CC BY
159
случаи из практики
© ДВОРНИЧЕНКО в.в., ГАЛЧЕНКО Л.И., МОСКВИНА H.A., ШИНДЯКИН Е.В. - 2015 УДК: 616.33-006.6+615.849.1
профилактика и лечение лучевых реакций слизистых оболочек полости рта у больных со злокачественными новообразованиями
Виктория Владимировна Дворниченко1,2,3, Людмила Иннокентьевна Галченко1,2, Надежда Альбертовна Москвина1,3, Евгений Вячеславович Шиндякин1 ('Иркутский областной онкологический диспансер, гл. врач -д.м.н., проф. В.В. Дворниченко; 2Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра онкологии и лучевой терапии, зав. - д.м.н., проф. В.В. Дворниченко; 3Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра онкологии, зав. - д.м.н., проф. В.В. Дворниченко)
Резюме. Рассматриваются возможности и перспективы снижения лучевых реакций слизистых оболочек полости рта у больных злокачественными опухолями при лучевой терапии. Определены результаты эффективности предлуче-вой подготовки 62 больных и использование при гамма-терапии сопроводительного лечения в виде местного применения гидрогелевого материала «Колетекс-гель-ДНК-Л» и внутриполостной магнитноинфракрасной лазерной терапии. Больные распределены на 2 группы: 1 (n=30) - с опухолями без воспалительных изменений слизистой; 2 (n=32) - с опухолями и воспалительными процессами слизистой полости рта. Проведен сравнительный анализ частоты и степени выраженности развития лучевых реакций между этими двумя группами и контрольной из 40 больных, которым проводилась лучевая терапия без сопроводительного лечения на фоне стандартных профилактических мероприятий. Лучевая реакция слизистых оболочек у 1 и 2 групп развивалась на 5-6 дней позже по сравнению с контрольной группой. При суммарной дозе 68-70 грей эпителииты 3 степени были у 21,6% больных первой группы, 33% - второй. В контрольной группе они составляли 72,1%. Поздние лучевые осложнения наблюдались у 7,9% и 15,8% соответственно. В контрольной группе они составили 29,1%. В лучевом лечении опухолей имеется перспективное направление, к числу которых можно отнести совершенствование методик планирования облучения, использование сопроводительного лечения с применением средств фармако- , физиотерапевтического воздействия.
Ключевые слова: злокачественные новообразования полости рта, лучевая терапия, сопроводительное лечение, лучевые реакции слизистых оболочек.
PREVENTION AND TREATMENT OF RADIATION REACTIONS OF THE ORAL MuCOSA N PATIENTS wITH MALIGNANT TuMORS
V.V. Dvornichenko1,2,3, L.I. Galchenko1,2, N.A. Moskvina1,3, E.V. Shindyakin1 ('Irkutsk Oncological Regional Dispansary; 2Irkutsk State Medical University;
3Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Russia)
Summary. The possibilities and prospects for reducing radiation reactions of the mucous membranes of the oral cavity in cancer patients in radiation therapy are considered. The results of the efficiency of pre-radiation preparation in 62 patients in the use of gamma-therapy treatment in the form of a cover topical hydrogel material "Kolteks-gel-DNA-L" and intracavitary magnetoinfrared laser therapy have been defined. Patients were divided into 2 groups: group 1 (n=30) with tumors without inflammatory changes in the mucous; 2 (n=32) with tumors and inflammatory processes in the oral cavity. There has been conducted a comparative analysis of the frequency and severity of radiation reactions between the two groups and the control of the 40 patients who received radiation therapy without accompanying treatment with standard preventive measures. Radiation response of the mucous membranes in groups 1 and 2 was developed 5-6 days later as compared with the control group. In the total dose of 68-70 Gy epitheliites of 3 degrees were 21,6% in the patients in the first group, 33% - in the second group. In the control group, they were 72,1%. Late radiation complications were observed in 7,9% and 15,8%, respectively. In the control group it was 29,1%. In radiation therapy of tumors there is a promising trend, which include the improvement of methods of treatment planning, the use of pharmacological and physiotherapeutic methods.
Key words: malignant neoplasms of the oral cavity, radiation therapy, supportive treatment, prevention of radiation-induced reactions.
Лучевая терапия занимает одно из ведущих мест при лечении онкологических больных [1]. Повышение эффективности лучевой терапии в онкологической практике связано не только с совершенствованием её технических средств, планирования и проведения лучевой терапии, но и с применением методов консервативного и органосохраняющего лечения. Лучевая терапия должна обеспечивать безрецидивную выживаемость при минимальном количестве осложнений, таких как развитие лучевых реакций и осложнений, сокращая сроки лечения и не препятствовать, при определённых показаниях, выполнению органосберегающего хирургического лечения. Органосохраняющее лечение даёт возможность достигать качественного функционального, косметического результата и определённого социально-экономического эффекта. Показания к лучевой терапии больных со злокачественными опухолями расширяются за счёт увеличения её возможностей при сочетании с другими способами лечения. Проблемы повышения качества лечения и жизни больных становятся актуальными. Несмотря на успехи в лучевой
терапии, ожидаемого эффекта снижения частоты лучевых осложнений не наблюдается.
При лучевой терапии опухолей полости рта в процессе облучения неизбежно наступает лучевая реакция слизистых оболочек полости. Степень выраженности реакции на облучение зависит от метода лучевой терапии, мощности дозы, разовой и суммарной поглощённых доз, биологических особенностей организма, состояния полости рта, наличия инфекции в ней.
Развитие местных лучевых повреждений представляется в виде следующей патогенетической схемы. На начальных этапах происходит повреждение капиллярного звена кровеносной системы, проявляющееся сначала функциональными (стаз, спазм), затем морфологическими изменениями. Это приводит к повышению давления в капиллярах и нарушению микроциркуляции. Часть крови, минуя капилляры, переходит из артериального колена в венозное, и в тканях нарастают явления гипоксии, и, как следствие, происходит усиление склеротических процессов, нарастание гипоксии.
Таким образом образуется порочный круг. Все эти изменения приводят к радиорезистентности облучаемых тканей.
Реакция на облучение слизистых оболочек полых органов проходит несколько фаз: гиперемия, отечность, ороговение эпителия, десквамация эпителия, очаговый пленчатый радиоэпителий с появлением отдельных эрозий, сливной пленчатый радиоэпителиит. Особенности лучевых реакций слизистых оболочек связаны с видом эпителия. Радиочувствительность зависит от гистологического строения, которое различно в полости рта. Сроки начала и окончания лучевых реакций разные, зависят не только от гистологического строения, но и от исходного состояния слизистых оболочек, выраженности воспаления, наличия кариозных зубов, пародонтита. Лучевая реакция достигает максимума к концу лучевого лечения и захватывает обширные участки.
Лучевые реакции слизистых оболочек болезненны. При облучении полости рта болезнен приём пищи, изменяются вкусовые ощущения. Учитывая возникающие нарушения микроциркуляции слизистых оболочек при лучевой терапии, очень нежелательно присоединение к этим нарушениям инфекции. Местные лучевые повреждения у онкологических больных приводят к снижению качества жизни, требуют длительного лечения и иногда прерывания курса лучевой терапии. Поэтому всё большее внимание уделяется на профилактику и лечение местных лучевых реакций и повреждений [2,3,4].
Показания к лучевой терапии больных со злокачественными опухолями расширяются за счёт увеличения её возможностей при сочетании с другими способами лечения. Необходимо создавать условия для максимального повреждения опухоли при минимальном повреждении окружающих её нормальных тканей. Для уменьшения выраженности местных лучевых реакций играет роль индивидуальное планирование лучевой терапии, а также применение средств фармако- и физиотерапевтического воздействия. Имеется ещё много нерешённых задач по усовершенствованию способов избирательного воздействия на радиочувствительность опухолевых и нормальных тканей [5]. Остаётся актуальным вопрос о доставке препаратов к очагу поражения и к нормальным тканям для защиты от лучевого поражения. При местных лучевых реакциях нарушается микроциркуляция в повреждённых тканях, и доступ лекарственных препаратов ограничивается, что и приводит к малому терапевтическому эффекту. Коллективом авторов [2] была разработана инновационная технология получения гидрогелевых материалов «Колегель». Эти гидрогелевые материалы обеспечивают проведение лекарств и биологически активных веществ к области опухоли и окружающим её нормальным тканям. Применявшие гидрогелевый материал «Колетекс-гель-ДНК-Л», по литературным данным [4,5], указывают на перспективность его использования. Гидрогелевый материал влияет на процесс восстановления поражённых тканей и защиту от лучевого воздействия здоровых тканей. Он способствует регенерации тканей. Насыщен микроэлементами, обладает радиопротекторным эффектом. Снижает чувствительность нормальных тканей к повреждающему действию лучевой терапии, снимает спазм периферических сосудов, способствуя снятию болевого синдрома.
Получило научное направление в России и использование лазера в профилактике и лечении лучевых осложнений [6]. Представленные материалы по клиническому применению лазерного излучения и вихревого магнитного поля доказывают, что лечебный эффект при их одновременном воздействии значительно выше, чем при раздельном их применении.
Из приведённого краткого обзора ясно, что, несомненно, остаются актуальной проблемой профилактические и лечебные мероприятия по предупреждению лучевых осложнений при лучевой терапии.
Цель работы: определение эффективности проведения предлучевой подготовки больных со злокачественными опухолями полости рта и ведения больных в лучевой период с сопровождением местного применения гидрогелевого материала «Колетекс-гель-ДНК-Л» и магнитного излучения для профилактики лучевых реакций слизистой оболочки полости рта.
Материалы и методы
Больные (62 человека в возрасте от 40 до 72 лет) со злока-
чественными опухолями полости рта (языка, слизистой полости рта, щёк, твёрдого и мягкого нёба, альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти). Лучевая терапия проводилась в областном онкологическом диспансере г. Иркутска.
В предлучевой период всем больным проводилась санация полости рта, которая включала следующее: отменялась раздражающая пища, спиртные напитки, курение. Корни зубов и зубы, леченные по поводу пульпита и периодонтита, включаемые в зону лучевого воздействия подлежали удалению. После удаления костные края лунок должны быть сглажены. Зубы, расположенные в области опухоли, подлежали удалению в процессе облучения после суммарной очаговой дозы (СОД) равной 10 греям (Гр). За пределами зон облучения санация отделов зубочелюстного аппарата проводилась по обычным показаниям. Лучевую терапию начинали через 7-10 дней после удаления зубов.
Больные, получавшие сопроводительное лечение при лучевой терапии, были распределены на 2 группы: в 1 (п=30) группе не отмечалось воспалительных изменений слизистой. В предлучевой период им проводилась только профилактическая санация без применения гидрогелевого материала и физиопроцедур; во 2 (п=32) группе в предлучевом периоде имелся воспалительный процесс слизистой. В этой группе, кроме традиционной подготовки, проводилось лечение гидрогелевым материалом на основе альгината натрия с деринатом (дезоксирибонуклеата натрия) и лидокаином «Колетекс-гель- ДНК-Л».
В предлучевой период для расчета плана облучения больного использовалась трехмерная планирующая система «Амфора». С ее помощью осуществляется объемное планирование облучения в процессе лучевой терапии, поиск оптимальных условий облучения. Анализ плана облучения осуществляется с помощью гистограмм доза-объём. Они позволяют суммировать информацию, содержащуюся в трёхмерных дозовых распределениях, являясь хорошим средством для количественной оценки плана облучения.
Всем больным проводилась дистанционная гамма-терапия в режиме классического фракционирования разовой дозы (РОД) = 2 Гр пять раз в неделю. При радикальном лечении СОД составила 66-70 Гр, при предоперационном СОД=44-46 Гр, при послеоперационном СОД= 50-64 Гр.
С самого начала лучевой терапии больным обеих групп назначалось сопроводительное лечение, в котором использовали «Колетекс-гель-ДНК-Л» до 3-х раз в день после лучевого лечения и предварительной санирующей подготовки полости рта и ротоглотки дезинфицирующими растворами. Больному в полость рта помещали 5 мл гидрогелевого материала на 30-40 мин., периодически распределяя гель языком по слизистым оболочкам. Эта процедура применялась на протяжении всего периода облучения и в течение 1 недели по её завершению. Применялось и внутриполостное облучение на аппарате магнитоинфракрасной лазерной терапии «РИКТА 04/4» за 30 минут до начала лечения. Регулируя на аппарате параметры частот лазерных импульсов, возможно контролировать глубину проникновения в ткани.
Проведен сравнительный анализ частоты и степени выраженности развития лучевых реакций и осложнений между этими двумя группами и контрольной группой из 40 больных, которым проводилось лучевое лечение на фоне стандартных профилактических мероприятий без сопроводительного лечения.
Результаты и обсуждение
В 1 и 2 группах больных лучевая реакция на гамма-терапию слизистых оболочек развивалась при СОД=38,6-39,4 Гр, позже на 5-6 дней по сравнению с контрольной группой. При СОД=44-46 Гр радиоэпителииты слизистых оболочек были 1-2 степени. При СОД=68-70 Гр радиоэпителииты возросли до 3 степени и составили по частоте у 21,6% больных первой группы, у второй группы - 33%. В контрольной группе они выявлены в 72,1% случаев. Отмечено, что лучевая терапия проведена всем больным первой группы без перерыва. У второй группы перерыв в лучевом лечении составлял 16%. В контрольной группе у 64,2% больных был вынужденный перерыв в лучевом лечении. Лучевые реакции слизистых стихали в течение 1 месяца у больных первой группы и в течение 1-1,5 месяцев у больных второй группы.
Поздние лучевые осложнения наблюдали у 7,9% больных первой группы и у 15,8% во второй. В контрольной группе они составляли 29,1%.
Из результатов анализа можно сделать выводы:
- Сопроводительное лечение способствует наступлению более позднего развития лучевых реакций со стороны слизистых оболочек полости рта, снижению степени их выраженности.
- У онкологических больных с воспалительными процессами слизистой полости рта имеется тенденция к более высоким показателям выраженности лучевых реакций в поздний лучевой период и отдалённое время после окончания лучевого лечения, по сравнению с данными первой группы больных, не имеющих исходных воспалительных изменений слизистой.
- В лучевом лечении опухолей имеются перспективные направления, к числу которых можно отнести совершен-
литература
1. Галченко Л.И., Москвина Н.А. Ведение больных при лучевой терапии // Альманах сестринского дела. - 2014. - Т. 7. №1. - С.23-29.
2. Клиническая рентгенорадиология (руководство). - Т. 5: Лучевая терапия опухолей и неопухолевых заболеваний / Под ред. Г.А. Зедгенидзе / АМН СССР. - М.: Медицина, 1985.
3. Направленная доставка лекарственных препаратов при лечении онкологических больных / Под ред. А.В. Бойко; Л.И. Корытовой; Н.Д. Олтаржевской. - М.: МК, 2013. - 200 с.
4. Грушина Т.И. Реабилитация в онкологии: Физиотерапия.
- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 240 с.
5. Дворниченко В.В., Галченко Л.И., Москвина Н.А. и др. Подготовка больных к лучевому лечению злокачественных новообразований полости рта // Теория и практика современной стоматологии: сб. материалов VI науч.-практ. Конф., Иркутск, 14 дек. 2013г. - Иркутск: НЦ РВХ СО РАМН, 2014.
- С.11-17.
6. Иванкова В.С., Дёмина Э.А. Проблемы резистентности опухолей в радиационной онкологии (клинические и радиобиологические аспекты). - Киев: Здоровья, 2012. - 192 с.
7. Кижаев Е.В., Муфазалов Ф.Ф., Бахмутский Н.Г. Лазерное и магнитное сопровождение лучевой терапии. -М., 2003. - 250 с.
ствование методики планирования лучевого лечения больного, применение средств фармако-, физиотерапевтического воздействия, использование сопроводительного лечения при лучевой терапии, позволяющих свести к минимуму лучевые повреждения.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
Работа поступила в редакцию: 16.05.2015 г.
REFERENCES
1. Galchenko L.I., Moskvina N.A. Management of patients with radiation therapy // Al'manah sestrinskogo dela. - 2014. -Vol. 7. №1. - С.23-29. (in Russian)
2. Clinical Radiology (manual). - Vol. 5: Radiation therapy of tumors and non-neoplastic diseases / ed. G.A. Zedgenidze; AMN SSSR - Moscow: Medicine, 1985. (in Russian)
3. Targeted drug delivery in the treatment of onkological patients / Ed. A.V. Boyko; L.I. Korytova; N.D. Oltarzhevskoy. -Moscow: MC, 2013. - 200 p. (in Russian)
4. Grushinа T.I. Rehabilitation in oncology: Fizioterapiya. -Moscow: GEOTAR- Media, 2006. - 240 p. (in Russian)
5. Dvornichenko V.V., Galchenko L.I., Moskvina N.A., et al. Preparing patients for radiation treatment of malignant tumors of the oral cavity // Theory and practice of modern dentistry: collection of materials VI scientific-practical. Conf., Irkutsk, December 14. 2013. - Irkutsk: NTSRVH SB RAMS, 2014. - P.11-17. (in Russian)
6. Ivankov V.S., Demina E.A. Problems of resistance of tumors in radiation oncology (clinical and radiobiological aspects). -Kiev: Health 2012. - 192 p. (in Russian)
7. Kizhaev E.V., Mufazalov F.F., Bahmutskiy H.T. The laser beam and the magnetic support therapy. - Moscow, 2003. - 250 p. (in Russian)
Информация об авторах
Дворниченко Виктория Владимировна - заведующий кафедрами, д.м.н., профессор, 664035 г.Иркутск, ул. Фрунзе, 32, тел./факс (3952) 214-200; Галченко Людмила Иннокентьевна - к.м.н., ассистент кафедры онкологии и лучевой терапии, врач-радиолог; Москвина Надежда Альбертовна - к.ф-м.н., ассистент кафедры онкологии, заведующая радиотерапевтическим отделением; Шиндякин Евгений Вячеславович - медицинский физик
радиотерапевтического отделения.
Information About the Authors:
Dvornichenko Viktoria V. - MD, PhD, DSc, Professor, Chief Physician, Head of the Department of Oncology and Radiotherapy, 664035, Irkutsk, Frunze, 32, tel. (3952) 214291, e-mail: vv.dvornichenko@gmail.com; Galchenko Liudmila I. - MD, PhD, assistant of the Department of Oncology and Radiotherapy, radiologist of radiology department; Moskvina Nadezhda A. - PhD, assistant of the Department of Oncology, head of radiology department; Shindyakin Evgenii V. - the medical physicist of radiology department.
