CC BY
442
УДК 613.6.02: 613.84: [616.233-002.2+616.24-003.661]
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ: РЕЗУЛЬТАТЫ КОГОРТНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Наиля Наилевна Мазитова Казанский государственный медицинский университет
Реферат
Цель. Исследование вклада курения и контакта с пылью в формирование хронической обструктивной болезни легких.
Методы. Проводилось ретроспективное когортное исследование рабочих промышленных предприятий. Всем обследованным (n=1397) выполнялась спирометрия, некоторым — дополнительно проба с бронходилатацией.
Результаты. Распространенность хронической обструктивной болезни легких в обследованной когорте составляла 7,5%, хронического бронхита — 12,1%. Обнаружена зависимость «доза — эффект» между уровнями воздействия промышленных аэрозолей и формированием хронической обструктивной болезни легких. Анализ величин линейных предикторов модели показал, что степень влияния курения на развитие хронической обструктивной болезни легких в обследованной когорте рабочих может варьировать от 5 до 40%. При этом вклад концентрации промышленных аэрозолей в вероятность развития хронической обструктивной болезни легких монотонно и статистически абсолютно значимо нарастает с увеличением класса условий труда. При контакте с низкими концентрациями промышленных аэрозолей (классы условий труда 2, 3.1) вероятность развития профессиональных заболеваний практически не менялась, однако возрастала при классе условий труда 3.2 на 30%, а при классах 3.3-3.4 — на 44%.
Выводы. Необходимо принятие мер по снижению уровня негативного воздействия факторов рабочей среды при разработке стратегий по профилактике и лечению хронической обструктивной болезни легких.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, профессиональные заболевания органов дыхания, промышленные аэрозоли, курение.
OCCUPATIONAL RISK FACTORS OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE: THE RESULTS
OF A COHORT STUDY. N.N. Mazitova. Kazan State Medical University. Aim. To investigate the contribution of smoking and contact with dust in chronic obstructive pulmonary disease development. Methods. Conducted was a retrospective cohort study of industrial workers. All examined people (n=1397) had spirometry performed, and for some - additional bronchodilation test was conducted. Results. The prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in the studied cohort was 7.5%, chronic bronchitis — 12.1%. Established was the «dose — effect» dependence between the levels of the effects of industrial aerosols and the development of chronic obstructive pulmonary disease. Analysis of the values of linear predictor models showed that the degree of influence of smoking on the development of chronic obstructive pulmonary disease in a cohort of the surveyed workers can vary from 5 to 40%. The contribution of the concentration of industrial aerosols in the likelihood of development of chronic obstructive pulmonary disease both monotonously and statistically significantly increases with the class working conditions. In cases of contact with low concentrations of industrial aerosols (classes of working conditions 2, 3.1), the probability of development of occupational diseases remained practically unchanged, but increased with the class of working conditions to 3.2 by 30%, and to 3.3-3.4 for classes — by 44%. Conclusions. It is necessary to adopt measures to reduce the negative impact of factors of the working environment in developing strategies for prevention and treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Key words: chronic obstructive pulmonary disease, occupational respiratory diseases, industrial aerosols, smoking.
Профессиональные факторы, наряду с курением, играют существенную роль в развитии хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [2]. Принято считать, что их воздействием объясняется около 15% случаев данного заболевания [4, 8]. Однако важность роли условий труда в развитии ХОБЛ по-прежнему остается недооцененной, особенно в современной России. Хотя в литературе описывалось взаимное потенцирование этих этиологических факторов [5, 6], комбинированный эффект курения и промышленных аэрозолей на развитие ХОБЛ изучен недостаточно.
Цель исследования — определение степени влияния курения и профессиональных
*Автор для переписки: mazitova_nailya@mail.ru
факторов на развитие ХОБЛ у рабочих промышленных предприятий.
Проведено ретроспективное когортное исследование рабочих пяти промышленных предприятий с 2005 по 2008 г. В исследовании участвовали в общей сложности 1397 работников, 625 из них имели профессиональный контакт с промышленными аэрозолями (ПА) различного состава: 327 — с высокофиброгенными ПА, 244 — с малофиброгенными, 53 — с ПА токсико-аллергиче-ского действия. Возраст обследованных составлял 25 — 75 лет при 95% доверительном интервале (ДИ) 27,9 — 66,0 лет.
Состояние респираторной системы предварительно оценивалось по анкете Европейского общества угля и стали, выраженность жалоб при терапевтическом осмотре — по
537
шкале L. Paggiaro (1998), степень табачной зависимости — с помощью теста Фагерстро-ма. У всех работников изучали вентиляционную функцию легких; при значении индекса ОФВ1/ФЖЕЛ (объем форсированного выдоха за первую секунду/ форсированная жизенная емкость легких) менее 0,7 дополнительно проводили спирометрию с бронхо-дилатацией.
Критерии включения в исследование: добровольное информированное согласие; стаж работы на промышленном предприятии не менее 5 лет. Критерий исключения: наличие какой-либо другой респираторной патологии, кроме хронического бронхита (ХБ) или ХОБЛ. Обследованию не подлежали 22 человека, у которых в ходе обследования были диагностированы пневмокониоз (4 чел.) и бронхиальная астма (18). Таким образом, анализировались результаты обследования 1375 человек.
Наличие контакта с ПА оценивалось по данным профессионального маршрута. Состав и уровни ПА и прочих факторов производственной среды и трудового процесса были приняты в соответствии с результатами аттестации рабочих мест, предоставленными работодателями.
Для обработки данных использовалась статистическая система R (версия 2.11.1). Достоверность различий рассчитывалась с помощью t-критерия для непрерывных и критерия х2 для категориальных переменных. Вычисляли отношения шансов (odds ratio, OR) и добавочный (привносимый) популяционный риск (population attributable risk, PAR, %) [1]. Проводилась стратификация по курению с применением CMH теста (The Cochran-Mantel-Haenszel test). Для оценки совместного влияния ПА и курения использовалась логистическая модель регрессионного анализа, имеющая следующий вид:
Yt ~ ВinomiaHpi)
ОД) = A»var(^) = д-(1-Р logitte) = а + Pi-ЛТц +... + Р„
Условные обозначения: Yi— данные i-го обследованного (наличие ХОБЛ), а — константа, bk — коэффициенты модели, X — известные переменные.
Переменные, принимавшие дискретные значения, представлялись как факторы, имеющие фиксированные уровни. Оценивался вклад следующих факторов: пол, возраст, уровень образования и дохода, уровни ПА в воздухе рабочей зоны, состав ПА,
суммарный уровень токсических веществ раздражающего действия в воздухе рабочей зоны, прочие профессиональные факторы (локальная вибрация, шум, физическое напряжение, перегрев), профессиональный стаж, статус и стаж курения, индекс курильщика, степень никотиновой зависимости. Вклад каждого фактора оценивался отдельно. Значимость факторов устанавливалась по сравнению с базовым уровнем, в качестве которого использовалось первое по порядку значение фактора. Вклад базового уровня считался нулевым для определимости модели.
У рабочих обследованной когорты было диагностировано 105 случаев ХОБЛ (распространенность — 7,5% для всей когорты и 7,9% для лиц старше 40 лет) и 170 случаев ХБ (распространенность — 12,1% для всей когорты и 13,4% для лиц старше 40 лет); остальные рабочие (1100 человек) составляли группу сравнения. Распределение больных ХОБЛ по стадиям, согласно критериям GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease), было следующим: I стадия — у 69 (65,7%), II — у 29 (27,6%), III — у 7 (6,7%), IV стадии ХОБЛ выявлено не было. Различия между группами и группой сравнения по возрастно-половому составу, образованию, уровню доходов и статусу курения определялись дизайном исследования. При этом у больных ХОБЛ чаще наблюдался профессиональный контакт с ПА на рабочем месте: у 80,9% (85 чел.) по сравнению с 41,8% (71 чел.) для больных ХБ и у 41,6% (458 чел.) — для контрольной группы. Среди них оказался выше и удельный вес лиц, работающих в условиях воздействия высоких и средних уровней ПА (p<0,05). Больные ХОБЛ и ХБ отличались от группы сравнения по удельному весу курильщиков (табл. 1).
С целью проверки истинности гипотезы о возможности развития ХОБЛ и ХБ от изолированного воздействия профессиональных факторов были рассчитаны отношения шансов для работавших в контакте и вне контакта с ПА. У рабочих, имевших контакт с ПА, отношения шансов развития ХОБЛ составляли 5,9 (95% ДИ — от 3,6 до 9,8), а величина PAR% ХОБЛ от воздействия ПА — 13,1% (табл. 2).
Работа с относительно низкими концентрациями ПА (класс условий труда 3.1) приводила к удвоению шансов развития ХОБЛ. При работе со средними уровнями ПА (класс 3.2) шансы развития ХОБЛ увеличивались в 12 раз, а с высокими (классы
Таблица 1
Характеристика обследованной когорты рабочих
Признаки ХOБЛ (n=105) ХБ (n=170) Группа сравнения (n=1100)
Возраст, M (SD) 51,7 (8,4)** 49,5 (8,1) 47,5 (9,9)
Женщин, n (%) 3 (2,9)*** 4б (2б,7)** 447 (40,5б)
Уровень образования, n (%)
Среднее 99 (94,3)* 152 (89,4) 930 (84,5)
Высшее б (5,7)** 1В (10,б)* 170 (15,5)
Уровень дохода, n (%)
Низкий 1б (15,2)** 13 (7,б) б0 (5,5)
Средний 83 (79,0) 103 (б0,б)* 910 (82,7)
Высокий б (5,7)* 54 (31,8)* 130 (11,8)
Статус курения, n (%)
Некурящие 20 (19,1) ** 43 (25,3) ** 713 (б4,8)
Курильщики 75 (71,4) ** 113 (бб,5) ** 292 (2б,5)
Экс-курильщики 10 (9,5) 14 (8,2) 95 (8,б)
Индекс курильщика, пачек-лет, n (%)
Менее 20 55 (33,3) ** б0 (35,3) ** 231 (21,0)
20 и более 50 (47,б) ** б7 (39,4) * 15б (14,2)
Уровни ПА на рабочем месте, n (%)
Низкие (класс 3.1) 1В (17,1) ** 3б (21,2) 325 (29,5)
Средние (класс 3.2) 4б (43,8) ** 35 (20,б) ** 10б (9,б)
Высокие (класс 3.3-3.4) 21(20) ** О 27 (2,5)
Примечание. * *p<0,01, ** p<0,05, *** p<0,001 — по отношению к группе сравнения.
3.3 — 3.4) — в 29 раз, при этом значения PAR также нарастали. Таким образом, обнаружена зависимость «доза — эффект» между уровнями воздействия ПА и формированием ХОБЛ. При расчете отношений шансов развития ХОБЛ в зависимости от состава ПА получены результаты, подтверждавшие статистически достоверное влияние на развитие ХОБЛ как высоко- и малофиброгенных ПА (p<0,0001), так и ПА токсико-ал-лергического действия (p=0,004).
Проведенная оценка влияния курения на неэкспонированную к воздействию ПА часть когорты еще раз подтвердила наличие статистически значимой сильной связи между ХОБЛ и курением: рассчитанные для всей когорты отношения шансов развития ХОБЛ у курильщиков почти в 12 раз превышали таковые у некурящих (OR 11,7; 95% ДИ — от 3,8 до 34,6). Различия между шансами развития ХОБЛ у курильщиков с низким (до 20 пачек-лет) и высоким (более 20 пачек-лет) индексами курильщика оказались статистически незначимыми.
Получены высокие значения вероятности развития ХОБЛ от воздействия ПА у некурящих работников (OR=17,2; 95% ДИ — от 3,9 до 74,7), в отличие от курильщиков, у ко-
Таблица 2
Влияние профессиональных факторов на развитие
ХОБЛ
Факторы OR (95% ДИ) PAR, % p
Промышленные аэрозоли
В целом 5,9 (3,б—9,8) 13,1 <0,0001
Низкие уровни (класс условий труда 3.1) 1,9 (0,9—3,5) 1,1 <0,051
Средние уровни (класс условий труда 3.2) 11,9б (б,9—20,8) 21,8 <0,0001
Высокие уровни (класс условий труда 3.3-3.4) 29,3 (14,2—б0,4) 25,9 <0,0001
Кварцсодержащие ПА б,1б (3,5—11,2) 12,4 <0,0001
Смешанная пыль 5,89 (3,2—11,1) 13,2 <0,0001
ПА токсико- аллергического действия 4,81 (1,5—13,2) 10,3 <0,0041
торых основную долю влияния в развитии ХОБЛ составляет курение. Стратификация по курению позволила обнаружить, что для некурящих рабочих шансы развития ХОБЛ от воздействия высокофиброгенных
539
Таблица 3
Взаимодействие между курением и профессиональными факторами при развитии ХОБЛ
Виды ПА OR (95% ДИ) Тест на гомогенность, X2 Р
курящие рабочие некурящие рабочие
Кварцсодержащие 3,5 (1,8 - 6,8) 20,6 (4,5 - 190,7) 4,61 <0,033
Малофиброгенные 3,7 (1,9 - 7,4) 9,76 (1,4 - 109,4) 1,08 <0,300
Токсико-аллергические 1,75 (0,4 - 5,8) 32,1 (1,0 - 7,0) 6,28 <0,013
и токсико-аллергических ПА являются достоверно более высокими. Для работающих с малофиброгенными ПА статистически значимой разницы между курящими и некурящими работниками в обследованной когорте получено не было (табл. 3).
По результатам математического моделирования значимыми для развития ХОБЛ оказались следующие факторы в порядке убывания: состав ПА, уровни ПА, индекс
курильщика (ИК), возраст и наличие нагревающего микроклимата на рабочем месте. Вклад всех факторов, кроме ИК, оказался линейным. Дальнейший анализ влияния ИК показал, что нелинейная зависимость его влияния на вероятность развития ХОБЛ может быть также описана двумя линейными кривыми: влияние ИК на развитие ХОБЛ в модели нарастает с 0 до 20 пачек-лет, а далее остается неизменным. Поэтому в модель была введена новая переменная, в которой величины ИК ограничены значением 20. В таком случае вклад ИК становился линейным и изменял влияние факторов в модели таким образом, что значимыми для развития ХОБЛ оставались только уровни ПА, а состав ПА уже не имел значения для развития заболевания, маскируясь влиянием величин ИК и уровней ПА (табл. 4).
Анализ величин линейных предикторов построенной модели показал, что влияние курения на развитие ХОБЛ в обследован-
540
ной когорте рабочих может варьировать от 5 до 40% в зависимости от значений остальных факторов. При этом вклад уровней ПА в вероятность ХОБЛ монотонно и статистически абсолютно значимо (р<0,0001) нарастал с увеличением класса условий труда, практически не изменяя вероятность развития ХОБЛ при классе условий труда 2 и 3.1 (3 и 5,2% вклада) и увеличивая ее при классе условий труда 3.2 на 30% (р<0,01), а
при классах 3.3 — 3.4 — на 44% (р<0,01).
В настоящем исследовании обнаружена выраженная связь между воздействием ПА на рабочем месте и развитием ХОБЛ. Величина добавочной доли популяционного риска ХОБЛ от воздействия ПА была близка к классическому 15%-ному уровню, полученному в систематических эпидемиологических обзорах, посвященных анализу влияния профессиональных факторов риска на развитие ХОБЛ [2, 5]. Выявлено наличие зависимости «доза — эффект» для различных уровней ПА. Получены более высокие значения вероятности развития ХОБЛ от воздействия ПА у некурящих работников, что согласуется с результатами популяционных исследований [7]. При стратификации по курению обнаружено, что малофиброгенные ПА не увеличивают вероятность развития ХОБЛ, в отличие от высокофиброгенных и токсико-аллергических ПА. Оценка совместного влияния ПА и курения на развитие ХОБЛ позволила выявить значимые для развития ХОБЛ предикторы: состав
Таблица 4
Статистическая значимость влияния отдельных факторов на развитие ХОБЛ при одновременном воздействии промышленных аэрозолей и курения в модели множественной логистической регрессии
Факторы Исходные значения ИК Преобразованные значения ИК (СМН-тест)
X2 Р X2 Р
Состав ПА 64,5 <0,0001 0,9 0,6288
Уровень ПА 63,3 <0,0001 70,8 <0,0001
ИК, пачек-лет 43,2 <0,0001 43,5 <0,0001
Возраст 5,7 <0,0200 5,9 <0,0140
Нагревающий микроклимат 5,2 <0,0230 5,3 <0,0220
и уровни ПА, ИК, возраст, нагревающий микроклимат на рабочем месте. При этом влияние ИК оказывается двухфазным и нарастает до значения 20 пачек-лет, далее оставаясь неизменным. Влияние высоких концентраций ПА на организм работающих сопоставимо с действием табачного дыма.
Таким образом, удалось еще раз подтвердить наличие связи между действием промышленных аэрозолей и развитием ХОБЛ. Курение и промышленные аэрозоли оказывают синергичный негативный эффект, вклад этих факторов при определенных условиях сопоставим. Полученные результаты свидетельствуют о том, что профилактика и лечение ХОБЛ требуют не только отказа от курения, но и снижения уровня негативного воздействия факторов рабочей среды.
ЛИТЕРАТУРА
1. ИзмеровН.Ф. Профессиональный риск для здоровья работников (Руководство) / Под ред. Н.Ф. Измерова
и Э.И. Денисова. - М. : Тровант. - 2003. - 448 с.
2. Balmes J., Becklake M, Blanc P. et al. American Thoracic Society Statement: Occupational contribution to the burden of airway disease // Am. J. Respir Crit. Care Med. - 2003. - № 167 (5). - P. 787 - 797.
3. Blanc P.D., Iribarren C, Trupin L. et al. Occupational exposures and the risk of COPD: dusty trades revisited // Thorax. - 2009. - № 64 (1). - P. 6 - 12.
4. BlancP.D., Toren K. Occupation in chronic obstructive pulmonary disease and chronic bronchitis: an update // Int. J. Tuberc. Lung Dis. - 2007. - № 11(3). - P. 251 - 257.
5. Boggia B., Farinaro E., Grieco L.et al. Burden of smoking and occupational exposure on etiology of chronic obstructive pulmonary disease in workers of Southern Italy // J. Occup. Environ Med. - 2008. - № 50(3). - P. 366 -370.
6. de Meer G, Kerkhof M, Kromhout H. et al. Interaction of atopy and smoking on respiratory effects of occupational dust exposure: a general population-based study // Environ Health. - 2004. - № 3(1). - P. 6.
7. Salvi S.S., Barnes P.J. Chronic obstructive pulmonary disease in non- smokers // Lancet. - 2009. - Vol. 29. -P. 733 - 743.
8. Trupin L, Earnest G., San Pedro M. et al. The occupational burden of chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir J. - 2003. - № 22(3). - P. 462 - 469.
617.735-002-02:616.633.66: 616-082.3
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА К ЛЕЧЕНИЮ ПАТОЛОГИИ СЕТЧАТКИ ГЛАЗА
Анис Исмагилович Ибрагимов1, Мухаррам Мухтарамович Бикбов2,
Валентина Константиновна Суркова2, Зарема Наилевна Валиуллина2*
1Казанский государственный медицинский университет, 2Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ
Реферат
Цель. Анализ приверженности к лечению ретинальной патологии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.
Методы. При обследовании 124 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа для диагностики заболеваний органа зрения применялись общепринятые офтальмологические методики, а также проводилось анкетирование по специально разработанной анкете.
Результаты. Пациенты были подразделены на группы в зависимости от наличия или отсутствия диабетической ретинопатии. Больных без ретинальных осложнений, доверяющих лечебной тактике эндокринолога, оказалось достоверно больше, чем лиц без диабетической ретинопатией. Пациенты без ретинопатий чаще следовали рекомендациям врачей по диете, физической активности, курению, приему алкоголя, снижению массы тела, регулярно проверяли уровень глюкозы в крови.
Выводы. Пациенты с сахарным диабетом 2-го типа характеризуются низкой приверженностью к лечению ретинальных осложнений. Уровень приверженности к лечению выше у пациентов без диабетической ретинопатии.
Ключевые слова: приверженность к лечению, диабетическая ретинопатия, сахарный диабет.
COMPLIANCE OF PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES TO THE TREATMENT OF RETINAL PATHOLOGY. A.I. Ibragimov1, M.M. Bikbov2, V.K. Surkova2, Z.N. Valiullina2. ‘Kazan State Medical University, 2Ufa Scientific Research Institute of Eye Diseases of the Academy of Sciences of Bashortostan. Aim. To analyze the compliance to treatment of retinal disease in patients with type 2 diabetes mellitus. Methods. During examination of 124 patients with type 2 diabetes mellitus for the diagnosis of eye diseases the common ophthalmic techniques were used, as well as surveys were conducted by a specially designed questionnaire. Results. Patients were divided into groups depending on the presence or absence of diabetic retinopathy. There were significantly more patients without retinal complications, trusting therapeutic tactics of the endocrinologist, than those without diabetic retinopathy. Patients without retinopathy often followed the recommendations of the physicians regarding the diet, physical activity, smoking, alcohol consumption, weight loss, regularly check-ups of blood glucose levels. Conclusions. Patients with type 2 diabetes mellitus are characterized by low compliance to the treatment of retinal complications. The level of compliance to treatment is higher in patients without diabetic retinopathy. Key words: compliance to treatment, diabetic retinopathy, diabetes mellitus.
*Автор для переписки: val_rus@mail.ru
