CC BY
26
КЛ1Н1ЧНА МЕДИЦИНА
© Кулик В.Л., Яблучанский Н.И. УДК 616.12-008.313-073.7
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ КОРРИГИРОВАННОГО ИНТЕРВАЛА дт И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА НА ЭПИЗОДАХ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОСТОЯННОЙ, ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ И ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
Кулик ВЛ,Яблучанский НИ.
Харьковский национальный университет имени В.Н. Каразина, г. Харьков
Ф1бриляц1я передсердь - найбшьш поширена в клШчнш практицI аритмгя, що зустргчаеться при оргатчних за-хворюваннях серця ревматичног, ¡шемгчног природи, а також артергальног гтертензН. Метою роботи було вивчення закономгрностей змт показнитв вар1абельност1 серцевого ритму на етапах терапИ пацгентгв з пос-тшною I епгзодичною фгбриляцИ передсердь у пацгентгв з пароксизмальною та персистуючою фгбриляцИ передсердь у залежност1 вгд тривалостг ттервалу ОТс для тдвищення якостг и терапИ. У 92 пацгентгв (59 чо-ловтв I 33 жтки) у вщ1 (64±9) рок1в вивченг закономгрностг змт показнитв варгабельностг серцевого ритму на етапах терапИ пацгентгв з постшною I епгзодах фгбриляцИ передсердь у пацгентгв з пароксизмальною та персистуючою фгбриляцгями передсердь в залежност1 вгд тривалостг коригованого ттервалу ОТ. Антиа-ритмгчна терапгя мае позитивний вплив на показники варгабельностг серцевого ритму у пацгентгв з усгма формами фгбриляцИ передсердь 1з зниженням початково високог загальног потужностг спектра I частковим вгд-творенням гг ортостатичног реакцИ] а також тдвищенням ортостатичног реакцИ LF/HF при пароксизмаль-нш I персистуючт фгбриляцИ передсердь.
Ключей слова: варiабельнiсть серцевого ритму, тривалють Ытервалу QTc, фiбриляцiя передсердь, подовжений Ытервал QTc.
Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее расп- пациентов с постоянной и эпизодах ФП у пациентов с ространенная в клинической практике аритмия [4, 9], пароксизмальной и персистирующей ФП в зависимос-встречающаяся при органических заболеваниях сер- ти от продолжительности QTc для повышения качес-дца ревматической, ишемической природы, а также тва ее терапии. артериальной гипертензии [7].
Метод вериабельности сердечного ритма (ВСР) Маг^^ы и мегоды исследования
при пароксизмальной и персистирующей ФП в приня- На базе кардиологического отделения централь-
той системе функциональной интерпретации спект- ной клинической больницы «Укрзалiзницi» обследо-ральных показателей поцикловых колебаний частоты вано 92 пациента с ФП (59 мужчин и 33 женщины) в желудочковых сокращений (ЧЖС) применим на эпи- возрасте (64±9) лет. У 12 пациентов была пароксиз-зодах синусового ритма [6, 10]. Однако при постоян- мальная, у 20 - персистирующая и у 60 - постоянная ной ФП и на эпизодах ФП при пароксизмальной и пе- ФП. Средняя продолжительность ФП на момент об-рсистирующей форме ФП его использование также следования составила (7±6) лет. Артериальная гипе-диагностически информативно, если его ограничи- ртензия наблюдалась у 79, ишемическая болезнь се-вать анализом мощностей спектров разных частот [2, рдца - у 41 пациента. У 82 пациентов были симптомы 3, 5, 12]. сердечной недостаточности (СН).
Изменения показателей ВСР на этапах терапии Диагноз ФП устанавливался согласно Рекоменда-
пациентов с постоянной, а также на эпизодах ФП у циям Рабочей группы по нарушениям сердечного ри-пациентов с пароксизмальной и персистирующей ФП тма Украинского научного общества кардиологов в зависимости от продолжительности корригирован- 2010 года [10].
ного интервала QT ^Тс) ранее не изучались Критериями включения являлись постоянная, па-
Целью работы является изучение закономернос- роксизмальная или персистирующая ФП, возраст па-тей изменений показателей вСр на этапах терапии циентов в интервале 20-90 лет.
(> 440 мс) [8]. Пациентов с укороченным QTc (< 320 мс) в нашем исследовании не было.
Диагноз и терапия ФП основывались на Рекомендациях Рабочей группы по нарушениям сердечного ритма Ассоциации кардиологов Украины (2010) [1]. По требованию назначались ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальциевых каналов, ста-тины, диуретики, нитраты. Для профилактики тромбо-эмболий рекомендовался прием антитромботических и антикоагулянтных препаратов (ацетилсалициловая кислота, варфарин, синкумар). Показатели оценивались до лечения, через 6 и 12 месяцев после начала терапии.
Данные заносились в базу Microsoft Excel. Для статистической оценки LF/HF использовались параметрические критерии (среднее значение - М и стандартное отклонение - sd). Для TP выбирались максимальные и минимальные значения в каждой из подгрупп с расчетом 25, 50 и 75 процентилей. Расчет показателей производился с помощью Microsoft Excel и SPSS 15.0 для Windows.
Результаты и их обсуждение
TP и LF/HF у пациентов с постоянной, пароксиз-мальной и персистирующей ФП (на эпизодах фибрилляции) на этапах терапии в зависимости от продолжительности QTc представлены в таблице.
Таблица
ТР, мс2 и LF/HF, безразм. на этапах терапии у пациентов с постоянной ФП, пароксизмальной и персистирующей ФП на
эпизодах ФП (Min, Max, %, M±sd)
Этапы терапии Этапы иссл-я Форма ФП
Показатели Постоянная Парокс. и персист.
норм QTc удлин. QTc норм QTc удлин. QTc
00 го н о Min 9997.1 7676 1244.4 6951
TP, мс2 Max 93417.6 52298.2 60438.2 50101.6
25 10320.3 8340.3 7997.8 28686.1
I s Процентили 50 15901.5 22307.7 14091 32147.1
s 75 27686 36264.5 21445.7 36797.7
О) LF/HF, безразм. 0.6±0.4 0.6±1.1 0.7±0.7 0.5±0.1
О) Min 8311.3 8214 2311.3 7276.3
о 00 го TP, мс2 Max 77652.5 58979.2 64471.7 51741.8
Ч H о 25 6948.6 23124.1 3596.4 20277.6
о H Процентили 50 12807.2 28077.3 35228.9 25523.4
о 75 19160.7 35980.7 59050.9 33512
LF/HF, безразм. 0.7±0.2 0.6±0.8 0.7±0.7 0.6±0.2
00 го H о Min 4875.3 5062.2 2151 7811.9
TP, мс2 Max 60701 35475.1 19283 23559
25 9259.9 7252.4 3752.7 10498.7
m О) J к о О) I s Процентили 50 10590.8 18983.1 8792.8 16885.5
75 16357.6 31962.8 15692.4 21872.2
LF/HF, безразм 0.5±0.1 0.5±0.4 0.7±0.7 0.6±0.2
Min 2218.7 4930.1 2014.6 7393.3
CD 00 го TP, мс2 Max 34159.8 10679.4 13046 12929.9
H о 25 4747.2 6133.4 3552.7 8777.5
о H Процентили 50 6401.3 8420.9 4115.7 10161.6
о 75 9226.1 9833.7 11837.5 11545.8
LF/HF, безразм 0.5±0.3 0.5±0.4 1.1±0.6 0.8±0.3
00 го Min 3657.5 6415 2081.3 5247.8
TP, мс2 Max 22577 20762.6 18449.5 20579.6
о 25 5273.6 16249.2 3804.5 7033.4
л s Процентили 50 11816.4 20083.3 5246.1 12439.2
75 18292.1 20422.9 16964.7 18974.5
ч: о LF/HF, безразм 0.5±0.1 0.6±0.2 0.9±0.5 0.8±0.4
Min 3144.1 5347.5 1642.2 4147.8
00 го TP, мс2 Max 16815 18876.2 12859.7 15792.1
H о 25 4313.7 13694 4916.6 10854.4
о H Процентили 50 9384.5 15743.4 7250.4 11549.8
о 75 12267.5 18309.8 11262.5 13477.4
LF/HF, безразм 0.5±0.2 0.5±0.4 1.3±0.6 1. 1 ±0.2
Примечание: * р < 0,05, ** р < 0,01 - в текущих значениях между подгруппами на соответствующих этапах исследования;
Критериями исключения были стабильная стенокардия напряжения IV ФК, ОИМ, СН IV ФК, возраст до 20 и более 90 лет.
Спектральный анализ ВСР (СА ВСР) (в группе пароксизмальной и персистирующей ФП на эпизодах фибрилляции) проводился с использованием компьютерной диагностической системы «Са^^аЬ+» путем регистрации ЭКГ во втором стандартном отведении, последовательно, в клиностазе и ортостазе. Са ВСР проводили по методу быстрого преобразования Фурье RR интервалов средних 5 минут из 7-ми минутной записи. Определяли общую мощность спектра (ТР), мс2 как меру общего уровня регуляции, а также соотношение LF/HF (LF/HF), безразм., как меру сим-патовагального баланса.
Для измерения QT и диагностирования ФП проводилась регистрация ЭКГ на компьютерном электрокардиографе «Са^ю1аЬ+» (ХАИ-Медика). Измерение QT проводилось на ЭКГ в трех последовательных комплексах от начала зубца Q до возврата нисходящего отрезка зубца Т к изолинии в отведениях II, V5 и V6, с последующим выбором максимального измеренного значения. QTc вычисляли по формуле QTс = QT + 0,154^(1000 - RR) Фермингемского исследования для пациентов с ФП [9].
Были выделены следующие классы продолжительности QTc: нормальный (320-440 мс) и удлиненный
р < 0,05, р < 0,01 - между значениями в подгруппах в клиностазе и ортостазе; # р < 0,05, ## р < 0,01 - между значениями в подгруппах на соответствующих этапах терапии
До начала терапии максимальная ТР в группах постоянной и пароксизмальной и персистирующей ФП была выше в подгруппе нормального QTc, минимальная - в группе постоянной ФП выше в подгруппе нормального QTc, в группе пароксизмальной и персистирующей - выше в подгруппе удлиненного QTc. Максимальная и минимальная ТР в обеих подгруппах была выше в группе постоянной ФП, чем в группе пароксизмальной и персистирующей ФП. При этом максимальная ТР в обеих группах значительно превышала верхнюю границу нормы как в подгруппе нормального так и в подгруппе удлиненного QTc. Минимальная ТР была в пределах нормальных значений [6] лишь в подгруппе нормального QTc в группе пароксизмальной и персистирующей ФП. В других случаях она превышала верхнюю границу нормы для синусового ритма (СР) более чем в 2 раза. При переходе в ортостаз максимальная и минимальная ТР снизилась в подгруппе нормального QTc в группе постоянной ФП. Степень снижения TP составила 17 и 28%, соответственно, являясь недостаточной по физиологическим нормативам [6]. В остальных случаях максимальная и минимальная ТР при переходе в ортостаз увеличилась, что является нефизиологичной реакцией [6].
Исходно, соотношение LF/HF было низким в подгруппах нормального и удлиненного QTc как группы постоянной, так и группы пароксизмальной и персистирующей ФП. При переходе в ортостаз LF/HF осталось без изменений в обеих подгруппах обеих групп формы ФП.
В течение года терапии в подгруппах нормального и удлиненного QTc как в группе постоянной ФП, так и в группе пароксизмальной и персистирующей ФП наблюдалось уменьшение максимальной и минимальной ТР без сохранения исходного соотношения в подгруппах.
По итогам терапии, ортостатическое снижение максимальной ТР в подгруппе нормального QTc как в группе постоянной ФП, так и в группе пароксизмаль-ной и персистирующей ФП приблизилось к нижней границе нормы (26 и 31%, соответственно), однако не достигло ее. Ортостатическое снижение максимальной ТР в подгруппе удлиненного QTc в группе постоянной, а также в группе пароксизмальной и персистирующей ФП составило 10 и 24%, соответственно. Ортостатическое снижение минимальной TP в подгруппах нормального и удлиненного QTc при всех формах ФП было небольшим: в группе постоянной ФП, в подгруппе нормального QTc - 17%, в подгруппе удлиненного - 15%; в группе пароксизмальной и персиси-тирующей ФП, в подгруппе нормального QTc - 22%, в подгруппе удлиненного - 21%.
В течение года LF/HF осталось без изменений в группе постоянной ФП и несколько увеличилось в группе пароксизмальной и персистирующей ФП. По итогам терапии ортостатическое повышение LF/HF отмечено в группе пароксизмальной и персистирую-щей ФП. В группе постоянной ФП ортостатическая реакция LF/HF отсутствовала.
Обнаруженные в нашем исследовании высокая ТР у пациентов с ФП, превышающая в несколько раз верхнюю границу нормы для СР, и широкий диапазон
ее колебаний сопоставимы с данными [2, 5, 6]. Более высокие значения максимальной и минимальной ТР в группе постоянной ФП по сравнению с таковыми в группе пароксизмальной и персистирующей ФП возможно связаны с более выраженным отрицательным воздействием постоянной ФП на регуляторные процессы у таких пациентов. Обнаруженное в нашем исследовании незначимое ортостатическое снижение TP в подгруппе нормального QTc в группе постоянной ФП, а также наличие неправильной ортостатической реакции в остальных случаях сопоставимо с результатами [3], в котором оценка ортостатических реакций ТР проводилась без учета продолжительности QTc.
В литературе отсутствуют данные относительно изменений показателей ВСР у пациентов с постоянной ФП и на эпизодах ФП - с пароксизмальной и пер-систирующей ФП на этапах терапии в зависимости от продолжительности QTc. Наши данные о снижении максимальной и минимальной ТР на этапах терапии в группе постоянной и группе пароксизмальной и пер-систирующей ФП являются новыми и объясняются положительным влиянием антиаритмической терапии на регулярность желудочковых сокращений.
Полученные нами данные по итогам терапии об увеличении LF/HF в группе пароксизмальной и перси-стирующей ФП (более выраженное в подгруппе нормального QTc, чем в подгруппе удлиненного) при переходе в ортостаз, сопоставимы с данными [5, 12] в которых продолжительность QTc не учитывалась. Эти данные, возможно, объясняются положительным влиянием терапии на баланс быстрой и медленной можностей частот ВСР и указывают на обратимость, вызванных ФП, регуляторных нарушений. Отсутствие, по итогам терапии, ортостатической реакции LF/HF в группе постоянной ФП мы склонны объяснять наличием выраженных регуляторных нарушений у таких пациентов.
Выводы
1. У пациентов с постоянной и пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий на эпизодах фибрилляции общая мощность спектра вариабельности сердечного ритма характеризуется крайне высокими значениями и широким диапазоном колебаний, будучи более высокой при постоянной. Правильная, хотя и низкая, ортостатическая реакция общей мощности спектра вариабельности сердечного ритма наблюдается только у пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий и нормальной продолжительностью QTc.
2. Вне зависимости от формы фибрилляции предсердий на эпизодах фибрилляции отмечается низкое LF/HF вне зависимости от продолжительности QTc. Ортостатическое повышение LF/HF, более сильное при нормальном QTc, у пациентов с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий свидетельствует о возможности частичного сохранения у них регуляторных влияний на вариабельность сердечного ритма.
3. Антиаритмическая терапия оказывает положительное влияние на показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов со всеми формами фибрилляции предсердий со снижением исходно высокой
общей мощности спектра и частичным восстановлением ее ортостатической реакции, а также повышением ортостатической реакции LF/HF при пароксиз-мальной и персистирующей фибрилляции предсердий.
Перспективы последующих исследований Представляется целесообразным исследование других показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с различной продолжительностью QTc и фибрилляцией предсердий для дальнейшего улучшения качества ее контроля.
Литература
1. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации Рабочей группы по нарушениям сердечного ритма Украинского научного общества кардиологов. -2010. - Режим доступа: http://www.strazhesko.org.ua/showNews.php?id=66
2. Долгова И.В. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма у больных с мерцательной аритмией / И.В. Долгова, Н.И. Яблучанский, Л.А. Мартимьянова и др. // Вестник Харьковского национального университета им. В.Н.Каразина, серия "Медицина". - 2001. - №523. -С. 35-39.
3. Мартимьянова Л.А. Вариабельность сердечного ритма у пациентов с персистирующей и постоянной фибрилляцией предсердий : Дис... канд. мед. наук: 14.01.11 / Харьковский национальный ун-т им. В.Н.Каразина. — Х., 2003. — 172л. — Библиогр.: л. 155-172.
4. Серцево-судинн захворювання. Класифка^я, стандарти дiагностики та лкування кардюлопчних хворих / За реда-
га^ею проф. В. М. Коваленка, проф. М. I. Лутая, проф. Ю. М. Сренка - К.: ПП ВМБ, 2007. - 128 с.
5. Яблучанский Н.И. Сердечная недостаточность и вариабельность сердечного ритма при мерцательной аритмии / Н.И. Яблучанский, Л.А. Мартимьянова // УкраТнський кардюлопчний журнал. - 2002. - №1. - С.49-52.
6. Яблучанский Н.И., Мартыненко А.В. Вариабельность сердечного ритма в помощь практикующему врачу. Для настоящих врачей. Харьков, 2010, 131 с.
7. Choi M. Paroxysmal atrial fibrillation developed during incomplete epidural anesthesia / M. Choi, H. Shin, S. Choi et al. // Korean Journal of Anesthesiology. - 2010. - №59. - P. 58-61
8. Goldenberg I. QT Interval: How to Measure It and What Is "Normal" / I. Goldenberg, A. Moss, W. Zareba // Journal of Cardiovascular Electrophysiology. - 2006. - №17. - P. 333336.
9. Neuberger H. Management of atrial fibrillation in patients with heart failure / H. Neuberger, C. Mewis, D. Veldhuisen et al. // European Heart Journal. - 2007. - №28. - P. 2568 -2577.
10. Oliveira M. Alterations in autonomic response head-up tilt testing in paroxysmal atrial fibrillation patients: a wavelet analysis / M. Oliveira, N. da Silva, A. Timóteo et al. // Rev Port Cardiology. - 2009. - №28. - P. 243-257.
11. Sagie A. An improved method for adjusting the QT interval for heart rate (the Framingham Heart Study) / A. Sagie, M. Larson, R. Goldberg et al. // American Journal of Cardiology. - 1992. - №71. - P. 797-801.
12. Wen Z. Role of autonomic tone in facilitating spontaneous onset of typical atrial flutter / Z. Wen, S. Chen SA, C Tai et al. // Journal American Colledge of Cardiology. - 1998. -№31.- P. 602-607.
Summary
DURATION OF THE CORRECTED QT INTERVAL AND HEART RATE VARIABILITY BY ATRIAL FIBRILLATION
DURING TREATMENT OF PATIENTS WITH PERMANENT, PAROXYSMAL AND PERSISTENT ATRIAL
FIBRILLATION
V.L. Kulik, N.I. Yabluchansky
Key words: heart rate variability, the duration of the interval QTc, atrial fibrillation, extended QTc interval. Atrial fibrillation is the most widespread type of arhythmia in clinical practice. It occurs by organic heart diseases of rheumatic, ishemic nature, as well as arterial hypertension. The aim of the research was the investigation of regular changes in indices of heart rate variability at the stages of therapy of constant and episodic atrial fibrillation in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation depending on the duration of QTc interval in order to improve the quality of therapy. We have examined the patterns of changes in heart rate variability indices on the stages of therapy in patients (92 patients: 59 males and 33 females, aged 64±9) with permanent and episodic atrial fibrillation (AF) in patients with paroxysmal and persistent AF, depending on the duration of the QTc. Antiarrhythmic therapy has positive effect on heart rate variability in patients with all forms of atrial fibrillation with a decrease of initially high total spectrum power and partial restoration of its orthostatic reaction, as well as increase of LF/HF orthostatic reactions by paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Ministry of Public Health of Ukraine Kharkiv National University named after V.N. Karazin
Mamepian nadiurnoB dopedaKqit 3.03.2011 p.
