CC BY
124
УДК: 613.02 : 618.1 : 57.004
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ РИСК РЕПРОДУКТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ, ПРОБЛЕМЫ И ПРИНЦИПЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИХ У РАБОТНИКОВ
ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ
11 2 1 О.В. Сивочалова , М.А. Фесенко , М.К. Гаинуллина , Э.И Денисов ,
Г.В. Голованева1
ФГБНУ «НИИ медицины труда», Москва, Россия ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», Уфа, Россия
В статье рассмотрены подходы при оценке профессионального риска нарушений репродуктивного здоровья работников при воздействии вредных факторов химической этиологии, управление риском, прогнозирование нарушений, нерешенные проблемы относительно медико-социального ущерба репродуктивному здоровью работников и их потомству, возмещение причиненного вреда.
Ключевые слова: вредные производственные факторы, репродуктивное здоровье работников, профессиональный риск, проблемы при их оценке
OCCUPATIONAL RISK FOR REPRODUCTIVE DISTURBANCES, PROBLEMS AND PRINCIPLES OF THEIR PREDICTION IN WORKERS EXPOSED TO CHEMICAL
FACTORS
O.V. Sivochalova, M.A. Fesenko, M.G. Gainullina, E.I. Denisov, G.V. Golovaneva
Institute of Occupational Health, Moscow, Russia Ufa Institute of Occupational Health and Human Ecology, Ufa, Russia
The article describes the approaches to occupational risk assessment for workers' reproductive health exposed to harmful factors of chemical etiology, risk management, violation predictions, unresolved topical issues, medico-social threat to reproductive health of workers and their offspring, compensation for hazards.
Key words: harmful occupational factors, reproductive health of workers, occupational risk, problems of their assessment.
Большую социальную значимость за последние десятилетия в Российской Федерации приобретает проблема сохранения трудового потенциала в связи со сложившейся критической демографической ситуацией - снижением рождаемости и увеличением смертности. Поэтому охрана репродуктивного здоровья населения в этих условиях является важнейшим направлением государственной политики, определяющим национальную безопасность России [2]. Указом Президента России (№1351 от 9 октября 2007 года) утверждена Концепция демографической политики России до 2025 года. В качестве основных стратегических ориентиров были определены: стабилизация численности населения России к 2015 году на уровне 142-143 млн. человек и рост до 145 млн. человек к
2025 году; увеличение ожидаемой продолжительности жизни к 2025 году - до 75 лет. Профессиональный риск для репродуктивного здоровья - вероятность причинения ущерба репродуктивной функции работника, мужчины или женщины, а также развитию внутриутробного плода и здоровью новорожденного в связи с кормлением его грудью в период исполнения трудовых обязанностей [6, 11, 13, 16 ].
Цель исследования. Проанализировать проблемы, которые возникают при оценке состояния репродуктивного здоровья работников, имеющих контакт с химическими факторами.
С позиций медицины труда и промышленной экологии основными опасностями для репродуктивного здоровья являются химические, физические агенты, а также тяжесть и напряженность трудовой нагрузки, которые являются реальной или потенциальной опасностью в отношении развития нарушений процессов репродукции. В современных условиях человечество подвергается комплексному комбинированному воздействию многообразных агрессивных факторов внешней среды (ксенобиотиков), большинство которых имеет техногенное происхождение. Значительный ущерб репродуктивному здоровью женщин, мужчин и их потомству, наносят химические вещества, называемые репротоксикантами (репродуктивные токсиканты) [5, 12, 14, 17, 18]. Проблема воздействия малых, длительно влияющих на организм концентраций химических веществ остается до настоящего времени актуальной, тем более что их влияние может не сопровождаться общим токсическим эффектом, оказывая специфическое действие на репродуктивную систему. Роль условий труда, как одна из ведущих причин, способных вызвать патологические изменения в различных системах организма работающих, в т.ч. репродуктивной, должна учитываться в полной мере [3, 4, 5, 9, 12, 15].
Необходимо подчеркнуть, что предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе ранее разрабатывались без учета возможных негативных последствий для репродуктивного здоровья. Кроме вредных химических веществ возможны и другие факторы, отрицательно влияющие на здоровье работников и их потомство. Это экологические факторы, отягощенная наследственность, экстрагенитальные заболевания матери, большая бытовая нагрузка, вредные привычки обоих родителей, дефекты мужских гонад, низкая санитарная культура, недостатки лечебно-профилактического обслу-живания женщин и др. [1, 7, 8].
Влияние репротоксикантов на женщину может вызвать нарушения менструальной функции, раннее наступление климакса, снижение либидо, бесплодие, патологию беременности, развитие рака молочной железы и пр. Вредное действие химических веществ на плод включает самопроизвольные выкидыши, патологию беременности, преждевременные роды, фетальную недостаточность, перинатальную смертность, рождение детей с низкой массой тела, врожденными уродствами, злокачественными образованиями, нарушениями психо-физического развития [4, 5, 9, 14, 15, 16].
Согласно Концепции: «Репродуктивное здоровье - как проблема медицины труда» рождение здорового ребенка, снижение показателей материнской и младенческой смертности, снижение уровней акушерско-гинекологической патологии и заболеваемости
детей раннего возраста и т.д. является тем положительным итогом, на который направлена деятельность специалистов по медицине труда [6, 10, 11].
п « "
В практической деятельности для установления связи между воздействием на организм определенных вредных факторов и выявленных нарушений репродуктивного здоровья необходимо проведение специальной экспертизы, включающей, как правило, получение достаточных эпидемиологических доказательств по оценке риска этих нарушений в конкретной популяции. Определение категории риска по совокупной величине нарушений репродуктивного здоровья, в дальнейшем, должна учитываться при принятии решений по управлению рисками с целью снижения заболеваемости репродуктивной системы работников обоего пола и рождения полноценного потомства [5, 6, 14, 17].
Этапы оценки профессионального риска для здоровья работников должны включать:
- сопоставление априорного (по данным оценки условий труда) и апостериорного профессионального риска с приоритетом показателей здоровья (по данным периодических медицинских осмотров - ПМО);
- анализ статистических данные об изменениях здоровья в динамике по критериям клинической эпидемиологии.
Наиболее значимыми являются:
- гигиенические критерии - это классы условий труда по руководству Р2.2.2006-05, определенные по данным специальной оценки рабочих мест, отражающие структуру и степень риска;
- клинические критерии, которые позволяют выявить нарушения здо-ровья (как общие, так и профессиональные и профессионально-обусловленные заболевания по данным периодических или дополнительных медосмотров);
- эпидемиологические (математико-статистические) критерии, которые позволяют установить категории риска, тяжести и связи с работой (каузации) основных нозологических форм заболеваний по материалам периодических медицинских осмотров.
Управление риском при нарушениях репродуктивного здоровья предусматривает:
- при приеме на работу во вредные и опасные условия труда должно дифференцированно учитываться состояние репродуктивного здоровья в зависимости от возраста и пола;
- информирование работников об их трудовых правах; а также о возможных отдаленных неблагоприятных последствиях, включая действие на здоровье будущих поколений при работе в определенных условиях труда;
- планирование беременности с позиций медицины труда, которое следует рассматривать как определение оптимального для женщины времени зачатия (с перспективой на рождение здорового ребенка) с учетом медицинских рекомендаций и обеспечения безопасных условий труда и жизни, исключающих воздействие вредных факторов, особенно, в период зачатия и ранних сроков развития ребенка;
- непрерывность медицинского наблюдения, начиная с момента принятия решения иметь ребенка, во время беременности, родов, в послеродовом периоде и в период кормления грудью.
Проблема, которая возникает в результате нарушений репродуктивного здоровья под действием вредных производственных факторов, может включать медико-социальный ущерб, выражающийся экономическими потерями для предприятия; увеличением расходов на лечение и реабилитацию (фонд государственного социального страхования); возможными судебными исками при наступлении у женщины самопроизвольного выкидыша и дальнейшего нарушения здоровья (например: бесплодие после самопроизвольного выкидыша); морально-психологическим ущербом, нанесенным женщине.
Сформулированы следующие принципы прогнозирования развития нарушений репродуктивного здоровья:
1) прогнозирование возможно только на основе накопленных данных, отвечающих требованиям доказательной медицины;
2) процесс формирования нарушений репродуктивного здоровья как патологии, связанной с работой, должна рассматриваться с учетом специальной оценки условий труда на рабочих местах и заключений по состоянию здоровья по данным периодических медицинских осмотров;
3) полученные результаты служат основой для прогноза тяжести отдаленных последствий репродуктивных нарушений и исходов, в том числе здоровья потомства и для решения вопросов о нетрудоспособности работника и компенсации за нанесенный вред его здоровью.
К сожалению, неизвестна доля вклада профессиональных вредностей в формирование группы детей с дефектами, требующей постоянной поддержки государства. Нарушения репродуктивного здоровья, которые наблюдаются при воздействии вредных факторов, могут иметь характер специфических или неспецифических повреждений. К числу специфических повреждений необходимо отнести такие эффекты, возникновение которых наиболее вероятно связано с относительным числом и перечнем вредных факторов, а также интенсивностью их воздействия.
Специфическими показателями вредного воздействия производственных факторов на состояние репродуктивного здоровья женщин и развивающегося организма необходимо считать следующие нарушения (по МКБ-10):
- изменения, повлекшие за собой снижение способности к оплодотворению (бесплодие - N 97), нарушения менструальной функции - (Ы 91, N 92);
- повреждения, вызывающие возникновение неблагоприятных исходов продуктов зачатия: спонтанный аборт или роды мертвым плодом (самопроизвольный аборт - (О 03), внематочная беременность - (О 00), пузырный занос - (О 01), другие анормальные продукты зачатия - (О 02);
- врожденные пороки развития плода (Ц 00-Ц 89);
- повреждения плода и новорожденного, обусловленные состояниями матери, которые могут быть не связаны с настоящей беременностью, в т.ч. состояния, обусловленные производственной травмой, отравлением и хроническим профессиональным заболеванием (Р 00);
- нарушение лактации у кормящих женщин (О 92);
- возникновение отрицательных эффектов у потомства: задержка физического и психического развития, злокачественные и доброкачественные новообразования у первого и последующего поколений ^ 00^ 09, С 00-С 97).
К числу специфических показателей вредного воздействия производственных факторов на состояние репродуктивного здоровья у мужчин необходимо отнести:
- снижение качества спермы (концентрация сперматозоидов, уменьшение подвижности и других показателей их функциональной активности) (мужское беспл. -Ы 46);
- нарушение популяционного профиля сывороточных концентраций фолликулостимулирующего и лютеонизирующего гормона, тестостерона и пролактина;
- новообразования яичек и грудных желез (С 62);
Нарушениями репродуктивного здоровья у женщин, относящимися к числу профессиональных заболеваний, являются:
- опущение и выпадение матки и стенок влагалища (N81), при подъеме и перемещении тяжестей в сочетании с вынужденной рабочей позой;
- злокачественные новообразования женских половых органов и мо-лочной железы (С50-С58) при воздействии на организм ионизирующих излучений и других канцер. факторов
К числу нарушений репродуктивного здоровья у женщин, связанных с работой (производственно обусловленных), могут быть отнесены следующие виды заболеваний:
- неспецифические воспалительные болезни женских тазовых органов при работе на холоде (N60- N73; N76; N77);
- дисплазии и лейкоплакия шейки матки (N87^88), новообразования женских половых органов; р25^28) при воздействии вредных производственных факторов, обладающих мутагенным и канцерогенным действием, а также гормонов и гормоноподобных веществ;
- нарушения менструальной функции (N91.1, N91.4; N92; N94); привычный выкидыш и женское бесплодие (N96^ 97.0) у женщин, подвергающихся общей вибрации и чрезмерным сенсорно-эмоциональным нагрузкам в процессе труда (напряженный характер труда, работа в вечерние и ночные смены).
К специфическим повреждениям могут быть отнесены вредные репродуктивные эффекты, установленные в экспериментах на животных, которые включают:
- гонадотоксическое действие (проявляется утратой или снижением способности к оплодотворению);
- генотоксическое действие (мутагенное, тератогенное, канцерогенное, в т.ч. врожденные пороки развития плода, возникновение опухолей в последующих поколениях);
- эмбриотоксическое действие (проявляется нарушениями течения бе-ременности и функционально-морфологических параметров плода, исключая врожденные пороки и опухоли).
Социально острыми вопросами являются:
- как оценить вред, нанесенный здоровью ребенка, если его мать (или родители), работали во вредных или опасных условиях как до, так и во время беременности, особенно в ее ранние сроки?
- к какой категории больных относить этого ребенка: «профессиональный больной с рождения» или "инвалид детства»?
- кто несет ответственность за жизнь и здоровье этого ребенка?
- кто должен возмещать причиненный ущерб, в течение всей его жизни, обеспечивая нормальное человеческое существование?
Заключение. Поставленные вопросы требуют глубокого профессионального анализа и соответствующих решений на государственном уровне, исходя из принципов ФЗ №323н «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Концепции «Репродуктивное здоровье - как проблема медицины труда»:
- учитывая профилактическую направленность российской медицины, работа по охране репродуктивного здоровья работников должна строиться на предупреждении нарушений профессионально-обусловленного характера;
- разработать систему оценки возможного ущерба репродуктивному здоровью работника, здоровью потомства для управления профессиональным риском;
- гигиенические критерии оценки риска нарушения репродуктивного здоровья рекомендуется применять в качестве дополнительного метода интегральной оценки условий труда женщин, которые позволят определить производства, опасные для репродуктивного здоровья женщин и их потомства;
- с целью снижения заболеваемости в период беременности, уровней перинатальных потерь, частоты врожденных пороков развития, заболеваемости новорожденных и др., важным является планирование беременности с учетом профессиональных вредностей, с которыми работают родители будущего индивида;
- при рождении ребенка с врожденными пороками развития, если мать во время беременности (или отец) работали в условиях вредных и опасных для развития плода, необходимо проводить экспертизу для решения вопроса о признании ребенка инвалидом с детства («страховой случай») и назначении ему соответствующих социальных льгот. Список литературы:
1. Айламазян Э.К. // Основные проблемы и прикладное значение экологической репродук-тологии / Э.К. Айламазян // Журнал акушерства и женских болезней. - 2005. - Т±М, № 1. -С. 7 - 13.
2. Адамян Л. В., Состояние и перспективы репродуктивного здоровья населения России / Л. В. Адамян, Г. Т. Сухих // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — М., 2007. - С. 5 - 19.
3. Березин И.И. Оценка риска репродуктивных нарушений здоровья при профессиональном воздействии вредных веществ /И.И. Березин //Актуальные вопросы охраны репродуктивного здоровья в медицине труда: материалы Всероссийской конференции.- Самара, 2002.- С. 26 - 29.
4. Репродуктивное здоровье женщин-работниц нефтехимических производств / М.К. Гай-нуллина, Э.Т. Валеева, Г.Г. Гимранова, А.Х.Якупова //Здравоохранение Российской Федерации.- 2007.- №3.- С.49 - 50.
5. Гигиеническая оценка вредных производственных факторов и производственных процессов, опасных для репродуктивного здоровья человека : методические рекомендации №11-8/240-09 // Экологический вестник России. - 2004.- №8. - С.12 - 21.
6. Измеров Н.Ф. Профессиональный риск для здоровья работников: руководство /под ред. Н.Ф. Измерова, Э.И. Денисова. - М.: Тровант, 2003. - 283 с.
7. Линева О. И. Факторы риска развития экопатологии репродуктивной системы, меры профилактики /О. И. Линева, Н. В. Спиридонова, С. В. Цуркан // Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска : материалы международного конгресса. - Волгоград, 2004. - С. 237 - 239.
8. Никитин А.И. Вредные факторы среды и репродуктивная система человека (ответственность перед будущими поколениями) / А.И.Никитин. - СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2005. - 216 с.
9. Особенности течения беременности у женщин, работающих в химическом производстве /Ю.В. Александров, Т.В. Горюнова, Л.М. Евдокимова и др. //Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска: материалы междунар. конгресса. - Волгоград, 2004.- С.43 - 44.
10. Охрана репродуктивного здоровья работников - актуальная проблема медицины труда в современных условиях / О.В. Сивочалова, М.А. Фесенко, Г.В. Голованева и др. // Материалы II Всерос. съезда врачей-профпатологов. -Ростов н/Д, 2006.- С. 86 - 88.
11. Проблемы управления репродуктивными рисками /О.В. Сивочалова, М.А. Фесенко, Э.И. Денисов, Г.В. Голованева // Гигиена и санитария. - 2002. - №6. - С.45 - 48.
12. Производственные вредности и репродуктивная функция. Краткие заметки // Хроника ВОЗ.-2006.-Т.40, № 4.- С. 731 - 733.
13. Профессиональный риск нарушения репродуктивного здоровья женщин-работников нефтехимических производств / под ред. М.К. Гайнуллиной, О.В. Сивочаловой, А.Б Баки-рова.-М.- Уфа, 2009. - 207 с.
14. Саноцкий И.В. Химический мутагенез как основа повреждения репродуктивных функций. Санитарная стандартизация мутагенов /И.В. Саноцкий //Актуальные проблемы репродуктивного здоровья в условиях антропогенного загрязнения : материалы междунар. симпозиума - Казань, 2001.-С.170 - 171.
15. Сивочалова О.В. Репродуктивные нарушения при воздействии вредных факторов /О.В. Сивочалова, М.А. Фесенко, Г.В. Голованева //Медицина труда и промышленная экология.- 2008.- №6. - С.65 - 69.
16. Сивочалова О.В. Выявление факторов риска в формировании врожденных пороков развития (ВПР) /О.В. Сивочалова, Г.В. Голованева, М.А. Фесенко // Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с между-нар. участ., приуроч. к 55-летию деятельности ФГУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека» Роспотребнадзора. -Уфа, 2010.- С.441 - 445.
17. Фесенко М.А. Вопросы охраны репродуктивного здоровья в современных системах химической безопасности / М.А.Фесенко, Е.Н. Макарова-Землянская // Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска: материалы международного конгресса. - Волгоград, 2004.- С. 243 - 245.
18. Химические вещества как фактор риска нарушения репродуктивной функции женщин /В.М. Благодатин, А.В. Литовская, О.О. Новохацкая и др.// Журнал акушерства и женских болезней. -2000.-T.XLIX.- Вып.3.- С. 3- 9.
