CC BY
44
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
T 8 5 76.1
A
28,2 27,3 31, и 248
У
4,8
n
CAZ FEP MEP GEN AMK CIP TOB
Рис. 5. Антибиотикорезистентность P. aeruginosa (n=78).
Таким образом, приведенные в настоящей работе материалы о приоритетных патогенах интра-абдоминальной ВБИ позволили придти к определенному заключению.
Микрофлора при интраабдоминальной ВБИ носит смешанный характер с преобладанием гра-мотрицательных бактерий (73,8%), среди которых P. aeruginosa составляет 30,4% от общего количества выделенных культур условно-патогенных микроорганизмов. Среди грамположительной микрофлоры наиболее приоритетным патогеном при интраабдоминальных ВБИ явился S. aureus.
Наиболее активными в отношении всех видов грамотрицательных микроорганизмов были препараты из группы карбапенемов - меропенем и полусинтетический аминогликозид амикацин, также из цефалоспоринов IV поколения - цефта-зидим, цефепим.
Высокую активность в отношении S. aureus проявляли ванкомицин и линезолид, все изученные штаммы были чувствительны.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белобородов В.Б. Проблема антибактериальной терапии инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии с позиций доказательной медицины // Consilium-medicum. - 2001. - Т. 4, № 1. -С. 31-38.
2. Зайцев А.А. Нозокомиальные инфекции и резистентность к антибиотикам: роль отделений интенсивной терапии // Актуальные проблемы МКС. - 2003. - Т. 10. - С. 207-215.
3. Мороз В.В., Лукач В.Н., Шифман Е.М. и др. Сепсис: клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии. Рук. для врачей. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2004. - 291 с.
4.
5.
6.
7.
Руднов В.А., Белоцерковский Б.В., Проценко Д.Н., Гельфанд Б.Р. Экстраабдоминальные осложнения перитонита // Инфекции в хирургии. - 2008. - Т. 6, № 1. - С. 12-17.
Cunha B.A. Antibiotic resistance: a historical perspective // Seminar in Respiratiry and Critical Care Medicine. - 2000. - Vol. 1, № 1. - P. 3-8.
Hanberger H., Arman D., Gill H. et al. Surveillance of microbial resistant in European Intensive Care Units: a first report from the Care-ICU programme for improved infection control // Intensive Care Med. -2009. - Vol. 35, № 1. - P. 91-100.
Inui T., Haridas M., Claridge A.J. et al. Mortality for intra-abdominal infection is associated with intrinsic risk factors rather than the source of infection // Surgery. - 2009. - Vol. 146, № 4. - P. 654-662. Leendertse M., Willems J.R., Giebelen A.I. et al. Cecal ligation and puncture sepsis impairs host defense against Enterococcus faecium peritonitis // Intensive Care Med. - 2009. - Vol. 35, № 5. - P. 924-932.
Lo C.H., Chen J.H., Wu C.W. et al. Risk factors and management of intra-abdominal infection after extended radical gastrectomy // Am. J. Surg. - 2008. -Vol. 196, № 5. - P. 741-745.
10. Martinez A.J., Delgado E., Marti S. et al. Influense of antipseudomonal agents on Pseudomonas aeruginosa colonization and acquisition of resistance in critically ill medical patients // Intensive Care Med. - 2009. -V. 35, № 3. - P. 439-447.
11. Roos J.F., Bulitta J., Lipman J., Kirkpatrick C.M. Pharmacokinetic-pharmacodynamic rational for cefepime dosing regimens in intensive care units. // J. Antimicrob Chemother. - 2006. - Vol. 58, № 5. -P. 987-993.
12. Wang C.Y., Jering J.S., Cheng K.Y. et al. Pandrug-resistant Pseudomonas aeruginosa among hospitalized patients: clinical features, risk-factors and outcomes // Clin. Microbiol. Infect. - 2006. - № 12. - P. 63-68.
13. Wittman D.H. Operative and nonoperative therapy of intraabdominal infections // Infection. - 1998. -Vol. 26, № 5. - P. 335-341.
9.
УДК 616-082
ПРОБЛЕМЫ В РАБОТЕ УЧАСТКОВОЙ СЛУЖБЫ КРУПНЫХ ГОРОДОВ И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ
© Курцев А.В.
Курский областной фонд обязательного медицинского страхования, Курск
E-mail: andron.vl@rambler. ru
Развивающиеся в современной России процессы модернизации здравоохранения одним из своих приоритетов рассматривают реорганизацию первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Сегодня амбулаторнополиклиническая служба во многом утратила основы профилактической направленности, активно развивавшиеся в советской системе оказания первичной помощи населению. И это не могло не сказаться на здоровье нации, на росте заболеваемости, на утрате трудоспособности, на смертности трудоспособного населения. При этом многие аналитики системы общественного здоровья не всегда обоснованно пытаются уменьшить ответственность участковых служб, подчеркивая их перегруженность различными направлениями деятельности и так называемой «бумажной работой». В настоящей работе проанализированы количественные и качественные показатели работы участковой службы взрослых и детских поликлиник города Курска на протяжении последних трех лет, за период 2007 -2009 годов, когда началась активная реализация приоритетного национального проекта «Здоровье». В процессе анализа подчеркнуты основные «болевые» точки работы участковых терапевтов и педиатров, убедительно показаны действительно существующие и имеющие место надуманные проблемы повседневной деятельности представителей ПМСП. В заключении предлагается перечень неотложных мероприятий, способных в кратчайшее время действительно изменить ситуацию с привлечением в ПМСП молодых врачей, прекратить текучесть кадров первичного звена, заполнить их деятельность профилактической направленностью и осмысленностью в получении конечных результатов.
Ключевые слова: здравоохранение, первичная медико-санитарная помощь, участковая служба, профилактика, дополнительные выплаты, текучесть кадров, критерии работы.
PROBLEMS IN THE WORK OF THE OUT-PATIENT-POLYCLINIC SERVICE IN METROPOLISES
& FEASIBLE WAYS OF THEIR DECISION
Kurtsev A. V.
Kursk Regional Obligatory Medical Insurance Fund, Kursk
Processes of modernization of public health services developing in modern Russia consider reorganization of the primary medicosanitary aid one of the priorities. The out-patient-polyclinic service has lost the bases of a preventive orientation which was actively developing in the Soviet system of rendering the primary help to the population. Such condition affects the nation health, disease growth, disability, death rate of able-bodied population. Thus many analysts of a public health system try to reduce the responsibility of local services, underlining their congestion of various lines of activity and so-called «paper work». Quantitative and qualitfied indicators of local service work at adults and children's polyclinics in Kursk throughout last three years, during 2007-2009 when active realization of the priority national project "Health" began were analysed in the present work. The basic "painful" points in the work of local therapists and pediatrists were underlined, really existing and taking place far-fetched problems of their daily activity were convincingly shown in the course of the analysis. The list of the urgent actions which are capable in the shortest time really change the situation by attraction of young doctors to the first medical help services, to stop staff turnover of a primary link, to fill their activity by a preventive orientation and intelligence in reception of the end results is offered in the conclusion.
Keywords: public health services, the primary medicosanitary aid, local service, preventive maintenance, additional payments, turnover of staff, criteria of work.
На сегодня в среде организаторов здравоохранения практически ни у кого не возникает сомнений в том, что лучшей моделью построения медицинской помощи является та, в которой основные приоритеты (финансирование, материальные и кадровые ресурсы, современные организационные и медицинские технологии) отводятся первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), оказываемой врачами поликлиники, и, в первую очередь, врачами участковой службы (терапевтами и педиатрами) [6].
Учитывая при этом тот факт, что ПМСП является экономически наименее затратным видом медицинских услуг [5], становится понятным повышенное внимание, уделяемое данному направлению в «Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года», где в разделе «Система организации медицинской помощи населению» подчеркивается важность ПМСП и называются причины, по которым существующая система первичной медикосанитарной помощи не способна удовлетворить потребности населения и общества [1].
Отсюда проистекает и постоянно растущее стремление государства привлечь в ПМСП дополнительные ресурсы для укрепления материальной базы и кадрового состава поликлиник [3, 4]. Пытаясь обосновать политику, проводимую в отношении амбулаторно-поликлинической службы, официальные источники постоянно подчеркивают загруженность участковой службы большим объемом работы [1, 6]. Здесь и значительно большая по сравнению с нормативами численность прикрепленного к участкам населения, и обилие «бумажной писанины», и постоянно увеличивающееся количество новых направлений работы (один только национальный проект «Здоровье» чего стоит).
Исходя из всего вышесказанного, попробуем рассмотреть аспекты деятельности амбулаторнополиклинической службы более подробно. С этой целью нами была проанализирована работа участковой терапевтической и педиатрической службы поликлиник города Курска за период 2007-2009 годов.
В данном периоде в городе функционировало 8 взрослых и столько же детских поликлиник. При том, что, по данным статистики, население Курска в последние годы возрастает (на 1.01.2008. - 408 289 жителей, на 1.01.2009. -410 816, на 1.01.2010. - 413 528 жителей), следовало бы ожидать увеличения численности прикрепленного населения. И это действительно происходит, но только на педиатрических участках. В 2007 году на одном педиатрическом участке наблюдалось 824 ребенка, в 2008 году - 828 и в 2009 году - 848 детей. Прекрасная иллюстрация положительных результатов политики государства в области стимулирования рождаемости.
Однако на терапевтических участках картина совершенно противоположная. В 2007 году на одном участке в среднем наблюдалось 1 942 человека, в 2008 году - уже только 1 919 жителей, а в 2009 году - всего лишь 1 841 человек. Вывод очевиден: если с рождаемостью что-то удалось, то со смертностью еще предстоит бороться.
Но очевиден и другой вывод. Миф о перегруженности участковой службы населением до 4 000 тысяч жителей [1] вместо положенных 1 700 явно преувеличен. Население на терапевтических участках в городе Курске сегодня колеблется от 1 757 до 1 979 человек, на педиатрических - от 827 до 899 детей.
Справедливости ради следует отметить, что, к сожалению, уровень укомплектованности врачебного звена ПМСП далек от идеального, и тенденции в данном вопросе пока негативные. Так, на 190 терапевтических участках города Курска в 2007 году работало 169 врачей (укомплектованность - 88,9%, коэффициент совместительства -
1,12). В 2008 году количество участковых терапевтов снизилось до 161 (укомплектованность -84,7%, коэффициент совместительства - 1,17), а в 2009 году упало до 147 врачей (укомплектованность - 77,4%, коэффициент совместительства -1,29). Не лучше ситуация и на 86 педиатрических участках: 2007 год - 77 врачей (укомплектованность - 89,5%, коэффициент совместительства -
1,11), 2008 и 2009 год - 75 врачей-педиатров (укомплектованность - 87,2%, коэффициент совместительства - 1,14).
Если ко всему выше изложенному добавить, что средний возраст врачей-терапевтов на участках составляет - 45,7 года, а врачей-педиатров -50,3 года; если учесть, что для обслуживания вызовов ежедневно используется весьма ограниченное количество транспорта (1 автомобиль на 17 терапевтических и 1 автомобиль на 7 педиатрических участков), то оптимизм администраторов от здравоохранения должен таять на глазах.
Тем не менее, более детальный анализ нагрузки участковой службы показывает, что все обстоит не так уж и плохо.
Во-первых, в работе ПМСП есть приписки. Они начинаются уже с общей численности. По данным статистики численность населения города Курска в 2009 году составляла 410 816 человек, а по данным переписи участков - 421 785 человек. Разница составила 10 969 жителей. Помимо этого довольно существенные приписки имеют место и в повседневной работе в работе участковых врачей. Вспомним хотя бы нашумевшее «дело курских врачей о мертвых душах» [2]. В 2009 году проверки, проведенные Курским областным фондом ОМС, выявили 2 659 посещений (0,46% от общего числа посещений), «совершенных» давно умершими людьми. Конечно, в тот момент подобное очковтирательство оказалось возможным из-за ликвидированных на сегодня пробелов в законодательной базе, когда отделения ЗАГС не передавали сведения об умерших в территориальные фонды ОМС, но, где гарантия, что сейчас нет приписок посещений среди живых и здравствующих пациентов?! Такой гарантии нет, а к каждому участковому врачу контролера не приставишь.
Во-вторых, даже с приписками объемы работы участковых врачей не столь уж катастрофичны. В 2009 году на 4 часа приема одного участкового терапевта в среднем приходилось 15,8 посещения, а на 3 часа вызовов - 5,4 вызова. Нагрузка педиатров больше: на приеме - 19 человек, на вызовах - 11,3 вызова в день. Расчет велся только на рабочие дни года. Почему бы при такой не слишком высокой нагрузке не развивать стацио-нарзамещающие технологии, например, стационары на дому? Однако в 2009 году количество
стационаров на дому у терапевтов составило 22 случая в год на одного врача, у педиатров - 15 случаев в год на одного педиатра. А ведь при планируемом переходе на оплату по законченному случаю данный вид услуги может стать основным источником дохода, который довольно легко может перейти к частным поликлиникам.
С количественными показателями более или менее понятно. Посмотрим на качественные параметры, за которые с 2006 года участковые врачи получают от государства ежемесячные доплаты в виде 10 тысяч рублей. Может быть, перегрузка скрывается именно там?
Дополнительная диспансеризация. Общее количество диспансерных больных, состоящих на учете у одного участкового терапевта, по данным 2009 года, составляет 450 человек, у одного участкового педиатра - 286 больных. Процент пациентов, состоящих на диспансерном учете, от общего населения города Курска у терапевтов составляет 19,0%, у педиатров - 29,4%. К сожалению, этот процент не имеет тенденции к уменьшению. Терапевты: 2007 год - 15,6%, 2008 год - 16,0%. Педиатры: 2007 год - 25,9%, 2008 год - 26,1%. Это ли не показатель слабой профилактической работы участковой службы? И что же дальше? По отчетным данным: от подлежавших постановке на учет пациентов, прошедших дополнительную диспансеризацию в 2007 году, на диспансерный учет было взято только 6,7% человек, в 2008 году - 2,9%, в 2009 году - 3,7%. А в начавшие работать с конца 2009 года центры «Здоровья» за 9 месяцев 2010 года было направлено всего лишь 7 619 жителей (мощности центров использованы лишь на 24,4%)!
Дополнительное лекарственное обеспечение (ДЛО). Довольно объективный показатель работы ПМСП. Взять хотя бы тот факт, что за три года (с 2007 по 2009 год) количество пациентов, сохранивших за собой социальный пакет, в состав которого входит ДЛО, у терапевтов уменьшилось с 21 158 до 12 260 (34,4% от количества пациентов, имеющих право на социальные льготы). У педиатров такое же уменьшение составило с 548 до 521 человека (42,9%). Показательно, не правда ли? Ну, не хотят наши участковые врачи объяснять пациентам все преимущества ДЛО. Зачем им бедным такая дополнительная нагрузка?! Таким образом, на одного участкового терапевта на сегодня приходится 86 льготников, на одного педиатра - 7 льготников. Самый простой подсчет позволяет понять, что даже если льготник каждый месяц придет за рецептом, то у терапевта это будет составлять 4 посещения в день, а у педиатра 1 посещение в три дня. Не слишком большая нарузка.
Профилактические прививки в рамках национального проекта. В 2009 году участковыми терапевтами было осуществлено 96 123 прививки, педиатрами - 39 795 прививок. На одного врача-терапевта приходилось 654 прививки в год, на одного педиатра - 531 прививка в год. Определенные временные рамки прививочного календаря несколько увеличивают эту нагрузку, но если учесть, что в проведении данного вида работы активную помощь врачам оказывают средние медицинские работники, получающие от государства свои 5 тысяч рублей доплаты, то и этот вид нагрузки не представляется чрезмерным.
В этой связи неплохо было бы чиновникам от здравоохранения на государственном уровне все-таки разобраться, за что же доплачивают специалистам ПМСП их, ставшие с 2006 года «кровными», 10 и 5 тысяч рублей.
К качественным показателям деятельности ПМСП можно отнести еще три показателя.
Жалобы населения на качество оказания медицинской помощи. За три анализируемых года их количество находится приблизительно в одних и тех же пределах: у терапевтов от 21 до 28 в год, у педиатров от 5 до 7. Казалось бы не очень много. Однако настораживает тот факт, что из 74 жалоб на работу участковых терапевтов, в 18,9% случаев к их разбору привлекались сотрудники органов управления здравоохранением городского и областного масштаба, а в 2009 году впервые одна из жалоб рассматривалась в судебной инстанции (у педиатров подобных ситуаций не возникало). Если же учесть то обстоятельство, что средние суммы возмещения по судебным искам, прошедшим в те же годы через систему ОМС, составили 30 тысяч рублей, то появление жалоб на ПМСП в судах факт весьма и весьма настораживающий.
Выход на первичную инвалидность. В течение 2007-2009 годов данный показатель держится у терапевтов приблизительно на одном и том же уровне около 1 700 случаев в год (2,6% от числа состоящих на диспансерном учете) без какой-либо тенденции к снижению. У педиатров этот показатель вырос со 147 случаев в 2007 году до 179 случаев в 2009 году (0,8% от диспансерной группы). И тоже никакого снижения, а, следовательно, и никакой профилактической работы.
Активные вызовы, передаваемые со скорой помощи в поликлинику. Один из немаловажных показателей, характеризующих работу участкового врача с прикрепленным контингентом. Чем больше вызовов со скорой помощи передается на участок, тем хуже на нем поставлена работа по профилактике и лечению заболеваний, тем меньше пациенты доверяют своему участковому врачу. Есть участки, на которых практически нет вы-
зовов скорой помощи за исключением единичных, действительно экстренных ситуаций. В среднем же на 8 взрослых поликлиник города Курска в день приходится 12 вызовов, передаваемых скорой помощью в поликлинику. На 8 детских поликлиник приходится 14 вызовов. Этот показатель стабилен на протяжении всех трех анализируемых лет. Тенденции к его снижению, к сожалению, также не наблюдается.
Мы рассмотрели количественные и качественные показатели ПМСП. Остается обратить внимание на постоянно декларируемое обилие «бумажной работы». Наиболее весомый ее объем (исключая повседневное ведение медицинских карт, без которого работа участкового просто не работа) заключается в оформлении выписок при направлении в стационар и на санаторнокурортное лечение. Насколько же велик этот объем?
За период 2007-2009 гг. участковыми терапевтами было направлено на стационарное лечение 7 868-8 819 больных, на санаторно-курортное лечение - 2 546-2 963 пациента. У педиатров эти показатели равнялись соответственно: в стационар - 3 864-4 416, на санаторно-курортное лечение - 2 403-3 588 больных. Много это или мало? В год на одного терапевта в среднем приходится подготовка 53 выписок на стационарное лечение (1 выписка в 5 рабочих дней) и 26 выписок на санаторно-курортное лечение (1 выписка в 10 рабочих дней). У педиатров соотношение следующее: выписки на стационарное лечение - 39 в год на одного врача (1 выписка на 6 рабочих дней), выписки на санаторно-курортное лечение -48 выписок (1 выписка на 5 рабочих дней). На наш взгляд никакой бумажной перегруженности здесь нет и в помине.
Что же выходит? Миф о проблемах в ПМСП, по крайней мере, в одном отдельно взятом регионе развенчан? У участковых врачей города Курска все хорошо, гладко и прекрасно? Нет. Конечно же, нет!
О проблемах возраста мы уже упоминали выше. В последние годы, несмотря на все производимые доплаты к окладам, в участковые врачи идут единицы выпускников вузов. ПМСП стареет.
Проблема текучести кадров. Среди терапевтов за три года, с 2007 по 2009 год, она возросла с
11,8% (далеко не маленький процент при нормативе естественной текучести кадров в 3-5%) до 25,2%. У педиатров кадровые потери составили в 2007 году - 7,8%, а в 2009 году уже - 12,0%.
Следующая проблема - низкий уровень подготовленности участковых врачей, многие из которых по 10-15 лет, а то и никогда не были на курсах повышения квалификации, проводимых на
центральных базах, в результате чего у 45,6% участковых терапевтов и 53,4% участковых педиатров нет вообще никаких категорий. Высшую же категорию имеет только каждый 6 участковый терапевт и каждый 15 участковый педиатр.
Так что до радужных эмоций довольно далеко. Мало того, ситуация в ПМСП требует неотложных мер, а изложенный материал подталкивает к следующим выводам:
1. Для привлечения и закрепления кадров в ПМСП необходимо:
• Скорейшее принятие закона о страховании деятельности медицинских работников. Медработник должен быть защищен от давления со стороны прессы (СМИ нередко поступаются справедливостью и объективностью оценок в угоду раздувания «жареных» фактов), от некомпетентности обывателей и чиновников от медицины. Без этого не изжить страх перед будущей работой у многих выпускников медицинских вузов. Без этого не поднять престиж медработника в глазах у населения.
• Разработка и законодательное утверждение социального пакета для медицинских работников и их семей: предоставление служебного жилья с возможностью его последующего выкупа; возможность определения детей в детские сады, престижные школы, на бесплатное обучение в вузы; гарантированное оказание всех видов высокотехнологичной медицинской помощи; льготный выход на пенсию; льготная пенсия; доплаты за длительность работы на одном и том же участке и т.д.
2. Утверждение четких критериев дополнительных выплат и, в первую очередь, четких критериев профилактической работы, поскольку вероятность того, что переход на фондодержание решит данную проблему, - несостоятельна. Фон-додержание противоречит страховым принципам, оно нарушает понятие страхового случая и принципы финансирования поликлиники через несколько СМО. Такими критериями могли бы стать: 1) составление и динамическое наблюдение за паспортом «Здоровья» участка, включающим в себя количество лиц, употребляющих алкоголь и занимающихся табакокурением; количество лиц, имеющих избыточный вес, повышенный уровень холестерина, измененные показатели сахарной нагрузки крови; количество лиц, занимающихся физкультурой и спортом; 2) активная работа с 3-й (а не с только с 4-й и 5-й) группой здоровья трудоспособного населения, выявленного в результате дополнительной диспансеризации; 3) составление и контроль индивидуальных программ здорового образа жизни по результатам обследования населения в центрах «Здоровья»;
