CC BY
23
УДК 616-089.5-031.83
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2015. Вып. 1
В. А. Волчков, С. В. Ковалев, К. А. Моисеенко, Д. Г Ларин, А. А. Бояркин
ПРОДЛЕННАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ У ПАЦИЕНТОВ СРЕДНЕЙ И СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП ПОСЛЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Санкт-Петербургский государственный университет, Российская Федерация, 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7-9
Представлен сравнительный анализ параметров центральной гемодинамики пациентов средней и старшей возрастной группы, перенесших плановые обширные хирургические вмешательства на органах брюшной полости, которым в послеоперационном периоде проводили эпидуральную аналгезию. Сопоставлен исходный гемодинамический профиль и динамика основных показателей системы кровообращения в течение пяти суток послеоперационного периода с использованием импедансного кардиографа. Библиогр. 18 назв. Табл. 2.
Ключевые слова: продленная эпидуральная аналгезия, пожилой возраст, центральная гемодинамика, импедансный кардиограф.
PROLONGED EPIDURAL ANALGESIA IN THE MIDDLE AND OLDER AGE GROUP OF PATIENTS AFTER ONCOLOGICAL ABDOMINAL OPERATIONS
V A. Volchkov, S. V Kovalev, K. A. Moiseenko, D. G. Larin, A. A. Bojarkin
St. Petersburg State University, 7-9, Universitetskaya nab., St. Petersburg, 199034, Russian Federation
The comparative analysis of the parameters of Central hemodynamics of patients who belong to the middle and older age group and underwent extensive surgery in the abdominal organs and epidural analgesia in the postoperative period was provided. Original hemodynamic profile and dynamics of the major rates of the circulatory system within 5 days of the postoperative period are collated using impedance analysis electrocardiograph. Refs 18. Tables 2.
Keywords: prolonged epidural analgesia, aged patients, central hemodynamics, impedance analysis electrocardiograph.
Значительный контингент пациентов, перенесших плановые обширные хирургические вмешательства на органах брюшной полости, представлен пациентами пожилого и старческого возрастов. Данные группы пациентов характеризуются наличием исходных нарушений гемодинамики, обусловленных гиповолемией, хронической недостаточностью кровообращения, клапанной патологией, коронарным атеросклерозом [1, 2].
В послеоперационном периоде возможно усугубление имеющихся расстройств, а применение такой хорошо зарекомендовавшей себя методики, как продленная эпидуральная аналгезия, может нести довольно существенный риск. С другой стороны, применение эпидуральной блокады обеспечивает полноценное обезболивание, снижает необходимость применения других аналгезирующих средств, предупреждает нежелательные гипердинамические реакции системы кровообращения, способствует профилактике пареза желудочно-кишечного тракта, входит в комплексное лечение послеоперационного панкреатита [3, 4].
Данные о состоянии центральной гемодинамики в послеоперационном периоде позволяют выявлять основной вектор нарушений и проводить своевременную, патофизиологически обоснованную коррекцию, тем самым обеспечивая безопасное применение продленной эпидуральной аналгезии у пациентов, особенно старшей
возрастной группы. Тем не менее, оценка параметров центральной гемодинамики не является рутинным исследованием у таких пациентов в силу различных причин, прежде всего высокотехнологичности и трудоемкости [5, 6].
Оценку выраженности нарушений центральной гемодинамики можно провести следующими способами: метод разведения индикатора, ультразвуковые методы, оценка изменения импеданса грудной клетки.
Ввиду высокой степени инвазивности и связанными с ней возможными осложнениями методы измерения, основанные на разведении индикатора, показаны в первую очередь пациентам группы высокого риска. В точности ультразвуковых методик большое значение имеет опыт исследователя в визуализации камер сердца [7]. Из-за вышеперечисленных особенностей, исследования центральной гемодинамики у значительной части пациентов, которым эти измерения были бы полезны, фактически не выполняются.
Существенным преимуществом импедансной кардиографии являются неинва-зивность, возможность регистрации изменения параметров центральной гемодинамики в процессе наблюдения за больным. Методика не требует специального обучения и может рутинно реализовываться в практической анестезиологии.
Импедансная кардиография — метод оценки показателей центральной гемодинамики при помощи биоимпедансометрии. Современное программное обеспечение позволяет получать данные, максимально приближенные к данным, полученным путем инвазивных измерений и эхокардиографии [8].
Цель исследования — изучить выраженность изменений показателей центральной гемодинамики у пациентов средней и старшей возрастных групп, перенесших обширные хирургические вмешательства на органах брюшной полости в ближайшем послеоперационном периоде на фоне продленной эпидуральной аналгезии.
Материалы и методы. Проведено сравнение показателей центральной гемодинамики в послеоперационном периоде у 23 больных. Всем пациентам была выполнена лапаротомия и ревизия органов брюшной полости с последующим удалением части органокомплекса в зависимости от локализации онкологического заболевания: наложение гепатикоеюноанастомоза — 3 (13%), субтотальная резекция желудка — 3 (13%), экстирпация желудка — 2 (9%), гемиколэктомия — 4 (17%), восстановление непрерывности толстой кишки — 6 (26%), удаление опухоли забрюшинного пространства — 2 (9%), ревизия органов брюшной полости — 3 (13%).
Среди сопутствующей патологии наиболее часто встречались ХОБЛ без явлений дыхательной недостаточности, хронические гастродуодениты в стадии ремиссии, артериальная гипертензия 1-2 ст. По классификации ASA пациенты были представлены II-III классами. Оперативное лечение всем пациентам проводилось в плановом порядке в условиях комбинированной ингаляционной и эпидуральной многокомпонентной анестезии с использованием севофлюрана, фентанила, миоре-лаксантов, ропивакаина по стандартной методике.
Для обезболивания в послеоперационном периоде эпидурально вводился ропи-вакаин в дозе 0,2-0,4 мг/кг/ч в сочетании с фентанилом в дозе 0,6-1,5 мкг/кг/ч.
В зависимости от возраста пациенты были распределены на две группы:
• группа I — 9 человек среднего возраста — от 40 до 65 лет (50,3±1,8 года);
• группа II — 14 больных пожилого и старческого возраста — от 66 до 90 лет (74,6±2,8 года).
Исследование параметров центральной гемодинамики проводили при помощи импедансного кардиографа NICCOMO фирмы MEDIS (Япония), который обладает хорошей мобильностью, прост в использовании, дает значительный информативный спектр определяемых параметров.
Регистрировали следующие показатели: сердечный индекс (СИ, л/(мин-м2)), ударный индекс (УИ, мл/м2), системное сосудистое сопротивление (ССС, дин-с/ см5), среднее артериальное давление (САД, мм рт. ст.) и доставку кислорода (DO2 мл/ (мин-м2)).
Измерения проводили на следующих этапах: этап 1 — за день до операции, этап 2 — первые сутки после операции, начало проведения продленной эпидуральной аналгезии, этап 3 — вторые сутки после операции, этап 4 — третьи сутки после операции, окончание проведения эпидуральной аналгезии, этап 5 — пятые сутки после операции.
Для оценки выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде использовались визуально-аналоговая и описательно-словесная (качество обезболивания) 10-балльные шкалы в обратном соотношении (ВАШ и ОСШ соответственно).
Статистическую обработку полученного материала выполнили с помощью программы «Microsoft Excel». Для оценки значимости изменений применяли параметрический (t-критерий Стьюдента) и непараметрический (Вилкоксона) методы. Для сравнения двух групп между собой использовали однофакторный дисперсионный анализ и непараметрические критерии Манна—Уитни. Различия считали достоверными при p < 0,05.
Результаты и обсуждение. У больных группы I в дооперационном периоде выявлено эукинетическое состояние системы кровообращения (СИ = 3,3±0,2 л/ (мин-м2)) и сохранный уровень системной доставки кислорода (DO2 563,2±31,3 мл/ (мин-м2)). В послеоперационном периоде на фоне проведения эпидуральной блокады отмечали умеренное снижение общего периферического сопротивления, при этом значения СИ и САД достоверно не изменялись, УИ поддерживался на нормальном уровне на фоне проведения плановой инфузионной терапии. В течение 2-3 суток послеоперационного периода гемодинамика у пациентов группы I оставалась стабильной, уровень ССС был достоверно ниже, чем дооперационное значение, однако это не оказывало значительного влияния на САД и СИ (табл. 1). Полученные данные свидетельствуют о минимальном воздействии на гемодинамику эпидуральной блокады с применением 0,2% раствора наропина в примененной дозе у пациентов средней возрастной группы без исходных нарушений системы кровообращения. При этом не отмечалось гипердинамических реакций сердечно-сосудистой системы, зачастую наблюдаемых в ближайшем послеоперационном периоде у прооперированных больных [9, 10].
Опрос пациентов группы I показал высокую эффективность проводимого эпи-дурального обезболивания — ВАШ 2,9±0,8 балла, ОСШ 7,5±0,4 балла. Прекращение эпидуральной аналгезии с пятых суток приводило к возрастанию уровня общего сосудистого сопротивления до 1320±53 дин-с/см5, что достоверно выше доопераци-онного уровня. При этом значимых изменений СИ и САД не отмечали (см. табл. 1).
Таблица 1. Изменение параметров центральной гемодинамики и доставки кислорода у больных
группы I (М±т)
До операции 1-е сутки 2-е сутки 3-и сутки 5-е сутки
СИ, л/(мин-м2) 3,3±0,1 3,0±0,2 3,3±0,2 3,3±0,2 3,4±0,2
УИ, мл/м2 44±2,6 35±3,0 39,7±2,5 41,7±2,6 37,2±1,9
ЧСС, уд/мин 82±7 92±6 89±6 80±5 80±9
САД, мм рт. ст. 91±5,2 89±4,3 88,7±5,6 90,2±8,2 101,7±4,5
ССС, дин- с/см5 1195±76 1304±84 1165±84** 1122±128** 1320±53*
Д02, мл/(мин-м2) 563±31,3 522±38 547±10,2 639±125 603±100
Примечание: * — различия достоверны по сравнению с предыдущим этапом исследования,р < 0,05; ** — различия достоверны по сравнению с первым этапом исследования (до операции), р < 0,05.
Таким образом, у пациентов средней возрастной группы продленная эпидураль-ная аналгезия обеспечивает эффективное обезболивание, профилактику нежелательных гипердинамических изменений системы кровообращения, сопровождается минимальным снижением общего периферического сопротивления и стабильными показателями СИ и САД.
В группе II у пациентов на дооперационном этапе выявили следующие отклонения показателей центральной гемодинамики: снижение СИ до 2,3±0,3 л/(мин-м2), на фоне повышенных значений САД и ССС, что свидетельствует о наличии умеренно выраженной сердечной недостаточности и компенсаторного напряжения симпато-адреналовой системы. Закономерно сниженными оказались и показатели доставки кислорода (373±88 мл/(мин-м2)).
В послеоперационном периоде на фоне развития эпидуральной блокады отмечалось достоверное снижение общего периферического сопротивления сосудов и ударного индекса, что компенсировали проведением инфузионной терапии. На фоне нормализации постнагрузки регистрировали достоверное увеличение значений СИ и Д02 (табл. 2). На вторые сутки проведения эпидуральной аналгезии отмечали достоверное снижение уровня САД до 77,0±6,2 мм рт. ст. в результате нарастания вазодилатации. Инфузионная терапия успешно препятствовала развитию опасной артериальной гипотензии, и уровень СИ оставался в пределах нормальных величин.
Таблица 2. Изменение параметров центральной гемодинамики и доставки кислорода у больных
группы II (М±т)
До операции 1-е сутки 2-е сутки 3-и сутки 5-е сутки
СИ, л/(мин-м2) 2,3±0,3 2,3±0,2 2,8±0,1* 2,8±0,5 * 2,4±0,4
УИ, мл/м2 40,3±8,4 36,1±1,7 31,5±2,5 27,5±2,5* 28,7±3,5**
ЧСС, уд/мин 78±6 88±6 92±5* 90±7 84±5
САД, мм рт. ст. 99±5,2 82±6,2 77±6,2* 80±14,5 105±3,4*
ССС, дин- с/см5 1792±143 1543±94* 1410±66,0* 1501±166 1744±312*
Д02, мл/(мин-м2) 373±88 515±115** 525±45** 445±85* 435±68
Примечание: * — различия достоверны по сравнению с предыдущим этапом исследования,р < 0,05; ** — различия достоверны по сравнению с первым этапом исследования (до операции), р < 0,05.
Таким образом, выявлены целесообразность гемодинамического мониторинга в группе пациентов старшей возрастной группы, особенно волемического статуса, и необходимость коррекции выявленных отклонений для обеспечения безопасности продленной эпидуральной аналгезии. Оценка качества обезболивания пациентами группы II соответствовала хорошему уровню: по ВАШ — 2,0±0,3 балла и ОСШ — 8,3±0,6 балла.
Прекращение эпидуральной аналгезии приводило к возрастанию ССС и САД, уровень СИ и ДО2 снижались недостоверно по сравнению с третьими сутками послеоперационного периода и возвращались к дооперационным, субнормальным значениям (см. табл. 2).
Представленные результаты свидетельствуют, что эпидуральная аналгезия у пожилых пациентов приводит к оптимизации состояния системы кровообращения, эффективно купирует ее нежелательные гипердинамические реакции и улучшает доставку кислорода к тканям. Прекращение эпидурального обезболивания сопровождается возвращением гемодинамики к дооперационному профилю, т. е. к снижению СИ и ДО2. Динамика показателя доставки кислорода в послеоперационном периоде представляет особый интерес. Этот параметр нормализовался за период применения с целью послеоперационного обезболивания методики эпидуральной блокады, однако после прекращения ее вновь приходил к дооперационным значениям, достигнув минимально допустимых значений, что является неблагоприятным прогностическим фактором, влияющим на послеоперационную выживаемость [11, 12]. Несмотря на значимость, в настоящее время измерение индекса доставки кислорода не является обязательным в послеоперационном периоде.
Таким образом, по данным проведенного исследования, в послеоперационном периоде в группах пациентов пожилого и старческого возраста наблюдались значимые колебания параметров центральной гемодинамики, несмотря на отсутствие выраженных сопутствующих патологий сердечно-сосудистой и дыхательной систем в анамнезе. Данные изменения, как правило, остаются незамеченными, поскольку в большинстве случаев измерение параметров центральной гемодинамики не является обязательным и рутинным исследованием. Как следствие, пациенты не получают должного лечения, что теоретически может потенцировать ряд опасных послеоперационных осложнений, способствовать декомпенсации уже имеющихся сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем [13, 14].
Для контроля проведения инфузионной терапии в послеоперационном периоде чаще всего используют показатель центрального венозного давления, который не всегда корректно отражает волемический статус пациента [15]. Недостаточная инфузионная терапия на фоне проведения эпидуральной аналгезии может приводить к артериальной гипотонии. Избыточное введение жидкости несет в себе риск декомпенсации левого желудочка у больных с исходной сердечной недостаточностью. Также в исследованиях последних лет [16-18] отмечается, что перегрузка жидкостью в послеоперационном периоде у больных, подвергшихся оперативным вмешательствам на кишечнике, может привести к отеку зоны анастомоза и увеличить риск несостоятельности и кишечной непроходимости.
В проведенном исследовании контроль УИ и СИ на фоне введения жидкости позволил отслеживать эффективность работы механизма Франка—Старлинга
у каждого пациента и более точно определять необходимый объем и темп инфу-зионной терапии.
Предоперационное состояние гемодинамики у пациентов пожилого и старческого возраста характеризуется сниженными показателями СИ и Д02, что определяет повышенный риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в ближайшем послеоперационном периоде.
Применение продленной аналгезии в послеоперационном периоде у пациентов старшей возрастной группы вызывает эффективное обезболивание и может оптимизировать гемодинамический статус пациента и показатель доставки кислорода.
При развитии эпидуральной блокады возможно существенное снижение УИ и ССС, что сопровождается развитием артериальной гипотонии, требующей коррекции инфузионной терапии, достаточный объем и темп которой у каждого пациента возможно определить с помощью неинвазивного исследования центральной гемодинамики биоипмедансным кардиографом.
Литература
1. Затевахин И. И., Матюшкин А. В., Толстов П. А. и др. Оценка риска периоперационных кар-диальных осложнений при плановых резекциях аневризм абдоминальной части аорты // Русский медицинский журнал, 2005. Т. 13, № 4. С. 582-583.
2. Poldermans D. Рекомендации по оценке сердечно-сосудистого риска перед операциями и ведению пациентов при некардиальных операциях // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2010. Т. 6, № 4. С. 578-598.
3. Николаев А. В., Войцицкий В. Е., Кузнецов Д. И. Обезболивание пациентов пожилого возраста в онкологической клинике в послеоперационном периоде // Актуальные вопросы медицины: сб. на-уч.-практич. работ по материалам муниципальной клинической больницы № 1. Т. IV. Новосибирск, 2000. C. 117-119.
4. Wijeysundera D. N., Beattie W. S., Austin P. C. et al. Epidural anaesthesia and survival after intermediate-to-high risk non- cardiac surgery: a population-based cohort study // Lancet. 2008. Vol. 372. P. 562-569.
5. Киров М. Ю., Кузьков В. В., Суворов Е. В. и др. Транспульмональная термодилюция и волюме-трический мониторинг в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии: методические рекомендации. Архангельск, 2004. С. 1-24.
6. Кузьков В. В., Киров М. Ю. Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии. Изд-во Сев. гос. мед. ун-та, 2008. 243 с.
7. Gulli A. Postoperative monitoring principles, organization and quality of care // Minerva anestesiol. 2006. Vol. 72, N 4. P. 171-181.
8. Mark J. B., Slaughter T. F. Cardiovascular monitoring // Anesthesia. 6 / еd. by R. D. Miller. Elsevier Churchill Livingstone, 2005. P. 1265-1362.
9. Волчков В. А., Мосин И. В., Шиганов М. Ю. и др. Подходы к устранению послеоперационной боли // Вестник хирургии. 2007. Т. 166, № 3. С. 99-104.
10. Chandrakantan A., Glass P. S. Multimodal therapies for postoperative nausea and vomiting, and pain // Br. J. Anaesth. 2011. Vol. 107. Suppl. 1. P. 27-40.
11. Shoemaker W. C., Appel P. L., Kram H. B. et al. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients // Chest. 1988, N 94. Р. 1176-1186.
12. Yu M., Burchell S., Hasaniya N. W. et al. Relationship of mortality to increasing oxygendelivery in patients > or=50 years of age: a prospective, randomized trial // Crit. Care Med. 1998. Vol. 26. P. 1011-10.
13. Beattie W. S., Badner N. H., Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis // Anesth. Analg. 2001. Vol. 93. P. 853-858.
14. Rigg J. R., Jamrozik K., Myles P. S. et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial // Lancet. 2002. N 359. Р. 1276-1282.
15. Ковалев С. В. Центральное венозное давление как показатель преднагрузки в клинической практике: трудности интерпретации // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2011. №2(38). C. 35-39.
16. Corcoran T., Rhodes J. E., Clarke S. et al. Perioperative fluid management strategies in major surgery: a stratified meta-analysis // Anesth. Analg. 2012. Vol. 114. P. 640-651.
17. Holte K., Foss N. B., Andersen J. et al. Liberal or restrictive fluid administration in fast-track colonic surgery: a randomized, double-blind study // Br. J. Anesth. 2007. Vol. 99. P. 500-508.
18. Nishimori M., Ballantyne J. C., Low J. H. Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery // Cochrane Database Syst. Rev. 2006. N 3. CD005059.
Статья поступила в редакцию 25 декабря 2014 г.
Контактная информация
Волчков Владимир Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии; volchkovva@mail.ru
Ковалев Сергей Владимирович — кандидат медицинских наук, доцент; doctor-s2@yandex.ru Моисеенко Константин Александрович — старший лаборант, врач анестезиолог-реаниматолог; ntehec@inbox.ru
Ларин Дмитрий Геннадиевич — кандидат медицинских наук, доцент; doctor32.65@mail.ru Бояркин Андрей Александрович — ассистент; ab.59@mail.ru
Volchkov Vladimir A. — Doctor of Medicine, Professor, chief department anaesthesiology and reanimatology; volchkovva@mail.ru
Kovalev Sergey V. — Candidate of Medicine, Associate Professor; doctor-s2@yandex.ru Moiseenko Konstantin A. — senior tester
Larin Dmitriy G. — Candidate of Medicine, Associate Professor; doctor32.65@mail.ru Bojarkin Andrey A. — assistant; ab.59@mail.ru
