CC BY
42
УДК 613.62(075.8)
З. Н. Хисматуллина
ПРОФИЛАКТИКА ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ: ТОКСИЧЕСКОЙ ДЕПРЕССИИ ГЕМОПОЭЗА
Ключевые слова: профессиональные заболевания, профпатология, гемопоэз, токсичные вещества-гемодепрессоры, депрессия кроветворения, лейкопения, нейтрофильный лейкоцитоз, гипопластические и апластические состояния, острые и хронические анемии.
Дано представление об изменениях гемопоэза в клинике профессиональных болезней, возникающие при хроническом действии на организм химических веществ. Определены условные величины сдвигов показателей крови, соответствующие понятию той или иной стадии болезни, что значительно облегчает диагностику и оценку тяжести этих профессиональных заболеваний. Указаны факторы, которые в ряде случаев вызывают системное поражение гемопоэза. В связи с этим ранняя диагностика изменений кроветворения при действии указанных факторов приобретает значение не только для оценки тяжести бензольной интоксикации или лучевой болезни, но и для профилактики заболеваний крови.
Key words: professional diseases, profpathology, hemopoesis, toxical compounds-hemodepressors, hemopoesis depression, leucopenia, neutrofilic leucocytosis, hypoplastical and aplastical status, acute and chronical anemia.
The understanding of changes of a hemopoesis in a professional diseases clinic, that appear in case of the chronical effect of chemical compounds on the organism, is given. Conditional magnitudes of the blood values changes, that are correspond to the meaning of different illness stages, are determined. That makes the diagnosis and the evaluation of the severity of professional illnesses much easier. The factors that cause a systemic defeat of a hemopoesis are shown. So, the early diagnosis of hemopoesis changes with an effect of these factors gets the meaning not only for the evaluation of the severity of the bensolic intoxication or radiation sickness, but also for the prevention of blood diseases.
Вопросы охраны и укрепления здоровья работающего населения - одна из важнейших проблем медицины труда и здравоохранения. Эта проблема очень многогранна и помимо медицинских аспектов включает биохимические, социально-экономические, правовые и другие аспекты. В обширной системе лечебно-профилактических мероприятий, включающей новые технические и санитарно-гигиенические решения, ведущее место занимает профилактика профессиональной и профессионально-обусловленной заболеваемости. Их следует рассматривать как существенную интегральную характеристику здоровья работающих. Структура и уровни ее находятся в прямой зависимости от вредных и неблагоприятных факторов производственной среды и трудового процесса, адекватно отражая состояние производства. Наряду с этим профессиональная заболеваемость отражает и качество медицинского обслуживания.
В современных условиях при изменении форм собственности, развитии новых экономических отношений, миграции населения выполнение задач по оказанию медицинской помощи работникам промышленности, транспорта, сельского хозяйства и сохранению их здоровья значительно усложнилось.
Профессиональные заболевания являются следствием неудовлетворительных и опасных условий труда и тенденция их ухудшения сохраняется почти во всех отраслях промышленности и сельского хозяйства. Неустойчивая работа промышленных предприятий, отсутствие у них финансовых средств и экономической заинтересованности у работодателей привели к резкому снижению объемов работ по улучшению условий труда. Комплексные планы улучшения условий, охраны труда и санитарно-
оздоровительных мероприятий выполняются лишь на 50-70 %.
Проверки, проводимые органами санитарно-эпидемиологического надзора, выявляют низкий уровень санитарной и технологической дисциплины производства, слабое знание санитарного законодательства руководителями предприятий малого бизнеса и частных предприятий.
Вместе с тем следует отметить, что уровень профессиональной заболеваемости не отражает истинную ситуацию, так как выявляемость профессиональной патологии неполная и происходит на поздних стадиях развития заболевания. Неполное выявление и регистрация больных с профессиональными заболеваниями обусловлены несовершенством законодательства по охране труда, отсутствием правовых и экономических санкций за сокрытие профессиональных заболеваний, недостатками организации и качества проведения профилактических медицинских осмотров работающих.
Показатель профессиональной заболеваемости в России на конец 2013 - начало 2014 годов в целом составил 1,37 на 10 000 работающих, а показатель профессиональных отравлений - 0, 04. Анализ профессиональной заболеваемости по ее видам и формам показал, что хронические профессиональные заболевания составили 98,66 %, а острые профессиональные заболевания - 1,34 %.
Доля заболеваний от воздействия вредных факторов физической природы составила 42,6 %, промышленных аэрозолей - 22,3 %, обусловленных физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем - 19,3 %, химическими веществами - 8,0 %, биологическим фактором -4,0 %, аллергические заболевания составили 2,9 %, профессиональные новообразования - 0,4 %. Наиболее высокие показатели профессиональной забо-
леваемости зарегистрированы в угольной промышленности - 28,36 случаев, авиационном транспорте - 21,1, черной металлургии - 11,83, цветной металлургии - 12,12 случаев на 10 000 работающих. [6]
Таким образом, профессиональное заболевание - это заболевание, развившееся в результате воздействия факторов риска, обусловленных трудовой деятельностью (определение МОТ).
Клинические проявления большинства профессиональных заболеваний не имеют строго специфических признаков, и только сведения о конкретных условиях труда заболевшего позволяют установить этиологическую роль профессионального фактора в развитии выявленной патологии. Профессиональные заболевания являются проявлением воздействия на организм человека той или иной профессионально-производственной вредности.
В основу классификации профессиональных заболеваний может быть положен системный или этиологический принцип. Системный принцип основан на преимущественном действии профессиональных вредностей на ту или иную систему организма. Так, можно говорить о профессиональных болезнях с преимущественным поражением органов, дыхания, системы крови, нервной системы, кожи, гепатобилиарной системы, почек и мочевыводящих путей. Однако, учитывая политропность большинства профессиональных вредностей, вызывающих нередко развитие полисиндромной патологии, наибольшее признание получила группировка, в основу которой положен этиологический принцип.
В условиях промышленных производств профессиональные заболевания, вызываемые воздействием химических веществ, являются наиболее частыми.
Изучение изменений гемопоэза в клинике профессиональных болезней неотделимо от проблем, стоящих перед современной биологией, химией, медициной и, в частности, общей гематологией, так как развитие многих сторон патологии подчиняется одним и тем же общим закономерностям. Таковы различные варианты течения гипо- и апластических состояний, обусловленных воздействием некоторых токсических факторов производственной среды и апластической анемии, наблюдаемой в общей клинике, острые профессиональные гемолитические анемии, гемолитические анемии, вызванные ожоговой болезнью, и т. д. [6].
Внимание и интерес профпатологов к гематологии не случаен. Кровь является одним из связующих звеньев целостного организма. Не будучи морфологически объединенной в одном органе, она все же является целостным образованием, обусловленным общим морфогенезом, биохимической структурой и постоянными весьма многообразными функциями. Высокая и непрерывная регенерация в значительной степени определяет большую чувствительность системы крови к действию токсико-химических факторов производственной среды, а возможность количественного учета изменений делает диагностику более объективной. При рассмотрении вопросов ранней диагностики возникает необходимость дифференциации выявленных наруше-
ний со сдвигами в крови физиологического характера. Многочисленные данные литературы и наблюдения клиники профзаболеваний свидетельствуют о том, что количество клеточных элементов крови в физиологических условиях колеблется. Тем не менее, соблюдая определенные правила при взятии крови и обработке анализа, можно получить отправные данные для оценки характера и степени тяжести поражений, вызванных вредными факторами производственной среды [2].
Критерием, позволяющим связать те или иные сдвиги в картине крови с воздействием вредных веществ, служит более частое появление этих сдвигов в основной профессиональной группе по сравнению с контрольной. Изменения у отдельных лиц могут быть оценены по отклонениям от известных нормативных показателей, а также сходству нарушений со сдвигами картины крови у групп лиц, работающих в аналогичных вредных условиях.
Сами по себе лейкопения, тромбоцитопения или снижение количества эритроцитов в крови не являются специфичными признаками профессионального воздействия. Между тем определенное сочетание изменений этих показателей, их повторяемость, глубина нарушений создают определенную характерность картины крови для того или иного профессионального заболевания. Например, не-осложненный силикоз сопровождается наклонностью к лейкопении и анемии. При нем довольно закономерно выявляется лимфопения, особенно отчетливо выраженная при силикозе третьей стадии. Нерезко ускоренная РОЭ при легкой степени заболевания становится постоянно ускоренной при силикозе второй и третьей стадии. Указанные изменения характерны для силикоза и более выражены в случае присоединения туберкулеза. Напротив, длительное действие интенсивного шума и вибрации вызывает лишь небольшое замедление РОЭ.
Изменения гемопоэза, возникающие при хроническом действии на организм бензола или его гомологов, проникающей радиации, общеизвестны и весьма характерны. На этом основании определены условные величины сдвигов показателей крови, соответствующие понятию той или иной стадии болезни, что значительно облегчает диагностику и оценку тяжести этих профессиональных заболеваний. Однако указанные факторы, как известно, в ряде случаев вызывают системное поражение гемо-поэза. В связи с этим ранняя диагностика изменений кроветворения при действии указанных факторов приобретает значение не только для оценки тяжести бензольной интоксикации или лучевой болезни, но и для профилактики заболеваний крови.
Знание этиологического фактора, послужившего причиной изменений гемопоэза, возможность улавливать ранние клинико-гематологические изменения дают возможность профпатологу освещать некоторые не совсем ясные вопросы общей гематологии. Наблюдения за отравленными промышленными токсическими веществами и больными различными профессиональными заболеваниями показали, что многообразные токсические факторы, различные по химической структуре и физическим
свойствам, наряду с преимущественным действием на определенную систему, орган могут обусловить некоторые изменения крови, сопутствующие основному процессу. К таковым можно отнести часто развивающийся выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, наблюдающийся в первые часы при самых различных острых интоксикациях.
Выраженный в той или иной степени ней-трофильный лейкоцитоз наблюдается при острых интоксикациях цианидами, метиловым спиртом, этиленгликолем, при свинцовой колике, литейной лихорадке, отравлении окислами азота в той стадии отека легких, которая не сопровождается вторичной инфекцией, хлором, дихлорэтаном, аммиаком и др., хотя основная клиническая симптоматика этих острых отравлений совершенно различна.
В течение 1-2 суток после острой интоксикации легкой и средней степени тяжести наблюдается умеренное увеличение количества лейкоцитов (до 11 000-12 000 в 1 мм3 крови) за счет нейтрофи-лов и небольшой (до 14-16%) палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле. Отмечается относительная (до 11-15%) и абсолютная лимфопения; РОЭ умеренно ускорена.
Острые тяжелые интоксикации сопровождаются аналогичной, но более выраженной реакцией. Количество лейкоцитов к исходу 1-2-х суток достигает 26 000-38 000 в 1 мм3. Увеличение числа лейкоцитов обусловлено нейтрофилезом и сопровождается выраженным сдвигом формулы крови влево. При этом количество палочкоядерных нейтрофилов увеличивается до 45-56%, а иногда в крови появляются метамиелоциты и миелоциты. Резко снижается количество лимфоцитов (до 5-3%). В абсолютных величинах они часто составляют 400-300 клеток в 1 мм3 крови. У подавляющего числа лиц с острой тяжелой интоксикацией в этот период из крови исчезают эозинофилы.
Отмеченная лейкоцитарная реакция носит преходящий характер. Спустя несколько дней после отравления количество лейкоцитов снижается до нормы, а в ряде случаев имеет место фаза умеренной лейкопении. Исчезает сдвиг влево. Увеличивается число лимфоцитов, появляется относительный, реже абсолютный лимфоцитоз. Вновь в крови обнаруживаются эозинофилы, а иногда развивается эо-зинофилия. РОЭ в течение всего периода интоксикации постепенно нарастает, и нормализация ее наступает в более поздние сроки.
В тех случаях, когда в результате острой интоксикации развиваются осложнения, особенно воспалительного характера, изменения крови приобретают стойкий характер, что выражается в умеренном лейкоцитозе, нейтрофилезе со сдвигом формулы крови влево, а также ускоренной РОЭ.
Таким образом, несмотря на то, что начальные механизмы действия токсических веществ различны, отравление сопровождается комплексом однотипных изменений белой крови, степень выраженности которых зависит от тяжести интоксикации. Полученные изменения можно назвать неспецифичными. Есть основание считать, что в указанной стереотипной реакции, помимо кровяного депо, из ко-
торого в первый момент элиминируют клеточные элементы, принимают участие кроветворные органы.
Изменения в крови, по всей вероятности, можно рассматривать как одно из проявлений реакции адаптации, носящей защитный характер, по отношению к чужеродным для организма воздействиям токсических веществ. Механизм указанной реакции сложен и тесно связан с изменениями нейрогу-моральной регуляции кроветворения и кровераспре-деления.
Надо полагать, что действие токсического агента или стрессора через афферентные пути, ретикулярную формацию и гипоталамус передается на переднюю долю гипофиза, а затем следует реакция гипофиз - кора надпочечников. При этом выделяются так называемые адаптивные гормоны, в том числе АКТГ и гидрокортизон. Действием кортико-стероидов, по-видимому, и можно объяснить развивающуюся лимфопению и эозинопению, а также ускоренное созревание и поступление большого количества клеток из костного мозга в кровь.
Наряду с этим общеизвестно, что многие химические вещества и физические факторы (свинец, бензол, ксилол, толуол, тринитротолуол, амидол, нитросоединения бензола, мышьяковистый водород, окись углерода, фенилгидразин, ионизирующая радиация и др.) при определенных условиях могут вызвать серьезные, иногда весьма тяжелые изменения со стороны системы крови. В клинике профессиональных болезней наблюдаются нозологические формы, при которых поражение системы крови является ведущим и которые характеризуются первичными изменениями крови и кроветворных органов [7].
Кровь - жидкая ткань, осуществляющая в организме транспорт химических веществ (в том числе кислорода), благодаря чему происходит интеграция биохимических процессов в различных клетках и межклеточных пространствах в единую систему. Кроме того, кровь выполняет защитную, регу-ляторную, терморегуляторную и другие функции.
Кровь состоит из плазмы и взвешенных в ней форменных элементов - эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Объем крови в норме составляет в среднем у мужчин 5200 мл, у женщин - 3900 мл. На долю плазмы приходится около 55% от объема крови. Эритроциты составляют основную массу форменных элементов - 44% от общего объема крови, в то время как на долю других клеток приходится лишь около 1%. В норме относительная плотность цельной крови 1,050-1,064, плазмы - 1,0241,030, клеток - 1,080-1,097. Кровь обладает значительной вязкостью благодаря высокому содержанию белка и эритроцитов. Вязкость крови в 4-5 раз выше вязкости воды [5].
Важный физико-химический показатель -осмотическое давление плазмы крови. Оно определяется осмотической концентрацией, т. е. суммой всех частиц, находящихся в единице объема. При температуре 37°С осмотическое давление плазмы крови ~ 7,6 атм. Эта величина в основном обусловлена содержащимися в крови хлоридом натрия и другими низкомолекулярными веществами; около
0,03 атм приходится на долю белков, главным образом альбуминов, и называется коллоидно-осмотическим, или онкотическим, давлением.
Тесная взаимосвязь крови со всеми тканями организма позволяет обнаруживать (путем исследования крови больного) патологические изменения в организме, следить за развитием патологического процесса и судить об эффективности терапевтических мероприятий.
Химический состав крови в норме относительно постоянен. Это объясняется наличием в организме мощных регулирующих механизмов (ЦНС, гормональная система и др.), обеспечивающих взаимосвязь в работе таких важных для жизнедеятельности органов и тканей, как печень, почки, легкие и сердечно-сосудистая система. Все случайные колебания в составе крови в здоровом организме быстро выравниваются. Напротив, при многих патологических процессах отмечаются более или менее резкие сдвиги в химическом составе крови.
Кровь является высокофункциональной и морфодинамичной системой, поэтому она чрезвычайно быстро реагирует на различные воздействия окружающей среды, в том числе на вредные производственные факторы [1].
Изменения крови при действии промышленных ядов можно условно разделить на общие гематологические реакции и специфические изменения.
Гематологические реакции характеризуются однотипными изменениями состава периферической крови, которые возникают при острой интоксикации любым токсичным веществом, независимо от механизма его действия (общетоксическое, наркотическое, раздражающее, гематропное и др.). Наиболее частыми являются изменения белой крови в виде нейтрофильного лейкоцитоза с левым ядерным сдвигом, эозинофилопении, лимфопении, увеличения числа моноцитов. Гематологические изменения - это результат защитной реакции организма на воздействие токсичного агента, в реализации которой главную роль играет макрофагально-лимфоцитарная система крови. Сочетанное взаимодействие ее с по-чечно-печеночной системой рассматривают как «химический иммунитет». Ответные гематологические реакции однотипны, что определяется универсальностью системы защиты организма. Степень выраженности измененных показателей белой крови обычно соответствует тяжести острой интоксикации. Как правило, после стихания основных клинико-лабораторных симптомов отравления, наблюдается их нормализация [6].
К специфическим изменениям крови относят гематологические изменения, обусловленные действием конкретного вредного фактора производственной среды, имеющие определяющее значение при установлении диагноза профессионального заболевания.
Вообще следует сказать, что классификация профессиональных заболеваний системы крови соответствует основным нозологическим формам, наблюдаемым в гематологии. Но вместе с тем, гематологические заболевания химической этиологии
имеют свои особенности, которые необходимо учитывать при установлении диагноза [7].
Таблица 1 - Классификация профессиональных заболеваний системы крови
Патогене- Основная кли- Этиологический
тическая ническая фактор
группировка форма
Заболева- Гипопластиче- Бензол, ксилол,
ния, обу- ские и апласти- толуол, ионизи-
словленные ческие состоя- рующая радиация
токсиче- ния и др.
ским пора-
жением ко-
стного моз-
га
Заболева- Острая метге- Амидо- и нитро-
ния, обу- моглобинемия, соединения бен-
словленные острая карбок- зола (анилин,
изменением сигемоглобине- нитробензол, ди-
пигмента мия нитробензол, три-
крови нитротолуол, нит-
рит натрия и др.),
окись углерода
Заболева- Острые токси- Мышьяковистый
ния, обу- ческие анемии, водород, фенил-
словленные обусловленные гидразин и др.
гемолитиче- внутрисосуди- метгемоглоби-
ским дейст- стым гемоли- нобразователи
вием зом, острые и
хронические
токсические
анемии, обу-
словленные
внутриклеточ-
ным гемолизом
(вторичный ге-
молиз)
Заболева- Хроническая Свинец
ния, связан- сидеремическая
ные с нару- анемия, нару-
шением шение порфи-
синтеза ге- ринового обме-
моглобина на
Термин «депрессия кроветворения» используется для определения группы заболеваний или состояний, характеризующихся снижением продукции клеточных элементов органами кроветворения или уменьшением количества циркулирующих клеток крови. Развитие гемодепрессии может быть обусловлено воздействием различных факторов, в том числе и производственных.
К токсическим веществам, которые в определенных производственных условиях при длительном воздействии и концентрациях, превышающих ПДК, могут вызвать депрессию гемопоэза, относится ряд следующих химических соединений:
^ Бензол (СбНб) - является ценным сырьем для изготовления синтетических продуктов, встречается в составе некоторых видов нефти, моторного топлива, в небольших количествах содержится в технических горючих газах, нефтяных бензинах-
растворителях, может находиться как примесь в его гомологах (толуол, ксилол) и других органических растворителях. Бензол широко используется в различных реакциях органического синтеза.
^ Хлорбензол (С6Н5С1) - получают хлорированием бензола в присутствии катализаторов (вместе с другими производными бензола). Применяют в промышленности в качестве растворителя как компонент при органическом синтезе.
^ Гексаметилендиамин (ГМД) - используют как промежуточный продукт в производстве солей АГ и СГ (адипинат и себацинат ГМД), из которых методом поликонденсации получают полиамидную смолу нейлон, служащую материалом для изготовления одноименного синтетического волокна и различных пластмассовых изделий. В качестве промежуточного продукта ГМД используют в производстве полиуретанов, из которых получают специальный каучук и пластмассовые изделия; играет роль отвердителя в производстве эпоксидных смол и некоторых красок, а также в производстве химического пеногасителя.
^ Гексаметиленимин (СН2)6МИ - применяют в фармацевтической, химической и других отраслях промышленности.
^ Гексахлорциклогексан (ГХЦГ) С6Н6С16 -используют в качестве инсектицида и ларвицида. В нашей стране технический ГХЦГ (смесь изомеров) называется гексахлораном, имеет много синонимов, в том числе линдан, гексатокс, гематокс и др.
^ Сульфаниламидные и пиразолоновые лекарственные препараты - на последних стадиях их производства может иметь место превышение концентрации пыли этих соединений при размоле, просеве и фасовке. [6]
Механизмы развития токсической гемоде-прессии разнообразны и сложны. Они включают как непосредственное цитотоксическое действие на самые ранние предшественники гемопоэза - стволовые клетки, так и на микроокружение последних (клетки костного мозга и других кроветворных органов, неклеточные элементы). Следствием такого действия является уменьшение количества стволовых клеток («сужение плацдарма кроветворения»), нарушение их пролиферации и дифференциации [3].
Цитокинетические исследования костного мозга показали, что даже при низких уровнях воздействия бензола отмечается угнетение пролиферации клеток предшественников нейтрофилов и эритроцитов, а также компенсаторная активация гемопо-эза, длительное время препятствующая развитию периферической цитопении.
Токсичные вещества-гемодепрессоры воздействуют на морфофункциональные состояния клеток гемопоэза, что обусловлено вмешательством в процессы перекисного окисления липидов, синтеза ДНК, окислительное фосфорилирование. Следствием этого является дефект продукции и сокращение выживаемости клеток, и в первую очередь это относится к гранулоцитам.
Кроме того, в развитии гемодепрессии играет роль аутоиммунных механизмов и эта роль связана с нарушением антигенраспознающих свойств
Т-лимфоцитов и их депрессивным действием на миелопоэз.
Степень выраженности депрессии эритро-, леко- и тромбоцитопоэза, вызванная токсичным веществом, может быть различной. Она зависит от интенсивности и продолжительности действия этиологического фактора, индивидуальной чувствительности организма, состояния эндогенных факторов, влияющих на гемопоэз.
При выраженных формах хронической интоксикации наблюдаются общее малокровие и геморрагический диатез, проявлениями которого являются точечные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, полость рта, серозные оболочки, внутренние органы. Геморрагии нередко могут наблюдаться в мягких мозговых оболочках, веществе больших полушарий мозга, его желудочках.
При тяжелых формах интоксикации, сопровождающихся депрессией кроветворения, отмечается аплазия костного мозга с поражением всех его трех отростков (т.е. происходит практически исчезновение клеток) и избыточным фиброзом элементов стромы. В печени и почках при этом происходят дистрофические изменения, межуточный склероз, возможно появление инфильтратов из плазматических клеток.
Вещества, способные вызвать депрессию гемопоэза, образуют такую картину профессиональных интоксикаций, которая складывается из совокупности гематологических симптомов, сочетающихся с изменениями других органов и систем, характерными для действия определенного этиологического фактора.
Если ведущим в клинической картине является анемический синдром, то преобладают признаки, типичные для многих анемий: общая слабость, быстрая утомляемость, частые головокружения, нередко головная боль, мелькание мушек перед глазами, одышка при физической нагрузке. Характерен внешний вид таких больных: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наблюдается смещение границ относительной тупости сердца влево, над верхушкой и в области проекции легочной артерии нередко выслушивается систолический шум. Лимфатические узлы и селезенка при этом не увеличены.
В случаях, когда превалирует депрессия тромбоцитопоэза, могут развиваться различные клинические проявления геморрагического синдрома: кровоточивость десен, кожные геморрагии, носовые кровотечения, меноррагии. Тяжесть поражения кроветворения определяется выраженностью геморрагического синдрома. В происхождении геморрагии играют роль нарушения гемокоагуляции и структурные изменения сосудистой стенки стро-мальных клеток вплоть до развития «костномозгового фиброза» с последующими разрывами сосудов.
При воздействии гемотоксичных веществ изменяется периферическая кровь, возникают цито-пении, преимущественно легкие. Иногда цитопени-ческие реакции носят транзиторный характер. Поэтому для своевременного выявления гематологических нарушений, следует обращать внимание на
вариабельность показателей, направленность их изменений, хотя они могут не выходить за нижние границы нормы.
Первым гематологическим симптомом наиболее часто является лейкопения, которая также может носить транзиторный характер. Диагностическое значение имеет стойкое уменьшение количества лейкоцитов - менее 4,0 109/л. Как правило, лейкопения происходит за счет уменьшения содержания нейтрофилов, что приводит к лимфоцитозу. При этом могут возникать качественные изменения лейкоцитов: повышение содержания нейтрофилов с патологической зернистостью, их гиперсегментация, омоложение лейкограммы со сдвигом влево. Наряду с лейкопенией может отмечаться умеренная тром-боцитопения (количество тромбоцитов менее 180 109/л) и Нерезко выраженная эритроцитопения [1].
В тех случаях, когда преобладает депрессия эритропоэза, в периферической крови в основном происходят изменения красной крови: уменьшается содержание гемоглобина (менее 115 г/л у женщин и менее 132 г/л у мужчин) и количество эритроцитов (менее 3,7 1012/л у женщин и менее 4 1012/л у мужчин). Анемия обычно нормохромная, чаще умеренная. При глубокой депрессии кроветворения в крови обнаруживается выраженная панцитопения, проявляющаяся значительным уменьшением всех форменных элементов крови. При этом резко ускорена СОЭ, удлинено время кровотечения (более 6-10 мин).
Бензол - является типичным представителем промышленных ядов. Он может вызвать острую и хроническую интоксикацию. Острая интоксикация проявляется в форме опьянения той или иной степени, возможны летальные исходы.
Хроническая интоксикация бензолом протекает с преимущественным поражение гемопоэза и нервной системы, а также изменениями других органов и систем. В зависимости от тяжести течения различают три степени выраженности хронической интоксикации бензолом.
Легкая степень хронической интоксикации бензолом протекает с признаками гемо- и нейроток-сического его действия. Воздействие бензола более часто встречается у женщин, имеющих различные эндогенные факторы, влияющие на гемопоэз (латентный дефицит железа, заболевания женской половой сферы, дисфункции щитовидной железы и др.). Изменения крови в виде цитопенических реакций носят легкий, транзиторный характер.
При легких формах интоксикации возможны симптомы геморрагического диатеза (кровоточивость десен, носовые кровотечения, увеличение менструальных кровопотерь), которые могут быть наиболее ранним, а иногда и единственным клиническим симптомом. Количество тромбоцитов при этом может сохраняться в пределах колебаний нормы.
Для современных легких форм хронической интоксикации бензолом наиболее характерны функциональные расстройства ЦНС, проявляющиеся в виде нарушений психологического статуса, поведенческих реакций, вегетативной дисфункции гиперреактивного типа, неврозоподобных состояний.
Средняя степень интоксикации бензолом характеризуется большей выраженностью клинико-гематологических симптомов. При этом, как правило, наблюдаются явления геморрагического диатеза. Возможны нарушения сердечно-сосудистой системы, отдельных функциональных проб печени, развитие вегетативно-сенсорной полиневропатии. В периферической крови нарастает лейкопения с ней-тропенией, обнаруживается тромбоцитопения и умеренно выраженная анемия. Количество ретику-лоцитов немного увеличено или в норме, СОЭ увеличена. В стернальных клетках выявляются изменения, свидетельствующие об умеренно выраженном гипопластическом состоянии кроветворения.
Тяжелая форма хронической интоксикации бензолом в настоящее время практически не встречается. Она характеризуется глубокой панцитопени-ей (значительная лейкопения, тромбоцитопения, анемия), отсутствием ретикулоцитоза, увеличением СОЭ. В костном мозге истинная гипоплазия. Резко выражен геморрагический синдром. Наблюдаются артериальная гипотензия и дистрофия миокарда, признаки токсико-химического гепатита. Выраженный астенический или астеноорганический синдром (токсическая энцефалопатия) свидетельствует об изменениях нервной системы.
Хлорбензол - в концентрациях, превышающих ПДК, вызывает менее выраженную депрессию гемопоэза, чем бензол. Его отличительной особенностью является в большей степени поражение эри-тропоэза с развитием умеренно выраженной анемии. При воздействии хлорбензола антитоксическая функция эритроцита приводит к нарушению его мембранной проницаемости, с чем и связано возникновение анемических реакций. Вследствие этого ускоряются процессы старения и сокращается продолжительность жизни циркулирующих эритроцитов. При этом нередки сочетания с лейкопенией или тромбоцитопенией. При воздействии хлорбензола могут наблюдаться те же неврологические синдромы, что и при интоксикации бензолом. Ранними признаками воздействия хлорбензола являются возникающие изменения кожи: эпидермиты, ониходи-строфии, дермиты. [4]
Гексаметилендиамин (ГМД) наряду с депрессией кроветворения при длительном воздействии вызывает поражение ЦНС с вегетативными расстройствами, поражение паренхиматозных органов (печень, почки), нарушение проницаемости мелких кровеносных сосудов, а также является веществом сенсибилизирующего действия. У работающих при длительном контакте с ГМД наблюдаются легкие явления геморрагического синдрома (в частности, носовые кровотечнеия), могут быть функциональные нарушения ЦНС в виде астеновегетативного синдрома с наклонностью к артериальной гипотен-зии, диспепсические расстройства (плохой аппетит, боли в эпигастральной области).
Гексахлорциклогексан вызывает развитие гипопластической анемии. Интоксикация при этом может протекать с изменениями крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), которые сочетаются с другими клиническими симптомами.
Профессиональный характер депрессии ге-мопоэза устанавливают на основании соответствующей клинико-гематологической картины, санитарно-гигиенических данных об условиях труда заболевшего, указаний на длительный контакт с определенными химическими веществами в концентрациях, превышающих ПДК.
В последнее время заметно увеличилась частота гемодепрессий лекарственного генеза, что связано с приемом лекарств, обладающих гемоде-прессивными свойствами, в основе которых лежат иммунные нарушения или неэффективный миелопо-эз. Поэтому следует проводить дифференциальную диагностику.
Токсическая лейкопения сопровождается теми или иными изменениями миелограммы, а также функциональной неполноценностью гранулоци-тов и все это в отличие от доброкачественной лейкопении, при которой нет существенных сдвигов в костномозговом кроветворении, так же как и нарушений функции лейкоцитов.
Кроме того, выявленная анемизация требует тщательной дифференциальной диагностики с различными формами анемий иной этиологии, в основном с железодефицитным малокровием вследствие кровопотерь (язвенное, геморроидальное кровотечение, носовые кровотечения, менструальные кро-вопотери и др.). Чаще всего такая анемия встречается у женщин и сопровождается появлением сидеро-пенических симптомов - трофические расстройства: выпадение волос, ломкость ногтей, койлонихия, извращение вкуса, дисфагия). Общим признаком железодефицитных анемий является гипохромия, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки. Снижается процент насыщения транс-феррина.
Следует также исключать группы анемий, связанных с нарушением синтеза ДНК и РНК эрит-робластов (мегалобластных анемий), особенно В12-дефицитных анемий. Это при периферической панцитопении. В этих случаях в костном мозге обнаруживаются мегалобласты.
При дифференциальной диагностике токсических цитопений должны быть исключены заболевания, сопровождающиеся гиперспленизмом, характерным проявлением которого является уменьшение всх форм форменных элементов крови или изолированное понижение количества гранилоцитов вследствие их повышенного разрушения при наличии активного костного мозга (цирроз печени, тромбоф-лебическая селезенка, лимфогранулематоз, туберкулез и сифилис селезенки).
Кроме того, в круг дифференциальной диагностики должны быть включены системные заболевания соединительной ткани, при которых в основе развития цитопений лежит нарушение иммунобиологических реакций в организме.
Лечение токсических депрессий кроветворения во многом зависит от степени выраженности процесса. Следует отметить, что при интоксикации происходит активизация кроветворения вследствие компенсаторного напряжения кроветворной функции. Это объясняется тем, что одновременно с про-
цессами повреждения гемопоэза в организме развиваются компенсаторно-приспособительные реакции, направленные на сохранение количества и суммарной функциональной активности клеток периферической крови.
При легких гематологических сдвигах, когда кроветворение характеризуется усилением регенераторных процессов, назначение гемостимули-рующих средств нецелесообразно. Следует использовать широкий комплекс витаминов группы В (В-|, В2, В6, В-|2) и сосудоукрепляющих средств (витамины С, Р).
При выраженных стойких депрессиях гемо-поэза для стимуляции созревания молодых элементов в более дифференцированные формы назначают гемостимуляторы и иммуностимуляторы (нуклеино-вокислый натрий, пентоксил, лейкоцитин, декарис и др.). при геморрагическом синдроме хороший эффект оказывает аминокапроновая кислота, викасол или витамин К, хлорид кальция, витамин С, рутин.
При глубоких панцитопениях показана комплексная терапия, направленная на стимуляцию кроветворения, а также оказывающая заместительный эффект: неоднократные гемотрансфузии (цельной крови и ее компонентов - эритро-, тромбо- и лейкоцитной массы) в сочетании с витаминами группы В, гемостимуляторами, сосудоукрепляющи-ми средствами и кортикостероидными гормонами. Последние наиболее эффективны при гемодепрес-сиях иммунного генеза.
Для лечения гипопластических анемий широко применяют анаболические гормоны.
Комплексную терапию, включающую гемо-стимуляторы, фолиевую, аскорбиновую кислоты проводят при анемических синдромах. При дефиците железа назначают феррамид, ферроплекс, гемо-стимулин, орферон и другие препараты, содержащие лактат или другие соединения железа, которые следует принимать через 1,5-2,0 часа после приема пищи, что обеспечивает лучшее всасывание.
После прекращения токсического воздействия, как правило, наблюдается положительная динамика гематологических показателей и это следует учитывать при решении экспертных вопросов. Продолжительность восстановительного периода зависит от степени выраженности изменений крови и эндогенного состояния гемопоэза. Обычно реабилитационные процессы в системе крови опережают восстановление неврологических симптомов. Несвоевременное прекращение контакта с токсичным веществом при наличии легких начальных гематологических сдвигов может вызвать прогрессирова-ние гематологической симптоматики [2].
Поэтому при решении вопросов экспертизы трудоспособности должно соблюдаться основное правило - прекращение контакта с вредным этиологическим фактором независимо от степени выраженности депрессии кроветворения. В этих случаях наиболее правильным экспертным решением является своевременная переквалификация и рациональное трудоустройство на работу, не связанную с воздействием гематотропных веществ. При затяжном восстановлении гематологических нарушений и не-
удачном трудоустройстве оправданна выплата «степени утраты трудоспособности».
Определение группы инвалидности по профессиональному заболеванию, а также сохранение ее на длительный срок требуют индивидуального подхода с учетом степени выраженности изменений крови и других симптомов интоксикации, характера течения процесса, возраста больного, профессии, сопутствующей общей патологии, которая может оказывать отрицательное влияние на кроветворение.
В основе профилактики гематоксического действия производственных факторов лежат санитарно-гигиенические мероприятия: максимальная герметизация технологических процессов, снижение действующих концентраций токсичных веществ в воздухе рабочей зоны до ПДК, рациональное использование средств индивидуальной защиты. Не менее важную роль играет правильный отбор лиц, поступающих на работу в контакте с токсическими гемодепрессорами. Не рекомендуется принимать на работу лиц с манифестирующим или латентным дефицитом железа, различными вариантами геморрагического синдрома, выраженными формами вегетативной дисфункции.
Итак, рассмотренные и проанализированные изменения гемопоэза в клинике профессиональных болезней свидетельствуют о том, что различные варианты течения гипо- и апластических состояний, обусловленных воздействием некоторых токсических факторов производственной среды, острые профессиональные гемолитические анемии и т. д. неотделимы от проблем, стоящих перед современной биологией, химией, медициной и, в частности, общей гематологией, так как развитие многих сторон патологии подчиняется одним и тем же общим закономерностям.
На основании изменения гемопоэза, которые возникают при воздействии на организм вредных химических производственных факторов, определены условные величины сдвигов показателей крови, соответствующие понятию той или иной стадии болезни, что значительно облегчает диагностику и оценку тяжести профессиональных заболеваний. Эти факторы в ряде случаев вызывают системное поражение гемопоэза. В связи с этим ранняя диагностика изменений кроветворения при действии указанных факторов приобретает значение не только для оценки тяжести бензольной интоксикации или лучевой болезни, но и для профилактики заболеваний крови.
Одним из важных путей профилактики профессиональных заболеваний служат предварительные медицинские осмотры при приеме на работу. Основной задачей при этом является недопущение во вредные и неблагоприятные условия труда
лиц с общесоматическими заболеваниями в связи с тем, что контакт с вредными факторами производственной среды и трудового процесса может обусловить более тяжелое течение или способность их к прогрессированию. При этом перечень общих противопоказаний к приему на работу во вредные условия труда постоянно корректируется и совершенствуется.
Знание всего этого способствует решению основной задачи предварительных медицинских осмотров, а именно выявлению неполноценности или функциональной недостаточности тех органов и систем организма, которые являются мишенями для действия конкретного производственного фактора, с учетом индивидуальной чувствительности и генетического статуса.
Таким образом, сохранение здоровья населения России, в том числе и рабочих, занятых в производстве с вредными неблагоприятными условиями труда, - многогранная проблема, в основе которой лежит ряд факторов (социальный, экономический, правовой, медицинский, биохимический, экологический), обеспечивающих достойное «качество жизни».
Литература
1. Березов, Т.Т., Коровкин, Б.Ф. Биологическая химия: Учебник - 3-е изд., перераб. и доп. / Т.Т.Березин, Б.Ф.Коровкин. - М.: Медицина, 1998. - 704 с.
2. Гигиена / Под ред. акад. РАМН Г.И.Румянцева. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. - 608 с.
3. Ленский, А.С. Введение в бионеорганическую и биофизическую химию: Учеб. пособие для студентов медицинских вузов / А.С.Ленский. - М.: Высш. шк., 2009. -256 с.
4. Маргулис, А.Б., Курбангалиева, А.Р., Белоногова, Н.В., Латыпова, Л.З., Пономарев, В.Я., Хакимуллина, Э.Н., Тризна, Е.Ю., Богачев, М.И., Каюмов, А.Р. Влияние хлорпроизводных 2(5Н)-фуранона на жизнеспособность бактериальных клеток / А.Б.Маргулис,
A.Р.Курбангалиева, Н.В.Белоногова, Л.З.Латыпова,
B.Я.Пономарев, Э.Н.Хакимуллина, Е.Ю.Тризна, М.И.Богачев, А.Р.Каюмов / Вестник Казан. технол. унта, № 15, 2012. - С. 220-225.
5. Николаев, А.Я. Биологическая химия: Учебник. - 3-е изд., перераб. и доп. / А.Я.Николаев. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. - 568 с.
6. Профессиональные болезни: учеб. для студ. учреждений высш. проф. образования / Н.Ф.Измеров, В.Г.Артамонова, Р. Ф. Афанасьева и др. / под ред. Н.Ф.Измерова. - М.: Издательский центр «Академия», 2011. - 464 с.
7. Хисматуллина, З.Н. Заболевания, связанные с воздействием химических факторов окружающей среды / З. Н.Хисматуллина / Вестник Казан. технол. ун-та: Т. 16. № 20; 2013. - С. 170-179.
© З. Н. Хисматуллина - канд. социол. наук, доц. каф. СРПП КНИТУ, zulfiya33@gmail.com. © Z. N. Khismatullina - Associate Professor, docent of SWPP department, KNRTU, zulfiya33@gmail.com.
