CC BY
6А.В.Богачев-Прокофьев, А.В.Сапегин, А.Н.Пивкин, Р.М.Шарифулин,
А.В.Афанасьев, М.А.Овчаров, А.М.Караськов
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ АБЛАЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПОРОКАМИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА И АТРИОМЕГАЛИЕЙ
СФБМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина, Новосибирск
С целью оценки безопасности и эффективности проведения у пациентов превентивной аблации в левом предсердии при коррекции митрального порока сердца осложненного атриомегалией в проспективное пилотное рандомизированное исследование включено 40 пациентов.
Ключевые слова: митральный порок, левое предсердие, легочные вены, фибрилляция предсердий, радиочастотная аблация, эхокардиография, холтеровское мониторирование.
To assess safety and efficacy ofpreventive ablation of the left atrium (LA) during correction of mitral valve disease with atriomegaly, 40 patients were included in a pilot prospective randomized study.
Key words: mitral valve disease, left atrium, pulmonary veins, atrial fibrillation, radiofrequency ablation, echocardiography, Holter monitoring.
Фибрилляция предсердий (ФП) является самой распространенной наджелудочковой аритмией, значимо влияющей на качество жизни, заболеваемость и смертность [1]. Основной причиной возникновения ФП является патология митрального клапана (МК) [2]. Поражение МК в естественном своем течении приводит к изменениям левого предсердия (ЛП) как компенсирующей камеры. Происходит электрофизиологическое и структурное ремоде-лирование предсердного миокарда, что является прямым фактором возникновения re-entry [3].
Таким образом, возникновение ФП является закономерной стадией естественного течения митрального порока (МП) сердца [4], встречаясь в 30-84% случаев у пациентов требующих хирургического лечения клапанного порока [5-7]. Поэтому, гемодинамическая коррекция порока является залогом успешного лечения ФП. Однако пациенты с поражением клапанного аппарата, имеют множество факторов, предрасполагающих к возникновению и прогрессированию ФП: возраст, дилатация ЛП, снижение сократительной способности левого желудочка и морфологические изменения миокарда предсердий. По данным небольшого количества клинических наблюдений, самостоятельное восстановление синусового ритма у пациентов с ФП после гемо-динамической коррекции порока наблюдается лишь в 2-5% случаев [8].
Выполнение хирургического лечения ФП при открытых операциях на сердце обуславливает более высокую свободу от ФП, нежели в
группах пациентов, которым таковое вмешательство не выполнялось [9]. Актуальность восстановления и поддержания синусового ритма неоспорима с учетом возросшей доли реконструктивных операций при кор-
Таблица 1.
Исходная характеристика пациентов
Основная группа (n=20) Контрольная группа (n=20) P
Возраст, лет 54,10±10,39 57,18±7,28 0,284
Женщин, n 11 12 0,880
Размер ЛП, мм 66±4,3 69±5,2 0,054
Стеноз МК, n 7 (35%) 7 (35%) 0,999
Недостаточность МК, n 9 (45%) 8 (40%) 0,749
Сочетанное поражение МК, n 4 (20%) 5 (25%) 0,705
Ревматический порок, n 11 (55%) 12 (60%) 0,749
Дегенеративный порок, n 8 (40%) 6 (30%) 0,507
ИЭ, n 1 (5%) 2 (10%) 0,548
Протезирование МК, n 10 (50%) 9 (45%) 0,751
Пластика МК, n 10 (50%) 11 (55%) 0,751
Пластика ТК, n 4 (20%) 6 (30%) 0,465
Иссечение, n 1 (5%) 0 0,311
Пластика ДМПП, n 2 (10%) 1 (5%) 0,548
РЧА легочной артерии, n 1 (5%) 0 0,311
Сахарный диабет, n 2 (10%) 3 (15%) 0,632
Заболевания ЩЖ, n 2 (10%) 1 (5%) 0,548
ФВ ЛЖ, % 67,1±6,47 70,8±5,63 0,061
II ФК ХСН (NYHA), n 14 (70%) 16 (80%) 0,465
III ФК ХСН (NYHA), n 6 (30%) 4 (20%) 0,465
здесь и далее, ЛП - левое предсердие, МК - митральный клапан, ИЭ - инфекционный эндокардит, ТК - трикуспидальный клапан, ПМ - предаор-тальная мембрана, ДМПП - дефект межпредсердной перегородки, РЧА -радиочастотная аблация, ЩЖ - щитовидная железа, ФВ - фракция выброса, ЛЖ - левый желудочек, ФК - функциональый класс, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, NYHA - New York Heart Association.
© А.В.Богачев-Прокофьев, А.В.Сапегин, А.Н.Пивкин, Р.М.Шарифулин, А.В.Афанасьев, М.А.Овчаров, А.М.Караськов
ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 90, 2017
рекции клапанных пороков - сохранность правильного ритма и отсутствие искусственного клапана сердца
позволяют избежать пожизненного применения пер-оральных антикоагулянтов [10].
Таблица 2.
Данные операции и ближайшего послеоперационного периода
Основная группа(п=20) Контрольная группа (п=20) Р
Время пережатия аорты, мин 100,1±31,9 68,9±13,8 <0,001
ИК, мин 162,7±58,6 109,6±32,6 0,001
ИВЛ, часов 11,5±9,7 15,8±13,9 0,263
Инотропная поддержка, п 13 (65%) 10 (50%) 0,337
Время в ОРИТ, дней 2,6±0,9 2,45±1,63 0,720
Временная ЭКС, п 12 (60%) 7 (35 %) 0,113
здесь и далее, ИК - искусственное кровообращение, ИВЛ - искусственная вентиляция легких, ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии, ЭКС - электрокардиостимуляция
Таблица 3.
Осложнения ближайшего периоперационного периода
Основная группа (п=20) Контрольная группа (п=20) Р
ОНМК/ТИА, п (%) 0 1 (5%) 0,311
Реоперация$, п (%) 1(5%) 1 (5%) 0,999
ОПН, п (%) 0 1 (5%) 0,311
Хирургическая инфекция, п (%) 1 (5%) 0 0,311
Экссудативный перикардит, п (%) 1 (5%) 2 (10%) 0,548
Экссудативный плеврит, п (%) 4 (20%) 3(15%) 0,677
Ранние пароксизмы ФП, п (%) 3 (15%) 9 (45%) 0,038
Имплантация ЭКС, п (%) 0 1(5%) 0,311
Срок госпитализации, дней 16,2±4,9 17,1±4,5 0,548
здесь и далее, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, ТИА - транзиторная ишемическая атака, ОПН - острая почечная недостаточность, ФП - фибрилляция предсердий, $ - ввиду кровотечения
Таблица 4.
Осложнения отдаленного послеоперационного периода
Основная группа (п=20) Контрольная группа (п=20) Р
Всего осложнений, п (%) 3 (15%) 6 (30%) 0,256
Сердечная недостаточность
Экссудативный перикардит, п (%) 0 1 (5%) 0,311
Экссудативный плеврит, п (%) 1 (5%) 1 (5%) 0,999
ФП-ассоциированные осложнения
ОНМК/ТИА, п (%) 0 2 (10%) 0,147
Эмболия сетчатки, п(%) 0 1 (5%) 0,311
Реоперация#, п (%) 0 1 (5%) 0,311
Итого (эмболии), п(%) 0 4 (8%) 0,035
Инфекционные осложнения
Нозокомиальная пневмония, п (%) 1 (5%) 0 0,311
Инфекционный эндокардит, п (%) 1 (5%) 0 0,311
Итого (инфекции), п(%) 2 (10%) 0 0,147
где, # - тромбоз протеза
Существует довольно большая группа пациентов, не имеющих пароксизмов ФП в анамнезе, и, несмотря на успешную гемодинамическую коррекцию порока, у многих из них ФП проявляет себя в отдаленном послеоперационном периоде. Применение интервенционных методик лечения ФП после открытых кардиохирурги-ческих вмешательств затруднительно и не обладает высокой эффективностью [11]. При успешном нехирургическом восстановлении правильного ритма, несмотря на достаточную медикаментозную поддерживающую терапию, в отдаленном периоде возможен рецидив ФП, ввиду непрекращающегося прогрессирования патологического процесса. [12].
Достоверными предикторами возникновения ФП после коррекции порока является исходный размер ЛП более 6,0 см, стенотическое поражение и ревматический генез митрального порока [13]. Ранняя диагностика и лечение, в том числе превентивное, являются важными факторами успешной и длительной конверсии ФП при митральных пороках сердца [14]. В связи с вышеизложенным возникает вопрос о целесообразности проведения профилактической аблации предсердий у пациентов с пороками митрального клапана и атриомегалией. Поэтому целью проспективного пилотного рандомизированного исследования явилась оценка безопасности и эффективности проведения у пациентов превентивной аблации в левом предсердии при коррекции митрального порока сердца, осложненного атриомегалией.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Данное исследование является проспективным пилотным простым слепым рандомизированным. В исследование были включены 40 пациентов, оперированных в клинике нашего Института за период с января 2015 по май 2016 года, соответствующих критериям включения:
1. гемодинамически значимый порок МК, требующий хирургической коррекции;
2. дилатация ЛП не менее 60 мм (по данным эхокардиографии);
3. синусовый ритм и отсутствие документированной ФП в анамнезе.
Критериями исключения являлись:
1. гемодинамически значимое поражение аортального клапана;
2. поражение коронарного русла, требующее вмешательства;
3. отказ от участия в исследовании.
Первичная конечная точка исследования была комбинированной, включающей в себя: летальность и серьезные события послеоперационного периода (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, повторная госпитализация, реоперация). Вторичной конечной точкой была свобода от ФП, трепетания предсердий и предсердных тахикардий в сроки 3, 6, 9, 12 месяцев после операции. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом, все пациенты подписали информированное согласие.
Основным показанием к оперативному лечению, согласно 2014 ECTS/ESC руководству по ведению пациентов с клапанными пороками сердца, являлось гемодинамически значимое поражение МК. Увеличение ЛП более 60 мм диагностировалась на основании трансторакальной эхокардиографии из четырех-камерной позиции. Методом простой рандомизации больные разделены на две группы: основную (n=20) пациенты которой подвергались процедуре хирургической профилактики ФП и контрольную (n=20), в которой выполнялось изолированное вмешательство на МК. Характеристика групп пациентов представлена в табл. 1. Ни по одному из параметров, оцениваемых исходно до операции, не было получено достоверных межгрупповых различий.
Аблация выполнялась по ранее описанной методике [15] посредством неорошаемого биполярного радиочастотного электрода-зажима Isolator Synergy (AtriCure Inc, Cincinnati, OH, USA) либо криозонда CryoIce (AtriCure Inc, Cincinnati, OH, USA). Радиочастотная аблация производилась по схеме: изоляция правых и левых легочных вен отдельными коллекторами, изоляция задней стенки ЛП (box-lesion) с линией к ушку ЛП. В случае криоаблации проводилась изоляция задней стенки ЛП с линией к ушку ЛП. Ушко ЛП выключалось из кровотока двурядным непрерывным швом.
Оценка сердечного ритма в раннем послеоперационном периоде проводилась на основании 24-часового холтеровского мониторирова-ния ЭКГ, а через 3 месяца и далее после операции использовалось 72-часовое монито-рирование.
Данные предоперационного и интраоперационного исследований пациентов, а также результаты послеоперационного периода были подвергнуты статистической обработке с помощью пакета программ Stata 10.0. Для описательной статистики количественных нормально распределенных признаков с равенством дисперсий ис-
пользовались параметрические методы - вычисление средних значений и стандартных отклонений, для качественных номинальных признаков - расчет относительных частот в процентах. В ходе статистического анализа данных применялись следующие методы математической статистики: t-критерий Стьюдента и F-критерий Фишера для проверки гипотез о равенстве числовых характеристик выборочных распределений данных, анализ таблиц сопряженности (критерий х2 а также критерий х2 с поправкой Йетса, расчет отношения шансов, точный критерий Фишера). Анализ предикторов развития ФП проводился по методике mixed-model с ограничением коэффициента правдоподобия для малых выборок. Уровень значимости принят равным 0,05, что соответствует критериям медико-биологических исследований.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Периоперационный период
Все вмешательства выполнены в условиях искусственного кровообращения и умеренной гипотермии (33 оС). С целью кардиоплегии использовался раствор «Кустодиол» (Dr. F.Kohler Chemie, GmbH, Германия). Значимо различались время окклюзии аорты и общее время искусственного кровообращения, что обусловлено временем, затраченным на выполнение левопред-сердной аблации в группе профилактики ФП (табл. 2).
Госпитальной летальности в обеих группах не было. Несмотря на более продолжительное время ИК и пережатия аорты в основной группе, не было отмечено
Рис. 1. Большие кардиоваскулярные события
I MV V«i 1 W MVVawi DHi I *' ШмК 44]»М| lis МУмапРО 1.11 »»И) MVVT1 Iii <м
*
2Ы*М(
AI к
Рис. 2. Оценка функции митрального потока, б
предсердий: а - наличие пика А при оценке транс- интеграл Аа.
достоверной межгрупповой разницы ни по характеру, ни по количеству осложнений периоперационного периода (табл. 3). В раннем послеоперационном периоде отмечено более частое возникновение пароксизмов ФП среди пациентов контрольной группы: 9 (45%) пациентов в сравнении с 3 (15%) пациентами основной группы (р=0,009). Восстановление синусового ритма проводилось медикаментозно (внутривенное введение амиодарона), при неэффективности медикаментозной кардиоверсии, у 1 пациента в контрольной группе (р=0,311) применялась электроимпульсная терапия.
На момент выписки у всех, за исключением 1 пациента основной группы, был восстановлен синусовый ритм. У 1 (5%) пациента контрольной группы в связи с развившейся брадиформой ФП был имплантирован постоянный ЭКС в режиме стимуляции УУ1. Пациентам обеих групп, имевшим пароксизмы ФП на госпитальном этапе на срок до 3 месяцев после операции была назначена антиаритмическая терапия: амиодарон у 3 пациентов основной группы и 6 пациентов контрольной группы соответственно (р=0,256), соталол у 2 пациентов контрольной группы (р=0,146).
Отдаленное наблюдение
Наблюдение проводилось в сроки 1, 3, 6, 9, 12 месяцев после операции. Обследование проводилось как при очной консультации, так и с помощью анализа данных, полученных при дистанционном обследовании (телефонный контакт с пациентом, эхокардиография, консультация кардиолога). На всех этапах наблюдения обследованы все 40 (100%) пациентов из обеих групп. Отдаленной летальности не было в обеих группах.
При анализе осложнения разделены на группы: сердечной недостаточности (оценивалось количество
Параметры трансмитрального потока
Период измерения Основная группа(п=20) Контрольная группа (п=20) Р
ТМ пик А, м/с (р<0,05) До операции 1,37±0,43 1,45±0,37 0,532
После операции 1,12±0,37* 1,35±0,20* 0,025
Отдаленный период 0,85±0,20** 0,84±0,18** 0,927
Интеграл Аа, см (р<0,05) До операции 18,37±5,95 21,30±6,45 0,143
После операции 10,11±4,25* 12,75±2,53* 0,028
Отдаленный период 9,65±4,01 9,98±4,37 0,812
ТМ пик Е, м/с (р<0,05) До операции 1,93±0,32 1,79±0,33 0,198
После операции 1,49±0,23* 1,53±0,24* 0,607
Отдаленный период 1,37±0,32 1,39±0,35 0,857
Интеграл Еа, см (р<0,05) До операции 57,67±22,57 55,59±23,41 0,784
После операции 22,37±6,65* 22,83±6,73* 0,835
Отдаленный период 25,05±9,76 28,21±8,63 0,305
ТМ Е/А (р<0,05) До операции 1,37±0,82 1,39±0,71 0,937
После операции 1,43±0,41 1,42±0,46 0,944
Отдаленный период 1,64±0,63 1,62±0,57 0,920
проведен однофакторный дисперсионный анализ повторных наблюдений, где * - уровень значимости в послеоперационном периоде по сравнению с до операционным (р<0,05), ** - уровень значимости в отдаленном периоде по сравнению с до операционным (р<0,05), ТМ - трансмитральный
экссудативных процессов), ассоциированные с ФП (эмболические осложнения) и инфекционные. Не получено разницы по общему числу осложнений (р=0,256), однако отмечено преобладание эмболических осложнений в контрольной группе (р=0,035) (табл. 4, рис. 1). Суммарное количество госпитализаций по поводу ФП к окончанию годового периода наблюдения составило в основной группе - 1, в контрольной - 6 (р=0,0375). Оценка транспортной функции предсердий Изучение транспортной функции предсердий проводилось у пациентов обеих групп до операции, на момент выписки и через 12 месяцев после вмешательства на фоне синусового ритма (у пациентов с парок-сизмальной ФП вне пароксизма). В качестве первого критерия оценки активного контрактильного компонента ЛП регистрировался трансмитральный пик А (рис. 2а). По данным однофакторного дисперсионного анализа повторных наблюдений выявлено наличие статистически значимых различий между средними значениями трансмитрального пика А до и после операции в обеих группах (р<0,05), а также, между средними значениями в послеоперационном периоде и на этапе отдаленного наблюдения 12 месяцев (р<0,001). Статистически значимые различия в значениях параметров трансмитрального пика А и, соответственно, интеграла Аа между основной и контрольной группами, выявленные на этапе раннего послеоперационного наблюдения (что соответствовало выписке из стационара), были обусловлены аблационным воздействием в основной группе О-критерий) (табл. 5).
На основании скорость-временных интегралов УТ1 была рассчитана контрактильная фракция ЛП (рис. 2б). Статистически значимые различия активной конт-Таблица 5 рактильной фракции ЛП между группами обнаружены на момент выписки ^-критерий). на дооперационном и годовом этапах наблюдения таковых не было, что обусловлено отсутствием аблации в контрольной группе. При проведении дисперсионного анализа повторных наблюдений выявлено наличие статистически значимых различий между средними значениями данного параметра - отмечено статистически значимое снижение активной контрактильной фракции в раннем послеоперационном периоде с возвращением этих параметров к исходному уровню в отдаленном периоде (р < 0,001) (рис. 3).
Сохранность синусового ритма
Свобода от ФП, трепетания предсердий и предсердных тахикардий оценивалась по данным ЭКГ в период 30 суток после операции и по данным
трехсуточного мониторирования ЭКГ на этапах наблюдения 3, 6, 9 и 12 месяцев. По данным анализа кумулятивных показателей развития ФП, трепетания предсердий и предсердных тахикардий получено преобладание в контрольной группе (log-rank test, p<0,001) (рис. 4).
Анализ предикторов развития ФП производился по методике mixed-model c ограничением коэффициента правдоподобия для малых выборок. Были оценены следующие факторы: отсутствие превентивной аблации, пол, возраст пациентов, этиология порока, характер гемодинамических нарушений на МК (стеноз или недостаточность), размер ЛП, фракция выброса левого желудочка, наличие сопутствующей патологии трехстворчатого клапана, давление в легочной артерии. Было показано (табл. 6), что предикторами развития ФП на этапе 12 месячного периода являлись: исходный размер ЛП, возраст, отсутствие превентивной аблации, мужской пол пациента, фракция выброса левого желудочка, исходная митральная регургитация.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Естественное течение порока МК осложняется развитием ФП, которая диагностируется у более чем 60% пациентов к моменту операции, и примерно у 80% из них она сохраняется после хирургической коррекции порока [16]. ФП, усугубляя сопутствующую пороку легочную гипертензию, приводит к прогрессированию сердечной недостаточности и, как следствие, снижению качества жизни [17, 18]. ФП является серьезным фактором тромбообразо-вания в левом предсердии, в 7 раз увеличивая риск эмболических осложнений в сравнении со здоровой популяцией [19].
Гемодинамическая коррекция МП не исключает риск развития ФП в отдаленном послеоперационном периоде. До 90% пациентов после вмешательства на МК имеют ФП в отдаленные сроки вне зависимости от дооперационного анамнеза [4]. Предпринято множество попыток оценить риск развития ФП в ранние и отдаленные сроки после вмешательства на сердце.SJ.Kemis и коллеги в 2004 году представили ретроспективный анализ 762 пациентов, оперированных по поводу недостаточности МК. Все пациенты имели синусовый ритм до операции, отсутствие пароксизмов ФП в анамнезе. У 72% пациентов удалось выполнить реконструктивное вмешательство на МК. Основными предикторами развития ранней ФП (менее 12 суток после операции), зарегистрированной в 24% случаев, являлись: размер ЛП более 5,0 см, сопутствующее коронарное шунтирование, протезирование МК, сниженная фракция выброса левого желудочка. При анализе развития поздней ФП (более 12 суток после вмешательства), пациенты были разделены на 2 группы. В I группу вошли пациенты с размером ЛП более 5,0 см, во II - с размером ЛП менее 5,0 см, соответственно. Так в I группе ФП была выявлена в 24±3%, во II - 11±3% (p=0,001). Таким образом, основную роль в развитии поздней ФП играли размер ЛП более 5,0 см [20].
В 2015 году группой авторов из Seoul National University College of Medicine было показано, что впервые возникшая ФП после вмешательства на МК по поводу ревматического поражения развивается в 20,5% случаев. Ежегодный прирост ФП у пациентов с данным заболеванием составляет 3,5% в год и зависит от размеров ЛП и тяжести МП. Так, в группе пациентов с размером ЛП более 47 мм, частота развития ФП была значимо выше [21].
По данным проведенного нами исследования у пациентов, не имевших пароксизмов ФП в анамнезе, с поражением МК и атриомегалией более 6,0 см на сроке наблюдения 12 месяцев после операции свобода от трепетания предсердий и предсердных тахикардий составила 20,0±4,8% в сравнении с группой пациентов, подвергшихся левопредсердной аблации по поводу па-роксизмальной ФП (92,0±5,2%, p=0,005) [22].
Стратегии профилактики ФП после вмешательств на сердце претерпевали изменения от медикаментозных к хирургическим. С целью профилактики ФП оправдано применение комбинаций бета-блокаторов и ацетилцистеина [23], препаратов магния [24], статинов [25]. Применение колхицина целью профилактики ФП, исследованное в 14 итальянских клиниках, не оправдало себя с [26]. Другое плацебо-контролируемое иссле-
Рис. 3. Динамика активной контрактильной фракции левого предсердия по группам
Рис 4. Кумулятивные показатели развития фибрилляции, трепетания предсердий и предсердных тахикардия в сроки до 12 месяцев после вмеша-
тельства.
дование не показало эффективности интраоперацион-ного применения дексаметазона с целью профилактики впервые возникшей ФП [27]. Рандомизированные исследования по применению рыбьего жира не показали преимуществ по его использованию в профилактике ФП [28, 29]. По данным многих рандомизированных исследований, применение амиодарона у пациентов с исходно синусовым ритмом снижает количество пери-операционных осложнений, в том числе ФП [30].
О возможности инвазивной профилактики ФП у пациентов, которым показано вмешательство на клапанах или коронарных артериях, стали говорить не так давно. В 2009 году группой авторов во главе с E.J.Benjamin предложена идея организации исследовательской группы по этому вопросу [14]. Одной из первых была применена перикардотомия при операциях коронарного шунтирования. Снижение риска развития ФП при использовании перикардотомии обусловлено снижением частоты экссудативных перикардитов [31].
Следующим этапом в развитии технологий профилактики ФП стала эпикардиальная аппликация антиаритмических препаратов. В 2014 году группой авторов из Cardiovascular Hospital, TaiYuan в Китае опубликованы данные рандомизированного исследования эпи-кардиального применения амиодарона, осажденного на гидрогелевую основу, при операциях коронарного шунтирования. Показана его эффективность в отношении профилактики ФП в сравнении с плацебо [32]. Нашими коллегами в пилотном рандомизированном исследовании показана эффективность применения ботулотоксина, вводимого эпикардиально в проекции ганглионарных сплетений легочных вен при операциях коронарного шунтирования [33].
Эталоном хирургического лечения ФП является процедура maze («лабиринт»). При данной операции достигается анатомическая изоляция триггерных зон
Таблица 6.
Предикторы развития фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде
Предиктор ОР ДИ Р
Размер ЛП 0,978 0,969-0,987 <0,001
Возраст 1,004 1,001-1,007 0,009
Мужской пол 1,212 1,084-1,356 0,001
Аблация 0,682 0,617-0,753 <0,001
Давление в ЛА 1,003 0,998-1,009 0,198
ФВ ЛЖ 0,986 0,976-0,996 0,049
Ревматический порок 0,938 0,767-1,148 0,538
Дегенеративный порок 0,916 0,707-1,186 0,508
ИЭ 1,017 0,792-1,307 0,890
Протезирование МК 1,357 0,740-1,678 0,372
Вмешательство на ТК 1,093 0,961-1,474 0,174
Стеноз МК 1,097 0,853-1,412 0,467
Недостаточность МК 0,775 0,694-0,866 <0,001
где, ОР - относительный риск, ДИ - доверительный интервал, ЛА - легочная артерия, ИЭ - инфекционный эндокардит.
ФП, расположенных главным образом в мышечных муфтах легочных вен и задней стенке ЛП [1]. Проведено множество исследований, демонстрирующих безопасность конкомитантной аблации предсердий при вмешательствах на клапанном аппарате сердца [34]. Показано, что сопутствующая вмешательству на МК аблация предсердий не увеличивает смертность и количество осложнений раннего и позднего послеоперационного периода [35], не оказывает отрицательного влияния на транспортную функцию предсердий в отдаленные сроки после операции [36]. В исследовании РКеУЕЭТ-АР показана эффективность эндокардиаль-ной катетерной превентивной аблации коллекторов легочных вен у пациентов, подвергшихся аблации правого истмуса по поводу трепетания предсердий [37]. Следует предположить, что анатомическая изоляция триггерных зон аритмии будет являться безопасным и действенным методом её профилактики.
Резюмируя вышеуказанное, методики инвазив-ной профилактики предсердных аритмий исследованы мало, преимущественно на группах больных, перенесших коронарное шунтирование. На сегодняшний день не существует ни одного исследования ин-вазивной профилактики в объеме изоляции легочных вен или задней стенки ЛП у пациентов с клапанными пороками сердца и выраженной атриомегалией. Таким образом, наше исследование является первым, направленным на оценку безопасности и эффективности превентивной аблации в левом предсердии у этой категории больных.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основании результатов исследования было показано, что количество осложнений периоперационно-го и отдаленного периодов значимо не различается в группах превентивной аблации и изолированного вмешательства на МК. На основании этого можно сделать вывод, что процедура хирургической профилактики ФП у пациентов с поражением МК и атриомегалией является безопасной.
Процедура превентивной аблации обуславливает снижение показателей транспортной функции ЛП в раннем послеоперационном периоде с последующим ее восстановлением к 12 месячному сроку после операции. Выполнение профилактической аблации у пациентов с поражением МК и атриомегалией показывает достоверное преимущество в свободе от ФП, трепетания предсердий и предсердных тахикардий на этапе 12 месячного наблюдения. Профилактическая аблация объясняет меньшую долю ассоциированных с ФП госпитализаций в течение года после вмешательства на митральном клапане.
Достоверными предикторами развития ФП, трепетания предсердий и предсердных тахикардий в сроки до года после вмешательства являются: исходный размер ЛП, отсутствие превентивной аблации, мужской пол пациента, исходные значение давления в легочной артерии и фракция выброса левого желудочка. Необходимо проведение дальнейших рандомизированных исследований, направленных на изучение эффективности процедуры хирургической профилактики ФП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Badhwar, V., Rankin, J.S., Damiano, R.J. et al. The Society of Thoracic Surgeons 2017 Clinical Practice Guidelines for the Surgical Treatment of Atrial Fibrillation //The Annals of Thoracic Surgery. - 2017. - Т. 103. - №. 1. - С. 329-341.
2. Roy, D., Talajic, M., Dorian, P. et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation //New England Journal of Medicine. - 2000. - Т. 342. - №. 13. - С. 913-920.
3. Ковалев, С. А., Филатов, А.Г., Ковалев, А.С. и др. Электрофизиологический субстрат при фибрилляции предсердий //Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 201б. - Т. 5. - №. 3. - С. 528-530.; January C. T. et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation //Circulation.
- 2014. - Т. 130. - №. 23. - С. e199^7.
4. Obadia, J.F., El Farra, M., Bastien, O.H. et al. Outcome of atrial fibrillation after mitral valve repair //The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 1997. - Т. 114.
- №. 2. - С. 179-185.
5. Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Libby P., Bonow R.O., mann D.L., Zipes D.P. (editors). Philadelphia: Elsevier saunders; 2007; б1б p.;
6. Chen m.C., Chang J.P., Chen Y.L. Surgical treatment of atrial fibrillation with concomitant mitral valve disease: an Asian review. Ann Thorac Cardiovasc surg 2011; 17(2): 148-152.;
7. Jahangiri M., Weir G., Mandal K. et al. Current strategies in the management of atrial fibrillation. Ann Thorac surg 2005; 82: 357-3б4.,
8. Tseluyko V. J., Zhadan A. V., Zedginidze E. T. Atrial fibrillation after mitral valve replacement //Georgian medical news. - 2015. - №. 238. - С. б5.
9. Cheng D., Ad N., Martin J., Berglin E.E. et al. Surgical ablation for atrial fibrillation in cardiac surgery (a meta-analysis and systematic review). Innovations (Phila). 2010; 5 (2): 84-9б.
10. Members, W.C., January, C.T., Wann, L.S. et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation //Circulation. - 2014. - Т. 130. - №. 23. - С. e199^7.
11. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Шмуль А.В и др. Результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий у пациентов с пороками сердца. Анналы аритмологии. 2012; 9 (4): 14-22.
12. Van Gelder, I.C., Hagens, VE., Bosker, H.A. et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation //New England Journal of Medicine. - 2002. - Т. 347. - №. 23. - С. 18341840.
13. Sanfilippo, A.J., Abascal, V.M., Sheehan, M.et al. Atrial enlargement as a consequence of atrial fibrillation. A prospective echocardiographic study //Circulation. - 1990.
- Т. 82. - №. 3. - С. 792-797.;
14. Benjamin, E.J., Chen, P.S., Bild, D.E. et al. Prevention of atrial fibrillation //Circulation. - 2009. - Т. 119. - №. 4.
- С. б0б-б18.
15. Богачев-Прокофьев А.В., Сапегин А.В., Пивкин А. Н и др. Среднеотдаленные результаты профилактической аблации предсердий у пациентов с пороками мит-
рального клапана и атриомегалией: пилотное рандомизированное исследование. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2017;21(2):98-107.
16. Chang J.P., Chen Y.L. Surgical treatment of atrial fibrillation with concomitant mitral valve disease: an Asian review. Ann Thorac Cardiovasc surg 2011; 17(2): 148152.
17. Tseluyko V.J., Zhadan A.V., Zedginidze E.T. Atrial fibrillation after mitral valve replacement //Georgian medical news. - 2015. - №. 238. - С. 65;
18. Железнев, С.И., Богачёв-Прокофьев, А.В., Емешкин, М.И. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий у больных с приобретенными пороками митрального клапана // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2014. - Т. 18. - №. 1.
19. Medi, C., Hankey, G.J., & Freedman, S.B. et al., Stroke Risk and Antithrombotic Strategies in AF, Stroke November 2010.
20. Kernis, S.J., Nkomo, V.T., Messika-Zeitoun, D. et al. Atrial fibrillation after surgical correction of mitral regurgitation in sinus rhythm //Circulation. - 2004. - Т. 110. - №. 16. - С. 2320-2325
21. Kim, H.J., Cho, G.Y., Kim, Y.J. et al. Development of atrial fibrillation in patients with rheumatic mitral valve disease in sinus rhythm //The international journal of cardiovascular imaging. - 2015. - Т. 31. - №. 4. - С. 735-742.
22. Богачев-Прокофьев А.В., Сапегин А.В., Пивкин А.Н. и др. Оценка возникновения фибрилляции предсердий у больных с пороками митрального клапана и атриомегалией. Анналы аритмологии. 2017; 14(2): 7380. DOI: 10.15275/annaritmol.2017.2.2
23. Ozaydin, M., Icli, A., Yucel, H. et al. Metoprolol vs. carvedilol or carvedilol plus N-acetyl cysteine on post-operative atrial fibrillation: a randomized, double-blind, placebo-controlled study //European heart journal. - 2012. - С. ehs423.
24. Gu, W.J., Wu, Z.J., Wang, P.F. et al. Intravenous magnesium prevents atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting: a meta-analysis of 7 double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trials //Trials. - 2012. - Т. 13. - №. 1. - С. 41.
25. Chen, W.T., Krishnan, G.M., Sood, N.et al. Effect of statins on atrial fibrillation after cardiac surgery: a dura-tion-and dose-response meta-analysis //The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 2010. - Т. 140. - №. 2. - С. 364-372
26. Imazio, M., Brucato, A., Ferrazzi, P. et al. Colchicine for prevention of postpericardiotomy syndrome and postoperative atrial fibrillation: the COPPS-2 randomized clinical trial //Jama. - 2014. - Т. 312. - №. 10. - С. 1016-1023.
27. van Osch, D., Dieleman, J. M., van Dijk, D. et al. Dexamethasone for the prevention of postoperative atrial fibrillation //International journal of cardiology. - 2015. - Т. 182. - С. 431-437.
28. Lomivorotov, V.V., Efremov, S.M., Pokushalov, E.A. et al. Randomized trial of fish oil infusion to prevent atrial fibrillation after cardiac surgery: data from an implantable continuous cardiac monitor //Journal of cardiothoracic
and vascular anesthesia. - 2014. - Т. 28. - №. 5. - С. 1278- 33. Pokushalov, E., Kozlov, B., Romanov, A. et al. Botu-
1284.; linum toxin injection in epicardial fat pads can prevent re-
29. Mozaffarian, D., Marchioli, R., Macchia, A. et al. Fish currences of atrial fibrillation after cardiac surgery //Jour-oil and postoperative atrial fibrillation: the Omega-3 Fatty nal of the American College of Cardiology. - 2014. - Т. 64. Acids for Prevention of Post-operative Atrial Fibrillation - №. 6. - С. 628-629.
(OPERA) randomized trial //Jama. - 2012. - Т. 308. - №. 34. Ad, N., Suri, R.M., Gammie, J.S. et al. Surgical ab-
19. - С. 2001-2011. lation of atrial fibrillation trends and outcomes in North
30. Aasbo, J.D., Lawrence, A.T., Krishnan, K. et al. Amio- America //The Journal of thoracic and cardiovascular sur-darone prophylaxis reduces major cardiovascular morbid- gery. - 2012. - Т. 144. - №. 5. - С. 1051-1060 .
ity and length of stay after cardiac surgery: a meta-analysis 35. Barnett S.D., Ad N. Surgical ablation as treatment for
//Annals of internal medicine. - 2005. - Т. 143. - №. 5. - С. the elimination of atrial fibrillation: a meta-analysis //The
327-336. Journal of thoracic and cardiovascular surgery. - 2006. - Т.
31. Biancari F., Mahar M.A.A. Meta-analysis of random- 131. - №. 5. - С. 1029-1035.
ized trials on the efficacy of posterior pericardiotomy in 36. Богачев-Прокофьев А.В., Пивкин А.Н., Сырцева
preventing atrial fibrillation after coronary artery bypass Я.В и др. Сочетанное лечение пароксизмальной фиб-
surgery //The Journal of thoracic and cardiovascular sur- рилляции предсердий у пациентов с пороками мит-
gery. - 2010. - Т. 139. - №. 5. - С. 1158-1161. рального клапана: анализ отдаленных результатов//
32. Feng, X.D., Wang, X.N., Yuan, X.H. et al. Effective- Вестник аритмологии, № 87, 2017
ness of biatrial epicardial application of amiodarone-re- 37. Steinberg, J.S., Romanov, A., Musat, D. et al. Prophy-
leasing adhesive hydrogel to prevent postoperative atrial lactic pulmonary vein isolation during isthmus ablation for
fibrillation //The Journal of thoracic and cardiovascular atrial flutter: the PReVENT AF Study I //Heart Rhythm.
surgery. - 2014. - Т. 148. - №. 3. - С. 939-943. - 2014. - Т. 11. - №. 9. - С. 1567-1572.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ АБЛАЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПОРОКАМИ МИТРАЛЬНОГО
КЛАПАНА И АТРИОМЕГАЛИЕЙ
А.В.Богачев-Прокофьев, А.В.Сапегин, А.Н.Пивкин, Р.М.Шарифулин, А.ВАфанасьев, М.А. Овчаров, А.М.Караськов
С целью оценки безопасности и эффективности проведения у пациентов превентивной аблации в левом предсердии (ЛП) при коррекции порока митрального клапана (МК), осложненного атриомегалией в проспективное пилот-ныое рандомизированное исследование были включены 40 пациентов. Критерии включения: гемодинамически значимый порок МК, требующий хирургической коррекции, дилатация ЛП не менее 60 мм (по данным эхокар-диографии), синусовый ритм и отсутствие документированной фибрилляции предсердий (ФП) в анамнезе. Критерии исключения: гемодинамически значимое поражение аортального клапана, поражение коронарного русла, требующее вмешательства, отказ от участия в исследовании. Больные были разделены на две группы: основную (n=20) пациенты которой подвергались процедуре хирургической профилактики ФП и контрольную (n=20), в которой выполнялось изолированное вмешательство на МК. Ни по одному из параметров, оцениваемых исходно до операции, не было получено достоверных межгрупповых различий.
Аблация выполнялась по ранее описанной методике посредством неорошаемого биполярного радиочастотного электрода-зажима либо криозонда. Радиочастотная аблация производилась по схеме: изоляция правых и левых легочных вен отдельными коллекторами, изоляция задней стенки ЛП с линией к ушку ЛП. В случае крио-аблации проводилась изоляция задней стенки ЛП с линией к ушку ЛП. Ушко ЛП выключалось из кровотока двурядным непрерывным швом. Оценка сердечного ритма в раннем послеоперационном периоде проводилась на основании 24-часового холтеровского мониторирования ЭКГ, а через 3 месяца и далее после операции использовалось 72-часовое мониторирование.
Госпитальной летальности в обеих группах не было. Не было отмечено достоверной межгрупповой разницы ни по характеру, ни по количеству осложнений периоперационного периода. В раннем послеоперационном периоде отмечено более частое возникновение пароксизмов ФП среди пациентов контрольной группы: 9 (45%) пациентов в сравнении с 3 (15%) пациентами основной группы (p=0,009). По данным анализа кумулятивных показателей развития ФП, трепетания предсердий и предсердных тахикардий получено преобладание в контрольной группе (log-rank test, p<0,001). Было показано, что предикторами развития ФП на этапе 12 месячного периода являлись: исходный размер ЛП, возраст, отсутствие превентивной аблации, мужской пол пациента, фракция выброса левого желудочка, исходная митральная регургитация.
Таким образом, процедура хирургической профилактики ФП у пациентов с поражением МК и атриоме-галией является безопасной. Выполнение профилактической аблации показывает достоверное преимущество в свободе от ФП, трепетания предсердий и предсердных тахикардий на этапе 12 месячного наблюдения. Профилактическая аблация объясняет меньшую долю ассоциированных с ФП госпитализаций в течение года после вмешательства на митральном клапане. Необходимо проведение дальнейших рандомизированных исследований, направленных на изучение эффективности процедуры хирургической профилактики ФП.
PREVENTIVE ABLATION OF ATRIA IN PATIENTS WITH MITRAL VALVE DISEASE AND ATRIOMEGALY
A.V Bogachev-Prokofyev, A.V. Sapegin, A.N. Pivkin, R.M. Sharifulin, A.V. Afanasyev, M.A. Ovcharov, A.M. Karaskov
To assess safety and efficacy of preventive ablation of the left atrium (LA) during correction of mitral valve disease with atriomegaly, 40 patients were included in a pilot prospective randomized study. The inclusion criteria were as follows: hemodynamically significant mitral valve disease when its surgical correction was indicated, dilated LA (LA size >60 mm according to the echocardiography data), sinus rhythm, and no documented evidence of the history of atrial fibrillation (AF). The exclusion criteria were as follows: hemodynamically significant aortic valve disease, coronary lesions when interventions were indicated, and the subject's refusal to take part in the study. The study subjects were distributed into two following groups: Study Group (n=20) consisted of patients who underwent the surgical prevention of AF; Control Group (n=20) consisted of patients in whom isolated interventions on the mitral valve were carried out. All baseline parameters were similar in both groups.
The ablation was performed according to the earlier described technique using non-irrigated bipolar radiofrequency clamp electrode or cryoprobe. The radiofrequency ablation was performed according to the following technique: the right and left pulmonary vein isolation by separate collectors; the LA posterior wall isolation, with a line applied towards the LA appendage. In case of cryoablation, the LA posterior wall isolation, with a line applied towards the LA appendage was performed. The LA appendage was removed from circulation by double-layer continuous suture. The cardiac rhythm was assessed in the early postoperation period using 24-hour Holter monitoring and in 3 months and thereafter using 72-hour Holter monitoring.
No hospital mortality was revealed. No significant difference between the groups was found in the pattern and the number of perioperative events. The early postoperative period was characterized by a higher occurrence of paroxysmal AF in Control Group than in the Study Group subjects: 9 patients (45%) and 3 patients (15%), respectively (p=0.009). The analysis of cumulative parameters of occurrence of AF, atrial flutter, or atrial tachycardias showed their predominance in Control Group (log-rank test; p<0.001). It was shown that the predictors of AF occurrence within 12 months of follow-up were as follows: baseline LA size, age, no preventive ablation, male sex, left ventricular ejection fraction, and mitral regurgitation at baseline.
Thus, the procedure of surgical AF prevention in the patients with mitral valve defects is safe. The preventive ablation showed a significant benefit of freedom from AF, atrial flutter, or atrial tachycardias in 12 months. The preventive ablation explains a lower annual incidence of AF-associated hospitalizations after mitral valve interventions. Further randomized studies tailored to assess efficacy of the AF surgical prevention are needed.
