ПРОФЕССИОНАЛЬНО ОБУСЛОВЛЕННАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ: ОСНОВЫ МЕТОДОЛОГИИ Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

УДК 613.62

Э.И. Денисов, П.В. Чесалин

ПРОФЕССИОНАЛЬНО ОБУСЛОВЛЕННАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ:

ОСНОВЫ МЕТОДОЛОГИИ

ГУ НИИ медицины труда РАМН, Москва

Рассмотрены основы методологии оценки профессионально обусловленной заболеваемости (ПОЗ): терминология, правовые и методические вопросы. Предложен новый одночисловой индекс ПОЗ, учитывающий категории риска, тяжести и степени связи с работой.

Ключевые слова: заболеваемость, профессионально обусловленные заболевания, степень связи с работой, одночисловой индекс.

E.I. Denisov, P. V. Chesalin. Occupationally related morbidity: basic methodology. The authors considered basic methodology concerning evaluation of occupationally related morbidity: terminology, legal and methodologic items. Suggestions included new single-numerical index for occupationally related morbidity, considering categories of risk, severity and occupational connection.

Key words: morbidity, occupationally related morbidity, degree of occupational connection, single-numerical index.

Известно, что в нашей стране структура профзаболеваемости близка к таковой в других странах, однако ее выявляемостъ на порядок ниже, что объясняется как социалъно-экономическими, так и научно-организационными причинами, в том числе неучетом болезней, связанных с работой [7]. Поэтому важно в рамках методологии профессионалъ-ного риска проанализироватъ основы оценки ПОЗ. Для медицины труда важно также оце-ниватъ «глобалъный груз болезней» обобщенными показателями, учитывающими различные эпидемиологические характеристики. Показа-телъ БАЬУб, рекомендованный ВОЗ, применим на националъном и регионалъном уровнях, но не на уровне предприятий или цехов.

Целъ работы — проанализироватъ терминологические, правовые и методические аспекты проблемы ПОЗ и разработатъ прототип показателя для ее одночисловой оценки.

ВОЗ и МОТ о болезнях, связанных с работой. Согласно концепции ВОЗ, «работа и здоровъе, работа и болезни находятся в сложных взаимосвязях. Профессионалъные болезни находятся как бы на одном полюсе спектра взаимосвязей здоровъя и работы, где зависимостъ их от специфических причинных факторов полностъю установлена, а сами факторы могут бытъ идентифицированы, измерены и в конечном счете взяты под контролъ. На другом полюсе зависимостъ болезней от условий работы может бытъ слабой, непостоянной, неясной. В средней части спектра возможная причинная зависимостъ существует, но

ее сила и значимостъ могут бытъ различными. Поэтому физические, химические и биологические вредные производственные факторы, если их воздействие превышает ПДК и ПДУ, рассматривают как причинные факторы профзаболеваний. Условия труда, его характерные особенности наряду с другими факторами риска могут способствоватъ развитию болезней, имеющих сложную многофакторную этиологию, таких, как гипертензия, нарушения опорно-двигателъного аппарата, хронические неспецифические респираторные заболевания, язвенная болезнъ желудка и двенадцатиперстной кишки; при повышенной распространенности их можно рассматриватъ как связанные с работой» [2].

Руководство МОТ вводит в качестве международного стандарта следующее определение: «профессионалъное заболевание — заболевание, развившееся в резулътате воздействия факторов риска, связанных с трудовой де-ятелъностъю» [16]. Это универсалъное определение охватывает весъ указанный выше спектр связей болезней с работой.

Конвенция МОТ 160 (1985) «О статистике труда» (ратифицирована Россией за исключением п. 14 о травматизме и профзаболеваниях) в ст. 2 установила: «При разработке или пересмотре понятий, определений и методологии, исполъзуемых при сборе, обработке и публикации статистических данных,

о ту" «

предусмотренных настоящей Конвенцией, члены Организации учитывают самые последние нормы и руководящие принципы, установлен-

ные под эгидой Международной организации труда». К таковым относится руководство МОТ [16], однако оно в нашей стране не применяется.

Конвенция МОТ 121 (1964) «О пособиях в случаях производственного травматизма» (не ратифицирована Россией) в ст. 8 устанавливает три системы учета профзаболеваний: по списку, по определению и комбинированную (по списку и определению), эксперты МОТ рекомендуют третью систему как обеспечивающую наилучшую социальную защиту работников. Эти вопросы подробно рассмотрены в работе [1]. Более того, в рекомендации 121 к этой конвенции в ст. 7 сказано, что «там, где законодательство страны содержит перечень, устанавливающий презумпцию профессионального происхождения некоторых болезней, должно допускаться доказательство профессионального происхождения болезней, не включенных в перечень, или болезней, включенных в перечень, когда они проявляются при других условиях, чем те, на которых основывается презумпция профессионального происхождения этих болезней». Таким образом, подходы ВОЗ и МОТ к этой проблеме едины.

Терминология. В табл. 1 дана сводка определений профзаболеваний в хронологическом порядке.

Из табл. 1 видно, что по Б. Рамаццини (п. 1) условия труда являются случайной причиной развития болезней, и это определение близко к определению МОТ (п. 6); А. Никитин также обращал внимание на «болезнетворные причины» (п. 2). Отечественное определение 1929 г. (п. 3) самое удачное — оно учитывает как специфически профессиональные болезни, включенные в список, так и повышенные уровни ЗВУТ («... встречаются при работе с данными вредностями во много раз чаще, чем при иных условиях»). Затем появились более узкие определения (пп. 4 и 5) профзаболеваний как болезней «исключительно или преимущественно» обусловленных действием вредных факторов производства. Определение п. 7 самое узкое («результат воздействия вредного производственного фактора»), то есть для признания заболевания профессиональным фактор должен быть признан вредным, а нарушение здоровья должно быть с утратой трудоспособности. Определения Бюро трудовой статистики США (пп. 8 и 9) более широкие и близки к определению МОТ. Из определений табл. 1 приемлемым

было бы определение МОТ [16] или отечественное 1929 г. [11].

Правовой статус ПОЗ. Федеральным законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г.

52-ФЗ в ст. 25 п. 2 предусмотрена обязанность индивидуальных предпринимателей и юридических лиц «осуществлять санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия по обеспечению безопасных для человека условий труда ... в целях предупреждения травм, профессиональных заболеваний, инфекционных заболеваний и заболеваний (отравлений), связанных с условиями труда» (курсив наш. — Э.Д.). Тем самым в России с правовой точки зрения возможна постановка диагнозов болезней, связанных с условиями труда. Это также согласуется с приведенной выше рекомендацией ВОЗ [2].

В руководстве Р2.2.2006—05 [10] использован термин: «Производственно-обусловленная заболеваемость — заболеваемость (стандартизованная по возрасту) общими (не относящимися к профессиональным) заболеваниями различной этиологии (преимущественно полиэтиологических), имеющая тенденцию к повышению по мере увеличения стажа работы в неблагоприятных условиях труда и превышающая таковую в профессиональных группах, не контактирующих с вредными факторами».

Можно также привести следующие определения. «Профессионально обусловленное заболевание — заболевание, частично связанное с профессиональной деятельностью и не входящее в список профессиональных заболеваний. Профессионально обусловленная заболеваемость — заболеваемость общими (непрофессиональными) заболеваниями, имеющая тенденцию к росту по мере увеличения стажа работы в неблагоприятных условиях труда и/ или превышающая таковую в профессиях, не имеющих выраженных факторов профессионального риска, и/или имеющая более выраженный темп роста повозрастных показателей по сравнению с аналогичными возрастными группами населения» (Радионова Г.К., 2002).

Таким образом, как Федеральный закон 52-ФЗ, так и руководство Р 2.2.2006— 05 наряду с понятием профессиональных заболеваний вводят понятие «заболеваний (отравлений), связанных с условиями труда» или «производственно-обусловленных». Более корректным термином является ПОЗ или «заболевание, связанное с работой» («work-related disease»). На основании положений Консти-

Т а б л и ц а 1

Сводка определений профессионального заболевания

п/п Определение Автор, год

1 «Вопрос о ремесле может относиться только к причине в виде внешних условий (ca occasionalis — условия труда). Я считаю его уместным, более того, необходимым, к< приходится лечить простой народ. ... род занятий больного ... имеет значение для успеха лечения». ¿¡а Рамаццини, 1700 [8]

2 «... врач должен обращать внимание также на ремесла, чтобы познакомиться с боле нетворными причинами, в них скрывающимися, и быть в состоянии предотвращать влияние на человеческое тело» А. Никитин, 1847 [5]

3 Специфически-профессиональные болезни, то есть болезни, которые исключительно свойственны работе с определенными профессиональными вредностями или, по крайн мере, встречаются при работе с данными вредностями во много раз чаще, чем при w условиях Список гПрофзаболеваний, 929 [11]

4 Профзаболевания — особая категория болезней, возникающих исключительно или пре имущественно при действии на организм профессиональных вредностей, профессионал ный характер в каждом случае заболевания проявляется не столько клинической кар ной, сколько обязательным наличием специфического этиологического фактора 1996 [6] ь-т и-

5 Заболевания, которые вызваны исключительно или преимущественно действием вредных, опасных веществ и производственных факторов Приказ Минздрав-медпрома России от 14.03.96 г. 90

6 Профессиональное заболевание — заболевание, развившееся в результате воздействи факторов риска, обусловленных трудовой деятельностью (принято 13-й Междунаро, конференцией статистиков труда, 1982, Женева) МОТ [16] [ной

7 Профессиональное заболевание — хроническое или острое заболевание, являющееся ре зультатом воздействия вредного производственного фактора и повлекшее временную стойкую утрату профессиональной трудоспособности ■Закон 125-ФЗ, 1998 [12]

8 Регистрируемые травмы и болезни: 1. Профессиональные смерти независимо от времени между травмой и смертью или длительности болезни; или 2. Несмертельные профессиональные болезни; или 3. Несмертельные профессиональные травмы, связанные с потерей сознания, ограничь нием работы или движений, переводом на другую работу или медицинским лечением (кроме оказания первой помощи). Профессиональное заболевание — любое ненормальное состояние или нарушение, кроме таковых от профессиональных травм, вызванное воздействием факторов, связанн с занятостью. Оно включает острые или хронические болезни или болезнь, которая жет быть вызвана ингаляцией, абсорбцией, ингестией или прямым контактом Бюро трудовой статистики Минтруда США. По состоянию на 16 октября 2001 г. (http://www.bls.gov /home.htm) ых мо-

9 Связанные с работой травмы и болезни — события или воздействия в рабочей среде которые вызывают или дают вклад в состояния или существенно агравируют сущес вавшее состояние. Регистрируемые случаи включают связанные с работой травмы и заболевания, вызывающие: — смерть, — потерю сознания, — дни вне работы, — ограничения рабочей активности и перевод на другую работу, — медицинское лечение (кроме оказания первой помощи), — существенные связанные с работой травмы или болезни, диагностируемые врачом или иным лицензированным медработником. Они включают любые связанные с работ случаи рака, хронической необратимой болезни, перелома и трещин костей или перфо рацию барабанной перепонки. Дополнительные критерии включают следующее: — любой укол иглой или порез острым предметом, загрязненным кровью другого лиц или другим потенциально инфекционным материалом; — любой случай, требующий перевода работника по медицинским показаниям согласн требованиям стандарта здоровья администрации OSHA; — туберкулезная инфекция, подтвержденная положительной кожной пробой или диа нозом врача или другого лицензированного медработника после воздействия известно случая активного туберкулеза Бюро трудовой ттатистики Минтруда США. По состоянию на 20 апреля 2004 г. (http://www.bls.gov /iif/oshdef.htm, доступ 31 марта 2005 г.) юй а о г- го

туции, Трудового кодекса и закона об охране труда 181-ФЗ о приоритете норм международного права должно быть принято международное стандартное определение профзаболевания по МОТ [16]. Оно соответствует духу и букве закона «О техническом регулировании» 184-ФЗ и методологии профессионального риска в медицине труда [7].

Оценка категорий риска и тяжести профзаболеваний. Известен индекс профзаболеваний с учетом их категорий риска и тяжести [4]. Обратная величина произведения этих категорий позволяет оценивать качественно и количественно профзаболевание интегральным показателем, лежащим в пределах 0 < ИПЗ < 1. При многофакторных воздействиях индекс оценивает как каждое заболевание, так и их комбинацию, так как при нескольких заболеваниях их индексы суммируют: И ум = 2 И [4].

Оценка степени связи болезни с работой. В патенте [3] дана следующая формула: «Способ определения степени зависимости болезни от работы, отличающийся тем, что проводят оценку условий труда и комплексную оценку состояния здоровья работающих, рассчитывают относительный риск и этиологическую долю «вклада» производственных факторов в развитие патологии и при значениях относительного риска до 1,4 и этиологической доле менее 33 % оценивают как общие заболевания, при относительном риске от 1,5 до 5 и этиологической доле 33—80 % оценивают как производственно-обусловленные заболевания, а при относительном риске выше 5 и этиологической доле 81—100 % — как профессиональные заболевания» [3]. В табл. 2 приведены эти количественные критерии [14].

В табл. 2 в последней строке дана терминология критериев СНБ (ООН, 2003), при-

веденная в руководстве Р 2.2.1766—03 [9]. Например, при относительном риске до 1,5 (до 1,5 раза более частые в данной профгруппе, чем в контроле) общие заболевания можно считать лишь подозреваемыми ПОЗ, при риске 1,5—5 их можно считать предполагаемыми ПОЗ, а при риске 5 и более — доказанными ПОЗ, то есть профзаболеваниями. Иными словами, по мере роста стажевой дозы формирование профзаболевания может отражаться по эпидемиологическим данным увеличением относительного риска (или этиологической доли); такой подход позволяет оценивать риск ПОЗ в данный момент, вести его мониторинг и управлять им.

Обобщенная система оценки ПОЗ. Была выдвинута концепция оценки ПОЗ по категориям риска, тяжести и связи с работой [15]. При этом обратная величина произведения этих категорий была принята за одночис-ловой индекс, что дало полный индекс ПОЗ для всего спектра болезней, связанных с работой, в следующем виде [15]:

Ипоз = 2 [1 / (Кр X Кт X Кс)], где Кр — категория риска, КТ — категория тяжести, КС — категория связи с работой, ; = 1, 2, 3 ... = п — число болезней.

Категории риска Кр = 1, 2, 3 и т. д. соответствуют значениям ПОЗ > 10 %, 1—10 %, < 1 % и т. д. Категории тяжести КТ = 1, 2, 3 и т. д. соответствуют медицинскому прогнозу болезни и виду нетрудоспособности, которую она вызывает (А\Ъо ¡.М., Уаагапеп У., Уаэата М., 1990). Например, КТ = 1 для болезней, прогрессирующих даже после прекращения экспозиции и вынуждающих сменить профессию [7]. Предложено принять КТ = 0 для нарушений репродуктивного здоровья из-за их социальной значимости, что ведет к ИПОЗ ^ ж, подчеркивая чрезвычайность си-

Т а б л и ц а 2

Степень связи нарушений здоровья с работой в зависимости от относительного риска и этиологической доли (по данным эпидемиологических исследований) [3, 14]

0 < ЯЯ < 1 1< RR < 1,5 1,5 < RR < 2 2 < RR < 3,2 3,2 < ЯЯ < 5 ЯЯ > 5

Е¥ = 0 EF < 33 % EF = 33-50 % EF = 51-66 % Е¥ = 67—80 % Е¥ = 81—100 %

Нулевая Малая Средняя Высокая Очень высокая Почти полная

Общие заболевания Профессионально-обусловленные заболевания (ПОЗ) Профессиональные заболевания (ПЗ)

Подозреваемые ПОЗ Предполагаемые ПОЗ Доказанные ПОЗ, т. е. ПЗ

Примечание. Согласно руководству Р 2.2.1766-03 [9] для ряда нарушений здоровья, прогрессирующих даже после прекращения экспозиции, например, бронхолегочной патологии, их считают профессионально обусловленными (связанными с работой) уже при этиологической доле 25—40 %, учитывая их неблагоприятный медицинский прогноз.

туации [17]. Поэтому «вклад» нарушений репродукции следует учитывать отдельно как угрозу не только самим работникам, но и грядущим поколениям. Категории связи с работой приняты по шкале оценки связи болезней с работой (см. табл. 2). В итоге в зависимости от распространенности, тяжести и связи болезни с работой (или экологией) 0 < ИПОЗ < 1; для набора болезней возможно ИПОЗ > 1.

План действий. Схема этиогенезного анализа развития профзаболевания (Овакимов В.Г., 1998) такова: неблагоприятный профессиональный фактор — его стажевая доза — частота и характер нарушений здоровья — диагноз и оценка степени нетрудоспособности — меры первичной, вторичной и третичной профилактики. Примерно таков же алгоритм постановки диагноза ПОЗ [1, 13].

Исходя из определения профессионального заболевания по МОТ [16] и в рамках методологии профессионального риска в медицине труда [7] структурная схема оценки ПОЗ включает: а) принципы доказательной медицины (клинической эпидемиологии) с базами данных (нормы здорового человека и данные о состоянии здоровья по профессиям) и б) алгоритм причинения (каузации) — качественная оценка связи болезни с работой (этиоге-незный анализ развития болезни) и количественная оценка тесноты связи болезни с работой. Последнюю проводят по относительному риску ЯЯ или отношению шансов ОЯ с учетом их доверительных интервалов (95 % С1) и соответственно категории связи (отсутствует, малая, средняя, высокая, очень высокая, почти полная) или степени доказанности

ПОЗ.

З а к л ю ч е н и е. ВОЗ и МОТ

имеют единые подходы к оценке профессионально обусловленной заболеваемости. Необходимо принять международное признанное определение профессионального заболевания (МОТ, 1996) как учитывающее весь спектр связи болезней с работой; в узком смысле слова профзаболевание рассматривать как частный случай профессионально обусловленного заболевания. Следует ратифицировать конвенции МОТ К121 «О пособиях в случаях производственного травматизма» и К160 «О статистике труда» для выявления и регистрации ранних форм профессионально обусловленных заболеваний. В России с правовой точки зрения возможна диагностика профессионально обусловленных заболеваний, однако отсутствуют под-

законные акты, например, приказ Минздрав-соцразвития России.

Предложен прототип индекса для одно-числовой оценки профессионально обусловленных заболеваний разных нозологических форм и при разной степени ассоциации с работой (или экологией). Необходимо создавать базы данных о здоровье работников различных профгрупп с определением степени их профессиональной обусловленности эпидемиологическими методами с тем, чтобы оценивать и управлять риском на доно-зологическом этапе формирования болезней, связанных с работой.

В ы в о д ы. 1. Необходимо принять международное определение профессионального заболевания (МОТ, 1996) как соответствующее методологии профессионального риска в медицине труда. 2. Предложенный индекс может быть полезен при анализе данных медицинских осмотров для сравнения групп, участков, цехов и т.п. и выбора приоритетов профилактики.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Башарова Г.Р., Денисов Э.И. // Профессиональный риск для здоровья работников / Под ред. Н.Ф. Измерова и Э.И. Денисова. — М.: «Тровант», 2003.

2. ВОЗ. Выявление и профилактика болезней, обусловленных характером работы: Доклад комитета экспертов ВОЗ. Сер. технич. докладов 714. — Женева, 1987.

3. Денисов Э.И., Башарова Г.Р. «Способ определения степени зависимости болезни от работы». Патент на изобретение 2189589, зарегистр. в Гос. реестре изобретений РФ 20.09.2002 г. (приоритет от 08.06.2000 г.).

4. Измеров Н.Ф., Капцов В.А., Овакимов В.Г., Денисов Э.И. // Мед. труда. — 1999. — 9— 10. — С. 1—3.

5. Никитин А. Болезни рабочих с указанием предохранительных мер, описанные доктором медицины Александром Никитиным. — СПб.: Типография Эдуарда Праца, 1847.

6. Профессиональные заболевания: Руководство для врачей / Под ред. Н.Ф. Измерова. — М.: Медицина, 1996. — Т. 1—2.

7. Профессиональный риск для здоровья работников: Руководство / Под ред. Н.Ф.Измерова и Э.И.Денисова. — М.: «Тровант», 2003.

8. Рамаццини Б. О болезнях ремесленников рассуждение (1700). — М.: Медгиз, 1961.

9. Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методи-

ческие основы, принципы и критерии оценки Р2.2.1766— 03. — М.: Минздрав России, 2004.

10. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда. Р 2.2.2006—05 // Бюл. норм. и метод. документов Госсанэпиднадзора.

— 2005. — Вып. 3 (21).

11. Список профзаболеваний в новой редакции. Утв. Пост. Союзного совета социального страхования при НКТ СССР от 4.01.1929 г. 75 // Бюл. отдела здравоохр. Моск. совета РК и КД. — 1929. — 18-311. — С. 270—273. (Газета «Труд», 52 от 3.03.1929 г.).

12. Федеральный закон «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» 125-ФЗ от 24.07.1998 г.

13. A Guide to the Work-Relatedness of Disease. Revised ed. / S. Kusnertz, M.K. Hutchison, Eds.

DHEW (NIOSH) Publ. No. 79-116. US Government Printing Office 1979-658-359.

14. Denisov E.I. // Abstr. 14th Int. Conf. epidemiol. in occup. Hlth. — Herzliya, Israel, October 10— 14, 1999. — P. 137.

15. Denisov E. // Abstr. 18th Int. Symp. epidemiol. in occup. Hlth. — Bergen, Norway, 11—14 Sept. 2005 (EPICOH-068).

16. ILO. Recording and notification of occupational accidents and diseases. An ILO code of practice. — Geneva: ILO, 1996. (Регистрация и извещение о профессиональных несчастных случаях и заболеваниях: Руководство МОТ). ISBN 92-2-109451-0.

17. Izmerov N., Sivochalova O., Denisov I., Radionova G. // Proc. Int. Expert meeting «Women at work». — Res. reports. — Helsinki: FIOH, 1998. — P. 111—115.

Поступила 10.04.05

УДК 616-036.22:174

А.Д. Трубецков

ЭТИКА И ВОПРОС ИНФОРМИРОВАНИЯ РАБОТНИКА О ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ РИСКАХ

Саратовский НИИ сельской гигиены

В статье с точки зрения биологической этики и права на информацию обосновывается необходимость формирования в условиях современного производства системы обеспечения работающих материалами о профессиональных рисках на производстве. Рассматриваются проблемы на пути формирования информационных материалов, связанные с лингвистическими аспектами, а также сложностями получения достоверных данных о прогнозе заболеваний, в том числе и удовлетворяющих принципам доказательной медицины.

Ключевые слова: биологическая этика, право на информацию, доказательная медицина, профессиональный риск.

A.D. Troubetskov. Ethics and informing an employee on occupational risk. Considering biologic ethics and information right, the authors justify necessary formation a system providing materials on occupational risks for employees in contemporary industry. Problems associated with collecting information materials cover linguistic aspect and difficulty in receiving reliable data on diseases prognosis meeting criteria of evidence-based medicine.

Key words: biologic ethics, information right, evidence-based medicine, occupational risk.

Биологическая этика и доказательная медицина (как принято в нашей стране называть клиническую эпидемиологию или, пользуясь англоязычным термином, evidence based medicine) в последние десятилетия становятся наиболее важными концепциями, оказывающими определяющее влияние на медицинскую практику. Фоном для развития обеих концепций являются, с нашей точки зрения, общенаучные взаимосвязанные тенденции постсовременной эпохи. Во-первых, это антисциен-

тизм, пронизывающий все структуры научного знания и характеризующийся кризисом европейских наук [4]. Во-вторых, это эпистемологическая неуверенность, то есть недоверие к объяснительной системе, к способу верификации знания как научного [15]. Наконец, толерантность к альтернативным знаниям и неомифологизм, обусловленные, в свою очередь, постмодернистским принципом нон-селекции [8]. Взаимосвязь двух данных концепций во многом связана и с тем, что врач