CC BY
68УДК 616.833.58:616.85:616.718.41-001.6-053.1-089.844-77
САФАРОВ ДЖ.М., АРТЫКОВ К.П., САФАРОВ Д.Д.
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОПАТИЙ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ПО ПОВОДУ ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА ГОЛОВКИ БЕДРА
Клинико-диагностический центр «Мадади Акбар»
Кафедра хирургических болезней №2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино
В работе анализированы причины развития нейропатий после тотального эндопротезирования при врожденном вывихе бедра у 36 больных. Уточнены показания и сроки оперативного вмешательства нейропатий седалищного нерва. Предложена методика профилактики повреждения седалищного нерва во время операции, которая позволила значительно уменьшить количество и тяжесть травматических повреждений.
Ключевые слова: врожденный вывих головки бедра, седалищный нерв, нейропатия.
SAFAROV J.M., ARTICOV K.P., SAFAROV D.D.
PREVENTION AND TREATMENT OF NEUROPATHY OF THE SADDLE NERVE AT ENDOPROSTHESIS IN CONGENITAL DISLOCATION OF THE FEMORAL HEAD
lClinical and diagnostic Center "Madadi Akbar"
2Department of surgical diseases № 2 TSMU named after Abu Ali ibn Sina
Paper analyses the reasons of neuropathy development after total endoprosthesis in congenital dislocation of the hip in 36 patients. Indications and terms of operational intervention in neuropathy of the saddle nerve were clarified. Prevention technique of the saddle nerve during the operation was proposed, which allowed significantly reduce quantity and severity of traumatic injuries.
Key words: congenital dislocation of the femoral head, saddle nerve, neuropathy.
Актуальность. В настоящее время тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТБС) при врожденном вывихе головки бедра стало основным методом хирургического ее лечения, дающие возможность восстановить опороспособность конечности, избавить пациента от боли, хромоты и возвратить его к активному образу жизни. В связи с большой эффективности в последние годы эндопротезирование тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра (ВВБ) приобретает широкое распространение [1, 6]. Несмотря на все ее преимущества эндопротезирование при ВВБ чревато развитием рядом осложнений как во время
Сафаров Д.М. - асс. кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ТГМУ им. Абуали ибн Сино, к.м.н.; тел.: +992907532253
так и в послеоперационном периоде, среди которых особое место занимает повреждение седалищного и бедренного нервов. Так, частота развития нейропа-тии нижних конечностей при эндопротезировании тазобедренного сустава составляет 0,3-0,9%, а при врожденном вывихе бедра, когда имеется укорочение конечности, она регистрируется у каждого третьего пациента [2, 6]. Неврологический дефицит после тотального эндопротезирования проявляется такими явлениями как полного или частичного пареза стопы и голени, требующее долгого консервативного и иногда хирургического лечения. Вместе с тем топическая ее диагностика является трудоемкой работой, а существующие методы лучевой диагностики имеют невысокую специфичность и чувствительность. Рентгенологическое исследование может выявить наличие скрытых переломов и
инородных тел. Электромиография и МРТ оказывают эффективную помощь лишь при повреждениях периферических нервных стволов [3,4].
Традиционно при повреждении седалищного нерва восстанавливают ее путём наложение анастомоза «конец в конец» или с использованием нервных трансплантатов взятых из других областей. При повреждение седалишного или бедренного нервов без нарушения их целостности (сотрясение, сдавление, растяжение) оперативное вмешательство направлено на невролиз (удаление рубцовой ткани) или устранение факторов, блокирующих восстановление аксонального роста [5]. Однако после проведения таких хирургических манипуляций необходимо длительное реабилитационная терапия, включающее нейротропную терапию и электромиостимуляцию способствующее более быстрому восстановлению утраченных функций поврежденных нервов [4,7-9].
Цель исследования: сокращение числа нейро-патий седалищного нерва при эндопротезировании по поводу врожденного вывиха головки бедра.
Материал и методы исследования. Анализированы результаты лечения 36 пациентов, которым по поводу врожденного вывиха бедра было выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава в период с 2006 по 2016 годы в клинико-диагностическом центре «Мадади Акбар». В 15 случаев больным было выполнено безуспешная однократная операция, у 8 пациентов две и более операции. У остальных 13 пациентов в анамнезе не имелся данных об проведенном какой либо хирургического вмешательства по поводу ВВБ.
Рентгенологически по высоте стояния головки бедренной кости вывихи были от 3 до 7 см. Всем пациентам после соответствующей предоперационной подготовки в плановом порядке было выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава.
С целью уменьшения травматизации и повреждения седалищного нерва при операций эндопротезирования, нами предложен способ заключающееся в выделение седалищного нерва на протяжении в операционной ране. Затем под визуальным контролем выполняется основной этап эндопротезирования. К сожалению, в доступной литературе нам не встретилось данных, касающихся профилактики нейропатий во время операции, развившихся в результате эндопротезирования, которые можно было бы использовать в качестве сравнения с нашими данными.
Методика выделения седалищного нерва выглядит следующим образом. Поперечная операционная рана предназначенная для эндопротезирования расширяется на 3 см чем обычна, которая дает возможность более безопасно выделит седалищный нерв. В последующем перед выделения головки бедренной кости из межмышечного пространства, выделяют седалищный нерв, которую возьмут на
тесемку и отводят медиально. Во время основного этапа эндопротезирования тазобедренного сустава седалищный нерв все время находится под визуальным контролем. В зависимости от применения разработанной методики профилактики нейропатии седалищного нерва пациенты были распределены на две группы. Первую группу составили 19 пациенты, которым профилактика нейропатии седалищного нерва не проводилась. Во вторую группу были включены 17 больные, которым целенаправленна была применена разработанная методика. По возрасту, полу и высоте стояния головки бедренной кости пациенты обеих групп были сопоставимы, что позволило провести сравнительную оценку полученных результатов исследований.
Диагностика повреждения седалищного нерва и эффективность проведенного лечения проводилась с помощью электронейромиографии (ЭНМГ) на электромиографе Neuro screen (Philips).
Статистическую обработку полученных результатов в ходе исследования проводили с использованием программы SPSS Statistica 5.1. Методами описательной статистики определяли средние тенденции с вычислением средне-арифметического значения (М), и его стандартной ошибки (m). Нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05.
Результаты и их обсуждение. При анализе результатов эндопротезирования в первой группе (n=19) в послеоперационном периоде была выявлена 5 (26,3%) случаев нейропатии тракционного характера седалищного нерва (преимущественно малоберцовой порции). У одного пациента наблюдалась нейропатия бедренного нерва. В одном случае была тотальная нейропатия седалищного нерва при переломе вертлужной впадины. Всем пациентам в течение более двух месяцев была назначена комплексная консервативная терапия. У трех пациентов с нейропатий тракционного характера и с нейропатий бедренного нерва была отмечена положительная динамика. У остальных двух пациентов в связи с неэффективности консервативной терапии была проведена оперативное лечение - невролиз седалищного нерва. В обоих случаях при ревизии седалищного нерва был обнаружен выраженный спаечный перипроцесс, возможным причиной которого мы считаем образование послеоперационной гематомы. Интраоперационно сдавление седалищного нерва диагностировалась с помощью электростимуляции, при которой не отмечался сокращение мышц разгибателей стопы.
Нами невролиз седалищного нерва осуществлялся под оптическим увеличением с использованием набора микрохирургических инструментов. При этом в обоих случаях имелся рубцовые изменения эпиневра седалищного нерва удаление которой достигалась техническими трудностями. Из-за эффекта компрессии седалищный нерв после невролиза имел ленточную форму. После полного невролиза
нами повторно была произведена электростимуляция при котором восстановилась сокращения мышц разгибателей стопы. В послеоперационном периоде у обеих пациентов отмечалась положительная динамика с полным восстановлением утраченных функций седалищного нерва и ее ветвей.
У одного пациента тотальная нейропатия седалищного нерва развилась через неделю после эндопротезирования правого тазобедренного сустава. Причиной перелома вертлужной впадины явился приступ эпилепсии при которой отмечался сильное сокращение мышц нижней конечности. У этой пациентки при повторной операции по поводу замены чашки протеза выявлено, что седалищный нерв находится в плотном конгломерате по линии перелома кости. При электростимуляции сокращения мышц на бедре и голени отсутствовал.
Динамика ЭНМГ
Большими техническими сложностями седалищный нерв выделен из конгломерата и проведен невролиз. Эффект невролиза доказан проведением повторной электростимуляции, при которой появились сокращения мышц голени преимущественно сгибателей стопы. Тыльная флексия правой стопы составила 1-1,5 балла, подошвенная до 3,5-4 балла. Отмечалась постепенное восстановление чувствительности кожи в зоне иннервации малоберцовой порции седалищного нерва в области стопы и пальцев, появление минимальных движений в пальцах стопы после электростимуляции. Ортопедический статус: ходит с опорой на трость, движения в правом тазобедренном суставе сохранены, патологической подвижности в области эндопротеза не выявлено. Динамика ЭНМГ конечности пациента после операции представлена в таблице 1.
Таблица 1
й больной после операции
Название мышц Через 6 м-цев Через год
слева справа слева справа
мВ к/с мВ к/с мВ к/с мВ к/с
Передняя большеберцовая мышца 0,35 290 - - 0,42 280 0,21 140
Икроножная мышца 0,03 210 0,05 140 0,05 100 0,01 70
Прямая мышца бедра 0,04 200 0,06 190 0,08 140 0,04 90
Двуглавая мышца бедра 0,04 80 0,2 90 0,05 80 0,15 70
Обозначения: мВ - милливольт; к/с - колебания в секунду
Таким образом, в отдаленном периоде у пациентки регистрирована положительный эффект с восстановлением всех утраченных функций седалищного нерва.
Во второй группе у всех 17 оперированных больных седалищный нерв до основного этапа эндопро-тезирования был выделен, отведен в сторону и был под визуальным контролем до завершения операции. У 13 оперированных больных послеоперационный период протекал гладко и со стороны неврологического статуса, каких либо изменений не было.
У четырех пациентов высота стояния головки бедра был от 5 до 7см. У всех этих пациентов во время операции были технические сложности. Не смотря на то, что у этих пациентов выделенный седалищный нерв был защищен от травмы, в послеоперационном периоде у всех у них развились парезы малоберцового нерва легкой степени, которые прошли на фоне консервативного лечения и электронейростимуляции в ближайшем послеоперационном периоде. Динамика ЭНМГ одного из этих пациентов представлена в таблице 2.
Таблица 1
Динамика ЭНМГ показателей больной после операции
Название мышц Через 6 м-цев Через год
слева справа слева справа
мВ к/с мВ к/с мВ к/с мВ к/с
Передняя большеберцовая мышца 0,35 290 - - 0,42 280 0,21 140
Икроножная мышца 0,03 210 0,05 140 0,05 100 0,01 70
Прямая мышца бедра 0,04 200 0,06 190 0,08 140 0,04 90
Двуглавая мышца бедра 0,04 80 0,2 90 0,05 80 0,15 70
Обозначения: мВ - милливольт; к/с - колебания в секунду
Как видно, показатели ЭНМГ в послеоперационном периоде на фоне консервативного лечения прогрессивно улучшились, что свидетельствует о минимальной интраоперацион-ной травме. У всех больных при комплексном лечении нейропатий был использован метод электростимуляции, который позволил уменьшить проявления неврологических расстройств и болевого синдрома. На момент завер-шения курса электростимуляции амплитуда моторных ответов мышц пораженной конечности возросла в среднем на 26,0%, средняя амплитуда суммарной ЭМГ увеличилась на 18,2 % (р<0,001), а частота следования колебаний - на 19,8 % (р<0,001). В течение первых трех месяцев после операции амплитуда М-ответов характеризовалась выраженной положительной динамикой до 2-кратного возрастания (р<0,001) показателя.
По данным многих исследователей при врожденном вывихе бедра помимо дислокации головки происходит деформация таза, дегенеративные и дистрофические изменения, нарушения кровообращения, которые отрицательно влияют на нервнее сплетения и седалищный нерв [1, 2, 5]. Все это усложняет проведение операции эндопротезирования при врожденном вывихе бедра.
В большинстве научных работ посвященных нейропатиям седалищного и бедренного нервов, после эндопротезирования ТБС, отражены вопросы их диагностики и консервативного лечения [7, 8]. Однако некоторые моменты хирургической тактики при нейро-патии остаются до конца не разработанными. Выявление факторов риска поражения вышеуказанных нервов и оптимизация их тактики лечения требуют оптимизации и дальнейших научных исследований.
Заключение. Больные с неврологическим дефицитом периферических нервов после тотального эндопротезирования суставов подлежат обязательному детальному обследованию (КТ или МРТ, ЭНМГ) для выявления уровней и причин поражения нерва с последующим оперативным вмешательством, направленным на восстановление функции пораженного нерва. Невролиз с последующим проведением курса временной электростимуляции способствует более быстрому восстановлению функции травмированного нерва. Предложенная нами методика профилактики повреждений седалищного нерва, путем выделения его на протяжении в операционной ране, и защиты его под визуаль-
ным контролем способствовала значительному уменьшению частоты и тяжести послеоперационной нейропатии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
ЛИТЕРАТУРА
1. Волокитина Е.А., Зайцева О.П. Локальные осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава // Современные технологии в травматологии и ортопедии: докл. науч. конф. СПб., 2010. С. 156-158.
2. Мартель И.И., Мещерягина И.А., Митина Ю.Л., Рос-сик О.С., Михайлова Е.А. МРТ-диагностика повреждений периферических нервов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2011. № 4-1. С. 119-123.
3. Мещерягина И.А., Рябых С.О., Россик О.С. Применение прямой электростимуляции и механотерапии на программном комплексе «Локомат» у больных с неврологическим дефицитом // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2013. № 5 (93). С. 64-68.
4. Сафаров Дж.М., Артыков К.П. Оценка кровообращения области тазобедренного сустава до и после операции эндопротезирования при врождённом вывихе бедра // Вестник Авиценны. - 2016. - № 3 (68) -С. 18-21.
5. Филиппенко В.А., Жигун А.И., Подгайская О.А. Особенности эндопротезирования при застарелых перело-мо-вывихах тазобедренного сустава // Травма. 2010. № 2. С. 221-225.
6. Aaron J. Krych, James L.Howard, Robert T. Trousdale, MD, Miguel E. Cabanela, MD, and Daniel J. Berry. Total Hip Arthroplasty with Shortening Subtrochanteric Osteotomy in Crowe Type-IV Developmental Dysplasia. J. Bone Joint Surg Am. - 2009; 91: 2213-2221.
7. Kern H., Carraro U., Adami N., Biral D., Hofer C., Forstner C., Modlin M., Vogelauer M., Pond A., Boncompagni S., Paolini C., Mayr W., Protasi F., Zampieri S. Home-based functional electrical stimulation rescues permanently denervated muscles in paraplegic patients with complete lower motor neuron lesion // Neurorehabil. Neural Repair. 2010. Vol. 24, No 8. P. 709-721.
8. Kumar K., Taylor R.S., Jacques L., Eldabe S., Meglio M., Molet J., Thomson S., O'Callaghan J., Eisenberg E., Milbouw G., Buchser E., Fortini G., Richardson J., North R.B. Spinal cord stimulation versus conventional medical management for neuropathic pain: a multicentre randomised controlled trial in patients with failed back surgery syndrome // Pain. 2007. Vol. 132, No 1-2. P. 179-188.
9. Курбанов С.Х., Неверов В.А. Восстановительная терпаия с учётом индивидуальных параметров пациента при ортопедических операциях // Вестник Академии медицинских наук Таджикистана. - 2016. - № 1. - С. 12-18.
Г
САФАРОВ Ч,.М., АРТЫКОВ К.П., САФАРОВ Д.Д.
Л
ПЕШГИРИ ВА ТАБОБАТИ НЕЙРОПАТИЯИ АСАБИ СУРИН ^АНГОМИ ИВАЗ НАМУДАНИ БУГУМИ РОН ОИДИ БАРОМАДИ МОДАРЗОДИИ САРАКИ УСТУХОНИ РОН
Маркази ташхисию клиникии «Мадади Акбар»
Кафедраи бемори^ои чарромш №2 ДДТТ ба номи Абуалй ибни Сино
К'а.шмачои калидй: баромади модарзодии рон, асаби сурин, нейропатия.
Дар кори мазкур сабаб^ои ташаккули нейропатияе, ки пас аз ивази пурраи эндопротезкунии баромади модарзодии устухони рон ба амал меоянд дар 36 бемор таллия карда шуд. Нишондод ва му^лати амалиёти царро^й %ангоми ней-ропатияи асаби сурин муайян карда шуд. Усули пешгирии осеб ёфтани асаби сурин %ангоми царро^й пешнщод гардид, ки имкон дод, то шумора ва вазнинии осеб^ои давраи царро^й кам карда шавад.
К
у
