CC BY
522
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТРУДА И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: РИСК РАЗВИТИЯ И ПРОБЛЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
ИЛ. Телкова
ФГБУ "НИИ кардиологии" СО РАМН, Томск E-mail: innatel@mail.ru
OCCUPATIONAL CHARACTERISTICS AND CARDIOVASCULAR DISEASES: THE RISK OF DEVELOPMENT AND THE CHALLENGES FOR PREVENTION. CLINICAL-EPIDEMIOLOGICAL ANALYSIS
I.L. Telkova
Federal State Budgetary Institution "Research Institute for Cardiology" of Siberian Branch under the Russian Academy
of Medical Sciences, Tomsk
В обзоре анализируются особенности труда как потенциально патогенные факторы (ППФ) для сердечно-сосудистой системы в разных отраслях производства. Приводятся данные о распространенности артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС) среди работников производственной и непроизводственной сфер деятельности и их связь с особенностями труда. В частности, в непроизводственной сфере отмечен один из самых высоких уровней заболеваемости АГ и ИБС, а ведущим ППФ риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является хроническое психоэмоциональное напряжение. Сопоставляются взаимосвязи особенностей труда, распространенности поведенческих факторов риска (курения, гиподинамии, избыточной массы тела), сроков их возникновения и заболеваемости Аг и ИБС. Анализируются трудности эффективной профилактики распространения поведенческих факторов риска (ФР). Обосновывается необходимость совместно с гигиенистами разработки и внедрения конкретных рекомендаций по рациональной профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы на рабочем месте.
Ключевые слова: потенциально повреждающие факторы, сердечно-сосудистые заболевания, факторы риска, профилактика.
The review analyses the occupational characteristics as potential pathogenic factors (PPF) for cardiovascular system in different professional settings. Data on incidence of arterial hypertension (AH) and coronary heart disease (CHD) among
the employees in industrial and non-industrial fields of work were specified in relation to occupational characteristics. In particular, the highest morbidity rate for AH and CHD was associated with the employment in non-productive sectors where chronic psychoemotional strain was the leading PPF for the cardiovascular diseases (CVD). Interrelationships between the occupational characteristics, prevalence of behavioral risk factors (smoking, hypodynamia, and obesity), time of onset, and incidence of AH and CHD are compared. Challenges for the straightforward prevention of the behavioral risk factors (RF) are analyzed. The demand for the consolidated effort involving industrial hygienists for development and implementation of the rational CVD prevention guidelines for the specific professional settings is justified.
Key words: potential pathogenic factors, cardiovascular disease, risk factors, prevention.
Введение
Анализ эпидемиологической ситуации в России по распространенности АГ и ИБС подтверждает, что ССЗ остаются основными причинами инвалидизации и смертности населения страны [14, 28, 30, 37, 63]. Профилактические программы, направленные на снижение заболеваемости АГ и ИБС и борьбу с распространенностью их конвенционных поведенческих ФР, хотя и дают определенные результаты, однако остаются недостаточно эффективными [37, 58]. Многолетний клинический опыт работы в кардиологическом стационаре свидетельствует о низкой вовлеченности больных, страдающих этими нозологиями, в активный саногенный информационный процесс. Закономерно возникает потребность поиска как новых ракурсов виденья причин пассивности и неадекватности мотиваций пациентов в лечебном процессе и сохранении своего здоровья, так и путей и механизмов воздействия на сложившуюся ситуацию.
Обращает на себя внимание тот факт, что клиническая манифестация АГ, ИБС и их фатальных осложнений происходит в возрасте от 18 до 60 лет, т.е. в наиболее активном периоде жизни человека. Именно в это время -на протяжении 30-35 лет трудоспособного возраста -работа занимает от 1/3 до 1/2 времени бодрствования в течение суток, требуя напряжения всех сил человека -физических, эмоциональных, интеллектуальных. Кроме того, сохранение и поддержание здоровья человека как существа биосоциального зависит от многих факторов -конституциональных, биологических, психосоциальных, экологических, экономических и т.д. Вероятно, будет справедливым предположить, что немалую роль в этом играют и профессионально-производственные факторы.
Однако к настоящему времени пока не сложилось комплексное представление о характере влияния условий труда на “сердечное” здоровье работника, как и степени распространенности ведущих заболеваний сердечно-сосудистой системы в разных областях производственной и непроизводственной сферы. Нет и четкого понимания приоритетов в соотношениях влияния на здоровье характера и интенсивности профессиональных воздействий, с одной стороны, и поведенческих факторов риска ССЗ, присущих образу жизни работника, с другой. Безусловно, поведение индивида, его отношение к себе и своему здоровью, т.е. выбор им стереотипа образа жизни, который действует на всем ее протяжении, важен в сохранении здоровья. Однако нельзя отрицать, что образ жизни определяется очень многими факторами, в основном весьма далекими от медицины, в том числе и связанными с профессиональной деятельностью [8, 11,
13, 19, 20, 22, 38, 55, 59, 61].
На заре становления эпидемиологии ССЗ и их ФР в число последних входило около 260 наименований, среди которых было немало ППФ, связанных в том числе с промышленным производством и трудовой деятельностью человека вообще [66]. Концентрация внимания исследователей на поведенческих и клинических ФР на много лет оттеснила интерес к изучению всех других причин. Но в сложившейся ситуации и при современном уровне знаний пришла пора, как нам кажется, не исключая медицинские и поведенческие аспекты возникновения болезней сердечно-сосудистой системы, обратиться к анализу причинно-следственных взаимосвязей последних с современными особенностями и условиями труда. Таким комплексным подходом, как нам представляется, можно было бы помочь построению более эффективных профилактических программ не только на индивидуальном, медицинском, но на социальном и государственном уровнях.
Цель настоящего обзора: анализ распространенности ССЗ и их ФР в отдельных отраслях производственной и социальной деятельности человека, выявление характера и возможных взаимосвязей между профессиональными особенностями труда и перспективой развития патологии сердечно-сосудистой системы, а также причин, препятствующих их эффективной профилактике.
Частота ССЗ в различных профессиональных группах. Традиционно перечень профессий, инициирующих профессиональные заболевания, как следствие воздействия конкретных промышленных вредностей, ограничен, главным образом, вредными производствами (машиностроение, газо-, нефтедобывающая, рудная, металлургическая промышленность и т.д.). В этом ракурсе сСз практически не рассматриваются, потому что, по определению Международной организации труда (МОТ), под профессиональным заболеванием в узком смысле подразумевается хроническое или острое состояние, которое является результатом прямого воздействия на работающего человека производственного фактора, повлекшего временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности [24, 28]. В свою очередь, под потенциально повреждающими факторами (или профессиональными производственными вредностями) мы предлагаем подразумевать факторы, угрожающие здоровью в связи с их доказанной способностью патогенно влиять на конкретные органы и системы человеческого организма при длительном контакте. По видам воздействия - в зависимости от природы ППФ - они условно делятся на физические, химические, биологические, термические, нагрузочные и др. (табл. 1).
При этом современное производство, как правило, характеризуется многофакторностью сочетания различ-
Таблица 1
Основные группы повреждающих факторов и доля их вклада в развитие профессиональных заболеваний
Основные группы Виды воздействия Доля вклада
Физические факторы Шум, вибрация, перепады температур, запыленность (пыль, уголь, цемент, сажа, опилки и т.д.), загазованность, электромагнитное, рентгеновское, ионизирующее излучения 22,8-49,7%
Динамические и статические физические нагрузки Длительные физические и статические нагрузки на сердечно-сосудистую систему и опорно-двигательный аппарат; длительное нахождение в вынужденной позе, выполнение стереотипных движений, связанных с повышенной нагрузкой и длительным напряжением отдельных групп мышц 31%
Химические факторы Кадмий, ацетат свинца, сероуглерод, окись углерода, фтористый углерод, кобальт, ртуть, хлорид натрия, винилхлорид, сулема, азотная кислота, др. 0,7%
Биологические факторы Бактерии, вирусы, грибы, простейшие 3,1%
Нарушение биоритмов Ночные/дневные смены, частые командировки, вахтовый метод работы и т.д. н/у
Термические факторы Работа в условиях действия высоких и/или низких температур н/у
Хроническое психоэмоциональное перенапряжение Острые стрессовые ситуации в чрезвычайных обстоятельствах, хроническое эмоциональное напряжение ввиду неблагоприятного производственного микроклимата, чрезмерных нагрузок, необходимости многочасовой повышенной концентрации внимания, выполнения работы в сжатые сроки, насыщенные межличностные контакты, работа в экстремальных для жизни условиях и т.д. н/у
ных ППФ (например, присутствием шума, вибрации, загазованности среды либо других комбинаций), которые при соответствующих условиях могут оказывать негативное влияние на здоровье работника [24].
По данным Госкомстата РФ (2010), из 65,3 млн работников, занятых в экономике страны, 80% трудятся в непроизводственной сфере - управлении, торговле, сельском хозяйстве, в сфере образования, науки, здравоохранения, культуры, на транспорте и т.д. [http:// www.zarplata.ru/n-id-13486.html, обращение 15.01.2011]. И них 25-30% россиян заняты в неформальном секторе экономики [http://www.zarplata.ru/n-id-29257.html, обращение 16.02.2012]. Принято считать, что в этих областях человеческой деятельности явно выраженных вредностей, повреждающих сердечно-сосудистую систему, нет, либо их действие регулируется системой мер по охране труда, поэтому развитие АГ, ИБС можно связать с такого рода профессиональной деятельностью лишь гипотетически. Тем не менее, учитывая только три показателя -возраст заболевших, распространенность ССЗ в России и их роль в формировании преждевременной смертности населения - напрашивается предположение о существовании возможности таких взаимосвязей.
Систематизация данных эпидемиологических популяционных исследований показала, что заболеваемость АГ в разных областях профессиональной деятельности человека и отдельных производствах достигает 39,866,7% (рис. 1), что в 1,3-2 и более раза выше популяционного уровня, составляющего сегодня в России 30-38% [13, 18, 30]. Обращает на себя внимание тот факт, что самая высокая распространенность АГ установлена среди лиц интеллектуального труда - научных сотрудников НИИ (66,4%), участковых терапевтов (в Москве 61,2%), врачей и среднего медицинского персонала поликлинического звена - 53 и 47% (Новосибирск) соответственно [15, 26, 27], а также лиц опасных профессий, в частности, сотрудников органов внутренних дел (56,2%) [9, 65]. Эти данные вполне сопоставимы с таковыми у людей, заня-
тых тяжелым физическим трудом - штукатуров-маляров (59,6%) [64], работников угольно-добывающей промышленности [25]. Высокая частота выявляемости АГ (47,0%) имеет место среди преподавателей вузов и учителей (46,7%) Москвы [26], что сопоставимо с таковой у машинистов железнодорожного транспорта и их помощников [38, 39], водителей автотранспорта [10, 42], работников машиностроительной отрасли производства (45,1%) [20].
Распространенность ИБС в российской популяции, по данным ряда авторов, составляет среди всего взрослого населения в среднем 13,5±0,1%, что более чем в 3 раза выше аналогичного показателя в США [2, 63]. Число публикаций, посвященных когортному изучению частоты выявления ИБС среди работающего населения России, весьма немногочисленно, отчасти из-за отсутствия официальной статистики, но, вероятно, еще и потому, что верификация этой патологии не столь проста и наглядна как в случае с АГ. Установлено, что заболеваемость ИБС наиболее высока в нефтехимической промышленности (55,8%) [22, 29, 41], среди сотрудников МВД, а именно, в оперативных подразделениях (50,7%) [29, 65], а также в машиностроительной отрасли, в частности, связанной с конвейерным производством (49 и 43,8% соответственно) [19, 20]. Достаточно высок этот показатель среди участковых терапевтов (14,8%) и авиадиспетчеров (13,2%) [26,
29, 47]. Среди научных сотрудников и работников административно-управленческого аппарата ИБС диагностирована у 10,5 и 8,4% соответственно [32, 57, 62, 65] (рис. 2).
Таким образом, сравнение результатов распространенности основных ССЗ в разных областях хозяйственной деятельности человека в современной России указывает на их чрезвычайно высокую частоту у работников непроизводственной сферы, которая оказалась сопоставима с таковой у лиц тяжелого физического труда и официально признанных вредных промышленных производств.
Современные представления о ППФ. Достаточно
0 10 20 30 40 50 60 70
Рис. 1. Частота выявления АГ среди работников различных отраслей профессиональной деятельности
Рис. 2. Частота выявления ИБС среди работников различных отраслей профессиональной деятельности
большой перечень современных профессий можно охарактеризовать как сложный вид профессиональной деятельности, так как они сочетают в себе целый ряд факторов, которые могут неблагоприятно влиять на здоровье человека. Помимо общепризнанных ППФ, таких как шум, вибрация, перепады температур, запыленность, присутствие химических и/или биологических повреждающих факторов (табл. 1), вклад которых в развитие профессиональных заболеваний определен, в жизни современно-
го человека появляются все новые виды профессиональной деятельности. Как правило, они связаны с новыми технологиями и техникой (например, всеобщая компьютеризация, развитие атомной энергетики, лазерных технологий и т.д.), нарушением привычных биоритмов, проникновением в ранее неизведанные сферы деятельности (например, космос, глубины океана, освоение шельфов подледной Арктики, работа в особых климатических условиях и т.д.). Значительная часть современных видов ра-
бот требует активного межличностного общения и многочисленных контактов в условиях сжатого времени принятия решений и ограниченного пространства, а порой и противоречащих психологическим установкам человека. Такие новые производственно-профессиональные факторы оказывают на организм весьма разнообразное и разностороннее влияние, эффекты которого не всегда изучены до конца, либо не учитываются работником и работодателем, либо изучение их роли находится в процессе становления [1, 11, 12, 22, 44, 60].
В частности, многие современные профессии непроизводственной сферы связаны с острым и/либо хроническим психоэмоциональным напряжением (ХПЭН), а также суточным десинхронозом (т.е. сменным ритмом труда). Участие этих факторов в развитии АГ и ИБС до конца не изучено. Так, психоэмоциональное напряжение рассматривается в первую очередь как причина болезненных эмоциональных проявлений в общем состоянии человека [43, 60, 69, 70]. К психологическим маркерам состояния ХПЭН относят повышенный уровень тревожности, депрессии, астенические расстройства, вегето-со-судистые дистонии, которые все чаще выявляются в популяционных и когортных исследованиях [7, 15, 27, 46, 70]. Вместе с тем установлено, что состояние ХПЭН включает целый комплекс изменений внутреннего гомеостаза - биохимического, энергетического, иммунного, а также нервной системы. Их дисбаланс сопровождается снижением не только эмоциональной, но интеллектуальной и физической активности человека, а также нарушениями функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Последнее подтверждается большим количеством экспериментальных и клинических данных [20, 23,
38, 50, 51, 53].
Хроническое психоэмоциональное напряжение как основной ППФ непроизводственной сферы. С ХПЭН сопряжен целый ряд профессий непроизводственной сферы, имеющих большую социальную значимость. Среди таковых труд администраторов, лиц, занятых интеллектуальным трудом, медицинских работников, преподавателей, военнослужащих, водителей авто- и железнодорожного транспорта и ряд др. [10, 15, 16, 23, 42, 50, 51, 53, 55,
65, 66].
Высокая частота распространения АГ, ИБС среди этих работников также свидетельствует о важной роли ХПЭН в развитии ССЗ. Причины, инициирующие и индуцирующие психоэмоциональное напряжение, чрезвычайно разнообразны, индивидуальны и нуждаются в более разностороннем исследовании и анализе не только медиками, но и психологами, социологами, культурологами и другими специалистами, поэтому они постоянно изучаются и пополняются. В то же время превентивные методы и эффективность их применения на рабочих местах в нашей стране пока остаются вне поля зрения как работодателей, так и самих служащих.
Примером участия психоэмоционального фактора как одного из наиболее неблагоприятных и патогенных для здоровья может служить труд современного медицинского работника, который в зависимости от области медицинской деятельности включает сочетание целого ряда потенциально повреждающих факторов - физических,
химических, биологических, статических (вынужденная поза) [21, 66]. Кроме того, выполнение профессиональных обязанностей отдельных категорий медицинских работников протекает в условиях удлиненной рабочей смены, суточного десинхроноза, многочасовой работы с компьютером и ряд других [13, 21, 35, 46, 66]. Когортны-ми эпидемиологическими исследованиями установлено, что ХПЭН испытывают до 80% медицинских работников, и они зачастую оказываются на первом месте не только среди лиц, страдающих АГ и ИБС (61,2 и 14,8% соответственно) [8, 15, 16, 27, 35], но и умерших от внезапной сердечной смерти в молодом возрасте [6]. Вместе с тем нельзя не отметить, что фоном для развития ССЗ у медицинских работников служат высокая распространенность поведенческих ФР и их сочетания - избыточной массы тела (ИзМТ) или ожирения (62,4%), курения - у 30% (из них 47,4-56,1% мужчин и 26-27,4% женщин), невозможность соблюдения режима труда и отдыха (у 50,6% медицинских сестер), гиподинамия (у 15% врачей и до 48,6% медицинских сестер) [5].
К профессиям с высоким уровнем ХПЭН относится работа сотрудников органов внутренних дел (ОВД) отдельных подразделений, выполняющих задачи, непосредственно опасные для жизни (ОМОН, РУБОП). Исследования А.Г Шогенова (2010) свидетельствуют, что 51,4% служащих опасных профессий страдают АГ, и до 50,5% комиссуются по причине ИБС. Это в 2,5-3 раза чаще, чем среди остальных сотрудников МВД, условия работы которых характеризуются только повышенной хронической психоэмоциональной нагрузкой [9, 65]. Когортные исследования состояния здоровья сердечно-сосудистой системы высокопрофессионального контингента офицеров и генералов Российской армии, выполненные в последние годы, показали, что основной причиной смерти, инвалидизации и дисквалификации у них является ИБС. Особенно это касается военнослужащих опасных профессий (ВСОП), к которым относятся летчики, моряки, штурманы, операторы командных пунктов и др. [50]. Основные особенности службы последних, в сравнении с общевойсковой, также представлены в первую очередь стрессорными воздействиями и ХПЭН (81,5%). Далее следуют нарушение естественного суточного биоритма (75,4%) из-за продолжительного чередования дневных и ночных смен, боевых дежурств, ночных полетов, учений и т.д., воздействие электромагнитного облучения (68,1%), шума (58,7%), вибрации (27,4%). Обследование ВСОП выявило признаки атеросклероза у каждого третьего (29,8%) офицера в возрасте до 41-50 лет. Причем после 50 лет этот показатель увеличивался лишь до 32%, т.е. всего на 2%.
Условия труда, подобные ВСОП, т.е. с высоким уровнем психоэмоционального напряжения в сочетании с гиподинамией, характерны и для водителей современного автотранспорта. Их труд включает сразу несколько чрезвычайно патогенных по действию трудовых факторов: ХПЭН, вибрацию, загазованность окружающей среды, суточный десинхроноз, контакт с химическими агентами (курение в кабине в течение рабочей смены, вдыхание воздуха, насыщенного продуктами неполного сгорания топлива на автодорогах). Вероятно, вследствие это-
го среди водителей (и не только профессионалов) регистрируется высокая распространенность АГ и ИБС, их осложнений и неблагоприятных исходов, но также и функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы [10, 42, 55]. По данным наших клинических исследований, более 60% пациентов, проходивших реабилитацию в отделении после перенесенного инфаркта миокарда, до болезни работали водителями. Учитывая широкое использование автотранспорта в качестве профессионального атрибута в сегодняшней повседневной жизни как одного из условий современной работы бизнесменов, работников торговли, политиков, журналистов и т.д., этот фактор, как нам кажется, выходит за рамки узкопрофессиональных условий труда.
Связь ССЗ с характером работы, связанной с высоким уровнем психоэмоционального напряжения, наглядно иллюстрирует и профессия машинистов железнодорожного транспорта и их помощников. Специфика этой работы, кроме того, включает в себя сменный характер (т.е. суточный десинхроноз биологических ритмов), вынужденное положение тела, гиподинамию, вибрацию. В ряде исследований с использованием суточного мониториро-вания АД показано, что сами условия работы на протяжении рабочей смены вызывают повышение уровней САД и ДАД [23, 38, 40, 53]. В результате, у 17,9% обследованных работников выявляется гипертрофия левого желудочка, у 1,6% освидетельствованных машинистов диагностирована стрессорная кардиомиопатия с характерными изменениями ЭКГ и УЗИ сердца, нарушениями липидного обмена, что некоторые исследователи связывают, в частности, со стойким повышением в крови уровня катехоламинов. Патофизиологические механизмы действия различных производственных факторов на сердечнососудистую систему заслуживают отдельного обсуждения, как и причины формирования ХПЭН в каждой обследованной когорте.
Особенности сочетания современных условий труда и традиционных ФР. Принято считать, что от действия ППФ производственной среды организм работника защищают правильная организация трудового процесса, заданные продолжительность рабочего дня и цикличность выполнения работы, а, следовательно, ограничение времени контакта с производственными вредностями (“защита временем”). Ритмичное чередование периодов труда и отдыха предоставляет возможность восстановления организма работника от трудового перенапряжения и контакта с действием ППФ.
Однако возможность полноценного отдыха и восстановления функциональных резервов организма, способность и успешность его адаптации к действию стрессор-ных производственных факторов в значительной степени зависят от образа жизни, привычек и поведения человека на работе и в быту. Поэтому закономерен вопрос о том, какую лепту в возникновение ССЗ вносят производственные особенности труда, а какую - поведенческие ФР? Ответить на этот вопрос возможно лишь после определения вклада каждого из них в патогенез АГ, ИБС, что не всегда просто. Как и не просто ответить на вопрос: на что в первую очередь следует влиять - на производственные или поведенческие факторы, и каким образом луч-
ше это делать, чтобы предупредить развитие ССЗ либо снизить их частоту? Ведь причины и механизмы возникновения ССЗ многофакторны, длительны по времени развития, а их патоморфоз сложно проследить.
Распространенность поведенческих ФР Характерно, что психоэмоциональное напряжение, гиподинамия, суточный десинхроноз и другие (в том числе специфические) профессиональные особенности труда часто сочетаются с такими поведенческими ФР, как курение, ИзМТ, избыточное употребление алкоголя, бытовая гипокинезия. Патогенность последних для развития ССЗ подтверждена в многочисленных эпидемиологических исследованиях, но частота распространения их в России меняется незначительно либо продолжает расти. Так, среди ВСОП курят 40,3%, гиподинамия отмечена у 51,7%, избыточный вес - у 14% [22]. Аналогичные результаты получены при обследовании сотрудников отдельных подразделений ОВД (ОМОН, РУБОП) [50, 65]. В этой среде 79,5% сотрудников ощущали высокий уровень воздействия ХПЭН, 95,1% курили, 86,6% имели низкий уровень физической активности, 82,5% злоупотребляли алкоголем. Анализ распространенности модифицируемых факторов риска у водителей с АГ также показал высокое распространение курения - у 84%. При этом ИзМТ имели 79%, систематически употребляли алкоголь 56% опрошенных. Сочетание перечисленных ФР встречалось у 66% обследованных [10, 42]. Исследования распространенности поведенческих ФР, как показано выше, и в среде медицинских работников также подтверждают их нередкость.
Взаимосвязи особенностей труда и поведенческих ФР. Отдельными авторами высказывается точка зрения, что на образ жизни человека, в частности, на формирование у него вредных привычек, накладывает отпечаток характер его труда. Как установил в своем исследовании А.Н. Першин (2009), среди работников химической промышленности Западной Сибири (Кемерово) работа во вредных и опасных условиях труда формирует скептическое отношение к объективной оценке состояния собственного здоровья и негативное - к профилактике заболеваний [41]. С применением факторного анализа автор показал, что суммарный вклад в формирование образа жизни работников в 82,4% случаев вносят возраст, условия труда и стаж работы. При этом чем тяжелее труд и больше его повреждающее действие на человека, тем более распространены поведенческие ФР.
Специалистами в области психиатрии введено понятие “аутопатогения”, т.е. состояние, которое наносит ущерб собственному здоровью и характерно для современного общества [59]. Понятие аутопатогений подразумевает злоупотребление алкоголем, курением, употребление наркотиков, токсикомании, переедание, гиподинамию, игромании, чрезмерный и неоправданный нервный стресс, злоупотребление самолечением. Очевидно, что все эти поведенческие ФР отрицательно влияют на здоровье и жизнь индивида и в значительной степени являются результатом действий самого человека. Авторы приходят к выводу, что формирование аутопатогений связано с социальными, материальными, моральными проблемами, но прежде всего, с образованием, воспитанием и культурным уровнем людей. Они развиваются постепен-
но и зачастую в раннем возрасте. Прослеживается и этап-ность в формировании аутопатогений и их последствий: первичное знакомство с тем или иным фактором ^ привычка включения его в жизненный стереотип ^ развитие соматических или психических расстройств. Как правило, у одного человека несколько аутопатогений сочетаются и приводят, в конечном счете, к развитию соматической либо психической патологии.
На стадии уже развившейся патологии (зависимости) эффективность борьбы с ФР (т.е. аутопатогениями), хотя и дает положительные результаты, но стоит слишком дорого для всех ее участников. Вывод, к которому приходят психологи и врачи: аутопатогении до определенного времени устранимы, однако отказ от них зависит от желания и воли самого человека [59]. С этими утверждениями трудно не согласиться.
Истоки формирования “вредных привычек”. Возвращаясь к утверждению А.Н. Першина [41] о том, что условия труда способствуют формированию вредных привычек, и более того, последние отражают процесс аутопатогении, мы обратились к анализу истоков такого поведения. Опыт собственных наблюдений, анализ литературы свидетельствуют, что люди чаще поступают на работу с уже сложившимися поведенческими стереотипами. Это подтверждается данными публикаций, касающихся распространенности курения в разных регионах России. Показано, что 2/3 мужчин и каждая десятая женщина начинают курить до 18 лет [3, 36, 45, 52]. Представляется, что в значительной степени отношение к своему здоровью и образу жизни у лиц, работающих на вредном производстве, определяется не только условиями труда. Исследования сроков начала курения установили, что в возрасте до 7 лет начинают либо пробуют курить от 5,8 до 7% детей [3, 36]. До 10 лет познают курение 27,6% школьников, а к 15-16 годам курят от 36 до 69,3% мальчиков и от 27,1 до 63% девочек [36, 45, 52]. Исследователи отмечают, что примерно к возрасту 14-15 лет увеличивается не только количество курящих детей, но и интенсивность курения. Это особенно касается мальчиков [45]. И основным мотивом курения в этом возрасте является сформировавшаяся зависимость от табака, хотя все начинается с обычного любопытства [52]. Обращает на себя внимание тот факт, что рост интенсивности и распространенности курения связан с уровнем урбанизации современных городов (о состоянии проблемы в сельской местности данных нет); чем больше город, тем выше показатели [3,
36, 45, 52].
Другой фактор - гиподинамия - также является “родом из детства”. Действительно, важной особенностью образа жизни современных детей является низкая физическая активность (НФА) или гиподинамия. Показано, что в популяции детей и подростков Томска 74,7% обследованных имеют НФА [45]. Несколько ниже этот показатель в Новосибирске - 64% [68]. ИзМТ в возрасте 11-14 лет регистрируется у 15,9% школьников Москвы и Новосибирска [3, 68], что в общем отражает мировую тенденцию. Причин такого поведения много, и каждая из них представляет повод как для размышлений всего общества о возможности переориентации воспитания привычек и пристрастий детей и их родителей, так и для создания
мотиваций и условий формирования здорового образа жизни, а значит, и снижению рисков разрушения здоровья в будущем. Характерно, что начавшийся в детстве процесс формирования стереотипов поведения с возрастом лишь прогрессирует. Об этом свидетельствуют данные исследований состояния здоровья студентов томских вузов [31, 49]. Показано, что в 17-25 лет курят 34,241,2% студентов, НФА сохраняется у 71,6% обследованных, ИзМТ выявляется у 9,9% молодых людей. В этот период приобщаются к потреблению алкоголя 90% опрошенных студентов. Характерно, что различий между анализируемыми показателями среди студентов-гуманитариев (в том числе и будущих врачей) и студентами технических вузов практически нет. Создается впечатление, что аутоагрессия у молодых людей формируется еще на этапе вступления в жизнь. Невольно возникает вопрос о том, в какие сроки и в каких формах необходимо начинать саноген-ные вмешательства, направленные на предупреждение появления вредных привычек и формирование здорового образа жизни, а тем самым - на развитие и укрепление самосохранительного поведения. Нам представляется, что у взрослого человека неблагоприятные условия труда лишь провоцируют уже устоявшиеся вредные привычки и то самое аутопатогенное поведение, о котором говорят наши коллеги.
Заключение
В настоящем обзоре мы привели данные о распространенности основных ССЗ в разных профессиональных группах производственной и непроизводственной сфер. Результаты исследований подтверждают, что практически каждый вид современных видов промышленного производства прямо либо опосредованно вносит определенный вклад и/или создает предпосылки к развитию ССЗ, в том числе в силу аллостатического (т.е. накопительного) эффекта комплекса различных факторов. В результате прослеживается тесная взаимосвязь частоты АГ и ИБС с особенностями отдельных видов профессиональной деятельности. В непроизводственной сфере наиболее частой причиной ССЗ исследователи называют высокий уровень ХПЭН. В свою очередь, ХПЭН может быть обусловлено целым комплексом не только трудовых, но и психосоциальных и поведенческих факторов. Именно в профессиональных когортах с высоким показателем ХПЭН отмечается частое сочетание его с гиподинамией, большой распространенностью курения, избыточной массой тела. И в этих когортах выявлена наиболее значительная заболеваемость АГ и ИБС.
Проведенный анализ свидетельствует также о недостаточной изученности и систематизации характера влияния каждой из производственных вредностей на состояние сердечно-сосудистой системы, а доступные сегодня сведения разрознены и бессистемны (табл. 2).
Очевидно, требуют специального рассмотрения и причинно-следственные взаимосвязи между промышленными ППФ и конвенционными ФР. Это, как нам кажется, могло бы наполнить будущие просветительские и образовательные профилактические программы убедительными аргументами и сделать информацию более доступной
Таблица 2
Виды нарушений функций ССС и их диагностические признаки в зависимости от факторов трудового процесса
Повреждающий фактор Выявленные нарушения сердечно-сосудистой системы
Вибрации, ЭМИ [12, 23, 47, 53] Производственный шум различной интенсивности и частоты [20, 42, 47] Производственный микроклимат (высокие температуры) [61] Острые и хронические тяжелые физические нагрузки в условиях ХПЭН (военнослужащие, путевые рабочие, спортсмены высокого уровня) [29, 38, 47, 64] Химические повреждающие агенты (кадмий, свинец, сероуглерод, окись углерода, фтористый углерод, азотная кислота, химические компоненты шинного производства, кобальт, ртуть и др.) [22, 24, 29, 41] Биологические факторы (бактерии, вирусы грибы, простейшие) [61] Острое и ХПЭН: руководители, работники сферы обслуживания, водители, диспетчеры, машинисты метро и ЖД, авиаторы и авиадиспетчеры [12, 13, 23, 33, 34, 39, 54, 56, 57]; военнослужащие опасных профессий [51, 65]; конвеерное производство [19, 20], медицинские работники [21, 41, 62] Действие ИИ (работники атомной промышленности) [1] Клинические симптомы дисфункции сердечно-сосудистой системы в виде НЦД, ВСД, КМП, НРС, ригидность вариабельности сердечного ритма, снижение сердечного выброса, изменения систолической и диастолической функции сердца (повышение КДДлж), нарушения свертывающей системы крови Нарушения систолической и диастолической функции сердца, проводимости, ритма сердца, спазм периферических артерий, повышение АД Артериальная гипертензия, изменения на ЭКГ, повышение отношения рисков ВСС, ИБС Повышение АД, ВСС, дилатационная кардиомиопатия АГ, токсическая КМП, миокардиодистрофия, гиперхолестеринемия, ИБС, гиперкатехо-ламинемия, аритмии, ВСС, ишемические изменения на ЭКГ, гормональный дисбаланс Действие на ССС опосредованное - воспалительные ангииты, миокардиты, токсический шок НРС (тахикардии, аритмии, ригидность сердечного ритма и др.), нарушения процессов реполяризации на ЭКГ, снижение вариабельности ритма; гипертрофия ЛЖ (17,9%) при нормотонии; повышение тонуса САС, изменения генотипа Аро Е; гиперхолестеринемия, снижение уровня энергетической мобилизованности в стрессовых условиях (71,3%) Повышенный уровень АГ, УЗИ-признаки атеросклероза периферических артерий, гиперхолестеринемия и нарушения липидного спектра, ЭКГ-признаки рубцовых изменений миокарда
Примечание: ЭМИ - электромагнитные излучения; НЦД - нейроциркуляторная дистония; ВСД - вегето-сосудистая дистония; ВСС - внезапная сердечная смерть; КМП - кардиомиопатия; НРС - нарушения ритма сердца; ИИ - ионизирующее излучение; САС - симпато-адреналовой системы; ЖД - железная дорога.
для понимания и глубинного восприятия как медиками, так и пациентами.
Пока же привлекает внимание тот факт, что поведенческие ФР вносят серьезный вклад в развитие ССЗ еще и потому, что формируя образ жизни работника в целом, они лишают его, в частности, благоприятных условий в рекреационном периоде между рабочими сменами, необходимых для восстановления внутреннего равновесия организма и сохранения здоровья.
Накопленные эпидемиологами и клиницистами данные приводят к убеждению, что работу по повышению осведомленности населения о роли образа жизни в сохранении собственного здоровья и здоровья будущего потомства следует, очевидно, начинать с самого раннего возраста, продолжать на всех этапах становления личности и подкреплять в дальнейшей жизни. Наверное, назрела и необходимость совместно с гигиенистами разрабатывать и внедрять конкретные рекомендации по рациональной профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы на рабочем месте в столь непростой, но обширной области, какой является непроизводственная сфера трудовой занятости людей.
Формирование образа жизни и поведенческих особенностей граждан любого государства прежде всего связано с социально-экономическими устоями, качеством образования, воспитанием, моральными устоями и общим культурным уровнем людей. Наверное, назрела настоятельная необходимость создания более тонких психологических подходов к формированию общественно-
го мнения о важности здорового образа жизни с участием не только врачей разных специальностей, но и валео-логов, психологов, социологов, педагогов, деятелей культуры при непосредственной заинтересованности как государства, так и работодателей. Очевидно, что усилий только медицинских работников здесь явно не достаточно.
Литература
1. Азизова Т.В., Власенко Е.В., Григорьева Е.С. и др. Заболеваемость ишемической болезнью сердца в когорте рабочих ПО “Маяк”, подвергшихся хроническому облучению // Вестник РАМН. - 2010. - № 5. - С. 18-22.
2. Акимова Е.В., Гафаров В.В., Трубачева И.А. и др. Ишемическая болезнь сердца в Сибири: межпопуляционные различия // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2011. -Т. 26, № 3, вып. 1.- С. 153-158.
3. Александров А.А., Котова М.Б., Розанов В.Б. и др. Вторичная профилактика курения среди подростков - важный путь снижения частоты курения среди взрослого населения // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2006.
- № 6. - С. 36-38.
4. Александров А.А., Розанов В.Б., Иванова Е.И. и др. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди школьников 11-14 лет // Профилактическая медицина. - 2010. - № 4. - С. 22-26.
5. Антипова И.Н., Волк Ю.В., Мосягина Е.А. Оценка здоровья сестринского персонала и анализ факторов, оказывающих на него влияние // Главная медицинская сестра. - 2010. -№ 5. - С. 65-71.
6. Ашбель С.И. Роль профессиональных психоэмоциональных напряжений в развитии психосоматических заболеваний и мероприятия по профилактике этих заболеваний. - М., 1987. - 20 с. - Деп. во ВИИМИ МЗ СССР №12616-87.
7. Бабанов С.А., Васюкова Г.Ф. Распространенность табакокурения среди медицинских работников // Здравоохранение РФ. - 2006. - № 1. - С. 39-40.
8. Бабанов С.А., Ивкина О.Н. Диагностика и профилактика синдрома эмоционального выгорания // Сестринское дело.
- 2010. - № 7. - С. 8-12.
9. Биккинина Г.М., Мингазова Р.Н., Искаков Э.Р. Обоснование подходов к реализации превентивных мероприятий профессионально обусловленной патологии у сотрудников силовых структур // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2011. - Т. 26, № 4, вып. 1. - С. 166-171.
10. Блужас Й.Н., Малинаускене В.А., Азаравичене А.П. и др. Влияние некоторых факторов риска на возникновение инфаркта миокарда у водителей-профессионалов Каунаса // Кардиология. - 2003. - № 12. - С. 37-41.
11. Величковский Б.Т. Социальный стресс, трудовая мотивация и здоровье // Рос. мед. журн. - 2006. - № 6. - С. 8-14.
12. Власова Е.М., Малютина Н.Н. Влияние производственных факторов на формирование сердечно-сосудистых заболеваний в условиях работы с компьютерными технологиями // Профилактическая медицина. - 2010. - № 5. - С. 55-56.
13. Гафаров В.В., Громова Е.А., Панов Д.О. и др. Распространенность психосоциальных факторов в женской популяции 25-64 лет и их связь с артериальной гипертензией (эпидемиологическое исследование на основе программы ВОЗ “МОШСА-психосоциальная”) // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2011. - Т. 2, № 4, вып. 1. - С. 143-148.
14. Герасименко Н.Ф. Сверхсмертность населения - главная демографическая проблема России в контексте европейских тенденций здоровья // Здравоохранение РФ. - 2009. -№ 3. - С. 10-13.
15. Гичева И.М., Николаев К.Ю., Давидович Г.А. и др. Оценка состояния здоровья медицинских работников и их качества жизни при артериальной гипертонии // Здравоохранение РФ. - 2009. - № 6. - С. 20-24.
16. Гридчик И.Е. Синдром профессионального выгорания медицинского персонала в отделении анестезиологии и реанимации (по данным литературы) // Анестезиология и реаниматология. - 2009. - № 3. - С. 9-13.
17. Гундаров И.А., Корчагина Л.Н. Комплексное изучение образа жизни курящих работников промышленного предприятия // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.
- 2002. - № 6. - С. 13-16.
18. Евстифеева Г.Ю., Лебедькова С.Е., Чехонадская Н.И. и др. Эпидемиология поведенческих факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний во взрослой популяции // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2003. - № 1. - С. 13-17.
19. Еникеев А.Х., Замотаев Ю.Н., Коломоец Н.М. Психосоматика пациентов с гипертонической болезнью в условиях профессионального стресса // Клин. мед. - 2008. - № 7. -С. 65-69.
20. Ерениев С.И., Захарьева С.В. Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у работников основных профессий машиностроительного предприятия // Клин. мед. - 2006. - № 8. - С. 31-34.
21. Ермолина Т.А., Мартынова Н.А., Калинин А.Г. и др. Состояние здоровья медицинских работников (обзор литературы) // Профилактическая медицина. - 2011. - № 6. -С. 38-41.
22. Забродин Н.А. Функциональное состояние организма лиц, находящихся в районе размещения химического оружия // Вестник СибГМУ. - 2006. - Т. 7, № 2. - С. 52-54.
23. Земцовский Э.В., Бондарев С.А., Вороненко Е.С. и др. Стрес-
сорная кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения. Самостоятельная нозологическая форма или дебют ИБС? // Артериальная гипертензия. - 2008. - Т. 14, № 1. - С. 131-136.
24. Измеров Н.Ф. Современные проблемы медицины труда // Вестник РАМН. - 2006. - № 9-10. - С. 50-56.
25. Индукаева Е.В., Максимов С.А., Шаповалова Э.Б. и др. Распространенность курения в профессиональных группах шахтеров-угольщиков. // Актуальные проблемы сердечнососудистой патологии : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Кемерово, 2010. - С. 122-123.
26. Калинина А.М., Концевая А.В., Кукушкин С.К. и др. Здоровье работников умственного труда с позиции профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: результаты стандартизированного профилактического обследования // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т. 8, № 7.
- С. 10-16.
27. Карамнова Н.С., Калинина А.М., Григорян Ц.А. и др. Распространенность факторов, формирующих суммарный кардиоваскулярный риск среди медицинских работников первичного звена здравоохранения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т. 8, № 6. - С. 54-58.
28. Кардаков Н.Л. Структура первичной инвалидности вследствие болезней системы кровобращения в Российской Федерации // Российский кардиологический журнал. - 2007.
- Т. 64, № 2. - С. 87-90.
29. Каримова Л.К., Валеева Э.Т., Бакиров А.Б. и др. Смертность среди лиц трудоспособного возраста на нефтехимических производствах // Здравоохранение РФ. - 2009. - № 4. -С. 46-48.
30. Карпов Р.С. Характеристика медико-демографической ситуации в Сибирском федеральном округе // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2007. - № 5. -С. 22-23.
31. Конобеевская И.Н. Опыт популяционной стратегии профилактики курения в условиях типичного среднеурбанизированного города Западной Сибири // Энергетика: экология, надежность, безопасность : материалы XVI Всерос. конф. -Томск : Изд-во ТПУ, 2010. - С. 303-306.
32. Концевая А.В., Калинина А.М., Романенко Т.С. и др. Оценка потребности в профилактике факторов риска сердечнососудистых заболеваний в организованных коллективах работников умственного труда // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т. 7, № 7. - С. 15-21.
33. Концевая А.В., Калинина А.М., Белоносова С.В. и др. Качество жизни, связанное со здоровьем, психологический статус и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников умственного труда // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. -Т. 8, № 8. - С. 56-62.
34. Косарев В.В., Васюкова Г.Ф., Бабанов С.А. Особенности профессиональных болезней медицинских работников // Гигиена окружающей и производственной среды. - 2007. -Т. 8, № 3. - С. 50-57.
35. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные болезни медицинских и фармацевтических работников // Проблемы клинической медицины. - 2008. - Т. 16, № 4. - С. 10-15.
36. Монастырская Н.А., Семыкина ЛД., Бадаева Л.М. и др. Распространенность курения среди школьников г. Волжского // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. -2005. - № 3. - С. 30-33.
37. Оганов Р.Г., Комаров Ю.М., Масленникова Г.Я. Демографические проблемы как зеркало здоровья нации // Профилактическая медицина. - 2009. - № 2. - С. 3-8.
38. Осипова И.В., Антропова О.Н., Зальцман А.Г. Особенности патогенеза и клинического течения артериальной гипертонии на рабочем месте // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - Т. 9, № 5. - С. 102-106.
39. Осипова И.В., Антропова О.Н., Пырикова Н.В. Влияние стрес-
совых профессиональных нагрузок на артериальное давление операторов // Профилактическая медицина. - 2009.
- № 4. - С. 42.
40. Осипова И.В., Антропова О.И., Пырикова Н.В. и др. Психосоциальные факторы и профессиональный стресс у мужчин трудоспособного возраста // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2011. - Т. 26, № 4, вып. 1. - С. 162-166.
41. Першин А.Н. Гигиеническая оценка образа жизни работающих на химических производствах Западной Сибири // Здравоохранение РФ. - 2009. - № 6. - С. 34-37.
42. Петров Д.В., Аксенфельд Р.Г., Павлючков А.П. Распространенность основных факторов риска и их вклад в развитие гипертонической болезни у лиц, водительских профессий // Профилактическая медицина. - 2009. - № 4. - С. 54-55.
43. Погосова Г.В. Признание значимости психоэмоционального стресса в качестве сердечно-сосудистого фактора риска первого порядка // Кардиология. - 2007. - № 2. - С. 65-72.
44. Поликарпов Л.С., Лапко А.В. Метеотропные реакции сердечно-сосудистой системы и их профилактика. - Новосибирск : Наука, 2005. - 196 с.
45. Рабцун Н.А., Плотникова И.В., Трубачева И.А. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в популяции 11-16 летних детей и подростков Томска // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. -2003. - № 1. - С. 36-40.
46. Саблина Т.А., Бутенко Т.В. Профессиональное выгорание и трудовая мотивация медицинских сестер // Сестринское дело. - 2010. - № 7. - С. 14-17.
47. Свидовый В.И., Зинкин В.Н., Солдатов С.К. и др. Особенности условий труда и заболеваемости инженерно-технического состава авиации // Вестник СибГМУ. - 2006. - Т. 7, № 2. - С. 46-49.
48. Севостьянова Е.В. Психофизиологические аспекты повышения патологической чувствительности к климатометрологическим и гемогеофизическим факторам Севера у больных АГ // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2011.
- Т. 26, № 4, вып. 1.- С. 29-34.
49. Серебрякова В.Н., Трубачева И.А., Дудко В.А. Информированность и отношение студентов к своему здоровью // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2004. - Т. 19, № 4.
- С. 82-85.
50. Ситникова А.С. Профессиональный стресс в деятельности руководителя среднего медицинского персонала: профилактика и способы регуляции // Главная мед. сестра. - 2009.
- № 10. - С. 127-131.
51. Симоненко Б.Б., Каракозов А.Г., Никитина И.Б. и др. Распространенность начальных форм ишемической болезни сердца в зависимости от факторов риска у военнослужащих опасных профессий // Клиническая медицина. - 2008. -№ 2. - С. 19-23.
52. Скворцова Е.С., Зубкова Н.З. Характеристика распространенности курения среди старшеклассников Московской области // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2005. - № 1. - С. 26-29.
53. Сорокин А.В., Коровина О.В. Высокая напряженность труда - фактор риска стресс индуцированной гипертрофии миокарда левого желудочка у машинистов локомотивов железнодорожного транспорта // Бюллетень сибирской медицины. - 2007. - № 1. - С. 53-56.
54. Сорокин А.В., Празднов А.С., Коровина О.В. Профессиональный стресс как фактор ремоделирования миокарда левого желудочка у лиц с нормальным артериальным давлением // Клиническая медицина. - 2007. - № 11. - С. 39-42.
55. Тарасов А.Н., Шварцман З.Д., Бабинина В.Ф. и др. Инфаркт миокарда у водителей автотранспорта и результаты отда-
ленных наблюдений // Тер. архив. - 1992. - № 12. - С. 40-
42.
56. Телкова И.Л., Репин А.Н., Карпов Р.С. Значимость психосоматических и социальных предпосылок в развитии эмоциональных расстройств у больных ИБС // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2008. - Т. 23, № 3, вып. 2. -С. 177-178.
57. Тимофеева Т.Н., Жуковский Н.Г., Халтаев А.И. и др. Особенности эпидемиологической характеристики ишемической болезни сердца среди научных сотрудников. - М., 1986. -18 с. - Депонированная рукопись Д-11409.
58. Трубачева И.А. Четырнадцатилетняя динамика распространенности конвенционных факторов риска ИБС у мужчин 25-64 лет Томска // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2009. - Т. 24, № 1, вып. 1. - С. 144-145.
59. Федосеев Г.Б., Елисеева М.В., Трофимов В.И. и др. “Рукотворные болезни”, их причины и последствия // Врач. - 2009. -№ 2. - С. 6-11.
60. Фолков Б. Эмоциональный стресс и его значение для развития сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиология.
- 2007. - № 10. - С. 4-11.
61. Фролов В.А., Рапопорт С.И., Чибисов С.М., Халберг Ф. Экологический стресс и биологические ритмы (обзор материалов Международного конгресса “Концепции болезней цивилизации”. РуДн 2007) // Клин. мед. - 2008. - № 7. -С. 73-74.
62. Чепурина Н.А., Мамедов М.Н., Деев АД. и др. Оценка 10-летней динамики факторов риска и суммарного сердечно-сосудистого риска в когорте мужчин, занятых в сфере интеллектуального руда // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т. 7, № 7. - С. 27-33.
63. Шальнова С.А., Деев А.Д. Ишемическая болезнь сердца в России: распространенность и лечение (по данным клинико-эпидемиологических исследований) // Тер. архив. -2011. - № 1. - С. 7-12.
64. Шаповалова Э.Б., Индукаева Е.В., Максимов С.П. и др. Распространенность артериальной гипертензии и гипертрофии левого желудочка среди мужчин - работников угольных предприятий Кузбасса // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии: материалы научно-практической конференции. - Кемерово, 2010. - С. 320-321.
65. Шогенов А.Г., Эльгаров А.А. Особенности профессиональной деятельности сотрудников внутренних дел и основные сердечно-сосудистые заболевания // Профилактическая медицина. - 2010. - № 2. - С. 9-14.
66. Эдлинг К. Профессиональные вредности в работе медицинского персонала // Рос. семейный врач. - 2000. - № 3. -С. 45-46.
67. Dawber Th.R. The Framingham study. The epidemiology of atherosclerotic disease. - London : Harvard University Press, 1980. - 328 p.
68. Denisova D.V., Nikitin Yu.P, Zavjalova L.G. et al. Trends in cardiovascular risk factors of Siberian adolescents during socioeconomic reforms in Russia (1989-2003) // Alaska Med.
- 2007. - Vol. 49, No. 2. - P. 110-116.
69. Marmot M.G. Stress, social and cultural variations in heart disease // J. Psychosomatic Res. - 1983. - Vol. 27, No. 5. - P. 377-384.
70. Prescott E., Holst C., Gronbek M. et al. Vital exhaustion as a risk factor of ischemic heart disease and all-cause mortality in a community sample. A prospective study of4084 men and 5479 women in the Copenhagen City Heart Study // Int. J. Epidemiology. - 2003. - Vol. 32, No. 6. - P. 990-997.
Поступила 17.02.2012
