CC BY
34
ПРОЕКТНОЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ В УСЛОВИЯХ РЕАЛИЗАЦИИ ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА «ЗДОРОВЬЕ»
Россия представляет собой огромный рынок, которому требуются глобальные и капиталоемкие проекты по созданию социальной инфраструктуры. Нестабильная экономическая и политическая обстановка в 90-х гг. и нынешние риски работы в России не позволяют проектному финансированию развиваться в качестве механизма реализации проектов в области социальной инфраструктуры. Многие годы социальная сфера, сначала народного хозяйства Советского Союза, а затем и первого десятилетия постсоветского периода, находилась на правах падчерицы, финанси-руясь по остаточному принципу. Идея необходимости реформ, в том числе в системе здравоохранения, предложенная сегодня высшим руководством страны, давно зрела в умах российского медицинского сообщества.
Глобальное реформирование сферы здравоохранения подразумевает радикальную трансформацию принципов управления, еще вчера обеспечивавших заданный уровень. При растущем дисбалансе в государственных гарантиях бесплатной медицинской помощи и их реальном финансовом обеспечении сохранить жизнеспособность смогут только те медицинские учреждения, которые сумеют адаптироваться к постоянно меняющемуся рынку. Для этого управленцам необходимо овладеть искусством стратегического планирования, обеспечивающим стабильное равновесие целей, возможностей и ресурсов организации в новой экономической ситуации. Однако на практике очень сложно построить и грамотно отладить систему управления. Руководители высшего и среднего звена склоняются к пересмотру системы здравоохранения в пользу широкого применения новой для России концепции проектного управления. Примером использования методологии проектного управления стали принятие и реализация приоритетного национального проекта «Здоровье».
Для того чтобы проектное финансирование успешно развивалось в России, кредиторы должны быть уверены в том, что в соответствии с проектом права на возврат своих инвестиций будут неукоснительно соблюдаться. Хотя в российской законодательной системе есть серьезные изменения, касающиеся данного вопроса, в законодательстве и правоприменительной практике остается много пробелов, которые необходимо тщательно анализировать при оценке сделки по проектному финансированию.
Р.Х. ЯГУДИН
После кризиса 1998 г. отмечен рост стабильности инвестиционного климата в России. Инвесторы, которые покинули страну во время кризиса, стали возвращаться и искать новые объекты для инвестиций. В основном за счет рынка энергетических ресурсов, на котором работают отдельные продавцы, в России стабилизируется экономический рост, несмотря на наличие фундаментальных проблем, таких как недостаточная диверсификация экспорта, недоразвитость мелких и средних предприятий, а также насущная необходимость развития социальной инфраструктуры. Хотя многие российские компании сейчас заявляют о наличии у них значительных финансовых резервов, позволяющих им осуществлять существенные вложения в проекты, реализуемые совместно с иностранными партнерами, огромная потребность в капиталовложениях в стране свидетельствует о том, что возможность участия в проектном финансировании для иностранных инвесторов только увеличивается.
В России начался процесс создания системы права, разумной для целей ведения бизнеса. Впрочем, процесс идет рывками, и система в целом еще не доросла до того уровня, когда инвесторы и клиенты смогут в полном объеме оценить предсказуемость действий и средства своей правовой защиты, что принимается ими как данность в полностью разработанных правовых системах. Пока кредиторы и инвесторы оценивают российскую правовую систему и перспективность их собственных кредитных и инвестиционных проектов, некоторые вопросы в общероссийском масштабе выделяются особенно четко. Проектное финансирование в социальной сфере внедряется в реалии российской жизни посредством реализации приоритетных национальных проектов. Только прямые расходы федерального бюджета составили не менее 120 млрд. руб. в 2006 г. и более 170 млрд. руб. в 2007 г.1
Рассмотрим национальный проект «Здравоохранение». Здоровье населения характеризуется низким уровнем рождаемости (10,5 новорожденных на 1000 жителей), высоким уровнем общей смертности (16 случаев на 1000 жителей, особенно среди мужчин трудоспособного возраста). Ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 200 млн различных заболеваний; основные — болезни органов дыхания (26%), системы кровообращения (11%), органов пищеварения (8%), инвалидность имеют более 1,1 млн человек. Показатели здоровья отрицательно ска-
зываются на продолжительности жизни, которая в 2004 г. составила 65,5 лет, в том числе у мужчин — 59 лет, у женщин — 72 года. По продолжительности жизни мужчин Россия занимает 134-е место в мире, по продолжительности жизни женщин — 100-е2.
Проблемы отечественного здравоохранения:
1) укомплектованность поликлиник врачами составляет 56%, коэффициент совместительства — 1,45, из них 30% врачей участковой службы не проходили специализацию более 5 лет;
2) износ медицинского оборудования, санитарного автотранспорта — 65%;
3) оснащенность медицинских учреждений диагностическим оборудованием недостаточна, что значительно увеличивает срок ожидания больными диагностических исследований;
4) удовлетворение потребности населения в дорогостоящих (высокотехнологичных) видах медицинской помощи — 22,5%. Финансирование оказания дорогостоящих видов медицинской помощи составляет около 30% необходимого объема;
5) недостаточное финансирование национального календаря прививок (1,8 млрд. руб.) в части вакцинации против гепатита В, краснухи и полиомиелита для детей группы риска;
6) недостаточное финансирование мер по пропаганде здорового образа жизни (15% потребности).
России необходимо вдвое больше врачей, чем работают сейчас. Высокотехнологичную медицинскую помощь получает лишь каждый четвертый, нуждающийся в ней. Система профилактики заболеваний нуждается в кардинальном улучшении3. В настоящее время реализация национального проекта «Здоровье» идет полным ходом. В общей сложности на его реализацию из федерального бюджета в 2006 г. было выделено 45,2 млрд. руб. За счет этих средств более 5000 российских больниц и поликлиник получили современное диагностическое оборудование — почти 23 тыс. рентген-аппаратов, электрокардиографов, эндоскопов, аппаратов ультразвуковой диагностики, лабораторного оборудования. Во многих медицинских учреждениях это оборудование заменяло старое, эксплуатировавшееся не одно десятилетие4. Изложенные факты подтверждают возможность решения социально-экономических проблем на уровне государства, в реальные сроки.
Основные цели национального проекта в здравоохранении:
1) укрепление здоровья населения России, снижение уровня заболеваемости, инвалидности, смертности;
2)повышение доступности и качества медицинской помощи;
3) укрепление первичного звена здравоохранения, создание условий для оказания эффективной медицинской помощи на догоспитальном этапе;
4) развитие профилактической направленности здравоохранения;
5) удовлетворение потребности населения в высокотехнологичных видах медицинской помощи5.
Среди методов управления проектами (в частности, ПНП «Здоровье») следует выделить программу управления финансовыми средствами, построение сетевого графика выполнения работ, жестко определяющего сроки, необходимые для реализации той или иной задачи и проекта в целом. Создан механизм контроля выполнения приоритетного проекта — как на местах, так и в целом по стране. Однако при существующей комплексности в подходе к реформированию сферы здравоохранения она имеет определенные недостатки.
При составлении методики реализации проекта «Здоровье» были использованы наработки классиков проектного менеджмента Института управления проектами США. Согласно теории управление проектами рассматривается как метод корпоративного менеджмента в постоянно меняющейся сфере бизнеса с использованием высоких технологий управления.
В практическом применении это позволяет:
1) создать команду профессионалов для выполнения конкретной задачи;
2) разработать план действий до выполнения работы, чтобы она была максимально эффективна;
3) жестко контролировать процесс реализации проекта, внося при необходимости корректировки и способствуя тем самым выработке наиболее эффективного алгоритма его реализации;
4) фиксировать стадии реализации проекта для накопления положительного и отрицательного опыта, чтобы избежать повторения ошибок в будущем при реализации других проектов.
Управлять учреждениями сферы здравоохранения должны опытные руководители, знающие менеджмент, наделенные видением стратегии и тактики реализации проектов и умеющие эффективно реализо-вывать проекты в жизнь.
Все предложенные высшим руководством страны методы управления системой здравоохранения подробно рассматривались и изучались членами Региональной ассоциации менеджеров здравоохранения (РАМЗ). По мнению руководства РАМЗ, основным тормозом на пути реализации национального проекта «Здоровье» является существующий дисбаланс, наблюдающийся в процессе внедрения в жизнь высоких медицинских технологий при большом дефиците высоких технологий управления лечебными учреждениями. В рамках национального проекта выделяются финансовые средства на приобретение высококачественного медицинского оборудования, медицинского транспорта, на строительство новых клиник и лечебных корпусов. От того, насколько эффективно будут распоряжаться этими средствами
руководители учреждений здравоохранения на местах, во многом зависит успех его реализации.
В ходе выполнения проекта предусмотрены образовательные программы, в том числе по подготовке врачей общей практики. В ведущих образовательных медицинских учреждениях страны есть кафедры организации здравоохранения, выделяются финансовые средства для обучения среднего медицинского персонала. Между тем основная ответственность за работу всех подразделений и персонала возлагается на руководителей лечебных учреждений. От их знаний и компетенции зависит работа медицинских учреждений, что неизменно сказывается и на состоянии медицинской отрасли в целом. Поэтому необходимо учитывать роль переподготовки руководителей медицинских организаций в рамках реализации проекта «Здоровье». Современный менеджер должен владеть знаниями в области общего управления, маркетинга, управления персоналом и управления финансами. Подготовка руководителей сферы здравоохранения по этим курсам уже пятый год осуществляется на базе Высшей экономической школы Санкт-Петербургского университета экономики и финансов. В этом учебном заведении создана и действует специализированная программа переподготовки для руководителей медицинских организаций «Менеджмент в здравоохранении». Основная ее цель — обучение современным методикам, технологиям, процедурам управления, а также развитие практических навыков управления. Эта программа позволяет руководителям медицинских учреждений изучить в теории, а затем применить на практике ключевые принципы управления: принятие эффективных решений, организация взаимодействия подчиненных и контроль исполнения.
Необходимо учитывать, что реализация проекта «Здоровье» — лишь начало повышения социальной эффективности государственных программ. Проект задает темпы, при которых мы сможем выйти на уровень США 2006 г. через 15—20 лет, увеличив, например, качественную кардиологическую помощь в 7—8 раз6. Только за счет реализации проекта «Здоровье» эта задача не может быть решена. Можно говорить о частных улучшениях, причем не во всех, а в некоторых областях. Для того чтобы задачу можно было решить хотя бы за 5 лет, необходимо увеличить масштаб проекта «Здоровье» в десятки раз либо сконцентрировать развитие экономики на этой задаче, превратив здравоохранение в одну из приоритетных экономических отраслей, что, кстати, наблюдается в развитых странах, где удельный вес отрасли и бюджетного финансирования превышает российские стандарты в разы. Меры по решению основных проблем здравоохранения предполагают оптимизацию расходования бюджетных средств, смещение акцента оказания медицинской помощи в первичное звено (догоспитальный этап), профилактическую направленность здравоохранения.
Почему выбраны точечные меры, ведь проблемы социальной сферы гораздо шире? Действительно, в Послании Федеральному собранию весной 2004 г. президент Владимир Путин сконцентрировал внимание на насущных для граждан страны проблемах — качестве и доступности медицинского обслуживания, образования, жилья — и предложил пути социальной модернизации. Осенью 2005 г. заявлено о национальных проектах в тех же сферах. Было провозглашено повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения. Из этого прежде всего следует, что гарантии бесплатной медицинской помощи должны быть общеизвестны и понятны. И только дополнительная медпомощь и повышенный уровень комфортности ее получения должны оплачиваться пациентом, причем такая оплата должна проводиться в соответствии с принципами обязательного страхования. Одновременно необходимо создавать стимулы для развития добровольного медицинского страхования. Сверхзадача модернизации отечественного здравоохранения — повышение его эффективности и как следствие — показателей здоровья нации.
Сформулированные в 2004 г. задачи для здравоохранения, образования и жилищной сферы носят стратегический характер. Их решение во многом зависит от того, какие темпы будет демонстрировать вся российская экономика в долгосрочной перспективе.
При определении социальных инициатив, которые мы сегодня называем национальными приоритетными проектами, выбрана тактика конкретных шагов. Поставлены задачи по наиболее острым проблемам образования, здравоохранения, жилищной сферы, сельского хозяйства. Вместе с тем эти задачи реально могут быть решены за два года при существующей эффективности государственного механизма, при имеющемся запасе прочности по основным макроэкономическим параметрам в среднесрочной перспективе. Приоритетные проекты — их можно назвать ближними целями — не отменяют определенные ранее стратегические задачи по модернизации здравоохранения и образования, формированию платежеспособного массового рынка жилья7. Проектное финансирование является тем механизмом, который в состоянии удовлетворить потребности России в реализации дорогостоящих проектов и предоставить инновационные и практические решения для развития крупномасштабных капиталоемких проектов в социальной сфере. Соответственно, проектное финансирование может быть использовано для реализации масштабных национальных проектов. Это подтверждает председатель Комитета ТПП РФ по развитию фармацевтической и медицинской промышленности В.И. Сергиенко, который сказал, что с момента реализации проекта «Современное здравоохранение» достигнуты определенные положи-
тельные результаты: укомплектованность врачебных участков кадрами составляет 90%, повысили квалификацию более 64 тыс. человек. Важным фактором в содействии реализации проекта «Здравоохранение» явилось подписание в июне 2006 г. соглашения между Торгово-промышленной палатой РФ и Федеральным агентством по здравоохранению и социальному развитию (Росздравом). Агентство сотрудничает с ТПП России в вопросах поддержки отечественного производителя медицинского оборудования и лекарственных средств, экспертизы, контроля качества товаров и услуг в области здравоохранения8.
Успешная реализация проекта позволит обеспечить системные изменения по основным направлениям развития социальной инфраструктуры в России, а также будет эффективно содействовать становлению институтов гражданского общества и современного образовательного менеджмента. Это четко видно из следующих данных9.
В 2006—2007 гг. проект «Здоровье» развивался по трем направлениям: развитие первичной медицинской помощи, развитие профилактики заболеваемости и повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи. За этот период почти в 1,6 раза была повышена заработная плата 690 тыс. медицинских работников первичного звена; сегодня зарплата участковых терапевтов, педиатров и врачей общей практики составляет в среднем 22,6 тыс. руб., врачей-специалистов амбу-латорно-поликлинических учреждений — 15,5 тыс. руб. За два года в 9966 лечебно-профилактических учреждениях первичного звена поставлено 42 487 единиц диагностического оборудования. К концу
2007 г. на новом оборудовании было проведено более 10 млн исследований, при этом время их ожидания пациентами сократилось с 10 до 7 дней. В
2008 г. министерство планирует сократить время ожидания до 5 дней. В рамках реализации проекта в 2006—2007 гг. повысили квалификацию 25 805 участковых терапевтов, педиатров и врачей общей практики, в планах 2008 г. — обучение 11 тыс. специалистов этих категорий. По данным министерства, автопарк служб скорой медицинской помощи за два года обновлен на 70% — в субъекты РФ поставлено 13 244 санитарных автомобиля, в том числе 229 реанимобилей, 141 детский реанимобиль и 19 гусеничных снегоболотоходов, оснащенных медицинским оборудованием. Это позволило сократить время ожидания больными прибытия бригады медиков с 35 до 25 минут. Дополнительную диспансеризацию и углубленные медицинские осмотры за два года прошли 10,6 млн человек. Было выявлено около 4 млн заболеваний, 68% из которых — на ранних стадиях, 20% осмотренных взяты врачами под диспансерное наблюдение. С целью выявления инфицированных ВИЧ, а также вирусами гепатитов В и С в 2006—2007 гг. во всех
регионах Российской Федерации обследовано более 40 млн человек. В настоящее время, по данным министерства, 29 232 больных проходят антирет-ровирусное лечение.
За время реализации проекта «Здоровье» доступность высокотехнологичной медицинской помощи увеличилась в 3 раза: с 60 тыс. больных, прошедших лечение в 2005 г., до 170 тыс. — в 2007 г. В прошедшем году в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной помощи впервые приняли участие 73 медицинских учреждения, находящихся в ведении субъектов Федерации. В конце 2007 г. были введены в эксплуатацию три федеральных центра высоких медицинских технологий из 14, строительство которых ведется в рамках проекта «Здоровье».
Мероприятия проекта впервые за многие годы привели к улучшению основных демографических показателей. За 2006—2007 гг. коэффициент рождаемости увеличился на 11%, а коэффициент смертности снизился почти на 9%. Приоритетом развития проекта «Здоровье» на 2008—2009 гг. станет уменьшение смертности от управляемых причин, в первую очередь от сердечно-сосудистых заболеваний и дорожно-транспортных происшествий. Будут продолжены и расширены программы по развитию высокотехнологичной помощи, профилактике и улучшению первичной медицинской помощи, системы родовспоможения.
На решение задач, поставленных в концепции демографической политики РФ до 2025 г., будет направлено в масштабное строительство по всей стране 23 перинатальных центров, оснащенных современным медицинским оборудованием. Первые три центра должны быть введены в эксплуатацию в 2008 г. В планах министерства также разработка мероприятий по оказанию поддержки семей, имеющих детей, совершенствованию системы подготовки и сопровождения семей, принимающих на воспитание детей, оставшихся без родителей, содействию занятости женщин, имеющих малолетних детей, развитию инфраструктуры дошкольного образования.
Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» позволила улучшить демографическую ситуацию в стране10. Рождаемость увеличилась на 8%, а естественная убыль населения снизилась практически на треть. Все национальные проекты оказывают влияние на демографическую ситуацию. Однако благодаря именно проекту «Здоровье» удалось значительно снизить уровень смертности, а также спасти жизнь тысячам граждан нашей страны. Мероприятия проекта впервые за многие годы привели к улучшению основных демографических показателей. Значительную роль в этом сыграло развитие высокотехнологичной медицинской помощи — одного из важнейших направлений проекта «Здоровье». За время реализации проекта доступность высокотехнологичной помощи увеличилась в 3 раза. В 2005 г. такой вид медицинской помощи был оказан 60 тыс.
пациентам, в 2006—2007 гг. — уже более 300 тыс. человек. При этом около 20% операций проведено детям. Кроме того, для повышения доступности высокотехнологичной помощи в регионах страны ведется строительство федеральных центров высоких медицинских технологий (сердечно-сосудистой хирургии, нейрохирургии, травматологии, ортопедии и эндо-протезирования).
Повышенное внимание уделяется проблемам здоровья матери и ребенка. Реализация программы родовых сертификатов в прошлом году охватила более 92% рожениц и позволила добиться заметного снижения заболеваемости матерей и новорожденных. В
2007 г. оплачены услуги по оказанию медицинской помощи для 1,3 млн женщин на амбулаторно-поли-клиническом этапе, для 1,3 млн женщин в период родов, а также услуги по наблюдению в течение первых 6 месяцев со дня рождения свыше 300 тыс. детей. Дальнейшее повышение качества медицинских услуг в учреждениях родовспоможения, снижение материнской и младенческой смертности по-прежнему остаются приоритетными направлениями проекта «Здоровье».
В течение ближайших двух лет (2008—2010 гг.) в России будет построено 23 перинатальных центра. Первые 3 центра будут введены в эксплуатацию в
2008 г. Во всех регионах РФ в 2007 г. было проведено обследование 1,2 млн новорожденных детей (скрининг) на 5 наследственных заболеваний. Проведение такого осмотра позволяет обеспечить раннее выявление наследственных заболеваний и их своевременное лечение, предотвратить развитие тяжелых проявлений болезней. Более того, в 2008—2009 гг. впервые планируется введение аудиологического скрининга у детей первого года жизни. В течение двух лет этим обследованием будет охвачено 60% субъектов РФ. Это обеспечит своевременное проведение диагностики нарушения слуха у ребенка и последующую реабилитацию тугоухости. Планируется в каждом из 12 субъектов РФ открыть региональный сосудистый центр и 3 первичных сосудистых отделения. На реализацию этих мероприятий в 2008—2010 гг. будет направлено
8 млрд. руб., в том числе в 2008 г. — 3,6 млрд. руб. В рамках проекта «Здоровье» уже подготовлена программа первоочередных мероприятий по медицинской помощи при дорожно-транспортных происшествиях, рассчитанная на период с 2008 по 2010 г.
Предварительные итоги позволяют говорить об успешной реализации проекта «Здоровье» на территории нашей страны. Есть надежда, что в дальнейшем показатели в сфере здравоохранения будут улучшаться. Тем не менее Россия нуждается в крупных проектах в социальной области. Способы реализации проектов по финансированию, которые обычно применяются в более развитых коммерческих и правовых системах, могут оказаться полезными в привлечении финансирования многих других актуальных проектов, если такие способы будут адаптированы с учетом российских реалий. Несмотря на нестабильный характер и продолжающееся развитие российской системы права, возможно выработать приемлемые условия проектного финансирования для развития социальной сферы. В настоящее время реализация национальных проектов в социальной сфере идет за счет средств государства. Основная задача государства сегодня — привлечение российских и зарубежных инвесторов в социальную сферу в долгосрочной перспективе. Для этого есть все необходимые экономико-правовые условия.
1 http://www.rost.ru/main/what/06/06.shtml
2 http://www.rost.ru/projects/health/p01/p11/a11.shtml
3 http://www.rost.rU/projects/health/p01/p12/a12.shtml#
4 http://www.rost.ru/themes/2006/12/291305_7297.shtml
5 http://rost.ru/projects/health/p01/p13/a13.shtml
6 Казанцев В.О. Приоритетные национальные проекты и новая идеология для России. — М., 2007. С. 102.
7 http://rost.ru/main/what/04/04.shtml
8 http://rus-reform.ru/news/?id=5567&sid=4
9 http://national-projects.viperson.ru/wind.php?ID=439700
10 http://national-projects.viperson.ru/wind.php?ID=425823
