Продолжительность и напряженность поствакцинального пневмококкового иммунитета у ВИЧ-позитивных пациентов

Николенко Вера Валентиновна; Фельдблюм Ирина Викторовна; Воробьева Наталья Николаевна; Николенко Андрей Валентинович; Сумливая Ольга Николаевна; Окишев Михаил Анатольевич

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

УДК 6l6.98:578.828.6]-06:6l6.98:579.862.1]-085.371.-078.33 DOI 10.17816/pmj36l70-76

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ И НАПРЯЖЕННОСТЬ

ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ПНЕВМОКОККОВОГО

ИММУНИТЕТА У ВИЧ-ПОЗИТИВНЫХ ПАЦИЕНТОВ

В.В. Николенко*, И.В. Фельдблюм, Н.Н. Воробьева, А.В. Николенко, О.Н. Сумливая, М.А. Окишев

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера, Россия

DURATION AND TENSION OF POSTVACCINAL PNEUMOCOCCAL IMMUNITY IN HIV-POSITIVE PATIENTS

V.V. Nikolenko*, I.V. Feldblyum, N.N. Vorobyova, A.V. Nikolenko, O.N. Sumlivaya, M.A. Okishev

E.A Vagner Perm State Medical University, Russian Federation

Цель. Изучение продолжительности и напряженности поствакцинального пневмококкового иммунитета у ВИЧ-позитивных пациентов, привитых полисахаридной вакциной.

Материалы и методы. Проведена иммунизация 100 ВИЧ-инфицированных пациентов полисахаридной 23-валентной пневмококковой вакциной с 3-й и 4А-стадиями заболевания, возраст от 20 до 50 лет, имеющих количество СД4+-Т-лимфоцитов в крови не ниже 440 мкл-1.

Результаты. Установлен максимальный эффект от вакцинации полисахаридной пневмококковой вакциной ВИЧ-позитивных лиц, имеющих 3-ю стадию заболевания. При иммунизации ВИЧ-позитивных пациентов с 4А-стадией болезни и снижением СД4+-Т-лимфоцитов крови до 310 [300; 330] клеток в мкл-1 эффект от иммунизации уменьшается.

Выводы. С учетом выявленного максимального эффекта от вакцинации полисахаридной пневмококковой вакциной ВИЧ-позитивных лиц с 3-й стадией заболевания следует иммунизировать данную группу риска в более ранние сроки развития инфекционного процесса. ВИЧ-позитивным пациентам с

[Николенко В.В. (*контактное лицо) - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней; Фельдблюм И.В. - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эпидемиологии; Воробьева Н.Н. - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней; Николенко А.В. - кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи; Сумливая О.Н. - доктор медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней; Окишев М.А. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней].

4А-стадией болезни и снижением СД4+-Т-лимфоцитов крови до 310 [300; 330] клеток в мкл-1 требуется проведение антиретровирусной терапии с последующей ревакцинацией.

Ключевые слова. ВИЧ-позитивные пациенты, продолжительность, напряженность поствакцинального пневмококкового иммунитета.

Aim. To study the duration and tension of the postvaccinal pneumococcal immunity in HIV-positive patients, immunized with polysaccharide vaccine.

Materials and methods. One hundred HIV-infected patients (age range 20 to 50 years) with stages 3 and 4 A of disease, having the number of CD4+ T-lymphocytes in blood not less than 440 mcl-1, were immunized with polysaccharide 23-valent pneumococcal vaccine.

Results. The maximum effect regarding polysaccharide pneumococcal vaccine immunization of HIV-positive persons was established at the stage 3 of disease. When immunizing HIV-positive patients with stage 4 A and decrease in CD4+- T-lymphocytes to 310 [300; 330] cells per mcl-1, the effect resulting from immunization reduced. Conclusions. Taking into account the revealed maximum effect of immunization of HIV-positive patients with polysaccharide pneumococcal vaccine at the stage 3 of disease, this risk group should be immunized at the earlier periods of infectious process development. HIV-positive patients with the stage 4 A and decrease in CD4+ - T- blood lymphocytes to 310 [300;330] cells per mcl-1 should receive antiretroviral therapy followed by revaccination. Key words. HIV-positive patients, duration, tension of postvaccinal pneumococcal immunity.

Введение

Актуальной группой риска по пневмококковой нозологии являются пациенты с ВИЧ-инфекцией, что связано с их высокой заболеваемостью, превышающей данный показатель в популяции в десятки раз [1, 2, 6, 8, 12].

Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов указывают на то, что самым доступным и экономически выгодным методом, приводящим к снижению заболеваемости патологиями, вызванными Streptococcus рneumoniaе (S. рneumoniaе), является внедрение в практическое здравоохранение вакцинопрофилактики [11]. Однако в глобальном масштабе отсутствует единое мнение о тактике иммунизации взрослых пациентов с ВИЧ-инфекцией. Длительность поствакцинального пневмококкового иммунитета у взрослых ВИЧ-инфицированных пациентов, привитых полисахаридной вакциной, является дискутабельным вопросом. По данным отечественной и зарубежной литературы, после вакцинации взрослых поли-сахаридной вакциной формирующиеся IgG-

антитела сохраняются от 8 до 10 лет, после чего постепенно снижаются, возвращаясь к исходному уровню [3, 4]. Однако при иммунизации иммунокомрометированных лиц рядом авторов отмечается недостаточная эффективность вакцинации полисахаридной вакциной [5].

В свете вышеизложенного целью настоящего исследования явилось изучение продолжительности и напряженности поствакцинального пневмококкового иммунитета у ВИЧ-позитивных пациентов, привитых полисахаридной вакциной.

Материалы и методы

ИССЛЕДОВАНИЯ

Иммунизация ВИЧ-инфицированных пациентов проводилась в 2012-2013 гг. на базе краевого центра СПИД г. Перми полисахаридной 23-валентной пневмококковой вакциной («Пневмо 23», «Санофи Пастер», Лион, Франция) однократно внутримышечно, в дозе 0,5 мл, после получения информированного согласия. Вакцинировано 100 взрослых

ВИЧ-инфицированных пациентов с 3-й и 4А-стадиями заболевания, в возрасте от 20 до 50 лет, имеющих количество СД4+-Т-лимфоцитов в крови не ниже 440 мкл-1. У 52 ВИЧ-позитивных пациентов (52,0 ± 4,9 %) с 4А-стадией длительность заболевания превышала 6 лет, у 48 (48,0 ± 4,9 %) с 3-й стадией заболевания была менее продолжительной - до 6 лет.

Иммуногенность вакцины оценивали путем определения в сыворотке крови IgG-антител (IgG-АТ) к СП S. рneumoniaе, входящих в состав вакцины «Пневмо 23» методом иммуноферментного анализа на твердофазном носителе до иммунизации, спустя 28 дней и в последующие через 6, 12, 18 и 24 месяца после введения вакцины. Исследования выполнены на базе лаборатории вакцинопро-филактики и иммунотерапии аллергических заболеваний ФГБУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАМН (г. Москва). Одновременно с показателями концентрации IgG-антител проводилось исследование уровня СД4+-Т-лимфоцитов крови.

Для обработки результатов исследования использованы встроенный пакет анализа MS Excel, статистическая программа Statistics 6. Для описания количественных

признаков использовали значения среднего (И) и ошибки репрезентативности (т) при нормальном распределении, а также медианы (Ме) и квартилей Q1, Q3] - при несоответствии данных нормальному распределению. Для описания качественных признаков применяли абсолютные значения встречаемости, показатели частоты (на 100) и распределения (%) с ошибкой (т). Оценку статистической достоверности различий (р) средних (И) и процентов (%) проводили с помощью непараметрических критериев (Манна - Уитни). Различия считали достоверными при уровне значимости р < 0,05. Зависимость количественных признаков оценивалась с помощью коэффициента корреляции (г), зависимости считали статистически достоверными при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Анализ содержания ^-антител к СП 5 ржытатае в группе вакцинированных ВИЧ-позитивных пациентов показал высокую иммуногенность вакцины при иммунизации СГТА к ПС - 5. рпеитотае после иммунизации увеличилась в 2,8 раза и достигла протективного уровня (рис. 1).

Рис. 1. Динамика СГТА %О-антител (УЕ/мл ± т) у ВИЧ-позитивных пациентов в течение двух лет после иммунизации пневмококковой полисахаридной вакциной

Динамика показателей СГТА ^-антител (УЕ/мл) и СД4+-Т-лимфоцитов в течение двух лет у ВИЧ-инфицированных пациентов с 3-й и 4А-стадиями заболевания, иммунизированных пневмококковой вакциной

Срок обследования 3-я стадия ВИЧ-инфекции 4А-стадия ВИЧ-инфекции

СД4+-Т-лимфоциты СГТА IgG-антител СД4+-Т-лимфоциты СГТА IgG-антител

Ме iß,; Ш Ме iß.; Ш

До иммунизации 610 590; 630 49,8 ± 2,3 510 500; 520 45,8 ± 1,2

Через 28 дней 570 550; 592,5 141,5 ± 3,4* 420 400; 430 134,3 ± 2,2*

Через 6 месяцев 590 590; 610 166,5 ± 2,9* 500 500; 510 144,0 ± 2,6*

Через 12 месяцев 555 550; 572,5 147,8 ± 3,3* 450 420; 450 138,4 ± 2,7*

Через 18 месяцев 545 530; 560 129,5 ± 2,9* 360 350; 370 83,5 ± 1,4*

Через 24 месяца 540 520; 550 116,1 ± 2,2* 310 300; 330 39,7 ± 1,7*

Примечание: * - значимые различия (р < 0,05) СГТА IgG-антител с довакцинальными показателями у ВИЧ-инфицированных пациентов с 3-й и 4А-стадиями.

Исследование сывороток крови привитых в динамике установило нарастание концентрации специфических IgG-антител к СП S. pneumonia в течение 6 месяцев после осуществления специфической профилактики, спустя 12 месяцев уровень специфических антител стабилизировался, СГТА составила 142,9 ± 2,2 УЕ/мл, превышая показатели, полученные при тестировании сывороток до иммунизации (p = 0,001), что указывает на сохранение высокого уровня специфического иммунитета в течение первого года после вакцинации (см. рис. 1). При оценке показателей СД4+-Т-лимфоцитов у лиц с 3-й и 4А-стадиями заболевания было установлено достоверное снижение их количества к 28-му дню после вакцинации (таблица), при этом одинаковые значения вирусной нагрузки до и после иммунизации (log10 4,82 ± 0,1 и log10 4,87 ± 0,1 копий/мл соответственно) указывали на отсутствие прогрессирования основного заболевания.

Примечательно, что в отличие от имму-нокомпрометированных лиц (длительно и часто болеющих детей) [9] у больных ВИЧ-инфекцией, привитых на фоне содержания

СД4+-Т-лимфоцитов крови более 500 кл в 1 мкл3, напряженность иммунитета не снижается к 12-му месяцу, и они не нуждаются в проведении ревакцинирующих прививок [7].

Анализ значений СГТА у ВИЧ-позитивных пациентов в зависимости от стадии инфекции выявил достоверные отличия в продолжительности поствакцинального иммунитета. У пациентов с 3-й и 4А-стадиями ВИЧ-инфекции до проведения иммунизации отсутствовали статистически достоверные различия в показателях СГТА, содержание IgG-антител к СП S. pneumoniae составило 49,8 ± 2,3 и 45,8 ± 1,2 УЕ/мл соответственно (см. таблицу).

Достоверно более высокий уровень серо-протекции был выявлен при иммунизации лиц с 3-й стадией ВИЧ-инфекции - 141,5 ± 3,4 против 134,3 ± 2,2 УЕ/мл у лиц с 4А-стадией.

Установлена сильная корреляционная зависимость концентрации IgG-антител от количества СД4+-Т-лимфоцитов крови (r = = 0,70 и r = 0,96). Так, при 4А-стадии ВИЧ-инфекции поствакцинальный иммунитет регрессировал при снижении количества СД4+-Т-лимфоцитов крови до 310 [300; 330] клеток в мкл-1 (см. таблицу).

□ Привитые ■ Непривитые

Рис. 2. Профилактическая эффективность пневмококковой вакцины при иммунизации ВИЧ-инфицированных пациентов через 1 и 2 года после вакцинации в сравнении с довакцинальными показателями (на 100 ± ш)

Установлена высокая профилактическая эффективность и через два года после иммунизации (рис. 2). Индекс профилактической эффективности к 24-му месяцу после вакцинации у ВИЧ-позитивных пациентов оставался высоким и составлял 2,7, а относительный риск заболевания - 0,09 против 0,25 в контрольной группе (р < 0,05).

У 2,0 ± 1,4 % пациентов с 4А-стадией ВИЧ-инфекции были диагностированы острый бронхит и внебольничная пневмония пневмококковой этиологии, осложнившие течение острых респираторных заболеваний, при этом количество СД+-Т-лимфоцитов крови соответствовало 290 и 240 кл-1, а концентрация ^-антител - 30,4 и 28,3 УЕ/мл соответственно.

У пациентов с 3-й стадией ВИЧ-инфекции отмечен напряженный поствакцинальный иммунитет с высоким уровнем серопротек-ции и значимым профилактическим эффектом, 2,0 ± 1,4 на 100 привитых против 7,0 ± 2,8 у пациентов с 4А-стадией заболевания, что указывает на целесообразность проведения иммунизации ВИЧ-инфицированных

в более ранние сроки. К вопросу ревакцинации необходимо подходить индивидуально, учитывая уровень СД4+-Т-лимфоцитов крови.

Таким образом, результаты проведенного исследования указывают на достаточно высокую напряженность и продолжительность противопневмококкового иммунитета, а также на высокую профилактическую эффективность в течение 24 месяцев после однократной иммунизации полисахаридной вакциной взрослых ВИЧ-позитивных пациентов с 3-й стадией заболевания.

У ВИЧ-позитивных пациентов с 4А-стадией заболевания поствакцинальный иммунитет и выраженный профилактический эффект пневмококковой полисахаридной вакцины наблюдается лишь в течение 12 месяцев, к 24-му месяцу после однократной иммунизации показатели антител к СП 5. рпвышотае возвращаются к исходному уровню. Полученные результаты указывают на необходимость ревакцинации данной группы пациентов после стабилизации уровня СД4+-Т-лимфоцитов. Полученные результаты подтверждают мнение зарубежных

авторов о вакцинации ВИЧ-позитивных пациентов от различных патогенных агентов, где указывается, что при прогрессировании инфекции концентрация поствакцинальных антител значительно снижается, т.е. исчезает поствакцинальный иммунитет [9, 10]. Также имеются работы, в которых отмечается снижение эффекта от иммунизации, если пациент с ВИЧ-инфекцией злоупотребляет алкоголем или никотином [11]. Следует напомнить, что в нашей группе привитых 96,0 % ВИЧ-позитивных больных являлись никоти-нопотребителями.

Учитывая более быстрое нарастание защитных антител у пациентов с меньшими сроками течения ВИЧ-инфекции и их более поздний регресс, предпочтение по времени

иммунизации следует отдавать пациентам, находящимся на 3-й стадии ВИЧ-инфекции.

Выводы

Таким образом, с учетом выявленного максимального эффекта от вакцинации по-лисахаридной пневмококковой вакциной ВИЧ-позитивных лиц с 3-й стадией заболевания следует иммунизировать данную группу риска в более ранние сроки развития инфекционного процесса. При иммунизации ВИЧ-позитивных пациентов с 4А-стадией болезни и снижением СД4+-Т-лимфоцитов крови до 310 [300; 330] клеток в мкл-1 эффект от иммунизации уменьшается, что требует проведения антиретровирусной терапии с последующей ревакцинацией данных лиц.

Библиографический список

1. Барлетт Д., Галлант Д., Фам П. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 20092010. М.: Р. Валент 2010; 490.

2. Брико Н.И., Симонова Е.Г., Кости-новМ.П., Жирова С.Н., Козлов Р.С., Муравьев А.А. Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций: учеб. пособие. М. 2013; 250.

3. Гудзь П.А., Хруцкий К.С. Значение пневмококковых вакцин в современных условиях: анализ по данным литературы. Вестник Новгородского государственного университета 2015; 2(85): 71-75.

4. Игнатова Г.Л., Федосова Н.С., Сте-панищева Л.А Профилактическое и терапевтическое использование пневмококковой вакцины у работающих на промышленном предприятии пациентов с хроническими бронхолегочными заболеваниями. Пульмонология 2007; 3: 81-86.

5. Костинов М.П. Иммунокоррекция вакцинального процесса у лиц с нарушенным состоянием здоровья. М.: МДВ 2006; 176.

6. Николенко В.В., Воробьева Н.Н., Наумова Л.М., Солодникова Е.А., Бондаренко В.В., Абросимова О.В., Нагаенко АВ., Голикова Е.В., Миникеева М.Р. Поражение дыхательной и нервной систем Streptococcus pneumoniae у ВИЧ-позитивных пациентов. Эпидемиология и инфекционные болезни 2013; 4: 23-27.

7. Фельдблюм И.В., Николенко В.В., Воробьева Н.Н., Иванова Э.С., Шмагель Н.Г., Хафизов К.М., Юрганова Г.А, Зверев С.Я. Ре-актогенность, безопасность, иммуногенность и профилактическая эффективность поли-сахаридной пневмококковой вакцины при иммунизации ВИЧ-инфицированных. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии 2013; 3: 52-60.

8. Feldman C., Anderson R. Recent advances in our understanding of Streptococcus

pneumoniae infection. F1000-Prime Rep 2014; 6(82): 1-10.

9. Fischer L., Gerstel P.F., Poncet A., Siegrist Claire-Anne, Laffitte E., Gabay C., Seebach J.D., Ribi C. Pneumococcal polysaccharide vaccination in adults undergoing immunosuppressive treatment for inflammatory diseases -a longitudinal study. Arthritis Research Therapy 2015; 17: 151-162.

10. Jacksona L.A., Gurtmanb A., Cleeff M., Frenck R.W., TreanorJ., Jansen K.U., ScottD.A., Emini E.A., Gruber W.C., Schmoele-Thoma B. Influence of initial vaccination with 13-valent pneumococcal conjugate vaccine or 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine on anti-

pneumococcal responses following subsequent pneumococcal vaccination in adults 50 years and older. Vaccine 2013; 13: 3594-3602.

11. Mucher D.M., Goover J.E., Rowland J.M., Watson D.A., Struewing J., Baughn RE., Mufson M.A. Antibody to capsular polysaccharides of Streprococcus pneumoniae: prevalence, persistence, and response to revaccination. Clin Infect Dis 1993; 17: 67-73.

12. WHO position paper on pneumococcal vaccines. Weekly epidemiological record 2012; 14: 129-144.

Материал поступил в редакцию 25.12.2018

DURATION AND TENSION OF POSTVACCINAL PNEUMOCOCCAL IMMUNITY IN HIV-POSITIVE PATIENTS

Текст научной работы на тему «Продолжительность и напряженность поствакцинального пневмококкового иммунитета у ВИЧ-позитивных пациентов»