CC BY
38
system. Yearbook, 2006-2013. - M.: Bakoulev Center for Cardiovascular Surgery, 2007-2014.
4. Vinogradov K.V. Congenital heart diseases in children: prevalence and state of the art. M. Gorky Donetsk National Medical University // Child Health. -2007. - № 6. - P. 9. - Retrieved from: http://www.mif-ua. com/archive/article/3625 (access date 03.27.2015).
5. Morbidity in Russian population in 2009. Statistical materials. - Moscow, 2007. - 172 p. - Demoscope.ru -№ 321 - 322, 18.02 - 2.03.2008. - Retrieved from: http:// www.demoscope.ru/weekly/2008/0321/biblio04.php (access date 02.20.2015).
6. Morbidity in Russian population in 2004-2005. Statistical materials. - M., 2005-2006. - Mednet.ru -Retrieved from: http://www.mednet.ru (access date 02.20.2015).
7. Morbidity in Russian population in 2007-2013. Statistical materials. - M., 2008-2014 // Mednet.ru -Retrieved from: http://www.mednet.ru (access date 02.20.2015)
8. Kim A.I., Bokeria L.A., Podzolkov V.P., Ilyin V.N., Tumanyan M.R. Cardiovascular diseases in newborns:
cardiological and surgical problems // Bulletin of the Russian Academy of Sciences. - 2003. - № 12. -P. 77-80.
9. Kondratiev V.A. Congenital heart diseases before and after the operation // Tauride Medical and Biological Bulletin. - 2005. - Vol. 8, № 2. - P. 76-82.
10. Medvedev M.V, Altynnik N.A. Normal fetal anatomy ultrasound. - M., 2008. - 147 p.
11. Mutafian O.A. Defects and small heart abnormalities in children and adolescents. - SPb.: Publishing House SPbMAPO, 2005. - 480 p.
12. Osokina G.G., Abdulatipova I.V., Korsun A.A. The structure of morbidity and mortality in children of first year of life // Physiology and pathology of the cardiovascular system in infants / Edited by Shkolnikova M.A., Kravtsov L.A. - M.: Publishing House «Medpraktika», 2002. - P. 146-160.
13. Rosano A., Botto L.D., Botting B. et al. Infant mortality and congenital anomalies from 1950 to 1994: An international perspective // J. Epidemiology. Community Health. - 2000. - Vol. 54. - P. 660-666.
Координаты для связи с авторами: Богачевская Светлана Анатольевна - канд. мед. наук, зав. отделением функциональной и ультразвуковой диагностики Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии, тел. 8-(4212)-78-06-31, e-mail: bogachevskayasa@gmail.com; Капитоненко Николай Алексеевич - д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ДВГМУ, тел. 8-(4212)-30-54-26, e-mail: ozd_fesmu@mail.ru; Богачевский Александр Николаевич - врач сердечно-сосудистый хирург Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии, e-mail: bogachevskiy@gmail.com.
□□□
УДК 614.39
С.А. Богачевская1, И.В. Пчелина1,2, С.А. Скопецкая1, В.Ю. Бондарь1,2, А.Н. Богачевский1
ПРОБЛЕМЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ АМБУЛАТОРНОЙ И СТАЦИОНАРНОЙ СЛУЖБ ПРИ ПОДГОТОВКЕ ПАЦИЕНТОВ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПО ПРОФИЛЮ «СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ»
Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 2в;
Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-76-13-96, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
Резюме
Российское здравоохранение отличается более высокими показателями обеспеченности населения врачами и больничными койками, при этом ресурсный потенциал системы здравоохранения используется с низкой эффективностью. Одной из причин низкой эффективности системы является удлинение сроков стационарного лечения за счет проблем взаимодействия амбулаторной и стационарной служб при подготовке пациентов на оперативное лечение. В статье представлены анализ дефектов направления пациентов на стационарное лечение в Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, г. Хабаровск по профилю «сердечно-сосудистая хирургия».
Ключевые слова: сердечно-сосудистая хирургия, высокотехнологичная медицинская помощь, дефекты подготовки пациентов.
S.A. Bogachevskaia1, IV. Pchelina1,2, S.A. Skopetskaya1, V.Yu. Bondar1,2, A.N. Bogachevskiy1
PROBLEMS OF INPATIENT AND OUTPATIENT SERVICES INTERACTIONS IN THE PREPARATION OF PATIENTS FOR CARDIOVASCULAR SURGERY
'Federal Centre of Cardiovascular Surgery;
2Far eastern state medical university, Khabarovsk
Summary
The Russian Healthcare system is characterized by a high rate of providing patients with physicians and high bed per population index, whereas the resources' potential of the Russian healthcare is used with a low efficiency. The main reason of a low efficiency is prolongation of hospitalization, partly due to the problems of interaction of out-patient and in-patient clinics in preparing patients for surgery. The article presents data on the number and types of referral defects for cardiovascular surgery for 3 years at the example of the Federal Cardiovascular Surgery Centre, Khabarovsk.
Key words: cardiovascular surgery, height-tech medical care, defects of patients' preparation.
Основной тенденцией реализации программы государственных гарантий по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью (МП) последних лет в свете Концепции развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г является сокращение объемов стационарной МП [4, 6, 7, 8] и рост объемов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) [7] за счет рационализации структуры и дифференциации потоков имеющихся ресурсов [1].
Лечение в отделениях кардиохирургического профиля является одним из самых финансовозатратных [5], поэтому стратегия государства направлена на снижение стоимости лечения в стационарах, оказывающих ВМП, за счет снижения объема рутинных обследований в стационаре и сокращение предоперационного койко/дня. Несмотря на усиление ресурсного оснащения амбулаторного звена, укомплектованность и уровень квалификации кадрового состава, только за счет повторных обследований в стационарах по причине недоверия к результатам в амбулатор-но-поликлиническом секторе стоимость услуг возрастает до 25 % [3, 7].
Соблюдение стандарта предоперационного обследования на амбулаторном этапе позволит существенно повлиять на продолжительность лечения в стационаре, избежать целого ряда физических, психологических и финансовых последствий, как для самого пациента, так и для работающего с ним медицинского персонала.
При подготовке пациента к оперативному лечению врачу следует обращать внимание на общее состояние больного, давность и полноту обследования (как по основному, так и по сопутствующему заболеванию), наличие показаний и противопоказаний к оперативному лечению. Особого внимания требуют результаты лабораторного и инструментального обследования, а также заключения врачей-консультантов в объеме, достаточном для принятия соответствующего решения о возможности и объеме операции. Перечень обязательных обследований и консультаций специалистов перед госпитализацией с указанием срока их годности публикуется на сайте медицинской организации, а также направляется пациенту в зависимости от планируемого вида оперативного вмешательства не менее чем за 2 недели до предполагаемой даты госпитализации. Критерии значимости исследований для оценки готовности пациента к оперативному вмешательству на сердце и сосудах представлены в таблице 1.
Сокращение объема рекомендуемого обследования, отсутствие адекватной профессиональной интерпретации состояния пациента на основе клинических
и лабораторно-инструментальных данных на догоспитальном этапе является причиной отказа пациенту в госпитализации на плановое хирургическое лечение. Актуальность данной проблемы обусловлена тем, что направляющие медицинские учреждения зачастую снимают с себя ответственность за качество подготовки пациента к оперативному лечению (формализованный подход по принципу наличия того или иного исследования/заключения).
С целью обеспечения преемственности контроля догоспитального обследования возможна организация системы «обратной связи» между специалистами ФЦ ССХ и врачами амбулаторно-поликлинического звена посредством передачи сведений о пациенте в медицинское учреждение в электронном виде на твердых носителях (диски, flash-карты), либо по электронной почте.
Результаты мониторинга выполнения предоперационного стандарта обследования больных, госпитализированных в ФцССХ, представлены в таблице 2.
Таблица 2
Динамика выявленных дефектов обследования при госпитализации в стационар за период с 2012 по 2015 гг.
Год Принято пациентов из регионов, чел. Выявлено дефектов Показатель наглядности, %
абс. на 1 000 чел.
2012 4 534 849 187,3±5,8 100,0
2013 8 057 390 48,4±0,6 25,8
2014 9 647 496 51,4±0,5 27,4
2015 (6 мес.) 3 416 444 130,0±5,8 69,4
Итого 25 654 2 179 84,9±0,2
Анализ мониторинга показал достоверно значимое снижение на 74,2 % (критерий t Стьюдента>3) количества дефектов догоспитального обследования в 2013 г. в сравнении с 2012 г Рост дефектов в первом полугодии 2015 г. обусловлен общероссийскими тенденциями снижения доступности амбулаторно-поликли-нической помощи для населения вследствие большой очередности к врачам первичного звена, дефицита узких специалистов, ограниченной мощностью консультативно-диагностических служб поликлиник для проведения обследования в максимально короткие сроки. Кроме того, незаинтересованность врачей в отборе и направлении пациентов на ВМП негативно сказывается на формировании потока больных в центры высоких медицинских технологий. Лист ожидания пациентов заполняется с «колес» в большинстве случаев по направлению самих центров, а очередность на госпитализацию в разделе «сердечно-сосудистая хирургия» составляет не более 3 недель.
Таблица 1
Перечень обследований при направлении пациентов на оказание ВМП
Исследование Срок годности Комментарии
БАК 10 дней Особенности функционирования почек и печени учитываются при планировании анестезиологического обеспечения, коррекции возможных осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде
Коагулограмма 10 дней Как повышение, так и снижение свертываемости крови требует особого подхода при проведении хирургических вмешательств
RW, HВs, НСХ ВИЧ 6 мес. ^ - 1 мес.) Определяется уровень безопасности для пациента и персонала, тактика ведения и очередность поступления пациента в операционную
КАГ до 1 года «Золотой стандарт» оценки состояния коронарных артерий для диагностики и лечения ишемической болезни сердца [2]. Диск с записью процедуры для уточнения зоны и выраженности поражений, принятия окончательного решения о хирургической тактике, оценка сроков годности предоставляемых данных
ЭхоКГ 6 мес. Подробное описание всех структур сердца в соответствии с принятыми современными рекомендациями
ЧП ЭхоКГ 48 час. Проводится пациентам перед оперативным лечением фибрилляции и трепетания предсердий (изолированной и при пороках сердца). При наличии тромбоза полостей сердца меняется тактика ведения пациента, а при эндоваскулярном вмешательстве является противопоказанием к операции
ФГДС 1 мес. Наличие эрозивных, язвенных поражений желудка, 12-перстной кишки является противопоказанием для оперативного лечения в связи с назначением в стационаре активной дезагрегантной и антикоагулянтной терапии (кроме операций по жизненным показаниям). После проведенного лечения обязателен контроль (повторная ФГДС)
УЗИ сосудов 6 мес. Обследование экстракраниальных (прецеребральных) артерий, брюшной аорты, артерий нижних конечностей, по показаниям - вен нижних конечностей. Зачастую кардиальная патология сопровождается атеросклерозом других сосудистых бассейнов, формируя мультифокальность поражения, что ведет к изменению тактики и этапности лечения в зависимости от значимости поражений и оценки хирургических рисков
УЗИ органов брюшной полости и почек 6 мес. Выявление и уточнение характера патологического процесса (если имеется). Наличие сопутствующей патологии ведет за собой изменение тактики ведения пациента или отмены хирургического лечения
ФВД 6 мес. Определение тактики ведения пациента и выбор метода лечения при наличии хронических бронхолегочных заболеваний
КТ/МРТ головного мозга 6 мес. Обязательное исследование перед оперативным лечением прецеребральных артерий. Наличие очаговых поражений головного мозга (острого нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговых травм в анамнезе и т. д.) влияет на выбор тактики оперативного лечения
Консультации узких специалистов 6 мес. При наличии хронических заболеваний (эндокринных, легочных, урологических, неврологических, онкологических, желудочно-кишечного тракта, туберкулеза в анамнезе и др.) необходимо получить разрешение на операцию у соответствующего специалиста
Примечание. БАК - биохимический анализ крови; RW - реакция Вассермана (анализ крови на сифилис), HВs - маркеры к вирусу гепатита В, HCV - маркеры к вирусу гепатита С, ВИЧ - анализ крови на наличие вируса иммунодефицита человека; КАГ - коронароангиография; ЭхоКГ - эхокардиография; ФГДС - фиброгастродуоденоскопия; УЗИ - ультразвуковое исследование; ЧПЭхоКГ - чреспищеводная эхокарди-ография; КТ/МРТ - компьютерная томография/магнитно-резонансная томография; ФВД - функция внешнего дыхания.
В сложившихся условиях пациенты вынуждены обращаться в частные клиники и лаборатории, полностью или частично оплачивая обследование, предусмотренное территориальной программой государственных гарантий в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС). С 2015 г. ФЦ ССХ был вынужден решать проблему догоспитального обследования, частично взяв на себя «бремя» амбулаторно-поликлини-ческой и диагностической помощи в разделе ОМС за счет интенсификации труда медицинского персонала, обеспечивающего оказание МП в разделе ВМП.
Анализ региональных особенностей направления больных на ВМП (рисунок) выявил сохраняющуюся высокую частоту встречаемости дефектов догоспитального этапа в Магаданской области (312 на 1 000 направленных) и Чукотском автономном округе (333 на 1 000 направленных). Наилучшая динамика по снижению количества дефектов наблюдается в Сахалинской области (со 139 в 2012 г до 22 на 1 000 направленных в первом полугодии 2015 г., более чем в 6 раз).
В структуре дефектов при госпитализации наибольшая доля приходится на результаты ФГДС (18 %) и отсутствие анализов крови на маркеры к ВИЧ (16 %). Дефекты ультразвукового исследования (УЗИ) сосудов
и отсутствие результатов крови на маркеры к вирусам гепатита составили по 10 %.
Вопрос приема перед госпитализацией препаратов, влияющих на гемостаз (антиагреганты (препараты ацетилсалициловой кислоты и группы клопи-догрела) и антикоагулянты), нуждается в отдельном рассмотрении. При направлении на «открытую» операцию (коронарное шунтирование, протезирование/пластика клапана сердца) лечащий врач должен акцентировать внимание пациента на необходимость отмены антиагрегантов за 5 дней до госпитализации в связи с вероятностью высокого риска развития послеоперационного кровотечения. Кроме того, несоблюдение данного требования снижает пропускную способность стационара за счет удлинения предоперационного койко/дня и увеличения длительности пребывания пациента в стационаре. При направлении на оперативное лечение пациентов с имплантированными стентами (давностью менее 1 года) или искусственными клапанами сердца необходимо их информировать о важности продолжения приема назначенных антиагрегантов (антикоагулянтов) вследствие высокого риска развития тромбоза имплантированных устройств.
Рис. Динамика дефектов догоспитального обследования в разрезе регионов (на 1 000 направленных)
Таким образом, соблюдение стандарта догоспитальной подготовки, организации преемственного контроля между специалистами стационара и амбу-латорно-поликлинического звена при направлении больных на кардиохирургическое лечение позволит обеспечить «безболезненное» движение пациента на всех этапах оказания ВМП, повысить рентабельность и эффективность работы стационаров. Общие тенденции снижения уровня дефектов догоспитального этапа в 2013 и 2014 гг. в сравнении с 2012 г. указывают на эффективность работы специалистов ФЦССХ по
созданию системы преемственности с амбулаторно-поликлиническими учреждениями при направлении пациентов на ВМП. Решение проблемы доступности, своевременности и качества обследования пациентов перед госпитализацией возможно при условии организации в рамках системы ОМС «маршрутных» потоков пациентов с талонами на ВМП через краевые (областные) и городские диагностические центры, имеющие высокую пропускную способность, современную клинико-диагностическую базу, многопрофильный спектр квалифицированных узких специалистов.
Литература
1. Богачевская С.А., Бондарь В.Ю., Богачев-ский А.Н., Лецкин А.Я. Потенциальные возможности реструктуризации сети лечебных учреждений при всеобщем переходе здравоохранения РФ в систему обязательного медицинского страхования // Социальные аспекты здоровья населения. - 2014. - № 6. -25.02.2015 - Режим доступа: http://vestnik.mednet. ru/content/view/622/30/lang,ru/ (дата обращения: 10.08.2015).
2. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца / под ред. Бокерия Л.А., Алекян Б Г., Коломбо А., Бузиашвили Ю.И.. - М., 2002. - 417 с.
3. Итоговый отчет по проведению обзора бюджетных расходов на здравоохранение от консорциума в составе закрытого акционерного общества «ЗАО «ЮНИКОН/МС консультационная группа» и Центра экономико-социальных исследований. - М.: ИЭПП. 2001, 580 с. // Nemchenko.ru - Режим доступа: http:// www.nemchenko.ru/data/200902/str401580.pdf (дата обращения 10.08.2015).
4. Концепции развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. Презентация // Myshared.
ru. - Режим доступа: http://www.myshared.ru/ slide/410946/ (дата обращения 10.08.2015).
5. Матвеев Э.Н., Леонов С.А., Сон И.М. Предпосылки и пути комплексной реструктуризации сети учреждений здравоохранения на региональном уровне// Социальные аспекты здоровья населения. - 2008. -№ 1. - С. 34-38. - Режим доступа: http://vestnik.mednet. ru/content/view/309/30/lang?ru/ (дата обращения: 10.08.2015).
6. О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов: постановление от 28 ноября 2014 г. № 1273. - Москва. - 267 с. // government.ru. - Режим доступа: http:// government.ru/media/files/z4YWAm1KswA.pdf (дата обращения: 10.08.2015).
7. О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов: постановление Правительства Хабаровского края от 24.12.2013 г. № 452-пр. // Сardiokhv.tmweb.ru. - Режим доступа: http://cardiokhv.
tmweb.ru/img/text/garant_HKV_goverment_2014-2016. pdf (дата обращения: 10.08.2015).
8. О реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2013 году: доклад Министерства здравоохранения РФ // Rosminzdrav.ru. - Режим доступа: http://www.rosminzdrav.ru/documents/8122-doklad-o-realizatsii-programmy-gosudarstvennyh-garantiy-besplat-nogo-okazaniya-grazhdanam-meditsinskoy-pomoschi-v-2013-godu (дата обращения: 10.08.2015).
9. О реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2012 году: доклад Министерства здравоохранения и социального развития РФ // Яоз-minzdrav.ru. - Режим доступа: http://www.rosminzdrav. ru/news/2013/07/03/1603-ministerstvom-opuЫikovan-doklad-o-realizatsii-programmy-gosudarstvennyh-ga-rantiy-okazaniya-grazhdanam-rossiyskoy-federatsii-be-splatnoy-meditsinskoy-pomoschi-v-2012-godu (дата обращения: 10.08.2015).
Literature
1. Bogachevskaia S.A., Bondar VY., Bogachevskiy A.N., Letskin A.Y. Potential opportunities of reorganization of the Russian health-care system at the time of its transition within the compulsory health insurance system// Social aspects of nation health. - 2014. - № 6. - Vestnik. mednet.ru. - 2015 Feb 25. - Retrieved from: http://vest-nik.mednet.ru/content/view/622/30/lang,ru/ (access date 10.08.2015).
2. Interventional treatment of coronary heart disease / ed. by Bokeria L.A., Alekyan B.G., Colombo A., Buziash-vili Y.I. - M., 2002. - P. 417.
3. The final report on the review of budget spending on health by a consortium of private company «ZAO YUNIKON/MS Consulting Group» Closed Joint Corporation and the Centre for Economic and Social Researches. - M.: IEPP. - 2001. - 580 p. // Nemchenko.ru. - 2015 Jan. 14. - Retrieved from: http://www.nemchenko.ru/ data/200902/str401580.pdf (access date 20.04.2015).
4. Conception of the Ministry of Health of the Russian Federation to the year 2020: presentation // Myshared.ru. -Retrieved from: http://www.myshared.ru/slide/410946/ (access date 20.04.2015).
5. Matveyev E.N., Leonov S.A., Son I.M. Backgrounds and ways of complex restructuring the network of health care institutions at a regional level // Social aspects of nation health. - 2008. - № 1. - P. 34-38. - Vestnik.mednet. ru. - Retrieved from: http://vestnik.mednet.ru/content/ view/309/30/lang?ru/ (access date 10.08.2015).
6. On the Program of government guarantees of free medical care to the citizens in Khabarovsk territory in
2015 and the planned period of 2016 and 2017: Resolution of 2014 November 28, № 1273. - Moscow. - 267 p. // Cardiokhv.tmweb.ru - 2014 Nov 28. - Retrieved from: http://government.ru/media/files/z4YWAm1KswA.pdf (access date 10.08.2015).
7. On the Program of government guarantees of free medical care to the citizens in Khabarovsk territory in 2014 and the planned period of 2015 and 2016: Resolution of the government of Khabarovsk territory of 2013 December 24, № 452-pr // Cardiokhv.tmweb.ru. - 2014 Sep 27. -Retrieved from: http://cardiokhv.tmweb.ru/img/ text/garant_HKV_goverment_2014-2016.pdf (access date 10.08.2015).
8. About realization of the program of government guarantees of free medical care to citizens in 2013: report of the Ministry of Health of the Russian Federation // Ros-minzdrav.ru. - Retrieved from: http://www.rosminzdrav. ru/documents/8122-doklad-o-realizatsii-programmy-gos-udarstvennyh-garantiy-besplatnogo-okazaniya-grazhda-nam-meditsinskoy-pomoschi-v-2013-godu (access date 10.08.2015).
9. About realization of the program of government guarantees of free medical care to citizens in 2012: report of the Ministry of Health of the Russian Federation // Ros-minzdrav.ru. - Retrieved from: http://www.rosminzdrav. ru/documents/8122-doklad-o-realizatsii-programmy-gos-udarstvennyh-garantiy-besplatnogo-okazaniya-grazhda-nam-meditsinskoy-pomoschi-v-2013-godu (access date 10.08.2015).
Координаты для связи с авторами: Богачевская Светлана Анатольевна - канд. мед. наук, зав. отделением функциональной и ультразвуковой диагностики Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии, тел. 8-(4212)-78-06-31, e-mail: bogachevskayasa@gmail.com; Пчелина Инна Владимировна - канд. мед. наук, зав. отделом контроля качества медицинской помощи Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии, доцент кафедры хирургии ФПК и ППС с курсами эндоскопической, пластической и сердечно-сосудистой хирургии ДВГМУ, тел. 8-(4212)-78-06-67, e-mail: i.pchelina@mail.cardiokhv.ru; Скопецкая Светлана Александровна - зав. приемным отделением Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии, тел. 8-(4212)-78-06-68; Бондарь Владимир Юрьевич - д-р мед. наук, проф. кафедры хирургии с курсами эндоскопической, пластической и сердечно-сосудистой хирургии ДВГМУ, и.о. главного врача Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии г. Хабаровска, тел. 8-(4212)-78-06-06, e-mail: vybondar@mail.ru; Богачевский Александр Николаевич - врач сердечно-сосудистый хирург Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии, e-mail: bogachevskiy@mail.ru.
□□□
