CC BY
90
ПРОДЛЕННАЯ БЛОКАДА БЕДРЕННОГО НЕРВА ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
В. В. Кузьмин", И. Н. Шадурский1
PROLONGED FEMORAL NERVE BLOCK AFTER TOTAL KNEE ARTHROPLASTY
V. V. Kuzmin1'2, N. N. Shadursky1
'Центр косметологии п пластической хирургии
^Уральская государственная меди ни некая академия, г. Нкагерннбург
В рандомизированном проспективном исследовании проведена сравнительная оценка эффективности продлённой блокады бедренного нерва и эпидуральной анальгезии после тотального эндопроте-зирования коленного сустава. Продлённая блокада бедренного нерва обеспечивала сопоставимое с эпидуральной анальгезией эффективное послеоперационное обезболивание. В отличие от эпидуральной анальгезии продлённая блокада бедренного нерва не сопровождалась моторной блокадой нижней конечности.
Ключевые слова: послеоперационное обезболивание, энидуральная анальгезия, продлённая блокада бедренного нерва, моторная блокада, обезболивающий эффект, гемодинамическип эффект.
The randomized prospective trial evaluated the efficiency of prolonged femoral nerve block versus epidural analgesia after total knee arthroplasty. The prolonged femoral nerve block ensured the effective postoperative analgesia comparable with epidural analgesia. Unlike the latter, the prolonged femoral nerve block was not accompanied by motor block in the lower extremity.
Key words: postoperative analgesia, epidural analgesia, prolonged femoral nerve block, motor block, analgesic effect, hemodynamic effect.
Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) относится к хирургическим операциям. повышающим мобильность и улучшающим качество жизни больных с деформирующим артрозом коленного сустава ¡11]. Эндопротезирование коленного сустава отличается значительной трав матично стью и рсфлексогенностью, а также сопровождается выраженным болевым синдромом после операции [5, 13]. Для обезболивания после ТЭКС применяют контролируемую пациентом анальгезию (КПА) морфином, эпидуральную анальгезию (ЭА), а также блокаду поясничного сплетения или блокаду бедренного нерва (5. 15. 24]. Широко распространённой методикой обезболивания после ТЭКС является KIIA морфином или другими опиоидными анальгетиками в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами |23]. Использование опи-оидных анальгетиков сопровождается побочными эффектами в виде тошноты, рвоты, седации, что неблагоприятно сказывается на ранней послеоперационной реабилитации и безопасности больных ¡25]. Поясничная ЭА также является одним из наиболее часто используемых методов обезболивания. обеспечивающих более высокое качество обезболивания по сравнению с KIIA опиоидными
анальгетиками после артропластики коленного сустава 113, 23]. Однако проведение ЭА сопряжено с риском осложнений и побочных эффектов в виде низкого артериального давления (АД) и задержки мочеиспускания, а также слабости в нижних конечностях, затрудняющей передвижение и раннюю реабилитацию больных после операции ¡17, 26]. При этом при проведении эпидуральной блокады следует учитывать риск развития гематомы эпндурального пространства, что особенно вероятно у пациентов, получающих терапию прямыми и непрямыми анти коагулянтам и |19]. Также при проведении эпидуральной анестезии возможна неадекватная энидуральная блокада оперируемой конечности с развитием односторонней сенсорной или моторной блокады противоположной от операции области 120]. Альтернативой эпидуральной блокаде при операциях на нижних конечностях может стать блокада периферических нервов 112. 141. Совершенствование методов локализации нервных стволов за счет применения ультразвуковой техники и нейростимуляторов сделало блокаду периферических нервов более надёжной и расширило её применение |3, 6, 21]. Благодаря простоте выполнения и относительной безопасности блокаду бедренного нерва с
однократным введением местного анестетика или методом продлённой блокады бедренного нерва (ПЬБН) используют в качестве компонента муль-тимодальной анальгезии в послеоперационном периоде при артропластикс коленного сустава 115. 24]. Наличие постоянного катетера в пернневраль-ных структурах делает проводниковую блокаду бедренного нерва управляемой подобно продлённой эпидуральной анестезии |3| и сопровождается меньшими потреблением морфина и количеством побочных лффектов |9, 25]. 13 настоящее время не определена оптимальная методика послеоперационной регионарной анальгезии при ТЭКС.
Цель исследования - сравнительная оценка .^|н|>с KTHBi £ос та 11Б Б11 и Э А нос ле 'ГЭ КС'.
Материалы и методы
Проспективное, открытое, рандомизированное исследование проведено в ортопедическом отделении Центра косметологии и пластической хирургии с января 2012 г. по май 2013 г. В исследование включено 40 пациентов в воз|>астс от 46 до 80 лет, которым в плановом порядке было выполнено первичное одностороннее ТЭКС. Критериями исключения служили: коагулопатня, сахарный диабет (тяжелое течение), неспособность адекватно оценить интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), остаточные явления ост|юю нарушения мозгового кровообращения, иммобилизация пациента до операции, аллергические реакции на местные анестетики. Но методу регионарной анальгезии пациенты были рандоми-зированы методом конвертов на 2 группы но 20 человек в каждой. В 1-й группе (основной) проводили ПББП, во 2-й группе (контрольной) - ЭА. По возрасту, полу, антропометрическим данным и физическому состоянию пациенты обеих групп не отличались (табл. 1).
В исследовании с помощью прикроватного монитора (CardioCap/5, Datex-Ohmcda) регистрировали основные параметры гемодинамики: систолическое, диастол и чес кос, среднее артериальное давление (АД.1г. АДл1 и АД ), частоту сердечных сокращений (ЧСС). Для оценки по-
1а блица 1
Демофафнческая, антропометрическая и клиническая характеристики исследуемых групп
требности миокарда в кислороде использовали индекс напряжения миокарда (Rate Pressure Product - RPP), который рассчитывали по формуле: liJ'P - .4Д х ЧСС. Для удобства полученный результат делили на 1 000 (норма 10-12 условных единиц). С целью исследования с тресс -рсакции оценивали уровень кортизола в сыворот-ке крови иммуноферментным анализом (аппарат ACCESS 2, Beck man Сои lie г, США) и уровень глюкозыгексокиназным методом (биохимический анализатор Pentra 400. АВХ Diagnostics, Франция). Регистрацию иарамет|юв гемодинамики и маркёров аресс-реакции проводили на следующих этапах: 1 - исходно при поступлении, 11 - через 6 ч. 111 - через 24 ч и IV - через 48 ч нослсонсра-тивного вмешательства. В связи с длительностью операции, характером сопутствующей патологии у пациентов и необходимостью мноилсши эндопро-тезирование коленного сустава выполняли в условиях сочстанной регионарной анестезии (11ББ11 или эпидуральная анестезия) и общей лндотра-хеалыюй анестезии (севофлуран 0.4-0.7 МАК, иипекуроний 0.8-1.3 мг/ч). Операцию эндопро-тезирования коленного сустава проводили без наложения турникета. Верификацию бедренного нерва, его последующую блокаду и установку катетера осуществляли в операционной, используя нсйростимулятор (Stimuplex-DIG, В Braun Medical). После бол юс ного введения местного анестетика приступали к введению в исринсвральнос пространство катетера для ПББН (Contiplex D, В Braun Medical). С целью минимизировать риск миграции катетера в послеоперационном периоде при активизации пациентов выполняли сготуннс-лизацию в подкожной клетчатке по разработанной методике |4]. Эпидуральную блокаду проводили но традиционной методике на уровне LI1I-L1V или LH-LII1 с введением эн и дурить ного катетера на 3-4 см в краниальном направлении. Послеоперационное обезболивание начинали с момента поступления пациентов в послеоперационную палату. В катетер для ПББН инфузоматом (Infusómat fmS, В Braun Medical) вводили 0.2% раствор ронн-вакаина со скоростью 4 мл/ч. При интенсивности болевого синдрома в покос более 30 мм по ВАШ увеличивали скорость инфузии ропивакаина пошагово но 2 мл/ч до 6-10 мл/ч. При сохранении боли в покое на фоне инфузии 0,2% раствора ропивакаина со скоростью более 8 мл/ч внутримышечно вводили ониоидный анальгетик (трамадол 100 мг). В контрольной группе обезболивание проводили аналогично через катетер, расположенный в эи ид ура льном пространстве. Продолжительность ПББН и эпидуральной анальгезии составляла трос суток, после чего катетер удаляли. Адекватность послеоперационной анальгезии и интенсивность болевого синдрома оценивали через 6. 24 и 48 ч после оперативного вмсшатсль-
Показатель Группа ПББН, м-20 Группа ЭА, »-20
Возраст, лет 62,6 ±S,5 63,1 ± S,7
П ол 4/16 7/13
Масса тела, кг SO,7 ± 15,2 S7,3± 17,5
Рост, см 161,9 ±12,4 164,4 ± 6,S
ИМТ, кг/кг 30,5 ±5,9 32,2 ± 5,S
Класс no ASA (II/III) 14/6 12/5
ства по ВАШ в покос (ВАШ,) и при пассивном сгибании оперированной конечности в коленном суставе на 30° (ВАШ/). Адекватным считали обезболивание по ВАШ, менее 30 мм и по ВАШ, менее 40 мм. Также контролировали назначение ониоидных анальгетиков и расход ропивакаина в первые трое суток после операции. Сенсорный и моторный блоки в обеих нижних конечностях оценивали через 6, 24 и 48 ч после операции с использованием холодовой пробы и шкалы Bromage. В рамках методики мультимодальной анальгезии, на фоне регионарной анальгезии, все пациенты получали нестероидные нротивовоспалитсльныс анальгетики (кетопрофен 300 мг/сут или лорнок-сикам 24 мг/сут).
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакетов программ Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corp.. США) и Mcdcalc 12.2 (MedCalc Software bvba, Бельгия). Полученные данные представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения среднего значения (SD). Показатели, которые имели распределение, отличное от нормального, выражали в виде медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (LQ: UQ). Значимость различий между группами и внутри группы на этапах исследования в зависимости от типа данных оцени вали с помощью критериев Стьюдснта, Манна - Уитни, Вилкоксонаи точного критерия Фишера с критическим уровнем значимости (р) менее 0,05.
Результаты исследования
В данном исследовании послеоперационное обезболивание было эффективно как при ПББН, так и при продлённой ЭЛ. В группе ПББН боль по ВАШ, более 30 мм наблюдали в одном случае на
III и IV этапах исследования, а в группе ЭЛ - в 3 и 4 случаях соответственно. Боль по ВАШ, более 40 мм на II, 111 и IV этапах исследования в группе ПББН отмечали в одном случае, а в группе ЭЛ
- на III и IV этапах исследования в 3 и 5 случаях соответственно. Оценка уровня баш по ВАШ выявила статистически значимое уменьшение боли в покос в группе ПББН по сравнению с группой ЭЛ с равным уровнем интенсивности боли при сгибании прооперированной конечности в обеих группах (табл. 2). В раннем послеоперационном периоде расход ропивакаина составил на II. III и
IV этапах в 1-й группе 216 (78) мг, 262 (64) мг и 249 (66) мг. во 2-й ipynne - 163 (61) \ч (р < 0,05), 258 (68) мг и 253 (76) мг. Постоянная инфузия 0.2% ропивакаина в группе ЭЛ сопровождалась развитием непреднамеренной моторной блокады прооперированной конечности (но шкале Bromage
- 1-2 балла) на П. III и IV этапах исследования у 4 (20%). 6 (30%) и 2 (10%) больных соответственно. Случаев моторной блокады прооперированной
Таблица 2
Динамика интенсивности боли по ВАШ в раннем послеоперационном периоде
Показатель Этапы Группа ПББК, «-20 Группа ЭА, и - 20 Pu2
НАШ,, ш II 0,5(0,4,0) 6,5(0,12,5) не знач
III 1,0(0,11,0) 11,0(6,5, 25,0)** 0,017*
IV 2,5(0,7,5) 12,5(0,24,5)** 0,032*
ВАШ мм II 0(0,7,5) 11,0(3,0, 15,0) 0,013
III 19,0 (4,5,25,0)" 25,0 (1S,0, 37,5)*** не знач
IV 25,0 (14,0,32,5)*** 27,5 (15,0,42,0) *** не знач
Примечание: ВАШ - оценка боли н покое, ВАШ, -оценка боли при пассивном сгибании прооперированной конечности; II - через 6 ч. III - через 24 ч, IV - через 48 ч после операции; *-р< 0.05. х* -/;< 0.01.- р < 0,001 по сравнению со II этапом; р. , - значимость различии между группами ПББН и ЭА.
конечности в группе ПББН не наблюдали. Важно отмстить случаи моторной блокады контрлатеральной конечности при ЭЛ на II. III и IV этапах исследования у 9 (45%), 10 (50%) и 3 (15%) больных. Уменьшение скорости инфузии ропивакаина с 8-10 до 4-6 мл/ч сопровождалось уменьшением случаев моторной блокады, однако у 5 пациентов при хорошей анальгезии и отсутствии моторного блока прооперированной конечности сохранялась моторная блокада контрлатеральной конечности на уровне 1 балла но шкале Bromage. Дополнительное обезболивание трамадолом в группе ПББН проведено в 20 случаях: в день операции -у 4 (20%) больных, в первые и вторые сутки после операции - у 7 (35%) и 9 (45%) больных, а в группе ЭА - в 15 случаях: в день операции - у 2 (10%). в первые и вторые сутки - у 6 (30%) и у 7 (35%) больных соответственно. В группе ПББН трама-дол однократно применяли в 18 (36%) случаях, дважды - в 2 (10%) случаях, а в группе ЭЛ - в 9 (45%) и в 6 (30%) случаях соответственно.
Изменения гемодинамики в ближайшие часы и сутки после операции в обеих группах выражались в однонаправленном достоверном снижении показателей АД. ЧСС и индекса напряжения миокарда (табл. 3). При этом на вторые сутки после операции АД, ЧСС и RPP в группе ЭЛ возвращались к исходным значениям, тогда как в группе ПББН сохра ня лись досто вер ное с i шжен и с АД и 1<т, АД. и RPP по сравнению с исходными данными и их значимое уменьшение по сравнению с группой ЭА |АД ' на 9.6% (р < 0.05). АД на 8.0% (р < 0,05), RÎ>P на 9.4% (/; < 0,05)]. Уровень кор-тизола в исследуемых группах при поступлении в
Таблица 3
Показатели гемодинамики и маркёров стресс-реакции на этапах исследования
Показатель Этапы Группа ПББН, и- 20 Групп а ЭА и - 20 Р.-.:
I 136 ± 14 133 ± 15 не знач
АДос], ммрт. ст. II 116 ± 12*** 124 ±16** нс знач
III 122 ±10*** 125 ±13** не знач
IV 126 ±12* 133 ± 16 не знач
I 54 ±11 32 ±12 не знач
АД.^ ммрт ст II 66 ±3*«* 73 ±10* не знач
III 70 ±6*** 75 ±9 не знач
IV 75 ±9" 33 ± 11 0,016
I 101 ± 10 200 ± 13 не знач
АД^ ммрт ст II 33 ± 8*** 90 ±10** не знач
III 36 ±6*** 92 ±10* нс знач
IV 92 ± 9*** 100 ± 11 0,016
I 76 ± 10 73 ±6 нс знач
ЧСС, уд./мин II 67 ±9* 66 ±9*** не знач
III 72 ±7 73 ±3* нс знач
IV 70 ± 10 72 ±3** нс знач
I 10,5 ± 2,0 10,7 ±1,7 не знач
ИРР, уел сд. II 7,7 ± 1,2*** 3,1 ±1,2*** не знач
III 9,0 ± 1,5*** 9,2 ±1,3*** не знач
IV 3,7 ± 1,2*** 9,6 ±1,3** 0,029
I 413(352,507) 399 (352, 433) не знач
Кортизол, нмоль/л II 225 (109,390) ** 152 (76, 316)** не знач
III 292 061,442) * 326 (153,476) не знач
IV 321 (207,371)** 334(225,491) нс знач
I 4,9(4,7,5,7) 5,3(4,3,5,7) нс знач
Глюкоза, ммолъ/л II 7,0 (5,6, 7,3)*** 6,3(6,0,7,7)*** не знач
III 5,3 (4,3, 7,1) 5,7(5,0,6,5) нс знач
IV 5,4(4,9,5,3) 5,6(4,9,6,0) не знач
Примечание: I - при поступлении (исходно), II - через 6 ч, -р <0.01, кж* - р <0,001 по сравнению с I этапом в той э и ЭА.
клинику был высоким, но нс превышал рсференс-ный предел. Через 6 ч после операции было выявлено максимальное снижение уровня кортизола по сравнению с исходными данными: в 1,8 раза (р < 0.01) в группе ПБЫ1 и в 2,7 раза (р < 0.01) в группе ЭА (табл. 3). При этом в группе 11БЫ1 через 24 и 48 ч после операции наблюдал и достоверно более низкие значения уровня кортизола но сравнению с исходными данными. Уровень гликемии также исходно находился в рсферснсных пределах. Однако на II этапе отмечали значимое
- через 21 ч. IV - через 48 ч после операции: * - р < 0.05, группе; р1 г- значимость различий между группами ПББН
увеличение уровня глюкозы на 30.0% (р < 0.001) в группе ПББН и на 22,0% (р < 0,001) в группе ЭА. что. вероятно, обусловлено не столько активацией симпатоадреналовой системы на фоне болевого синдрома, сколько нарушением толерантности к глюкозе в первые часы после операции. Через 24 и 48 ч после операции уровень гликемии в обеих группах не превышал исходного значения (табл. 3). На этапах исследования уровни кортизола и глюкозы между группами достоверно не отличались.
Обсуждение
На протяжении последних десятилетий отмечается неуклонный рост интереса специалистов к регионарным методам послеоперационной анальгезии при высокотравматичных операциях. Трав-матичность операции ТЭКС определяется рядом факторов: величиной кожного разреза, смещением надколенника, вскрытием суставной камеры с большим расхождением тканей, спиливанисм поражённых суставных поверхностей бедренной и болы11Сберцовой костей с обработкой костномозгового канала и установкой эндопротеза. К наиболее популярным регионарным методам анальгезии при протезировании каленного сустава относятся нсйроаксиальныс блокады (продлённая спинномозговая анальгезия и ЭЛ), блокада поясничного сплетения и блокады периферических нервов (седалищного, бедренного, заинратсльного, их комбинация) |5, 13, 23]. До недавнего времени продлённая ЭЛ на поясничном уровне являлась «золотым стандартом» после артропластики коленного сустава |28]. Продлённая и н фузия местного анестетика в энндуральнос пространство обеспечивала лучшее обезболивание с меньшим количеством побочных эффектов. наблюдаемых при КПД морфином |16]. В связи с появлением технологий объективизации верификации нервных стволов (нейростимуляция и ультразвуковая локация) вновь повысился интерес клиницистов к блокаде периферических нервов, применение которой сопровождалось меньшим количеством побочных эффектов и осложнений |1, 6|. В срав-нении с ЭЛ проводниковая блокада обеспечивает анальгезию при меньшем риске возникновения гипотонии и брадикардии 122]. В нашем исследовании ЭЛ и 11ББИ инфузией ропивакаина харак-те ризовал ис ь стаби л ыюстью го мод и на м и1 «сск и х параметров. Умеренное снижение АД и ЧСС было связано с регионарной симпатической блокадой и системным эффектом местного анестетика |2|. До сих пор не установлены оптимальные дозы и скорость инфузии ропивакаина при ПББН. Скорость инфузии, согласно результатам опубликованных исследований, варьировала от 6 |12| до 12 мл/ч |8]. Мы использовали стандартный коммерческий 0,2% раствор ропивакаина с первоначальной ско-|юстью инфузии 4 мл/ч с последующим пошаговым увеличением на 2 мл/ч до 6-10 мл/ч при недостаточном обезболивающем эффекте с контролем сегментарного сенсорного блока. В исследуемых группах не отмечено системной токсической реакции в виде гипотонии или брадикардии, требующей медикаментозной коррекции. Заслуживает внимания стресс-лимитирующий .эффект обоих методов обезболивания, который проявлялся в ограничении ней роэндо крин ной реакции со снижением уровня кортизола в первые часы и сутки
после операции в обеих группах с более значимым эффектом в группе ПББП. а также в поддержании уровня гликемии в референтных пределах.
Область оперативного вмешательства протезирования коленного сустава располагается в зоне дерматомов Ц-Ц и St—S В связи с этим блокада бедренного нерва, в состав которого входят 2-4-й поясничные нервы, сопровождается сегментарной блокадой передней и медиальной областей коленного сустава [2]. Хотя анатомически коленный сустав имеет преимущественно иннервацию из бедренного нерва при операции на коленном суставе необходимо дополнительно блокировать и седалищный нерв, иннервирующий заднюю область коленного сустава. Эта особенность иннервации коленного сустава привела к противоречивым данным в изучении обезболивающего эффекта при ПББН. В некоторых исследованиях было показано. что для послеоперационного обезболивания достаточно только блокировать бедренный нерв |9], в других - приводили противоположную точку зрения (27]. Высказывали мнение о необходимости дополнительной блокады седалищного нерва |7]. По данным Л. Weber et. al. (2002), до 67% больных с ПББН после ТЭКС нуждаются в дополнительной блокаде седалищного нерва. Однако в более поздних работах S. J. Fowler et al. (2008) и J. Е. Paul ci al. (2010) было показано, что добавление блокады седалищного нерва к ПББН не снизило потребления морфина или интенсивности послеоперационной боли. В нашем исследовании ПББП 0,2% раствором ропивакаина на фоне нестероидных противовоспалительных препаратов оказалась адекватной более чем в 50% случаев и не потребовала дополнительного использования опиоидных анальгетиков. Обезболивающий эффект при ПББП был сопоставим с ЭЛ с практически одинаковым расходом ропивакаина через 24 и 48 ч после операции. Отмеченное существенное увеличение расхода ропивакаина через 6 ч после операции в группе ПББП при равном обезболивающем эффекте по сравнению с группой ЭЛ объясняется ограничением сенсорного блока области коленного сустава, входящей в зону иннервации бедренного нерва и латерального кожного нерва бедра. Несомненным преимуществом ПББН ро-пивакаином было отсутствие моторной блокады прооперированной и нсоперированной конечностей, что позволяло больному активно участвовать в реабилитационных мероприятиях. В менее благоприятных условиях оказались больные группы ЭЛ. у которых в первые сутки после операции в 30-50% случаев отмечалась моторная блокада как прооперированной, так и контрлатеральной конечностей, что, конечно же, вызывало у больных беспокойство и дискомфорт. Произошедший в 25% случаях при ЭЛ односторонний моторный блок контрлатсральной конечности можно объ-
яснигь отклонением кончика энидуралыюго катетер! от средней линии с последующим развитием непреднамеренной блокады контрдатералыюй конечности. Следует отметить, что неадекватная ЭА - нередкое явление. При проведении ЭА на поясничном уровне в 20-30% случаев существует риск развития мозаичной, неадекватной энидуральной анестезии и анальгезии, непреднамеренной одно-сторонней моторной блокады контр латеральной конечности вследствие отклонения кончика энидуралыюго катетера от срединной линии с его боковым расположением 118. 20]. Также необходимо обратить внимание на проблему назначения антикоагулянтов при проведении регионарной анальгезии. Из-за риска развития энидуральной гематомы некоторые клиницисты обращают внимание на некоторое ограничение во времени начала проведения профилактической щютивотромботпчсской терапии при использовании ЭА (19], в то время как без профилактической иротивотромботичс-ской терапии послеТЭКС риск тромбоза глубоких вен составляет 40-70%, а тромбоэмболии легочной артерии - 1-2% ] 13]. Блокада бедренного нерва для послеоперационного обезболивания после ТЭК С позволяет избежать риска энидуральной гематомы, которая возможна во время энидуральной блокады в результате перфорации вен энидуралыюго пространства на фоне приема антпкоагу-лянтов (25, 28]. В нашем исследовании побочных эффектов и осложнений в группах ЭА и 11ББ11 не отмечено, что могло быть связано с небольшим количеством больных в каждой группе. Случаев дислокации катетера из эпидурального пространства
или из пери не врал ьно го пространства бедренного нерва не выявлено, хотя в исследовании Е. Sect ei al. (2006) в 7.9% наблюдений зарегистрировано смещение катетера при ПББ11. В нашем исследовании как блокада бедренного нерва, так и ЭА ха-ра к rep изо вал ись эффе кгивн ы м i юс лсог гераци oi i -ным обезболиванием с ограничением потребления опиоидных анальгетиков. ПББ11. как компонент мультимодальной анальгезии, может явиться альтернативой ЭА после ТЭКС.
Выводы
1. ПББ11 обеспечивает сопоставимое с ЭА эффективное i юслео1 iepai щ oi 11 юе обезбол и ва -ние, гемодинамическую стабильность и с тресс -лимитирующий эффект после ТЭКС.
2. 11ББ11. в отличие от ЭА. не сопровождается моторной блокадой нижней конечности.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Центр косметологии и мистической хирургии
620077,/. Екатеринбург, ул. Московская, О. 19.
Кузьмин Вячеслав Валентинович
доктор медицинских наук.
Тел.: 8 (343) 228-28-23; 8 (343) 371-89-99.
Е- та il: kuz tutu 612010U mail г и
Шадурский Николай Николаевич
врач анестезиолог -реаниматолог.
E-mail: shadwskiy66@ mailru
Литература
1. Педзвецкий С. В.. Руд нов В. А.. Тарасов А. II. и др. Пе-рифернческие ней [»аксиальные блокады при операциях на нижних конечностях//Весгн.анестезиол. и реанима-тол. - 2012. - Т. 9. М- 3. - С. 55-59.
2. Рамфелл Д. Р.. Пил Д. М.. Вискоуми К. М. Км попарная анестезия. Самое необходимое в анестезиологии: пер. с англ. /под ред. А. П. Зильбера, В. В. Мальцева. - 2-е изд. М.: Медпресс- информ, 2008. - 272 с.
3. Светлов В. А.. Капов С. П.. Зайцев А. Ю. и др. Периферические блокады в пластической и реконсгрукч ив-ной хирургии: современные тенденции и перспективы (30-летний опыт работы) // Анестезиол. и реанимагол. - 2013. - Ма 2. - С. 44-49.
1 Шадурский II. П.. Кузьмин В. В.. Вощи ним А. В. и др. Использование методики туннелизацни кагетера для продленной блокады бедренного нерва при высокотравматичных операциях на коленном суставе // Тений ортопедии. - 2012. - № 3. - С. 101-101
5. Юдин А М. ТТериоперационное ведение больных при операциях тотального ондопротезировання коленного сустава (о&и>р литературы) // Анестчаиол. и реанима-
■IOA. - 2006. - № 2. - C. 39-42.
6. Barrington M. J.. Olive D. J.. McCutcheon C. A et ai. Stimulating catheters forcontinuous femoral nerve blockade after total knee arthroplasty: a randomized, controlled, double-blinded trial//Anesth. Analg. - 2008. -Vol. 106. № 4.-P 1316-1321.
7. Ben-Da\id B., Schmalenberger K.. Chelly J. E. Analgesia after total knee arthroplasty: Is continuous sciatic blockade needed in addition to continuous, femoral blockade? // Anesth. Analg. - 2001 - Vol. 98. № 3. -P. 747-749.
8. Brodner G.. Buerkle II.. Van Aken II. et al. Postoperative analgesia alter knee surgery: a comparison of three different concentrations of ropivacaine tor continuous femoral nerve blockade // Anesth. Analg. - 2007. - Vol. 105. №• 1. -P. 256-262.
9. Capdevila X.. Pirat P. Bringuier S. et al. Continuous peripheral nerve blocks in hospital wards after orthopedic surgery, a multicenter prospective analysis of the quality of postoperative analgesia and complications in 1 416 patients // Anesthesiology. - 2005. - Vol. 103. №5. - P. 1035-1015.
10. Capdevila X.. Barthelet Y.. Biboulet P. et al. Effects of perioperative analgesic technique on tlx; surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery // Anesthesiology. - 1999. - Vol. 91. № 1. - P 8-15.
11.Carr A. J.. Robertsson ().. Graves S. et al. Knee replacement // lancet. - 2012. - Vol. 379. № 9823. -P. 1331-1340.
12. ChellyJ. E.. GregerJ., Gebhard Ret al. Continuous femoral blocks i m pro ve recov ery and ou tcome o f pa t i en ts u ndergoi ng total knee arthroplasty //J. Arthroplasty - 2001. - Vol. 16, №4. - R 436-444.
13. ('hoi P. T.. Bhandari M.. Scott J. et al. Epidural analgesia for pain relief following hip or knee replacement. - Cochrane Database Svst. Rev - 2003. - № 3. CD003071.
14. Davies A. E. Segar E. P.. Murdoch J.etal. Epidural infusion orcombined femora land sciatic nerve blocks as perioperative analgesia for knee arthroplasty // Br. J. Anaesth. - 2004. -Vol. 93, № 3. - P. 368 -37 4.
15. Eischer II. B.. Simanski C.J., Sharp C. et al. A procedure -specific systematic review and consensus recommendations for postoperative analgesia following total knee arthroplasty // Anaesthesia. - 2008. - Vol. 63, № 10. - P. 1105-1123.
16. Elisberg P.. Rudin A.. Linncr R. et al. Pain relief and safety after major surgery. A prospective study of epidural and intravenous analgesia in 26% patients // Acta Anaesthesiol. Scand. - 2003. - Vol. 47, № 4. -P 457-465.
17. Eowler S. J.. Symons Sabato S. et al. Epidural analgesia compared with peripheral nerve blockade after major knee surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized trials // Br. J. .Anaesth. - 2008. - Vol. 1(H). №2,- P 154-164.
18. Eukushige T. Kano T.. Sano T. Radiographic investigation of unilateral epidural block after single injection // Anesthesiology. - 1997. - Vol. 87. № 6. - P. 1574-1575.
19. Gogarten W.. Vandermeulen E.. Van Aken II. et al. Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations
of tlx; European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. - 2010. - Ybl. 27. Ms 12. - P 999-1015.
20. Ilogan Q. Epidural catheter tip position and distribution of injectate evaluated by computed tomography // Anesthesiology - 1999. - Vol. 90. № 4. - P. 964-970.
21. Klein S. M.. Melton M S.. Grill W. M. et al. Peripheral nerve stimulation in rtgiorcil anesthesia // Reg. Anesth. ftiin. Med. - 2012. - Vol. 37. № 4. - P. 383-392.
22. Kopp S.. I lor locker Т.. Warner M. et al. Cardiac arrest during neuraxial anesthesia: frequency and predisposing factors associated w ith survival // Anesth. Analg. - 2005. -Vol. 100, №3.-P. 855-865.
23. Otten ('.. Dunn K. Multimodal analgesia for postoperative total knee arthroplasty // Orthop. Nilrs. - 2011. -\Ы. 30. M-6. - P 378-380.
24. Paul J. E.. Arya A. Hurlburt L et al. Еепюга1 nerve block improves analgesia outcomes after total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials // Anesthesiology - 2010. - Vol. 113. № 5. - P. 1144-1162.
25. Sect E.. I-eong W. L., Yeo A. S. et al. Effectiveness of 3-in-l continuous femoral block of differing concentrat ions compared to patient controlled intravenous morphine for post total kneearthroplastyanalgesiaand knee rehabilitation // Anaesth. In tens. Care. - 2006. - Vol. 34. №• 1. - P. 25-30.
26. Shafiq E, llamid M.. Samad K. Complications and interventions associated with epidural analgesia for postoperative pain relief in a tertiary care hospital // Middle East. J. Anesthesiol. - 2010. - Vol. 20. №■ 6. - P. 827-832.
27. Weber A. Eournier R„ Van Gessel E. et al. Sciatic nerve block and the improvement of femoral nerve block analgesia after total knee replacement //' Eur. J. Anaesthesiol. - 2002. -Vol. 19. № 11. -P. 834-836.
28. Zaric D.. Boy sen K.. Christiansen C. et al. A comparison of epidural analgesia with combined continuous femoral-sciatic nerve blocks after total knee replacement // Anesth. Analg. - 2006. - Vol. 102. № 1. - P. 1240-1246.
ПОДДЕР?КАПИЕ ГЛУБОКОЙ МИОРЕЛАКСАЦИИ С ПОСЛЕДУЮЩЕЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ РЕВЕРСИЕЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ И СПИННОМ МОЗГЕ
Д. А. Куренков, В. А. Басков, Э. М. Николаенко
DEEP MYO RELAX ATI ОП МАШТЕПАПСЕ FOLLOWED BY DRUG REVERSION DURING SPINE AND SPINAL CORD SURGERY
D. A. Kurenkov, V. A. Baskov, E. M. Nikolaenko
Дентальная клиническая больница № 1 ОАО «РЖД», г. Москва
Поддержание глубокой мнорслаксации при операциях на позвоночнике обеспечивает оптимальные условия для интубации трахеи, искусственной вентиляции лёгких, помогает избежать двига-
