ПРОБЛЕМЫ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ВЫБОР РОДОРАЗРЕШЕНИЯ У ЖЕНЩИН С МИОПИЕЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOI: https://doi.org/10.23670/IRJ.2022.120.6.041

ПРОБЛЕМЫ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ВЫБОР РОДОРАЗРЕШЕНИЯ У ЖЕНЩИН С МИОПИЕЙ

Обзорная статья

Воронцова Н.А.1, Сенникова Ж.В.2, Бакунович М.П.3' *, Митрофанова Е.В.4

1 ORCID: 0000-0002-7705-1565;

2 ORCID: 0000-0002-4985-6577;

3 ORCID: 0000-0003-0685-312X;

1 2 Оренбургская областная клиническая больница №2. Областной перинатальный центр, Оренбург, Россия;

1 2 3, 4 Оренбургский государственный медицинский университет, Оренбург, Россия

* Корреспондирующий автор (Kiseleva_maria_56[at]mail.ru)

Аннотация

Ведение беременности и выбор тактики родоразрешения беременных с миопией высокой степени является актуальной проблемой, потому что нет единого мнения о том, как правильно действовать при данной патологии. Поэтому многие врачи прибегают к кесареву сечению, которое является менее желательным из-за негативного воздействия на женщину и ребенка, формирования группы риска вследствие наличия в последующем рубца на матке у женщин репродуктивного возраста, в избежание осложнений в виде регматогенной отслойки сетчатки. Но данная патология чаще возникает при отдельных видах не рутинно диагностируемой периферической витреохориоретинальной дистрофии сетчатки, которая может быть не только при миопии тяжелой степени, но и при лёгкой и средней. При своевременной диагностике периферической витреохориоретинальной дистрофии сетчатки и проведения ограничительной лазерной коагуляции возможно естественное родоразрешение, при котором заболеваемость и смертность матери и ребенка ниже, чем при оперативном родоразрешении.

Ключевые слова: миопия, выбор родоразрешения, проблемы ведения беременности.

PREGNANCY MANAGEMENT PROBLEMS AND CHOICE OF DELIVERY FOR WOMEN WITH MYOPIA

Review article

Voroncova N.A.1, Sennikova ZH.V.2, Bakunovich M.P.3' *, Mitrofanova E.V.4

1 ORCID: 0000-0002-7705-1565;

2 ORCID: 0000-0002-4985-6577;

3 ORCID: 0000-0003-0685-312X;

1 2 Orenburg Regional Clinical Hospital №2. Regional Perinatal Center, Orenburg, Russia;

1 2 3 4 Orenburg State Medical University, Orenburg, Russia

* Corresponding author (Kiseleva_maria_56[at]mail.ru)

Abstract

The monitoring of pregnancy and the choice of childbirth tactics with high degree myopia is a relevant problem, because there is no consensus on how to act in case of this pathology. Therefore, many doctors resort to caesarean section, which is less preferred due to the negative impact on woman and child, the formation of a risk group because of the subsequent uterus scarring in women of reproductive age, in oder to avoid complications in the form of rhegmatogenous retinal detachment. But this pathology is more likely to occur in certain types of peripheral vitreohorietinal retinal dystrophy diagnosed in a non-routine manner, which may be not only in case of severe myopia, but also in mild and moderate cases. In the case of timely diagnosis of peripheral vitreohorioretin retinal dystrophy and treating it with restrictive laser coagulation, natural delivery is possible, in which the morbidity and mortality of mother and child are lower than in case of operative delivery.

Keywords: myopia, choice of delivery, problems of pregnancy monitoring.

Введение

Миопия является одной из распространенных экстрагенитальных патологий во время беременности и составляет 18-20%. Ведение беременных с миопией мало отличается от общепринятой тактики ведения беременности без патологий органа зрения. Обязательный осмотр офтальмологом осуществляется один раз не позднее 14 дней после первичного обращения в женскую консультацию, в 28-30 недель во время второго скрининга и в 37-38 недель во время третьего скрининга. После хирургического лечения на органах зрения во время беременности осмотр окулистом проводится раз в месяц. При этом необходимо определить характер и степень миопии для дальнейшего коррегирования осложнений или только динамического наблюдения, наличие возможных осложнений патологии рефракции и состояние глазного дна [11], [13].

При беременности часто спазмируются мелкие сосуды глазного яблока и замедляется кровоток, что приводит к снижению внутриглазного давления [9]. Вследствие чего ухудшается кровоток в цилиарном теле, которое участвует в гидродинамике органа зрения. Из-за изменений в центральной и мозговой гемодинамике происходят функциональные и иногда органические перестройки, проявляющиеся отёком сетчатки и её отслойкой [3]. При родах значительно изменяется центральная гемодинамика и объемная скорость кровотока вследствие повышенной нагрузки. Это является причиной более высокого риска отслойки сетчатки в родах [2]. Однако, часть беременных пренебрегают рекомендациям врачей и не посещают офтальмолога по рекомендациям несмотря на то, что из-за изменений в организме при беременности или в родах миопия может осложниться периферической витреохориоретинальной дистрофией сетчатки (ПВХРД), которая при несвоевременном диагностировании нередко приводит к регматогенной отслойке сетчатки (РОС) [5].

Основная часть

По данным зарубежных исследований, повышение внутриглазного давления во время второго периода родов прижимает стекловидное тело к сетчатке, устраняя риск разрыва или отслоения сетчатки [16]. При физиологически протекающей беременности миопия без значительных изменений на глазном дне любой степени не является показанием для исключения потужного периода [2], и кесарева сечения [10]. Несмотря на это, по офтальмологическим причинам повысился уровень исхода беременности кесаревым сечением в 2 раза, который повышает частоту материнской заболеваемости и смертности [6], приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений и формирует группу риска по осложнениям в родах из-за появления рубца на матке у женщин репродуктивного возраста [10].

Проблемой практикующих врачей является то, что в настоящее время нет единого мнения о тактике родоразрешения беременных с высокой степенью миопии [1].

При миопии высокой степени специалисты разрешают спор о способе родоразрешения чаще всего в пользу кесарева сечения. Целью этого выбора является исключение появления осложнения в виде регматогенной отслойки сетчатки. Однако, главным фактором в развитии этой патологии является наличие периферической витреохориоретинальной дистрофии сетчатки (особенно её наиболее опасные формы: решетчатая дистрофия, разрыв сетчатки, ретиношизис без разрывов и смешанные формы), которая может быть при миопии любой степени или при её отсутствии [10 ], [15]. Частота встречаемости ПВХРД при патологии рефракции 9,7%. При этом, в 90-96% она осложняется РОС [12].

Проблемой является то, что ПВХРД протекает бессимптомно. Диагностировать патологию невозможно при обычном осмотре. Её выявление возможно только при максимальном медикаментозном мидриазе с использованием трёхзеркальной линзы Гольдмана. В некоторых случаях приходится прибегать к использованию склерокомпрессии, которая приводит к смещению сетчатки ближе к центру, что позволяет провести её более детальный осмотр [11].

Всем беременным обязательно должен проводиться осмотр периферических отделов глазного дна на 10-14 неделе беременности с целью своевременной диагностики ПВХРД [5].

При своевременно выявленной ПВХРД (20-35 неделя беременности) рекомендуется проведение ограничительной лазерной коагуляции (ОЛК) [12]. Некоторые авторы предпочтение отдают диодным лазерам, потому что они проникают глубже и поглощаются пигментным эпителием и хориоидеей, в отличие от аргоновых лучей, при использовании которых происходит поглащение в основном пигментным эпителием. В связи с этим, при использовании диодного лазера, длина волны которого 810 дм, вызывает более сильное воспаление, после чего формируются выраженные рубцы [11]. При этом, во время беременности и после родов не отмечается ухудшения состояния ранее коагулированной сетчатки, если лазерное лечение было выполнено до родов в необходимом объеме для локализации зон дистрофии [14].

По данным исследования отечественных авторов можно сказать, что после проведенной ОЛК, показанием которой являлась ПВХРД, всем женщинам рекомендованы самостоятельные роды, без выключения потуг во втором периоде родов [8].

После операции, направленной на устранение отслойки сетчатки рекомендуется тщательное наблюдение за беременными с целью своевременного диагностирования возможного рецидива. В этом случае рекомендуется исключение потужного периода при естественных родах [14].

Заключение

В настоящее время вопрос о наблюдении беременных с миопией и возможности естественного родоразрешения становится актуальнее и появляются работы, подтверждающие, что не степень миопии должна являться основой для выбора родоразрешения, а наличие потенциально опасных форм периферической витреохориоретинальной дистрофии сетчатки, при которых частым осложнением является регматогенная отслойка сетчатки [4], [11], [15].

Кесарево сечение по офтальмологическим причинам рекомендуется лишь при наличии РОС и не оперированных прогностически опасных форм ПВХРД при позднем выявлении, когда лазное лечение будет затруднительно (после 35 недели беременности). В данном случае ограничительное лазерное лечение проводится уже после оперативного родоразрешения [7].

При оперированной РОС в анамнезе рекомендуется естественное родоразрешение с выключением потужного периода [14].

В лучшем случае, для снижения частоты оперативных родоразрешений вызванных осложнениями со стороны органов зрения рекомендуется проведение прегравидарной подготовки - комплексного обследования и консультации у врача-офтальмолога [13].

Актуальной темой является и тот факт, что часть беременных не посещают офтальмолога на протяжении всего периода беременности, некоторые женщины посещали специалиста меньше необходимого количества раз. Доля таких женщин выше у повторнородящих и прослеживается тенденция снижения обследования по мере роста возраста [5].

При посещении беременными офтальмолога не все специалисты проводят осмотр периферии глазного дна с использованием препаратов, расширяющих зрачок. Также, чуть больше половины врачей разъясняют необходимость проведения осмотра, риски, связанные с несвоевременным обследованием органа глаза беременных и возможным изменением способа родоразрешения при патологиях [5].

Современный подход и более детальная офтальмологическая диагностика беременных позволяет снизить частоту родоразрешения путем кесарева сечения с 20% до 2,3% [4].

Конфликт интересов Conflict of Interest

Не указан. None declared.

Список литературы/ References

1. Амириддинова Ш.А. Клиническое течение миопии высокой степени у женщин с физиологической беременностью и гестозами / Ш.А. Амриддинова, М.Ю. Нагай, Д.А. Сулайманова и др. // Тюменский медицинский журнал. - 2011. - № 2. - С. 55-56.

2. Богданова А.С. Миопия и беременность. Рекомендации офтальмолога по родоразрешению (опыт областного перинатального центра) / А.С. Богданова, А.Б. Степанянц // Отражение. - 2016. - № 3(3). - С. 22-24.

3. Булатов Р.Р. Изменение органа зрения при беременности / Р.Р. Булатов, Е.Ф. Штудент // Моя профессиональная карьера. - 2019. - Т. 1. - № 7. - С. 132-134.

4. Гуляева Л.С. Ведение беременности и родов у женщин с миопией / Л.С. Гуляева, М.В. Винтерштейн // Медицинский журнал. - 2018. - № 1(63). - С. 67-69.

5. Исаева Ю.Г. Определение полноты обследования глазного дна в амбулаторных условиях у беременных женщин на основе результатов их опроса / Ю.Г. Исаева, Т.П. Сабгайда // Здравоохранение Российской Федерации. - 2017. -Т. 61. - № 2. - С. 64-69. DOI 10.18821/0044-197A-2017-61-2-64-69.

6. Коленко О.В. Родоразрешение при миопии у беременных женщин, выбор тактики / О.В. Коленко, Е.Л. Сорокин // Офтальмохирургия. - 2016. - № 3. - С. 64-68.

7. Коленко О.В. Тактика офтальмолога при определении способа родоразрешения у беременных женщин с миопией / О.В. Коленко, Е.Л. Сорокин // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2015. - № 3(65). - С. 81-87.

8. Манухин И. Б. Акушерская тактика у беременных с периферическими витреохориоретинальными дистрофиями и отслойкой сетчатки миопического генеза / И.Б. Манухин, Е.О. Саксонова, Е.С. Назарова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2006. - Т. 5. - № 1. - С. 101-103.

9. Меликова С.А. Риск отслойки сетчатки во время родов у рожениц с миопией / С.А. Меликова, Е.И. Пожидаева, Р.Т. Искендерова // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2016. - Т. 6. - № 5. - С. 802.

10. Невежкина Т.А. Анализ противопоказаний к родам через естественные родовые пути у беременных с миопией / Т.А. Невежкина, М.П. Ручкин, С.А. Умеренкова // Устойчивое развитие науки и образования. - 2019. - № 12. - С. 150153.

11. Попова Н.В. Отслойка сетчатки у беременных пациенток с миопией (диагностические обследования, определение тактики родоразрешения). Клинические примеры / Н.В. Попова, Н.В. Яблокова, А.П. Гойдин // Медицина. - 2020. - Т. 8. - № 3(31). - С. 85-95. DOI 10.29234/2308-9113-2020-8-3-85-95.

12. Рабаданова М.Г. Практические рекомендации по тактике обследования и лечения беременных с миопией, осложненной периферическими витреохориоретинальными дистрофиями / М.Г. Рабаданова, И.В. Грибкова, А.С. Грибкова // Российская детская офтальмология. - 2017. - № 2. - С. 40-42.

13. Синчихин С.П. Беременность и роды у женщин с патологией органов зрения / С.П. Синчихин, Л.В. Степанян, Л.Ш. Рамазанова и др. // Проблемы женского здоровья. - 2016. - Т. 11. - № 2. - С. 36-45.

14. Сугоняева О.Ю. Определение показаний и противопоказаний к естественному родоразрешению у пациенток с аметропиями и периферическими витреохориоретинальными дистрофиями / О.Ю. Сугоняева // Современные технологии в офтальмологии. - 2017. - № 1. - С. 285-287.

15. Moneta-Wielgos J. The assessment of retina in pregnant women with myopia / J. Moneta-Wielgos, J. Brydak-Godowska, J. Golebiewska // Neuro Endocrinol Lett. - 2018. - № 39(4). - Pp. 321-324.

16. Sapula-Grabowska M. Delivery in Myopic Women: A Comparison of Mode of Delivery in Years 1990, 2000, and 2010 / M. Sapula-Grabowska, J. Ciszewska, J. Brydak-Godowska, et al. // Med Sci Monit. - 2019. - 25. - Pp. 7715-7719. DOI:10.12659/MSM. 916479

Список литературы на английском языке / References in English

1. Amiriddinova S.A. Klinicheskoe techenie miopii vysokoj stepeni u zhenshchin s fiziologicheskoj beremennost'yu i gestozami [Clinical course of high myopia in women with physiological pregnancy and preeclampsia] / S. A. Amriddinova, M.Y. Nagaj, D.A. Sulajmanova et al. // Tyumenskij medicinskij zhurnal [Tyumen's medical journal]. - 2011. - № 2. - Pp. 5556. [in Russian]

2. Bogdanova A.S. Miopiya i beremennost'. Rekomendacii oftal'mologa po rodorazresheniyu (opyt oblastnogo perinatal'nogo centra) [Myopia and pregnancy. Recommendations of an ophthalmologist on delivery (experience of the regional perinatal center)] / A.S. Bogdanova, A.B. Stepanyanc // Otrazhenie [Reflection]. - 2016. - № 3(3). - Pp. 22-24. [in Russian]

3. Bulatov R.R. Izmenenie organa zreniya pri beremennosti [Changes in the organ of vision during pregnancy] / R.R. Bulatov, E.F. SHtudent // Moya professional'naya kar'era [My professional career] - 2019. - Vol. 1. - № 7. - Pp. 132-134. [in Russian]

4. Gulyaeva L.S. Vedenie beremennosti i rodov u zhenshchin s miopiej [Management of pregnancy and childbirth in women with myopia] / L.S. Gulyaeva, M.V. Vintershtejn // Medicinskij zhurnal [Medical journal]. - 2018. - № 1(63). - Pp. 67-69. [in Russian]

5. Isaeva Y.G. Opredelenie polnoty obsledovaniya glaznogo dna v ambulatornyh usloviyah u beremennyh zhenshchin na osnove rezul'tatov ih oprosa [Determination of the completeness of the examination of the fundus on an outpatient basis in pregnant women based on the results of their survey] / Y.G. Isaeva, T.P. Sabgajda // Zdravoohranenie Rossijskoj Federacii [Healthcare of the Russian Federation]. - 2017. - Vol. 61. - № 2. - Pp. 64-69. - DOI 10.18821/0044-197A-2017-61-2-64-69. [in Russian]

6. Kolenko O.V. Rodorazreshenie pri miopii u beremennyh zhenshchin, vybor taktiki [Delivery with myopia in pregnant women, the choice of tactics] / O.V. Kolenko, E.L. Sorokin // Oftal'mohirurgiya [Ophthalmosurgery]. - 2016. - № 3. - Pp. 6468. [in Russian]

7. Kolenko O.V. Taktika oftal'mologa pri opredelenii sposoba rodorazresheniya u beremennyh zhenshchin s miopiej [Tactics of an ophthalmologist in determining the method of delivery in pregnant women with myopia] / O.V. Kolenko, E.L. Sorokin // Zdravoohranenie Dal'nego Vostoka [Healthcare of the Far East]. - 2015. - № 3(65). - Pp. 81-87. [in Russian]

8. Manuhin I.B. Akusherskaya taktika u beremennyh s perifericheskimi vitreohorioretinal'nymi distrofiyami i otslojkoj setchatki miopicheskogo geneza [Obstetric tactics in pregnant women with peripheral vitreochorioretinal dystrophies and myopic retinal detachment] / I.B. Manuhin, E.O. Saksonova, E.S. Nazarova // Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatology [Issues of gynecology, obstetrics and perinatology] - 2006. - Vol. 5. - № 1. - Pp. 101-103. [in Russian]

9. Melikova S.A. Risk otslojki setchatki vo vremya rodov u rozhenic s miopiej [Risk of retinal detachment during childbirth in women with myopia] / S.A. Melikova, E.I. Pozhidaeva, R.T. Iskenderova // Byulleten' medicinskih internet-konferencij [Bulletin of Medical Internet Conferences]. - 2016. - Vol. 6. - № 5. - Pp. 802. [in Russian]

10. Nevezhkina T.A. Analiz protivopokazanij k rodam cherez estestvennye rodovye puti u beremennyh s miopiej [Analysis of contraindications to childbirth through the birth canal in pregnant women with myopia] / T A. Nevezhkina, M.P. Ruchkin, S.A. Umerenkova // Ustojchivoe razvitie nauki i obrazovaniya [Sustainable development of science and education]. - 2019. -№ 12. - Pp. 150-153. [in Russian]

11. Popova N.V. Otslojka setchatki u beremennyh pacientok s miopiej (diagnosticheskie obsledovaniya, opredelenie taktiki rodorazresheniya). Klinicheskie primery [Retinal detachment in pregnant patients with myopia (diagnostic examinations, determination of delivery tactics). Clinical examples] / N.V. Popova, N.V. YAblokova, A.P. Gojdin // Medicina [The medicine]. - 2020. - Vol. 8. - № 3(31). - Pp. 85-95. - DOI 10.29234/2308-9113-2020-8-3-85-95. [in Russian]

12. Rabadanova M.G. Prakticheskie rekomendacii po taktike obsledovaniya i lecheniya beremennyh s miopiej, oslozhnennoj perifericheskimi vitreohorioretinal'nymi distrofiyami [Practical recommendations on the tactics of examination and treatment of pregnant women with myopia complicated by peripheral vitreochorioretinal dystrophies] / M.G. Rabadanova, I.V. Gribkova, A.S. Gribkova // Rossijskaya detskaya oftal'mologiya [Russian pediatric ophthalmology] - 2017. - № 2. - Pp. 40-42. [in Russian]

13. Sinchihin S.P. Beremennost' i rody u zhenshchin s patologiej organov zreniya [Pregnancy and childbirth in women with pathology of the organs of vision] / S.P. Sinchihin, L.V. Stepanyan, L.S. Ramazanova et al // Problemy zhenskogo zdorov'ya [women's health issues] - 2016. - Vol. 11. - № 2. - Pp. 36-45. [in Russian]

14. Sugonyaeva O. Y. Opredelenie pokazanij i protivopokazanij k estestvennomu rodorazresheniyu u pacientok s ametropiyami i perifericheskimi vitreohorioretinal'nymi distrofiyami [Determination of indications and contraindications for natural delivery in patients with ametropia and peripheral vitreochorioretinal dystrophies] / O.Y. Sugonyaeva // Sovremennye tekhnologii v oftal'mologii [modern technologies in ophthalmology] - 2017. - № 1. - Pp. 285-287. [in Russian]

15. Moneta-Wielgos J. The assessment of retina in pregnant women with myopia / J. Moneta-Wielgos, J. Brydak-Godowska, J. Golebiewska // Neuro Endocrinol Lett. - 2018. - № 39(4). - Pp. 321-324.

16. Sapula-Grabowska M. Delivery in Myopic Women: A Comparison of Mode of Delivery in Years 1990, 2000, and 2010 / M. Sapula-Grabowska, J. Ciszewska, J. Brydak-Godowska, et al. // Med Sci Monit. - 2019. - 25. - Pp. 7715-7719. DOI:10.12659/MSM.916479