CC BY
26
УДК 617.54:612.42
ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛИМФОТРОПНЫХ МЕТОДИК ПРИ ТОРАКАЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ
Кирилл Вадимович ЧЕРЕВАТЕНКО2, Вадим Валерьевич НИМАЕВ1, Михаил Семенович ЛЮБАРСКИЙ1
1 ФГБУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН 630117, г. Новосибирск, ул. Тимакова, 2
2МБУЗ Городская больница № 1
652502, г. Ленинск-Кузнецкий, ул. Мусохранова, 5
При проникающих торакальных ранениях высока вероятность развития инфекционных осложнений. В проведенном нами исследовании 60 пациентов с проникающим ранением грудной клетки, осложненной пневмотораксом, гемотораксом или гемопневмотораксом, были разделены на три группы. В группе сравнения использовался традиционный способ введения цефазолина, пациентам первой и второй основных групп с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений выполняли соответственно межостистые или субксифоидальные подкожные лимфотропные инъекции. Установлено, что применение лимфотропной терапии оказывает положительное влияние на болевую импульсацию и воспалительную реакцию как основные составляющие патогенеза развития посттравматических пневмоний.
Ключевые слова: торакальные ранения, послеоперационные осложнения, профилактика, лимфотропные методы.
В настоящее время частота множественных ранений груди возросла, составляет до 14,3 %, сочетанных - до 25,3 % торакальных ранений. Несмотря на большие успехи в лечении повреждений с нарушением костно-мышечного каркаса при различных видах травм грудной клетки, сохраняется высокий уровень летальности - 18,730 % [11, 12], а в некоторых субъектах Сибирского федерального округа - 36-45 % [1]. Дефекты в оказании помощи при повреждениях груди могут явиться причиной инфекционных осложнений даже при изолированной травме грудной клетки
[7, 11].
Для определения тяжести травмы грудной клетки применяют шкалу оценки тяжести неогнестрельных ранений ВПХ-П(Р): легкая - 0,050,049 баллов; средней тяжести - 0,05-0,99 баллов; тяжелая - 1,0-12,0 баллов; крайне тяжелая - более 12 баллов. Как указывают ряд авторов [3, 10], в 13 % случаев уже в первые 2 ч после тяжелой травмы грудной клетки с помощью рентгенологического исследования констатируется нарушение микроциркуляции в легких. Первый пик появления подобных осложнений отмечается на 4-6-е
сутки (50-55 % больных), второй, менее выраженный (20-25 % случаев) - на 9-11-е сутки [6]. Вероятность возникновения пневмонии, гнойного трахеобронхита у пострадавших с травмой грудной клетки, поступивших в первые 6 часов с момента травмы, составляла 10 %, у поступивших в стационар на 2-3-е сутки и более от момента получения травмы она возрастала до 72,5 % [6]. Сама паренхима легких устойчива к инфекции, что связывают с ее эктодермальным происхождением и постоянным контактом с разнообразной микрофлорой внешней среды. Эти свойства легочная ткань сохраняет лишь тогда, когда она активно функционирует, что предусматривает постоянное и полное ее расправление. Фоном для гнойных осложнений является кровопотеря и обусловливающая их наряду с дыхательной недостаточностью гипоксемия. Гипоксемия ведет к угнетению защитной функции ретикуло-эндоте-лиальной системы, что вызывает усиленный рост и активизацию бактериальной флоры [10].
По данным литературы, пневмония является самым частым осложнением раннего посттравматического периода (до 28 % случаев). То, что
Череватенко К.В. - заочный аспирант, врач-хирург, e-mail: kir.job@rambler.ru Нимаев В.В. - д.м.н., зав. лабораторией оперативной лимфологии, e-mail: nimaev@gmail.com Любарский М.С. - д.м.н., проф., член-кор. РАМН, зам. директора по научной работе, e-mail: deputymed@soramn.ru
рентгенологически воспалительные изменения легких были, приблизительно устанавливается еще у 7 % пациентов, однако, учитывая отсутствие клинической картины, это трактуется как динамика травматических изменений легких [4, 11]. Часто источником воспалительного процесса служат ткани вокруг раневого канала, так называемый пульмонит [9].
Для профилактики легочных инфекционных осложнений и в первую очередь пневмонии уже в первые часы после восстановления сознания и мышечного тонуса у пациента необходимо добиваться адекватного дыхания, эффективного кашля и ранней дыхательной активности. Крайне необходимо также обеспечение полноты послеоперационного обезболивания [2].
Состояние лимфатического региона вообще и в зоне поражения в частности играет одну из центральных ролей в детоксикации [7]. Вследствие этого разработка методов профилактики гнойно-воспалительных осложнений при торакальных ранениях с использованием лимфотроп-ных методов представляется актуальной задачей хирургии [5].
Целью исследования явилась оценка эффективности подкожных лимфостимулирующих инъекций для профилактики гнойно-воспали-
тельных осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с проникающими ранениями грудной клетки.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включены 60 пациентов с проникающим ранением грудной клетки, осложненным пневмотораксом, гемотораксом или гемопневмотораксом. Всем больным проведены первичная хирургическая обработка ран и дренирование плевральной полости, дренажи удалялись на 2-3 сутки лечения. Решение о включении пациента в исследование осуществлялось после подписания им информированного согласия после хирургической обработки раны до 12 часов с момента поступления (в связи с тем, что большинство обследованных поступало в состоянии алкогольного опьянения). Протокол исследования одобрен локальным Этическим комитетом ФГБУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (Протокол № 59 заседания Этического комитета от 01.12.2009).
С помощью фиксированной рандомизации пациенты были разделены на три однородные группы по 20 человек в каждой, их характеристика представлена в табл. 1. В группе сравнения ис-
Таблица 1
Сравнительная характеристика групп пациентов с торакальными ранениями, п (%)
Критерий Первая основная группа (п = 20) Группа сравнения (п = 20) Вторая основная группа (п = 20)
Пол, п (%):
мужской 17 (85 %) 19 (90 %) 16 (80 %)
женский 3 (15 %) 2 (10 %) 4 (20 %)
Средний возраст, лет (Ме (25 %; 75 %)) 26,5 (21,0; 28,5) 25,5 (21,5; 29,0) 31,5 (26,0; 37,5)
Н = 7,729; р = 0,0210
Сторона поражения, п (%):
левая 11 (55 %) 11 (55 %) 12 (60 %)
правая 8 (40 %) 9 (45 %) 8 (40 %)
двустороннее 1 (5 %) 0 0
Давность получения травмы, мин 60 (55; 95) 60 (45; 60) 60 (40; 90)
(Ме (25 %; 75 %)) Н = 1,397; р = 0,497
Тяжесть травмы Тяжелая Тяжелая Тяжелая
1,0-12,0 баллов по шкале ВПХ-П (Р)
Характер поражения, п (%):
пневмоторакс 9 (45 %) 6 (30 %) 7 (35 %)
гемопневмоторакс 4 (20 %) 3 (15 %) 1 (5 %)
пневмоторакс + подкожная эмфизема 6 (30 %) 4 (20 %) 5 (25 %)
гемопневмоторакс + подкожная эмфизема 1 (5 %) 7 (35 %) 7 (35 %)
Состояние алкогольного опьянения, п (%) 16 (80 %) 15 (75 %) 14 (70 %)
Содержание этанола в крови, %о 1,55 (0,45; 2,25) 1,65 (1,15; 1,88) 1,05 (0,15; 1,90)
(Ме (25 %; 75 %)) Н = 0,929; р = 0,629
пользовался традиционный способ введения це-фазолина 2,0 г/сутки, пациентам первой и второй основных групп с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений выполняли соответственно межостистые или субксифоидальные подкожные лимфотропные инъекции с введением медикаментозной смеси с интервалом 72 часа, курс 3 процедуры. Одному пациенту первой основной группы и двум больным второй основной группы из-за сомнительного раневого канала была выполнена микроторакотомия.
Смесь для лимфотропной терапии готовили ex tempore, в ее состав входят растворы лидо-каина 10 %, дексаметазона 4 мг, лидазы 32 ЕД, цефазолина 2,0 г, глюкозы 40 % в качестве растворителя. Средний объем лекарственной смеси 5-6 мл. Препараты, входящие в нее, не вступают в химическое взаимодействие.
Результаты статистического анализа представлены в виде медианы значений (Me) и меж-квартильного размаха. Проверку гипотезы о равенстве генеральных средних в сравниваемых группах проводили с помощью критерия Кру-скала-Уоллиса H, для сравнения качественных показателей использовали точный тест Фишера. Выборочные параметры, приводимые в табл. 1, имеют следующие обозначения: n - объем анализируемой подгруппы, р - достигнутый уровень значимости.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В первой основной группе на фоне применения межостистых инъекций на 3-и сутки после первой инъекции отмечалось снижение болевого синдрома по шкале ВАШ на 75 %. В обеих основных группах полное купирование болевого синдрома отмечалось на трое суток раньше, чем в группе сравнения (после второй межостистой
инъекции) (табл. 2), благодаря чему увеличивались эффективный объем дыхания и газообмен. Лимфотропная терапия оказывает как местный, так и общий (системный) эффект. В связи с этим выделяют системные эффекты лимфотропной терапии, при которых лекарственные препараты вне зависимости от места их введения обеспечивают действие в разных участках организма, и региональные, направленные на определенный регион, пораженный патологическим процессом. Так, нормализация температуры тела в обеих основных группах наблюдалась на трое суток раньше, чем в группе сравнения (см. табл. 2).
Нормализация величины лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), рассчитываемого по формуле [8] и имеющего референсные значения от 1,6 до 2,1, в первой основной группе исследования происходила в 1,3 раза быстрее, чем в группе сравнения (р = 0,0117), на пятые сутки госпитализации (4 сутки исследования). Так, в первый день в группе сравнения Ме ЛИИ равна 2,28 (1,85; 2,7), в первой основной группе - 2,24 (1,77; 3,55), во второй основной - 2,59 (1,98; 3,17); в четвертый день исследования наблюдается значительное снижение Ме ЛИИ в основных группах: в первой - до 1,68 (1,44; 2,22), во второй - до 1,63 (1,53; 2,23), по отношению к группе сравнения - 2,32 (1,88; 2,60). На 7-8 день клинического исследования Ме ЛИИ принимала референсные значения во всех группах: в группе сравнения -1,94 (1,72; 2,12), в первой основной группе - 1,78 (1,5; 2,32), во второй основной группе - 1,98 (1,74; 2,28).
В обеих основных группах (см. табл. 2) в результате применения лимфотропных инъекций гнойно-воспалительные осложнения при торакальных ранениях в остром периоде возникали значимо реже, чем в группе контроля с традиционным ведением послеоперационного периода
Таблица 2
Течение острого периода у пациентов после торакальных ранений в зависимости от метода
послеоперационного периода
Критерий Первая основная группа (n = 20) Группа сравнения (n = 20) Вторая основная группа (n = 20)
Полное купирование болевого синдрома, сут (Ме (25%; 75%)) 4 (4; 5) 7 (6; 8) 4 (4; 5)
H = 24,264; p = 0,00000538
Нормализация температуры тела, сут (Ме (25%; 75%)) 2 (1; 2,5) 5 (4; 6) 2 (1; 3)
H = 28,189; p = 0,00000076
Ранние осложнения в острый период, п (%): посттравматическая пневмония посттравматический пульмонит 1 (5 %) 2 (10 %) 6 (30 %) 3 (15 %) 2 (10 %) 2 (10 %)
Сроки госпитализации, койкодней (Ме (25%; 75%)) 8,0 (8,0; 9,0) 11 (10,0; 12,5) 8,0 (8,0; 9,0)
H = 27,948; p = 0,000000854
(p < 0,05). Необходимо отметить, что у одного пациента (5 %) первой основной группы наблюдался отграниченный гемоторакс, связанный с неадекватным дренированием плевральной полости. Также существенно сокращались сроки госпитализации (см. табл. 2).
На наш взгляд, лечебный эффект лимфотроп-ных лимфостимулирующих блокад слагается из следующих компонентов:
1) ноцицептивный блок обеспечивает прерывание афферентной раздражающей болевой им-пульсации;
2) лимфостимуляция в данном регионе приводит к увеличению пассажа межтканевой жидкости, улучшается лимфатический дренаж, элиминация продуктов воспаления вызывает снижение степени эндотоксикоза;
3) лекарственное насыщение регионарной лимфатической системы антибиотиком создает его концентрацию, достаточную для профилактики гнойно-воспалительных осложнений.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, результаты применения подкожных межостистых и субксифоидальных инъекций у больных с торакальными ранениями показывают их положительное влияние на болевую импульсацию и воспалительную реакцию как основные составляющие патогенеза развития посттравматических пневмоний, чем достигается профилактика инфекционно-воспалительных осложнений со стороны легких и уменьшение сроков госпитализации. Оптимизация путей введения и длительности действия антимикробных препаратов может явиться перспективным направлением в профилактике развития инфекционных и гнойно-септических осложнений не только при ранениях грудной клетки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Апарцин К.А., Гайдаров Г.М., Новожилов А.В. и др. О целесообразности развертывания системы травматологических центров в регионах Сибирско-
го федерального округа (по результатам мониторинга сочетанной травмы) // Вестн. травматол. ортопедии. 2009. (3). 92-97.
2. Бисенков Л.Н., Котива Б.Н. Избранные лекции по грудной хирургии. 2-е изд. СПб.: Logos, 2009. 352 c.
3. Брюсов П.Г., Ефименко H.A., Розанов B.E. Оказание специализированной медицинской помощи при тяжелой механической сочетанной травме // Вестн. хирургии. 2001. 160. (1). 43-47.
4. Даниелян Ш.Н., Aбакумов М.М., Саприн A.A., Чёрненькая T.B. Лечение легочных кровоизлияний и их осложнений при закрытой травме груди // Хирургия. 2012. (5). 37-41.
5. Дробязгин E.A., Любарский М.С., Симакова И.B., Котельников A.И. Применение загрудин-ных лимфостимулирующих инъекций в комплексном лечении острой эмпиемы плевры // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2007. (4, прил.). 69-70.
6. Зарнадзе Н.Р. Посттравматическая пневмония при закрытых травмах груди и переломах ребер // Мат. науч.-практ. ежегодной конф. Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. СПб., 2001. 85-88.
7. Коненков B.T., Прокофьев B.Ф., Шевченко A.B., Зонова E.B. Клеточная, сосудистая и экстра-целлюлярная составляющие лимфатической системы // Бюл. СО РАМН. 2008. (5). 7-14.
8. Островский B.K, Мащенко A.B., Янголен-ко Д. B., Макаров CB. Показатели крови и лейкоцитарного индекса интоксикации в оценке тяжести и определении прогноза при воспалительных, гнойных и гнойно-деструктивных заболеваниях // Клин. лаб. диагностика. 2006. (6). 50-53.
9. Серегин B.A., Мидленко B.H. Проникающие колото-резаные ранения груди мирного времени. Ульяновск: УлГУ, 2003. 318 c.
10. Шарипов H.A. Политравма. Т. 1. Общие и внутригрудные осложнения. М.: Изд-во РАМН, 2008. 296 с.
11. Miller D.L., Mansour K.A. Blunt traumatic lung injuries // Thorac. Surg. Clin. 2007. 17 (1). 57-61.
12. Veysi V.T., Nikolaou V.S., Paliobeis C. et al. Prevalence of chest trauma, associated injuries and mortality: a level I trauma centre experience // Int. Orthop. 2009. 33. (5). 1425-1433.
PROPHYLAXIS OF PYOINFLAMMATORY COMPLICATIONS IN THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD WITH USE OF LYMPHOTROPIC PROCEDURES AT TORACIC INJURIES
Kirill Vadimovich CHEREVATENKO2, Vadim Valer'evich NIMAEV1, Mikhail Semenovich LYUBARSKIY1
1 Research Institute of Clinical and Experimental Lymphology of SB RAMS 630117, Novosibirsk, Timakov str., 2
2 City hospital № 1
652502, Leninsk-Kuznetsky, Musokhranova str., 5
The probability of development of infectious complications is high in patients with penetrating thoracic injuries. 60 patients with the thorax penetrating injury complicated by pneumothorax and hemopneumothorax were divided into three groups in the conducted research. The traditional method of cefazolin introduction has been used in the comparison group, the interspinous or subxyphoid subcutaneous lymphotropic injections have been carried out correspondingly to the patients of the fist and second main groups for the purpose of prophylaxis of pyoinflammatory complications. It has been revealed that the application of lymphotropic therapy has the positive impact to painful sensory input and inflammatory response being the basic components of pathogenesis of posttraumatic pneumonia development.
Key words: thorax injuries, postoperative complications, prophylaxis, lymphotropic methods.
Cherevatenko K.V. - postgraduate student, surgeon, e-mail: kir.job@rambler.ru
Nimaev V.V. - doctor of medical sciences, head of surgical lymphology laboratory, e-mail: nimaev@gmail.com Lyubarskiy M.S. - doctor of medical sciences, professor, corresponding member of RAMS, deputy director on scientific work, e-mail: deputymed@soramn.ru
