M±m)

Ультразвуковые параметры боковой стенки живота Нормальное состояние боковой стенки(п=7) Недостаточность I степени (п=12) Недостаточность II степени (п=16)

Ширина спигелиевой линии, см 0,3±0,03 0,5±0,04* 0,6±0,04**

Толщина мышечно-апоневротического слоя, см 1,6±0,2 1,3±0,1* 1,03±0,1**

Степень утолщения боковых мышц при напряжении от исходной величины,% 29,9±1,0 20,3±0,9* 10,3±1,9**

* р<0,01 между показателями недостаточности I степени и нормы. ** р<0,05 между показателями недостаточности II степени и нормы.

при I степени и в 1,5 раза при II степени с уменьшением степени сокращения мышц соответственно в 1,5 и 2,9 раза.

При сонографическом исследовании выявлены критические параметры, свидетельствующие об анатомо-функциональной недостаточности боковой стенки живота: неоднородная структура подкожной жировой клетчатки толщиной (5,2±0,4) см, ширина спигелиевой линии живота — (0,5±0,04) см, неоднородная эхоструктура широких мышц живота с повышенной эхогенно-стью толщиной (1,3±0,1) см, с их сократимостью на (20,3±0,9)% от исходной величины.

По абсолютным показаниям 16 больным с анатомо-функциональной недостаточностью II степени произведено превентивное эндопро-тезирование боковой стенки живота во время операций на органах забрюшинного пространства. Кроме этого, по относительным показаниям протез был имплантирован 4 больным с анатомо-функциональной недостаточностью I степени. У этих больных имелись дополнительные производящие факторы образования вентральных грыж: ожирение III степени (масса тела превышала 30 кг/м2) и профессиональная деятельность, связанная с тяжелым физическим трудом.

Для оптимизации лечения больных в группе профилактики нами предложен способ фиксации протеза для превентивного эндопротезирования. После выполнения основного этапа операций из боковых доступов производили послойное сшивание поперечной и внутренней косой мыши «край в край». Сверху на наложенный шов в ретро-

мускулярное пространство между внутренней и наружной косыми мышцами укладывали полипропиленовый эндопротез, который должен быть длиннее линии шва на 4 см и шире — на 3 см. Фиксацию протеза осуществляли полипропиленовой мононитью. При этом в случае люмботомии протез без натяжения фиксировали за широчайшую мышцу спины, объединенное сухожильное влагалище прямой мышцы живота, апоневроти-ческие структуры в области гребня подвздошной кости и ткани в области нижнего края реберной дуги. Таким образом достигалось перекрывание эндопротезом слабого места брюшной стенки — спигелиевой линии и рассеченной внутренней косой мышцы, которая наиболее подвержена атрофическому перерождению вследствие поперечного пересечения ее волокон. Рану послойно ушивали. Дренирование раны осуществляли в течение 2-3 дней с активной аспирацией раневого отделяемого. Дренаж удаляли, когда отделяемое из раны прекращалось.

Результаты проведенного через 12 мес после операции контрольного ультразвукового исследования боковой стенки живота представлены в табл. 4.

Как видно из представленных данных, в отдаленном послеоперационном периоде ширина спигелиевой линии уменьшилась на 33,3%, а толщина мышечно-апоневротического слоя увеличилась в 2 раза. Последнее связано с образованием плотной соединительнотканной капсулы, образовавшейся вокруг эндопротеза. Сократимость мышц боковой стенки живота осталась

Таблица 4

Динамика показателей анатомо-функционального состояния боковой стенки живота после превентивного эндопротезирования (M±m)

Ультразвуковые параметры боковой стенки живота До операции (п=20) После операции(п=20)

Ширина спигелиевой линии, см 0,6±0,04 0,4±0,12*

Толщина мышечно-апоневротического слоя, см 1,03±0,1 2,1±0,2*

Сократимость мышц боковой стенки живота от исходной величины,% 10,3±1,9 10,1±2,7

* p<0,05 по сравнению с состоянием до операции.

Таблица 5

Частота послеоперационных осложнений

Виды осложнений Группа профилактики (n=20) Контрольная группа(n=30) Исследуемая группа (n=40)

Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Общие осложнения: - - 3 10,0 1 3,3

пневмония - - 2 6,7 1 3,3

отек легких - - 1 3,3 - -

Местные осложнения: - - 8 26,7 2 6,7

серома - - 3 10,0 2 6,7

гематома - - 1 3,3 - -

инфильтрат - - 4 13,3 - -

на прежнем уровне. Прогрессирование анатомо-функциональной недостаточности боковых стенок живота не наблюдалось ни в одном случае.

Лечение больных в контрольной группе производилось местными тканями по стандартным технологиям. У 1 (3,3%) пациента с боковой грыжей обнаружен некроз участка тонкой кишки, а в 7 (23,3%) случаях отмечался некроз участка большого сальника. Некротизированные органы резецированы. Всем больным произведена мышечно-апоневротическая пластика с созданием дубликатуры из всех слоев мышц боковой стенки живота. Во всех случаях рану дренировали в течение 1-2 дней.

В исследуемой группе производили эндопро-тезирование боковой стенки живота. В 2 (5%) случаях обнаружен некроз участка большого сальника, который резецирован. Больным произведено ушивание грыжевого мешка без натяжения синтетической монофиламентной нерассасывающейся полипропиленовой нитью. Эндопротезирование по технологии on-lay выполнено 29 (72,5%) и по технологии sub-lay — 11 (27,5%) пациентам.

Таблица 6

Сравнительная оценка качества жизни пациентов в группах больных (M±m)

Шкала SF-36 Группа сравнения(n=46) Группа профилактики (n=20) Контрольная группа(n=30) Исследуемая группа (n=40)

ФА 62,2 ±1,4 73,5±5,3** 57,0±1,4 69,1±7,9*

ФР 61,1±4,8 67,5±12,8** 56,0±4,6 64,1±3,6

БФ 59,8±4,5 73,3±6,8** 56,0±4,6 87,0±5,7*

ОЗ 56,7±8,3 66,0±7,7** 56,6±4,2 68,3±3,7*

ЖА 60,0±5,6 66,5±5,3** 55,0±3,5 65,5±4,6*

СФ 58,1±5,4 73,8±9,2** 55,0±4,5 66,7±3,5*

ПЗ 58,1±7,9 79,6±7,6** 56,0±3,2 65,1±2,0*

ЭР 60,3±2,3 67,2±7,9** 50,0±2,3 63,3±4,7*

ФКЗ 59,9±4,5 70,1±5,8** 56,4±4,6 72,2±4,9*

ПКЗ 59,2±1,8 71,8±3,2** 54,0±3,1 65,2±3,4*

* p <0,05 по сравнению с контрольной группой. ** p <0,01 по сравнению с группой сравнения.

Дренирование раны осуществляли в течение (3,5±0,4) сут.

Сравнительная характеристика общих и местных осложнений представлена в табл. 5.

Из табл. 5 видно, что в группе профилактики осложнений не было. В контрольной группе отмечалось 8 (26,7%) осложнений со стороны раны, что в 4 раза больше, чем в исследуемой группе. Общие осложнения на 7,7% также преобладали в контрольной группе. Летальных исходов в группе профилактики и в исследуемой группе не было. В контрольной группе умер 1 (3,3%) пациент В., 82 лет, страдавший тяжелой сопутствующей соматической патологией. Причиной смерти стали острая сердечно-сосудистая недостаточность и отек легких.

Сравнительная оценка качества жизни пациентов представлена в табл. 6.

В отдаленном послеоперационном периоде выявлено, что показатели качества жизни в группе профилактики при превентивном эндопротезиро-вании в 1,2 раза выше, чем в группе сравнения. В контрольной группе при пластике местными тканями физический компонент здоровья в 1,3 раза, а

психический компонент здоровья в 1,2 раза ниже по сравнению с пациентами исследуемой группы при эндопротезировании.

Результаты лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами боковой стенки живота представлены в табл. 7.

Из табл. 7 видно, что в исследуемой группе отличные результаты возросли на 34,4%, удовлетворительные — снизились на 21,7%, неудовлетворительных результатов удалось избежать.

Таким образом, предложенная нами система профилактики и лечения боковых вентральных грыж при помощи полипропиленового эндопроте-за является перспективной, так как предупреждает прогрессирование анатомо-функциональной недостаточности боковой стенки живота с одновременным повышением качества жизни больных.

Выводы. 1. Целесообразно различать две степени анатомо-функциональной недостаточности боковой стенки живота. Для I степени характерно единичное сочетание деформаций живота, умеренное истончение широких мышц и расширение спигелиевой линии с удовлетворительной функцией брюшного пресса. При II степени деформации живота носят множественный сочетанный характер, а резкое истончение широких мышц и расширение спигелиевой линии приводит к нарушению функции брюшного пресса.

2. Превентивное эндопротезирование боковой стенки с перекрытием спигелиевой линии позволяет предупредить прогрессирование анатомо-функциональной недостаточности и повысить качество жизни пациентов в 1,2 раза.

3. Эндопротезирующая герниопластика боковой стенки живота по сравнению с ауто-пластическим способом позволяет увеличить отличные результаты на 36,4%, снизить удовлетворительные — на 21,7% и избежать рецидива грыж.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Белоконев В. И., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Супильников А. А. Варианты хирургического лечения боковых послеоперационных грыж живота комбинированным способом // Хирур-гия.—2002.—№ 6.-С. 38-40.

2. Брехов Е.И., Юрасов А.В., Грибунов Ю.П. и др. Особенности диагностики и хирургической коррекции послеоперационных миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой области // Хирургия.—2009. —№ 10.— С. 10-14.

3. Гогия Б.Ш., Адамян А.А., Федоров А.В. Первичное закрытие лапаротомной раны сетчатым эндопротезом с целью предупреждения возникновения послеоперационной грыжи // Хирургия.—2007.—№ 9.—С. 50-53.

4. Жебровский В.В., Эльбашир М.Т. Хирургия грыж живота и эвентераций.—Симферополь: Бизнес-Информ, 2002.—440 с.

Таблица 7

Сравнительные результаты лечения пациентов контрольной и исследуемой группы

Результат лечения

Отлично

Хорошо

Удовлетворительно

Неудовлетворительно

Контрольная группа (n=30)

Абс. число

5 11 11

%

16,6 36,7 36,7

10,0

Исследуемая группа (n=40)

Абс. число

20 14

6

%

50,0 35,0 15,0

5. Суковатых Б.С., Валуйская Н.М., Нетяга А. А. и др. Профилактика послеоперационных вентральных грыж при помощи полипропиленового эндопротеза // Хирургия.—2007.—№ 9.-С. 46-50.

6. Суковатых Б.С., Нетяга А.А., Валуйская Н.М., Жуковский В.А. Превентивная пластика брюшной стенки эндопротезом «Эсфил» при операциях на органах брюшной полости // Вестн. хир.—2006.—№ 3.—С. 61-67.

7. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки.—М.: Триада Х, 2003. — 144 с.

8. Chatterjee S., Nam R., Fleshner N., Klitz L. Permanent flank bulge is a consequence of flank incision for radical nephrectomy in one half of patients // Urol. 0ncol.—2004. — Vol. 22, № 1. — P. 36-39.

9. DuBay D.A., Choi W., Urbanchek M.G. et al. Incisional herniation induces decreased abdominal wall compliance via oblique muscle atrophy and fibrosis // Ann. Surg.—2007.—Vol. 245, № 1. — P. 140146.

10. Janes A., Cengiz Y., Israelsson L.A. Randomized clinical trial of the use of a prosthetic mesh to prevent parastomal hernia // Br. J. Surg.—2004.—Vol. 91. — P. 280-281.

Поступила в редакцию 25.12.2010 г.

B.S.Sukovatykh, N.M.Valujskaya, N.V.Pravednikova, A.A.Netyaga, M.A.Kasiyanova, V.A.Zhukovsky

PROPHYLACTICS AND TREATMENT OF POSTOPERATIVE HERNIAS OF THE LATERAL ABDOMINAL WALLS USING POLYPROPYLENE ENDOPROSTHESIS

An analysis of complex examination and treatment of 151 patients after planned and performed surgical interventions on organs of the retroperitoneal space was made. The patients were divided into 4 groups. The first group (of comparison) included 46 patients who were treated by lumbotomy for different diseases of organs of the urinary system. In 35 patients of the second group (prophylactics) the indications were determined and in 20 patients preventive endoprosthesis of the lateral abdominal wall using polypropylene endoprosthesis was fulfilled. Herniotomy with plasty of the lateral abdominal wall using local tissues was fulfilled in 30 patients. Prosthesing hernioplasty of the lateral abdominal wall was fulfilled in 40 patients of the main group. It was found that preventive endoprosthesis of the lateral abdominal wall allowed prevention of progressing anatomo-functional insufficiency and the appearance of postoperative hernias. The application of polypropylene endoprosthesis for the treatment of postoperative hernias allows obtaining 36.4% more good results as compared with the control group, 21.7% decreased number of satisfactory results and no recurrent hernias.

3