CC BY
483
1ФГБУ «Научноисследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» РАМН, Москва, Россия; 2ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия
1Nasonova Research Institute of
Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia;
2Kazan State Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Kazan, Russia
Контакты: Шандор Федорович Эрдес erdes@irramn.ru
Contacts: Shandor Erdes erdes@irramn.ru
Поступила 19.08.13
Проект рабочей классификации анкилозирующего спондилита
Ш.Ф. Эрдес1, А.Г. Бочкова1, Т.В. Дубинина1,
СА Лапшина2, Л.И. Мясоутова2, О.А. Румянцева1, И.Г. Салихов 2
В статье описан проект рабочей классификации анкилозирующего спондилита. Вводятся такие новые понятия для этого заболевания, как стадия болезни (а не сакроилиита), внеаксиальные и внескелетные проявления. Даны развернутые объяснения этих понятий. Описаны основные осложнения заболевания. Представлены рекомендации по формулированию диагноза.
Ключевые слова: анкилозирующий спондилит; классификация.
Для ссылки: Эрдес ШФ, Бочкова АГ, Дубинина ТВ и др. Проект рабочей классификации анкилозирующего спондилита. Научно-практическая ревматология. 2013;51(6):604—8.
И.Г. Салихов
PROJECT OF WORKING CLASSIFICATION OF ANKYLOSING SPONDILYTIS
Sh.F. Erdes1, A.G. Bochkova1, T.V. Dubinin^,__________
S.A. Lapshina2, L.I. Myasoutova2, O.A. Rumyantseva1, | I.G. Salikhov|2
The project of working classification of ankylosing spondylitis is described. New concepts for this disease [e.g., stages of disease (rather than stages of sacroiliitis), extra-axial and extraskeletal manifestations] are proposed and comprehensively interpreted. The main complications of the disease are described. Recommendations for diagnostic formulation are presented.
Keywords: ankylosing spondylitis; classification.
For references: Erdes ShF, Bochkova AG, Dubinina TV, et al. Project of working classification of ankylosing spondi-lytis. Rheumatology Science and Practice. 2013;51(6):604—8.
DOI: http://dx.doi.org/I0.I44I2/I995-4484-20I3-604-8
Классификация (от лат. сШ$1я — разряд, класс и /асю — делаю, раскладываю) — общенаучное и общеметодологическое понятие, означающее такую форму систематизации знания, когда вся область изучаемых объектов представлена в виде системы классов или групп, по которым эти объекты распределены на основании их сходства в определенных свойствах. Классификация призвана решать две основные задачи: представлять в надежном и удобном для обозрения и распознавания виде всю эту область и заключать в себе максимально полную информацию о ее объектах [1].
Классификация болезни, в том числе и анкилозирующего спондилита (АС), — инструмент, который нужен практическому врачу для стандартизации обследования и диагностики, выбора оптимального лечения и оценки его эффективности.
Первостепенное значение при разработке классификации имеет унификация терминологии, и прежде всего — определение болезни. За последние годы в отечественных публикациях можно было встретить различные дефиниции:
Анкилозирующий спондилит — хроническое системное воспалительное заболевание позвоночника и суставов. Относится к группе серонегативных спондилоартритов [2].
Анкилозирующий спондилит — хроническое системное воспалительное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника [3].
Анкилозирующий спондилит — хроническое системное заболевание, характеризующееся воспалительным поражением суставов позвоночника, околопозвоночных тканей и крестцово-подвздошных сочленений с анкилозирова-нием межпозвоночных суставов и развитием кальцификации спинальных связок [4].
Анкилозирующий спондилит — хроническое системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии с преимущественным поражением илеосакральных суставов (сакро-илиит), позвоночника (спондилит), периферических суставов (артрит), энтезов (энте-зит), с возможным вовлечением глаз (увеит), сердца, аорты и других внутренних органов [5—7].
Анкилозирующий спондилит — хроническое воспалительное ревматическое заболевание, которое, прежде всего, поражает осевой скелет [позвоночник (спондилит)] и крестцовоподвздошные суставы (сакроилиит) и ведет к ограничению подвижности позвоночного столба [8].
Суммируя вышеприведенные (и выше не приведенные, опубликованные в прошлом веке) дефиниции, можно сделать обобщенное определение болезни: АС — это системное хроническое воспалительное заболевание аксиального скелета с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов, а также других органов и систем.
В свое время Д.Е. Каратеев и Ю.А. Олюнин [9], обосновывая новую классификацию ревматоидного артрита
(РА), писали, что «отечественная классификация РА должна способствовать:
• формированию у практических врачей представления о болезни, соответствующего современному научному уровню;
• правильной формулировке диагноза;
• правильному выбору терапии, включая обоснование этого выбора;
• сравнимости данных из разных медицинских учреждений;
• регистрации разных форм заболевания».
К сожалению, такой, отвечающий приведенному описанию, клинической классификации для АС в арсенале российских ревматологов нет, а те, которые встречаются в монографиях последних лет, не отражают ни современный взгляд на эволюцию болезни, ни современные подходы к диагностике, мониторингу и лечению АС.
На фоне появления новых эффективных лекарственных препаратов, а также активного внедрения в клиническую практику современных методов визуализации (в первую очередь магнитно-резонансной томографии — МРТ) изменились взгляды на патогенез АС и парадигма терапии.
Таблица 1 Рабочая классификация АС
Признак Градации
Стадия болезни 1 (дорентгенологическая) 2 (развернутая) 3 (поздняя)
Активность болезни Низкая Умеренная Высокая Очень высокая
Внеаксиальные Артрит (дополнительно отмечается коксит)
проявления Энтезит Дактилит
Внескелетные Увеит
проявления Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит, неспецифическое воспалительное заболевание кишечника) Псориаз 1дА-нефропатия Нарушение проводящей системы сердца Аортит
Дополнительная Н1_А-В27(+)
иммуногенетическая характеристика Н1_А-В27(-)
Осложнения Амилоидоз Остеопороз Атеросклероз Нарушение ритма сердца Аортальный порок сердца Перелом позвонков, синдесмофитов Подвывих атлантоаксиального сустава Анкилоз височно-нижнечелюстных суставов Шейно-грудной кифоз (расстояние затылок - стена) Нарушение функции тазобедренных суставов Контрактура периферического сустава
Функциональный
класс II III IV
Одновременно получила широкое признание организованная 15 лет назад международная экспертная группа ASAS ^sessment of SpondyloArthritis International Society), в работе которой участвуют и ученые России (в том числе один из авторов настоящей статьи — А.Г. Бочкова — является членом ASAS), которая стала активно разрабатывать новую концепцию болезни и новые диагностические и терапевтические подходы.
Взяв за основу последние достижения в изучении спондилоартритов (СпА), мы разработали рабочую классификацию АС, которая предназначена для практического использования (табл. 1).
Комментарии к клинической классификации анкилозирующего спондилита
• Стадии анкилозирующего спондилита
1-я стадия — дорентгенологическая (СпА или аксиальный СпА). Нет достоверных рентгенологических изменений ни в крестцово-подвздошных суставах (сакроилиит — СИ — двусторонний 2-й стадии и выше или односторонний 3-й стадии и выше по Келлгрену), ни в позвоночнике (синдесмофиты), однако имеется достоверный СИ по данным МРТ СИ, выявляемый при МРТ, — это активное (острое) воспаление (остеит), характерное для СпА [10]; СИ
1-й стадии (по данным рентгенографии) или односторонний
2-й стадии не является достоверным.
2-я стадия — развернутая. На рентгенограмме определяется достоверный СИ (двусторонний 2-й стадии и выше или односторонний 3-й стадии и выше по Келлгрену), но отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов.
3-я стадия — поздняя. На рентгенограмме определяются достоверный СИ и четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов.
Теоретические обоснования. Отсутствие рентгенологически выявляемого СИ (рСИ) в начальных стадиях АС не говорит об отсутствии воспаления в крестцово-подвздошных суставах, а указывает, что к моменту обследования еще не развились структурные изменения в этих сочленениях. Уже первые исследования с использованием МРТ [11—13] показали, что активное воспаление данной локализации встречается за годы до рентгенологически выявляемых структурных изменений костной ткани. В дальнейшем на основании этих и сходных результатов исследований, показавших, что воспаление костной ткани можно визуализировать при помощи МРТ у пациентов с клинической картиной АС, но без рСИ, был введен термин «СпА» [14]. Считается, что, будучи составной частью аксиального СпА, АС является дальнейшей, продвинутой стадией его развития [15]. Соответственно в начале болезни при наличии воспалительной боли в спине воспаление в костных структурах позвоночника и/или крестцово-подвздошных суставах может быть визуализировано только с помощью МРТ (дорентгенологи-ческая стадия АС). На следующей стадии появляются костные структурные изменения и СИ может быть обнаружен при рентгенологическом исследовании. Последняя стадия — появление синдесмофитов [14]. Эти три стадии могут быть обозначены как начальная (дорентгенологи-ческая), развернутая (появление рСИ) и поздняя (синдес-мофитообразование). Соответственно, у пациентов с изменением стадии болезни меняются прогноз и терапевтическая тактика.
• Активность анкилозирующего спондилита
Для АС нет специфических лабораторных тестов, а традиционные лабораторные показатели, отражающие активность системного воспаления: СОЭ и уровень С-реа-ктивного белка (СРБ) — не у всех больных соответствуют клинической активности заболевания [16]. Установлено, что средние СОЭ и уровень СРБ у больных с преимущественным поражением позвоночника ниже, чем у больных АС с периферическим артритом. При этом уровень СРБ, который определяется высокочувствительным методом (вчСРБ), более точно отражает активность заболевания, чем СОЭ. В ряде исследований подтверждена положительная корреляция между вчСРБ и количеством воспалительных изменений в позвоночнике на МРТ [10, 17, 18].
В настоящее время согласно рекомендации ASAS определение активности АС должно основываться на индексах BASDAI и ASDAS [10] (см. приложения 1 и 2). Разработанный в конце XX в. индекс BASDAI основан на самостоятельном заполнении опросника больными и отражает их субъективные ощущения (теоретической основой его разработки является концепция, согласно которой уровень боли служит субъективным отражением активности АС). Однако данный индекс имеет свои недостатки, такие как субъективность оценки больным своего состояния, на которое существенно влияет психоэмоциональный фон, а также невозможность проверить достоверность результатов, градация активности только на высокую и низкую. В свою очередь комбинированный индекс ASDAS основан на сочетанном анализе субъективных ощущений пациента и лабораторных показателей системного воспаления (СОЭ или СРБ). Он выделяет 4 степени активности, что более пригодно для клинических целей и мониторинга, однако его подсчет требует специального калькулятора (в настоящее время имеются мобильные версии и версии для компьютера, которые можно скачать бесплатно на сайте www.asas-group.org).
Совмещенные показатели ASDAS или BASDAI представлены в табл. 2.
• Внеаксиальные проявления (поражение скелета, кроме позвоночника)
Периферический артрит встречается практически у каждого второго больного АС. Рекомендуется описывать распространенность поражения суставов — моно-, олиго-или полиартрит. Дополнительно следует выносить в диагноз поражение тазобедренных и нижнечелюстных суставов, которое относится к факторам неблагоприятного прогноза.
Энтезит практически всегда встречается у больных АС. Часто он не вызывает существенных болевых ощущений и поэтому больной о них не упоминает. Врач также может не обратить на него внимания либо расценить как проявление артрита или артралгии. Характерными локализациями энтезита являются:
• I грудино-реберное сочленение;
• VII грудино-реберное сочленение;
• задневерхная и передневерхняя ость подвздошной кости;
• гребень подвздошной кости;
• остистый отросток V поясничного позвонка;
• место прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости.
Таблица 2 Уровни активности, определяемые по индексам ASDAS и BASDAI
Уровень активности ASDAS BASDAI (ЧРШ 0-10)
Низкая <1,3 <2,0
Умеренная 1,3-2,1 2,0-4,0
Высокая 2,1-3,5 4,0-7,0
Очень высокая >3,5 >7,0
Дактилит встречается у 3—7% пациентов с АС. Рекомендуется точно указать его локализацию.
• Внескелетные проявления (патология других, помимо опорно-двигательного аппарата, органов и систем, характерных для всей группы СпА)
В первую очередь к ним относится поражение:
• глаз (увеит),
• кожи (псориаз),
• кишечника (воспалительные поражения кишечника).
Диагноз вышеперечисленных патологических состояний должен верифицировать соответствующий специалист.
• Осложнения
В данной графе представлены патологические состояния, которые, по мнению разработчиков классификации, могут значительно повлиять на жизненный прогноз, социализацию, терапию и качество жизни пациента.
• Функциональный класс (ФК)
I — полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.
II — сохранены самообслуживание и профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность.
III — сохранено самообслуживание, ограничена непрофессиональная и профессиональная деятельность.
IV — ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.
Примеры диагнозов
Анкилозирующий спондилит, НЬЛ-Е27-ассоциирован-ный, развернутая стадия, активность высокая, с внеакси-альными (артрит, правосторонний коксит) и внескелетными (увеит) проявлениями, ФК I.
Анкилозирующий спондилит, НЬЛ-Е27-ассоциирован-ный, поздняя стадия, активность умеренная, с внеаксиаль-ными проявлениями (энтезит, атриовентрикулярная блокада 1-й степени), ФКII. Осложнения: шейно-грудной кифоз (расстояние затылок-стена 10 см).
Анкилозирующий спондилит, Н1Л-Е27-ассоциирован-ный, дорентгенологическая стадия, очень высокая активность, с внеаксиальными проявлениями (артрит, энтезит), IgЛ-нефропатия, ФКII.
Анкилозирующий спондилит, Н1Л-Е27 не ассоциированный, поздняя стадия, активность умеренная, с внеаксиальными проявлениями (энтезит), ФК III. Осложнения: шейно-грудной кифоз (расстояние затылок-стена 8 см), амилоидоз почек, хроническая почечная недостаточность 1-й степени.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Степин ВС, редактор. Новая философская энциклопедия:
В 4-х т. Mосквa: Mbi^b; 2001. [Stepin VS, editor. Novaya filosofskaya entsiklopediya: V 4-kh t. Moscow: Mysl'; 2001.] Насонова ВА, Бунчук НВ, редакторы. Гевматические болезни. Гуководство для врачей. Mосквa: Mедицинa; 1997. 520 с. [Nasonova VA, Bunchuk NV, editors. Revmaticheskie bolezni. Rukovodstvo dlya vrachei. Moscow: Meditsina; 1997. 520 p.] Насонов ЕЛ, редактор. Клинические рекомендации. ?евма-тология. Mосквa: ГЭOTAP-Mедиa; 2005. 288 с. [Nasonov EL, editor. Klinicheskie rekomendatsii. Revmatologiya. Moscow: GEOTAR-Media; 2005. 288 p.]
Maзyров ВИ, редактор. Болезни суставов: ?уководство для врачей. Санкт-Петербург: СпецЛит; 2008. 397 с. [Mazurov VI, editor. Bolezni sustavov: Rukovodstvo dlya vrachei. St-Petersburg: SpetsLit; 2008. 397 p.]
Насонов ЕЛ, Насонова ВА, редакторы. ?евматология: Национальное руководство. Mосквa: ГЭOTAP-Mедиa; 2008. 720 с. [Nasonov EL, Nasonova VA, editors. Revmatologiya: Natsional'noe rukovodstvo. Moscow: GEOTAR-Media; 2008. 720 p.]
Насонов ЕЛ, редактор. ?евматология: Клинические рекомендации. 2-е изд., испр. и доп. Mосквa: ГЭOTAP-Mедиa; 2010. 752 с. [Nasonov EL, editor. Revmatologiya: Klinicheskie rekomen-datsii. 2st ed., ispr. i dop. Moscow: GEOTAR-Media; 2010. 752 p.] Стрюк ?И, Ермолина ЛM. ?евматические болезни: болезни суставов и диффузные заболевания соединительной ткани. 1’уководство для врачей. Кн. 2. Mосквa: БИНOM; 2012. 480 с. [Stryuk RI, Ermolina LM. Revmaticheskie bolezni: bolezni sus-tavov i diffuznye zabolevaniya soedinitel'noi tkani. Rukovodstvo dlya vrachei. Kn. 2. Moscow: BINOM; 2012. 480 p.]
Шостак НА, редактор. ?евматология: учебное пособие. Mосквa: ГЭOTAP-Mедиa; 2012. 448 с. [Shostak NA, editor. Revmatologiya: uchebnoe posobie. Moscow: GEOTAR-Media; 2012. 448 p.] Каратеев ДЕ, Олюнин ЮА. О классификации ревматоидного артрита. Научно-практическая ревматология. 2008;(1):5—16. [Karateev DE, Olunin YA. About classification of rheumatoid arthritis. Rheumatology Science and Practice. 2008;(1):5—16.]. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2008-848.
10. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2009; 68 Suppl 2:ii1 —44. DOI: 10.1136/ard.2008.104018.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
11. Oostveen J, Prevo R, den Boer J, van de Laar M. Early detection of sacroiliitis on magnetic resonance imaging and subsequent development of sacroiliitis on plain radiography: a prospective, longitudinal study. J Rheumatol. 1999;26(9):1953—8.
12. Ahlstrom H, Feltelius N, Nyman R, Hallgren R. Magnetic resonance imaging of sacroiliac joint inflammation. Arthritis Rheum. 1990;33(12):1763—9. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/art.1780331202.
13. Braun J, Bollow M, Eggens U, et al. Use of dynamic magnetic resonance imaging with fast imaging in the detection of early and advanced sacroiliitis in spondylarthropathy patients. Arthritis Rheum. 1994;37(7):1039—45. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/art.1780370709.
14. Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J. The challenge of diagnosis and classification in early ankylosing spondylitis: do we need new criteria? Arthritis Rheum. 2005;52(4):1000-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/ard.2005.041129.
15. Van der Heijde D, Rudwaleit M, Landewe R, Sieper J.
Justification for including MRi as a tool in the diagnosis of axial SpA. Nat Rev Rheumatol. 2010;6(11):670-2. DOI: 10.1038/nrrheum.2010.160. Epub 2010 Oct 5.
16. Волнухин ЕВ, Галушко ЕА, Бочкова АГ и др. Оценка активности заболевания у больных анкилозирующим спондилитом в реальной практике врача-ревматолога в России (Часть 2). Научно-практическая ревматология. 2012;(3):38—42. [Volnukhin EV, Galushko EA, Bochkova AG, et al. Estimation of disease activity in patients with ankylosing spondylitis in the real practice of a rheumatologist in Russia (Part 2). Rheumatology Science and Practice. 2012;(3):38—42.]. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2012-707.
17. Zochling J, van der Heijde D, Dougados M, Braun J. Current evidence for the management of ankylosing spondylitis: a systematic literature review for the ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2006;65(4):423-32. DOI:
http://dx.doi.org/10.1136/ard.2005.041129. Epub 2005 Aug 26.
18. Machado P, Landewe R, van der Heijde D. Endorsement of Definitions of Disease Activity States and Improvement Scores for the Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score: Results from OMERACT 10. J Rheumatology. 2011;38(7):1502-6. DOI: http://dx.doi.org/10.3899/jrheum.110279.
Приложение 1
Ф.И.О.
BASDAI (Bath AS Disease Activity Index) — Индекс активности анкилозирующего спондилита
________________________Дата____________________________Результат________________________
Пожалуйста, дайте ответ на каждый приведенный ниже вопрос, сделав отметку в каждой соответствующей клетке (обведите соответствующую цифру).
1. Как бы Вы расценили уровень общей слабости (утомляемости) за последнюю неделю? Не было
Очень выраженная
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Как бы Вы расценили уровень боли в шее, спине или тазобедренных суставах за последнюю неделю? Не было Очень выраженная
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. Как бы Вы расценили уровень боли (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедренных суставов) за последнюю неделю? Не было Очень выраженная
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4. Как бы Вы расценили степень неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании до каких-либо болезненных областей или давлении на них (за последнюю неделю)?
Не было Очень выраженная
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1G
5. Как бы Вы расценили степень выраженности утренней скованности, возникающей после просыпания (за последнюю неделю)?
Не было Очень выраженная
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1G
6. Как долго длится утренняя скованность, возникающая после просыпания (за последнюю неделю) Не было 2 ч и больше
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1G
Расчет индекса BASDAI
п. 1 + п. 2 + п. 3 + п. 4 + (п. 5 + п. 6)/2
Приложение 2
ASDAS (AS Disease Activity Score) — Счет активности анкилозирующего спондилита
В зависимости от используемого лабораторного маркера воспаления имеется две версии индекса. Одна использует вчСРБ и более предпочтительна, а вторая — СОЭ по Вестергрену.
ASDAScfb
0,121^Боль в спине, Q2 + 0,110^0бщая оценка активности заболевания пациентов + 0,073^Боль/припухлость периферических суставов, Q3 + 0,058^Продолжительность утренней скованности, Q6 + 0,579^1п(СРБ+1)
ASDAScc3
0,113^0бщая оценка активности заболевания пациентом + 0,293^УС0Э + 0,086^Боль/припухлость периферических суставов, Q3 + 0,069^Продолжительность утренней скованности, Q6 + 0,079^Боль в спине, Q2
Примечание. Q2, Q3, Q6 — соответствующие вопросы из BASDAI.
ASDASofb является предпочтительным индексом, но ASDAScgs может быть использован в том случае, если исследование СРБ недоступно.
СРБ измеряется в миллиграммах на литр, СОЭ — в миллиметрах в час (по Вестергрену), остальные параметры — по числовой рейтинговой шкале (0 — 10).
Градация активности АС по №Б№:
<1,3 — низкая активность,
1,3—2,1 — умеренная активность,
2,1—3,5 — высокая активность,
>3,5 — очень высокая активность.
Динамика ASDAS >1,1 — значимое улучшение. Динамика ASDAS >2,0 — большое улучшение.
