CC BY
77
Профилактика гриппа
Л.Г. Ярилина, Т.П. Маркова, А.Г. Чувирова ФГБОУ ДПО Институт повышения квалификации ФМБА России, г. Москва
Influenza prevention
L.G. Yarilina, T.P. Markova, A.G. Chuvirova
The problem of prevention of acute respiratory disease is actual owing to their polietiology. The greatest success is achieved in complex prevention of flu. Specific vaccinal prevention of flu is effectively carried out. On creation of an effective vaccine against a new stock of a virus not less than 5-6 months therefore value of antiviral preparations and nonspecific prevention increases are required. Considering a mutation of viruses, incidence growth, the social and economic importance, age groups of the population and development of complications, in medicine the integrated approach to flu and acute respiratory disease prevention is used.
Проблема профилактики респираторных заболеваний (ОРЗ) является острой и злободневной, сложность решения вопроса связана с большим количеством агентов, их вызывающих, особенно вирусов [1]. В таблице 1 указаны вирусы, вызывающие ОРЗ у человека.
Наибольшие успехи достигнуты в комплексной профилактике гриппа [2-4].
Эффективно проводится специфическая вакцинопрофилактика гриппа. В таблице 2 перечислены наиболее часто используемые вакцины.
• Ваксигрипп - очищенная инактивирован-ная расщепленная сплит-вакцина фирмы Aventis Pasteur.
• Флюарикс - инактивированная очищенная сплит-вакцина фирмы Smith Kline Beechem; Бегривак - сплит-вакцина фирмы Chiron Behring.
• Гриппол, гриппол плюс - полимерсубъеди-ничная отечественная вакцина.
• Инфлювак - субъединичная инактивированная вакцина фирмы Solvay Pharma.
• Агриппал - субъединичная вакцина фирмы Chiron Behring.
Вакцины обладают сходной иммуноген-ностью, их состав изменяется каждый год согласно прогнозу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Отечественная вакцина гриппол является тривалентной поли-мер-субъединичной вакциной, в ее состав входит полиоксидоний, высокомолекулярный адъювант, связанный с антигенами вируса
Таблица 1. Вирусы, вызывающие ОРЗ у человека
Серотипы
Группы вирусов
Количество Вызывают ОРЗ Вызывают ОРЗ Вызывают ОРЗ Вызывают ОРЗ
у детей до 2-х у детей у взрослых
лет 2-10 лет
Аденовирусы 41 9 1, 2, 3, 5, 7 1, 2, 3, 5, 7 3, 4, 7, 14, 21
Коронавирусы 3 3 — — —
Простого герпеса ВПГ-1 2 1 1 1 1
Эпштейна-Барр 1 1 - 1 1
Ортомиксовирусы
Гриппа 3 3 А,В А,В А,В
Респираторно-
синтициальные 1 1 1 1 —
Энтеровирусы 72 19 — Коксаки А2 Коксаки А2
Риновирусы >100 >100 Все 4, 5, 8, 10 —
7
Таблица 2. Виды вакцин против гриппа
Вид вакцины Название Способ введения
Живые ослабленные Аллантоисная интраназальная живая сухая; Россия Интраназально
Инактивированные цельновирионные Грипповак (инактивированная жидкая) против Л(ИШ1), Л(И3Ш) и В; Россия Интраназально или подкожно
Вакцина гриппозная инактивированная элюатно-центрифужная жидкая; Россия Подкожно
Расщепленные Бегривак, грипп А и В; Германия Подкожно или внутримышечно
(сплит-вакцины) Ваксигрипп, грипп А и В; Франция Подкожно или внутримышечно
Флюарикс, грипп А и В, ; Смит Кляйн Бичем — «Биомед» Россия Подкожно или внутримышечно
Субъединичные Агриппал, грипп А и В; Италия Подкожно или внутримышечно
Гриппол; Россия Подкожно или внутримышечно
Инфлексал; Швейцария Подкожно или внутримышечно
Инфлювак; Нидерланды Подкожно или внутримышечно
Гриппол плюс; Россия Подкожно или внутримышечно
гриппа А (НШ1, Н3№), В-нейраминидазой и гемагглютинином. Полиоксидоний усиливает формирование протективного иммунитета несмотря на снижение в вакцине содержания антигенов вирусов гриппа. Для инактивации вируса используется ультрафиолет, что повышает безопасность вакцины. Гриппол разрешен с 6 месяцев, включен в Национальный календарь прививок, является низкореактогенной и высокоочищенной вакциной, его безопасность контролируется на уровне Государственного института стандартизации и контроля при Роспотребнадзоре РФ. Многочисленные исследования показывают, что после вакцинации заболеваемость снижается в 3-4 раза по сравнению с контрольной группой, а за счет полиоксидония повышается резистентность к другим респираторным инфекциям. За создание вакцины коллектив авторов в 2002 году был удостоен Государственной премии РФ [5, 6].
В группах риска (дети, люди старше 50 лет, пациенты с сопутствующими заболеваниями, иммунодефицитами, аллергическими заболеваниями), характеризующихся более тяжелым течением инфекции, развитием осложнений и смертельных исходов, по рекомендациям ВОЗ вакцинация проводится только субъединичными вакцинами. У пожилых людей высок риск серьезных осложнений, приводящих к госпита-
лизации и повышенной смертности, включая вторичную бактериальную пневмонию, обострения сопутствующих хронических заболеваний. Инактивированные противогриппозные вакцины применяют более 50 лет, они безопасны, проверены на миллионах людей [7, 8]. Вакцинация уменьшает число смертельных исходов, развитие и тяжесть осложнений [9-13]. У детей с аллергическими заболеваниями показана эффективность вакцины инфлю-вак [14]. Для профилактики эпидемий необходимо вакцинировать наибольшее количество населения. Учитывая большое количество вирусов, способных вызывать ОРЗ, заболеваемость гриппом после вакцинации должна быть подтверждена серологически.
В рандомизированном контролируемом исследовании (Нидерланды) после вакцинации 1838 человек старше 60 лет было установлено, что среди ОРЗ случаи гриппа, подтвержденные серологически, составили 58% [7]. По результатам мета-анализа в различных странах показано, что вакцинация против гриппа пожилых людей позволяет снизить случаи госпитализации в среднем на 33%, в том числе связанные с пневмонией и гриппом на 27-38%, и общую смертность на 50% [11, 15].
В России ежегодно регистрируется от 27 до 41 млн больных ОРЗ, и это заболевание в 95% случаев вызывается вирусами.
8
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 1 (36), март 2014
СЕМИНАР/SEMINAR
При массовых вспышках гриппа инфекция может охватить 5-10% населения [10, 12]. Во время эпидемии средняя смертность в мире, обусловленная гриппом или его осложнениями, может достигать 870 случаев на 100 тыс. населения. По данным ВОЗ, развитие пандемии может быть связано с появлением нового штамма вируса (грипп А), против которого у людей отсутствует иммунитет. Во время прошлых пандемий гриппа было инфицировано 20-40% населения [13]. В XX веке зарегистрированы три пандемии, наиболее опасной была «испанка» (Н1№), во время которой погибло 30 млн человек, что превысило потери во время первой мировой войны [16]. Следующая пандемия (штамм Н2К2) началась в Азии через 40 лет, в результате умерло более 1 млн человек. Последняя пандемия была вызвана штаммом Н3К2, который появился в Гонконге в 1968-1969 годах, и за 6 недель умерло более 800 тыс. человек.
Несмотря на успехи профилактики, объем вакцинации остается ограниченным [17, 18]. В США в 1997 году вакцинированных в возрасте до 65 лет было менее 30%. Не всегда наблюдается полное соответствие структуры вакцины циркулирующим штаммам, соответственно защитный эффект вакцины составляет 70-90% [18]. В группах риска, у лиц преклонного возраста, пациентов с иммунодефицитом эффективность снижается до 30-40% [19, 20].
В последние годы в мире произошло несколько вспышек гриппа птиц: в Гонконге, в Европе, на Дальнем Востоке. Контролировать вспышки до сих пор удавалось за счет массового забоя домашней птицы.
На создание эффективной вакцины против нового штамма вируса, по данным ВОЗ, потребуется не менее 5-6 месяцев. За это время количество заболевших достигнет нескольких миллионов, поэтому возрастает значение противовирусных препаратов и неспецифической профилактики.
Предотвращение развития пандемии необходимо проводить заранее, так как существенно возрастет расход лекарственных препаратов, увеличится потребность в первичных консультациях, число обращений к врачу, случаев госпитализации, осложнений. По прогнозам
ВОЗ, при пандемии за короткий срок число посещений в поликлиниках достигнет 233 млн, поступлений в больницу - 5,2 млн, смертей -7,4 млн [21].
Предполагают, что наиболее выраженные проявления пандемии будут в слаборазвитых странах из-за недостаточно организованной работы системы здравоохранения. С другой стороны, будет наблюдаться недостаток вакцины, служащих, что повлечет нарушения работы здравоохранения, общественного транспорта, правоохранительных органов. Без развития пандемии в США ежегодно от гриппа умирает от 10 тыс. до 40 тыс. человек, при этом в последние 60 лет не отмечено снижения показателей смертности от гриппозной пневмонии [22].
Неспецифическая профилактика ОРЗ включает иммунотропные препараты: бактериальные лизаты, интерфероны и индукторы их выработки, растительные адаптогены [23, 24].
Препараты ИФН относятся к средствам экстренной профилактики в период подъема заболеваемости, если проведение вакцинации невозможно. Адаптогены (иммунал), бактериальные лизаты (имудон, ИРС 19, бронхо-мунал) и индукторы выработки ИФН (амик-син, циклоферон, кагоцел) более целесообразно назначать в осенне-зимний период до развития эпидемии. Из интерферонов чаще применяются:
• Виферон, человеческий рекомбинантный альфа-2-ИФН, выпускается в виде свечей 150000, 500000, 1000000 и 3000000 МЕ, назначается ректально. В состав виферона также входит аскорбиновая кислота, токоферола ацетат и масло какао. Он хорошо переносится и совместим со всеми лекарственными препаратами, разрешен у новорожденных и недоношенных детей, беременных женщин, взрослых.
• Гриппферон представляет собой смесь человеческого рекомбинантного альфа-2-ИФН с поливинилпирролидоном, полиэтиленокси-дом и трилоном Б. 1 мл содержит 10000 МЕ. Применяется как капли в нос, разрешен у детей с возраста 1 год и взрослых в первые дни заболевания. У взрослых разовая доза в
каждый носовой ход - 3000 МЕ, суточная доза - 24000 МЕ; у детей уменьшают частоту закапывания. После закапывания рекомендуют помассировать крылья носа.
• Мазь вифероновая содержит человеческий рекомбинантный альфа-2-ИФН, 40000 МЕ/г, токоферола ацетат; закладывают интрана-зально 2-3 раза в день, включая острый период ОРЗ.
• Мазь «инфагель» на основе человеческого рекомбинантного альфа-2-ИФН, 10000 МЕ/г; закладывают интраназально 2-3 раза в день, включая острый период ОРЗ. Учитывая мутацию вирусов, рост заболеваемости, социально-экономическую значимость, возрастные группы населения и развитие осложнений, в медицине используется комплексный подход к профилактике гриппа и ОРЗ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ершов Ф.И., Чижов Н.П. Химиопрепараты против наиболее распространенных вирусных инфекций //Materia med., Фармарус. - 1996. -№ 2 (10). - С. 15-27.
2. The Merck Mannual of diagnosis and therapy. Whitehouse Station, N.Y., 2006.
3. Bartlett Y.G. Pocket book of Infectious diesease therapy. Wilkins and Williams, 1996.
4. Spickett G. Oxford Handbook of clinical Immunology. Oxford University Press, Inc.-New York, 1999.
5. Петров Р.В., Хаитов P.M., Некрасов А.В.идр. -Полиоксидоний - иммуномодулятор последнего поколения: итоги трехлетнего клинического применения // Аллергия, астма и клиническая иммунология.-1999.-№1.-С.З-6
6. Бектемиров Т.А., Горбунов М.А., Ельшина Г.А. Перспективы применения поли- оксидония с вакцинами против вирусных гепатитов и гриппа //Аллергия, астма и клиническая иммунология. - 2001. - № 1. - С. 63-65.
7. World Health Organization. Influenza vaccines. Wkly Epidemiol Rec. 2000; 75:281-8.
8. World Health Organization. Influenza vaccines. Wkly Epidemiol Rec. 2002:77:229.
9. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Вакцинопро-филактика. Настоящее и будущее. - М.: ГЭО-ТАР-МЕД, 2001. - 399 с.
10. Palach АЖ. Tens years experience with a subunit influenza vaccine //Europ. J. of Clin. Research. -1992. - Vol. 3. - P. 117-138.
11. Palach А.М., de Bruijn I.A. J. Nauta. Influenza immunization //J. of Clin. Research. - 1999. -Vol. 2. - P. 111-139.
12. Uphoff H., Cohen J.M., Fleming D., Noone A. Harmonisation of national influenza surveillance morbidity data from EISS: a simple index // Euro Surveill. 2003Jul;8(7):156-64.
13. Aymard M. Hospices Civils de Lyon, France. Presentation at a symposium entitled. Meeting the challenge of influenza. - European Respiratory Society 1998 Annual Congress, Geneva, Switzerland.
14. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Применение вакцины инфлювак для профилактики гриппа у детей с аллергическими заболеваниями // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. - 2001. - № 6. - С. 53-54.
15.Nichol K.L., Wuomema J., von Sternberg T. Benefits of influenza vaccination for low-, intermediate-, and high-risk senior citizens // Arch. Intern. Med. 1998:158:1769-76.
16. Collier L. et al. Orthomyoxoviruses and influenza. Human Virology (2nd ed). Oxford: Oxford University Press, 2000. 85.
17. Murphy B.R.,Webster R.G. Orthomyxoviruses. In: Fields B.N., et al. editors. Fields virology, 3rd Edn. Philadelphia, USA: Lippincott-Raven, 1996: 1397-445.
18. Palache A.M. Influenza vaccines. A reappraisal of their use // Drugs. 1997; 54: 841-56.
19. Arden N.H., Patriarca P.A., Kendal A.P. Experiences in the use and efficacy of inactivated influenza vaccine in nursing homes. In: Kendal A.P., Patriarca P.A., editors. Options for the Control of Influenza. New York; Alan R. Liss Inc., 1986:155-68.
20. Patriarca P.A., Weber J.A., Parker R.A. et al. Efficacy of influenza vaccine in nursing homes: reduction in illness and complications during an influenza A (H3N2) epidemic. JAMA 1985; 253: 1136-9.
21. WHO checklist for influenza pandemic preparedness planning. Geneva, World Health Organization, 2005.
22. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and control of influenza:
