CC BY
27раствором NaCl и реополиглюкином в умеренном ги-перволемическом режиме.
Сеансы плазмафереза проводились с момента обращения беременных, начиная с первой недели после зачатия и до окончания срока беременности в виде программы экстракорпоральной терапии под контролем общего белка крови, динамики аутоиммунных нарушений (контроль аутоантител к фос-фолипидам проводился после каждых двух сеансов плазмафереза) и под контролем тех лабораторных тестов, которые у данной пациентки давали возможность наиболее информативно выявлять нарушения гемостаза.
Опыт показал, что у женщин с упорным невынашиванием беременности лучший эффект дают курсы плазмафереза в сочетании с малыми дозами антикоагулянтов и дезагрегантов. Предпочтительность данного сочетания объясняется тем, что антикоагулянты могут улучшить микроциркуляцию в области плацентарного ложа, но они не проникают через плацентарный барьер и не улучшают микроциркуляцию в плаценте и органах плода.
У 20 пациенток из 22 беременность была пролонгирована до нормального срока и благополучно закончилась родами. У двух женщин произошли выкидыши.
Вывод. Комплексное применение программного плазмафереза, малых доз низкомолекулярных гепари-нов и дезагрегантов позволяет успешно пролонгировать беременность до нормального срока у женщин с под-
твержденным диагнозом антифосфолипидного синдрома. Своевременная диагностика, подготовка и рациональное ведение беременности у больных с АФС с использованием медикаментозных и эфферентных методов терапии уменьшает риск развития осложнений во время беременности и способствует рождению жизнеспособных детей.
Литература
1. Лотц, Г.А. Опыт применения экстракорпоральной гемо-коррекции в комплексной терапии антифосфолипидного синдрома при привычном невынашивании беременности / Г.А. Лотц, В.А. Щанин // Трансфузиология. — 2010. — № 2. — С.15.
2. Сидельникова, В.М. Невынашивание беременности / В.М. Сидельникова. — М.: Медицина, 1986. — 75 с.
3. Сидельникова, В.М. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием: метод. пособие и клинич. протоколы / В.М. Сидельникова. — М.: Медпресс-информ, 2011. — 224 с.
4. Balasch, J., Carnwna F., Lopez-Soto A. [et al.] // Hum. Reprod. — 1993. — Vol. 8, № 12. — P.2234—2239.
5. Harris, E.N., Pierangeli S. // Am. J. Reprod. Immunol. — 1992. — Vol. 28, № 3—4. — P.208—210.
6. Ichikawa, К., Koike Т. // Nippon Rinsho. — 1994. — Vol. 52, № 10. — P.2152—2157.
7. Parke, A.L., Wilson D., Maier D. // Arthritis Rheum. — 1991. — Vol. 34, № 10. — P. 1231—1235.
8. Sugai, S. // Curr. Opin. Rheumatol. — 1992. — Vol. 4, № 5. — P.666—671.
9. Thomas, P., Greco M.D. // Oncology. — 1997. — Vol. 2, № 1. — P.1—11.
© Тураев р.Г., Гадыльшина р.с., Бельская E.E., 2013 УДК 616.155.194.18-084-053.31
== профилактика гемолитической болезни новорожденных = у Rh0(D)-положитEльныx женщин: оценка эффективности = решения проблемы иммуноконфликтной беременности
Рамиль Габдельхакович Тураев, канд. мед. наук, гл. врач ГАУЗ «Республиканская станция переливания крови
Министерства здравоохранения Республики Татарстан», Казань [Turaev.Priemnaya@tatar.ru]
Райса Сагитовна Гадыльшина, зав. иммунологическим отделением ГАУЗ «Республиканская станция переливания крови
Министерства здравоохранения Республики Татарстан», Казань [rspk@tatar.ru]
Елена Евгеньевна Бельская, врач КЛД иммунологического отделения ГАУЗ «Республиканская станция переливания крови
Министерства здравоохранения Республики Татарстан», Казань [rspk@tatar.ru]
Реферат. Гемолитическая болезнь новорожденного возникает из-за иммунологического конфликта в связи с несовместимостью крови матери и плода по антигенам групп крови человека. Из известных систем групп крови наибольшую иммуногенность имеют антигены систем АВО, MNS, P, Резус (RH), Lutheran (LU), Kell, Lewis (LE), Duffy (FY), Kidd (JK), Diego (DI). При попадании в организм индивида антигенов, отсутствующих у него, в ответ могут начать вырабатываться антитела. Диагностика гемолитической болезни должна быть комплексной, с применением целого ряда диагностических методов, и основываться на выявлении признаков, указывающих на иммунизацию матери, определении антител и их титра, оценке состояния плода и показателей околоплодных вод. В работе использованы гелевая методика, диагностическая панель эритроцитов для скрининга и идентификации аллоиммунных антиэритроцитарных антител. Авторы подчеркивают, что беременная может оказаться в статусе реципиента. Если в крови беременной имеются антиэритроцитарные антитела, то трансфузия эритроцитарной массы, проведенная без учета индивидуальных особенностей (фенотип крови беременной и наличие в крови антител), может привести к развитию посттрансфузионного осложнения гемолитического типа. Результаты исследования говорят о необходимости тестирования сыворотки на присутствие антиэритроцитарных антител в отношении всех беременных женщин, независимо от резус-принадлежности. Определение групповой и резус-принадлежности должно проводиться дважды в соответствии с действующими нормативными документами.
Ключевые слова: групповая и резус-принадлежность, гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН), гемолитическая болезнь плода (ГБП), иммунологический конфликт, антитела, иммуноконфликтная беременность, антигены эритроцитов.
EvALuATioN oF EFFECTivENEss oF PRoBLEM's soLuTioN of iMMuNE-coNFuct pregnancy DuRiNG THE PRoPHYlAcTic oF hemolyHc disEAsE oF THE newborn from Rh0(D) women
R.G. TURAEV, R.S. GADYLSHINA, E.E. BELSKAYA
Abstract. Hemolytic disease of the newborn occurs because of the immune conflict in connection with the incompatibility of the blood of the mother and fetus to the antigens of groups of human blood. From the known systems of the groups of the blood, the antigens systems: AWO, MNS, P, Rhesus (RH), Lutheran (LU), Kell, Lewis (LE), Duffy (FY), Kidd (JK), Diego (DI) have the greatest immunogenicity. At hit in an organism of the individual missing antigens, they may begin to produce antibodies. Diagnosis of hemolytic disease should be integrated, with the use of a number of diagnostic techniques, and it is based on identifying signs indicating the immunization of mother, the determination of antibodies and their title, assessment of the condition of the fetus and indicators in the amniotic fluid. Another important factor is the choice of research methods which depend on the tactics of the pregnancy. In addition, a pregnant woman may be in the status of the recipient. If the blood of a pregnant has antibodies against the red blood cells, the transfusion of erythrocyte mass, conducted without taking into account individual characteristics (phenotype of the blood of the pregnant woman and the presence in the blood of antibodies) may lead the development of post-transfusion complications hemolytic type. A study of the blood of pregnant women is regulated by a number of normative documents and must be conducted twice a year.
Key words: group and Rh affiliation, hemolytic disease of the newborn, hemolytic disease of the fetus, immunological conflict, antibodies immune-conflict pregnancy, erythrocyte antigens.
Гемолитическая болезнь новорожденного возникает из-за иммунологического конфликта в связи с несовместимостью крови матери и плода по антигенам групп крови человека. Она развивается при наличии в крови у матери антител к антигенам эритроцитов плода, способных проходить через плацентарный барьер в кровоток ребенка, фиксироваться на его эритроцитах, вызывая их гемолиз.
Частота развития ГБН составляет 3—5 случаев на 1 ООО родов. В структуре перинатальной смертности доля ГБН 2,6—7,1%.
В настоящее время насчитывается более 38 групповых антигенных систем и их коллекций, включающих более 5ОО антигенов клеток крови и белков плазмы.
Из известных систем групп крови наибольшую им-муногенность имеют антигены систем АВО, MNS, P, Резус (RH), Lutheran (LU), Kell, Lewis (LE), Duffy (FY), Kidd (JK), Diego (DI).
Чаще всего причиной гемолитической болезни новорожденного является несовместимость крови матери и плода по антигенам системы Резус (81—95% случаев). Среди антигенов эритроцитов системы Резус наиболее иммуногенным является антиген D. За ним по активности следуют с, Е, С, е (шкала иммуногенности). Эти антигены также способны вызвать аллоиммунизацию после гемотрансфузии и беременности. Развитие ГБН вследствие несовместимости по антигенам системы эритроцитов АВО встречается в 3—7% случаев, по антигенам систем Kell, Kidd, MNSs и других — в 1% случаев.
Кровоток матери и плода разделяет плацентарная мембрана толщиной всего в две клетки. Сквозь нее от матери к ребенку поступают питательные вещества и кислород, а в обратном направлении удаляются продукты жизнедеятельности плода.
Даже при нормально текущей беременности в кровоток матери поступает небольшое количество эритроцитов плода. Это явление называется трансплацентарное кровотечение (ТПК), но это не всегда ведет к выработке антител.
При повреждении плацентарной мембраны, причинами которого могут быть тяжелый токсикоз, аномалии плаценты, травмы живота, преждевременная отслойка плаценты, мануальное отделение плаценты, инвазив-
ные методы исследования (амниоцентез, взятие проб крови плода), объем ТПК увеличивается, это ведет к увеличению вероятности появления антител в материнской циркуляции.
Через плаценту проходят только иммуноглобулины (Ig) класса G. Различают четыре субкласса Ig — IgG1, Ig G2, Ig G3, Ig G4.
Подклассы существенно отличаются по проявляемым in vitro свойствам. IgG1 и IgG3 вызывают гемолиз эритроцитов плода и развитие гемолитической болезни новорожденного, а IgG2 и IgG4 не вызывают гемолиз, поскольку они не способны активировать комплемент.
Тяжесть ГБН зависит не только от титра иммунных антител матери, но и от функциональной активности IgG (при наличии у матери IgG3 чаще тяжелое течение, даже при низком титре антител).
Несмотря на профилактические мероприятия, в медицинских учреждениях РТ продолжают регистрироваться случаи ГБН, в том числе и у резус-положительных женщин.
Приведем п р и м е р ы из нашей практики.
1. В иммунологическое отделение ГАУЗ РСПК МЗ РТ поступил образец крови родильницы Н. При исследовании определено: группа крови A(II), Rh0(D)+, фенотип СсDее, обнаружены антитела анти-Е в титре 1:2. Факт гемотрансфузии Н. отрицает. Акушерский анамнез: 8 беременностей. От третьей беременности родился ребенок с анемией, был установлен диагноз: аутоиммунная гемолитическая анемия. От пятой беременности родилась девочка, на 3-и сут жизни переведена в ОПН с диагнозом: ГБН по редким факторам. Шестая беременность закончилась родами мертвым плодом женского пола. Восьмая беременность завершилась рождением ребенка, у которого был установлен диагноз: ГБН по редким факторам, тяжелое течение. Конъюгационная желтуха. Билирубинемия. Энцефалопатия?У ребенка определено: группа крови A(II), Rh0(D)+, фенотип ^DEeK-, прямая проба Кумбса +++. У отца ребенка определено: группа крови A(II), Rh0(D)+, фенотип ^DEeK-.
В данном случае конфликт произошел по антигену Е системы Резус, который был обусловлен иммунизацией к данному антигену в результате многочисленных беременностей.
2. Беременная Б. обратилась в иммунологическое отделение ГАУЗ РСПК МЗ РТ для проведения обследования ее крови. Акушерский анамнез: первая беременность завершилась родами посредством кесарева сечения, ребенок живой, здоровый, вторая и третья завершилась мед.абортами; четвертая — кесаревым сечением, ребенок умер на 2-е сут жизни; пятая беременность — настоящая. Трансфузионный анамнез: переливание эрит-роцитарной массы после первых родов.
При исследовании крови определено: группа крови AB0(IV), Rh0(D)+, фенотип ССDее, обнаружены анти-эритроцитарные антитела анти-с в титре 1:8. Женщине рекомендовано повторное определение антител через 2 нед. При повторном исследовании титр антител вырос до 1:16, далее 1:32. По показаниям роста титра антител, изменений состояния плода беременной (по данным УЗИ — отек плода) дважды было выполнено внутриутробное переливание крови плоду с учетом фенотипа крови матери. В срок 36 нед проведено родораз-решение с помощью кесарева сечения. Родился ребенок с тяжелой формой ГБП, проведено 2 ЗПК по индивидуальному подбору.
В данном случае развилась тяжелая гемолитическая болезнь плода, обусловленная несовместимостью по антигену с системы Резус.
3. Новорожденный Т. находился на стационарном лечении с диагнозом: ГБН по редким факторам. Ребенок от первой беременности. Роды срочные. При рождении у ребенка отмечалась анемия. При иммуногема-тологическом исследовании определено: группа крови A2B(IV), Rh0(D)+, фенотип ссDЕеК+, прямая проба Кумбса +++.
При исследовании крови матери ребенка определено: группа крови A(II), Rh0(D)+, фенотип ссDЕеК-, обнаружены антитела анти-Kell в титре 1:4. Факт гемотранс-фузии в анамнезе мать ребенка отрицает.
У отца ребенка группа крови B(III), Rh0 (D^+сла-боположительный, фенотип СсDееК+. В данном случае причиной ГБН новорожденного стала иммунизация матери антигеном К системы Kell.
ГБН, обусловленная антителами анти-К, характеризуется анемией плода, вызванной супрессией кроветворения, а не гемолизом эритроцитов. Антитела анти-К вызывают наиболее тяжелые формы ГБП с внутриутробной смертью плода или мертворождением.
4. Следующий пример из нашей практики говорит о том, что ошибка при определении резус-принадлежности крови беременной привела к неправильному ведению беременной, что, в свою очередь, повлекло за собой развитие гемолитической болезни новорожденного с летальным исходом.
Во время беременности у пациентки X. в женской консультации однократно определено: группа крови А(II), Rh0(D)+. Отец ребенка имеет группу крови A(II), Rh0(D)+. Так как в женской консультации резус-принадлежность была определена неверно, женщина не была отнесена к группе риска по развитию ГБН. Исследование на антиэритроцитарные антитела не проводилось. Акушерский анамнез: вторая беременность, первая беременность закончилась медицинским абортом. Факт трансфузии в анамнезе не отмечен.
При поступлении в отделение патологии беременных определена группа крови А(11), Rh0(D)-, что подтвердилось в иммунологическом отделении ГАУЗ РСПК МЗ РТ, обнаружены антитела анти-D в титре 1:128. В 14 ч 03 мин женщина родила мальчика. При рождении ребенку установлен диагноз: ГБН, анемично-отечная форма. В 16 ч 40 мин ребенок умер.
В данном случае ГБН была обусловлена иммунологическим конфликтом по D антигену системы Резус, это привело к гибели новорожденного в первые часы жизни.
Выводы:
1. В первых трех случаях резус-положительные беременные не были обследованы на антиэритроцитарные антитела и, несмотря на редкую встречаемость гемолитический болезни новорожденных, вызванной антигеном К системы Kell (1:10000-1:20000 родов), антигенами с и Е системы Резус, антитела к этим антигенам стали причиной тяжелых гемолитических осложнений у новорожденных детей.
2. В четвертом случае однократное ошибочное определение резус-принадлежности привело к тому, что беременная женщина не была отнесена к группе риска, что явилось нарушением приказа МЗ РТ от 27.04.2004 № 691 «О совершенствовании преконцепционной, пре-натальной и постнатальной профилактики иммуноконф-ликтной беременности в РТ», и соответственно не обследована на антиэритроцитарные антитела.
3. Наличие антиэритроцитарных антител у женщин является фактором риска при последующих беременностях и гемотрансфузиях. В случае необходимости ге-мотрансфузий женщинам, имеющим антиэритроцитарные антитела, необходимо проводить индивидуальный подбор эритроцитсодержащих компонентов крови с выбором эритроцитов, не содержащих «конфликтный» антиген.
Представленные случаи убеждают в необходимости тестирования сыворотки на присутствие антиэритроцитарных антител всех беременных женщин, независимо от резус-принадлежности. Определение групповой и резус-принадлежности должно проводиться дважды в соответствии с действующими нормативными документами.
Диагностика гемолитической болезни должна быть комплексной, с применением целого ряда диагностических методик, и основываться на выявлении признаков, указывающих на иммунизацию матери, определении антител и их титра, оценке состояния плода и показателей околоплодных вод.
С 15.07.2010 введен в действие приказ МЗ РТ № 908 «Об установлении региональных стандартов технологий исследования функции органов и тканей с использованием специальных процедур». В приложении № 4 (12.06.027) «Исследование антител к антигенам эритроцитов» регламентирован порядок исследования крови беременных женщин. При разработке региональных стандартов технологии выполнения простой медицинской услуги использовалось методическое письмо № 15-4/3118-09 «О порядке проведения иммуногематоло-гических исследований у беременных, родильниц, плодов и новорожденных», утвержденное Минздравсоцразвития
РФ от 10.10.2008, в соответствии с которым исследование на присутствие антиэритроцитарных антител должны проводиться у всех беременных женщин, независимо от резус-принадлежности. В приложении 1 данного приказа имеется указание на необходимость проведения индивидуального подбора эритроцитсодержащих компонентов крови новорожденным детям с ГБН.
Литература
1. Донсков, С.И. Групповые антигены эритроцитов. Концепция совместимости: руководство для иммуносерологов и трансфузиологов / С.И. Донсков, В.А. Морозов, И.В. Ду-бинкин. — М., 2008.
2. Минеева, Н.В. Группы крови человека. Основы иммуноге-матологии / Н.В. Минеева. — СПб., 2004.
3. Косяков, А.Н. Изоантигены и изоантитела человека в норме и патологии / А.Н. Косяков. — М., 1974.
4. РТ. М-во здравоохранения. О совершенствовании прекон-цепционной, пренатальной и постнатальной профилактики иммуноконфликтной беременности в РТ: приказ МЗ РТ от 27.04.2004 № 691.
5. РТ. М-во здравоохранения. Об установлении региональных стандартов технологий исследования функции органов и тканей с использованием специальных процедур: приказ МЗ РТ от 15.07.2010 № 908.
6. Трансфузиология: нац. руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
© Фатыхов р.И., Клюшкин И.в., Корейба К.А. УдК 616.379-008.64-085.837.3
== ФОРМИРОВАНИЕ СХЕМЫ ИНФУЗИ0НН0Й ТЕРАПИИ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Руслан Ильгнзаровнч Фатыхов, канд. мед. наук, ассистент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный
медицинский университет» Минздрава России [74ruslan@rambler.ru]
Иван Владимирович Клюшкин, докт. мед. наук, профессор кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России,
Казань
Константин Александрович Корейба, канд. мед. наук, доцент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России,
руководитель Центра «Диабетическая стопа», Казань [korejba_k@mail.ru]
Реферат. Показатели заболеваемости сахарным диабетом II типа свидетельствуют о пандемии данного заболевания. В комплексе нарушение микрососудистого звена и нервной регуляции формирует широкую вариацию патологии. В работе описаны ключевые позиции алгоритма консервативного лечения с возможностью их оценки с применением метода ультразвукового контроля. Исследование базировалось на регистрации показателей кровотока как основы формирования курса инфузионной терапии. Восстановление микроциркуляции объективно свидетельствует об эффективности проводимого курса лечения. Следовательно, формирование схемы терапии, основанной на показателях ультразвукового динамического контроля, позволяет решить вопрос о характере динамики перфузии тканей нижней конечности.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, диагностика, консервативная терапия.
formation of iNFusioNAL THERAPY AT THE sYNDRoME oF DiABETic FooT
R.I. FATYKHOV, I.V. KLYUSHKIN, K.A. KOREYBA
Abstract. Case rate indicators of diabetes mellitus of the 2nd type testify a pandemic of this disease. In complex the disturbance of a microvascular link and nervous regulation, form a wide variation of pathology. The work purpose the description of the key moments of algorithm of conservative treatment, with possibility of their assessment by the method of ultrasonic control. The research was based on registration of indicators of a blood flow, as bases of formation of a course of infusion therapy. Microcirculation restoration, objectively prove the efficiency of a carried-out course of treatment. Therefore, formation of the scheme of the therapy based on indicators of ultrasonic dynamic control, allows to resolve an issue of positive or negative dynamics in perfusion of tissues of the bottom extremity.
Key words: syndrome of diabetic foot, diagnostics, conservative therapy.
Повсеместно регистрируется значительный рост эндокринных заболеваний. Распространенность данной патологии во всем мире колеблется в пределах 4—5%, а по некоторым данным — до 6—9%. Частота формирования осложнений при этом достигает 70%, а на долю синдрома диабетической стопы приходится около 20—27% случаев. Данный синдром — мультифакторная патология, не имеющая единой теории патогенеза, необходимых методов диагностики, определенного комплекса лечения и мер профилактики осложнений [3, 4].
В развитии синдрома диабетической стопы не отмечается корреляционной связи между давностью и тяжестью течения сахарного диабета. Но при его отри-
цательном течении всегда повышен риск выполнения калечащих оперативных вмешательств, приводящих к резкому снижению качества жизни пациента и высокой угрозе летального исхода [1, 2].
Рассматривая в едином формате сахарный диабет, необходимо отметить, что в своем течении заболевание сочетанно — ангиопатия и нейропатия, а позднее присоединяющийся инфекционный процесс — отягощает указанные синдромы, приводя к развитию осложнений [4, 5]. Данная патология развивается с дисталь-ных отделов, сначала поражаются сосуды, расположенные «ниже колена». Артерии, кровоснабжающие стопу и пальцы стопы, постепенно теряют свои коллатеральные связи, в результате развиваются трофические изме-
