CC BY
90УДК 616.89-07-08
проблемы своевременной диагностики и фармакотерапии расстройств биполярного спектра
В. А. Вербенко, В. В. Сойко, Г. Н. Вербенко*, М. А. Аристов** *Медицинская академия имени С. И. Георгиевского «КФУ имени В. И. Вернадского»
** ТОО «Фармацевт Практик»
Резюме. Проведено пилотное исследование 62 больных со смешанными аффективными расстройствами в возрасте 21-35 лет, в том числе 34 женщин и 28 мужчин, получавших лечение в психиатрическом учреждении и имевших недостаточный ответ на проводимую антипсихотическую терапию с формированием вторичной резистентности.
Ключевые слова: Биполярное аффективное расстройство, клиника, диагностика, фармакотерапия, терапевтический ответ, резистентность.
Актуальность проблемы диагностики и терапии расстройств биполярного спектра обусловлена не только широкой распространенностью данной патологии среди населения развитых стран, но и стойкой утратой работоспособности по причине униполярной или биполярной депрессии (WHO, 2004). На современном этапе происходит расширение представлений БАР от состояний, характеризующихся только изменением депрессивной и маниакальной фаз к более объемному пониманию данной патологии. На сегодняшний день чрезвычайно актуальной является реконцептуализация понятия расстройств биполярного спектра, связанная с расширением представления об аффективных расстройствах как о взаимосвязанной группе нозологий, принадлежащих к единому континууму. Это нашло свое отражение в изменениях, внесенных в современную классификационную модель - « DSM-5». Однако многие проявления БАР остаются до конца не изученными, что приводит к ошибкам в диагностике и назначении неэффективного лечения.
Материалы и методы: Учитывая вышесказанное, нами было проведено пилотное исследование 62 больных со смешанными аффективными расстройствами в возрасте 21-35 лет, в том числе 34 женщин и 28 мужчин, получавших лечение в психиатрическом учреждении и имевших недостаточный ответ на проводимую антипсихотическую терапию с формированием вторичной резистентности. Текущие диагнозы: Тревожно - депрессивное расстройство - 18%, расстройства личности 28%, депрессивное расстройство - 36%, неврастения - 18% Наличие нарушений аффективной сферы изучалось с помощью оценочных психометрических шкал: шкалы мании Янга (YMRS - Young Mania Rating Scale), оценочной шкалы депрессии Монтгомери - Асберга (MADRS), шкалы Гамильтона для оценки депрессии (HAMD -17, шкалы оценки тяжести суицида колумбийского университета (C-SSRS).
Результаты исследования. Согласно результатам исследования у 41% обследованных были выявлены суицидальные мысли и аутоагрессивное поведение со злоупотреблением алкоголем и психоактивными веществами. Наличие нарушений биполярного спектра у близких родственников было обнаружено у 29% обследованных больных. Повышенное экспансивное настроение встречалось у 14%, снижение потребности во сне - у 11% повышение энергичности - у 14%, повышение двигательной активности также у 14% в то время как раздражительность и психомоторная ажитация наряду с тревогой, дисфорическими состояниями была выявлена у 58% обследованных больных. Таким образом, согласно современным диагностическим критериям расстройств биполярного спектра, выявленные особенности можно расценивать как предикторы гипомании, и в целом классифицировать психическое состояние как «смешанный эпизод» в рамках БАР. Особое внимание следует обращать на подпороговые симптомы гипомании при преобладании депрессивной полярности («смешанная депрессия»), и за пределами депрессивного эпизода. Согласно данным проведенного исследования, смешанный компонент депрессии может проявляться раздражительностью и враждебностью, активацией, резистентностью к терапии, отдельными симптомами гипомании. Учитывая различные подходы к терапии депрессии и депрессии с / без смешанного компонента в рамках расстройств биполярного спектра возникает необходимость разработки нового чувствительного диагностического инструментария и фармакотерапевтических рекомендаций.
Обсуждение. Проведенное исследование выявило наличие вторичной резистентности к проводимой терапии психических нарушений в рамках «текущих диагнозов» в изучаемых
группах больных и отразило преимущественно симптоматический подход к терапии данных состояний, без учета патогенетических механизмов их формирования. В то же время, желательным результатом лечения расстройств биполярного спектра является предотвращение развития острого эпизода мании, гипомании или депрессии, нейрокогнитивного дефицита, поддержка нормального функционирования, а также предотвращение дальнейших эпизодов мании или депрессии [1-4]. Следует подчерктнуть, что традиционными целями лечения биполярных расстройств являются: элиминация эпизодов нарушения настроения с полной ремиссией симптомов (неотложное лечение); предупреждение или рецидивов ухудшения эпизодов нарушения настроения (поддерживающее лечение); возвращение больного до полного психосоциального функционирования; максимальная приверженность к лечению; минимизация побочных явлений; применение препаратов с лучшей толерантностью и наименьшим количеством лекарственных взаимодействий; лечение коморбидных состояний и злоупотребления психоактивных веществ; исключение употребления алкоголя, марихуаны, кокаина, амфетаминов и галлюциногенов; избежание стрессовых факторов и веществ, которые могут спровоцировать обострение [5,6]. Рекомндовано в процессе фармакотерапии проводить мониторинг ежедневных изменений настроения (описание стрессовых факторов, типа, продолжительности эпизода и результатов лечения); месячных и годовых диаграмм жизни, которые имеют значение для создания моделей циклов настроения. Не менее значимо определять приверженность пациента к лечению (пропуск приема препаратов, основные причины рефрактерности к терапии и рецидивов заболевания), побочные эффекты, особенно случаи седации и увеличение массы тела (МТ). Общие рекомендации по фармакотерапии расстройств биполярного спектра включают в себя прежде всего, индиви-дуализированость, поскольку клинические проявления, тяжесть и частота эпизодов широко варьируют среди пациентов. Подходы к лечению должны включать фармакологические стратегии и психообразование [5-6]. Пациенты и члены их семей должны быть осведомлены о биполярном аффективном расстройстве (симптомы, причины, течение) и вариантах фармакотерапии, так как долгосрочная приверженность к лечению является наиболее важным фактором в достижении стабилизации заболевания. Лечение биполярного расстройства может варьировать в зависимости от типа эпизодов обострения у пациента. После того, как поставлен диагноз биполярного аффективного расстройства (БАР), пациентам рекомендуется длительный прием стабилизаторов настроения (т.к. литий, вальпроат) в течение жизни. Во время острых эпизодов, могут быть добавлены другие препараты, которые после купирования обострения постепенно отменяются. Например, при лечении мании с психотическими признаками, пациент должен получать стабилизаторы настроения и антипсихотические препараты (АП). Для лечения тяжелого депрессивного эпизода врачу, возможно, потребуется увеличить дозу стабилизатора настроения или добавить еще один препарат (например, кветиапин). Основные принципы фармакотерапии расстройств аффективного спектра. Фармакотерапия имеет решающее значение, как для купирования обострений, так и поддерживающей терапии биполярного аффективного расстройства и включает в себя соли лития, вальпроат, карбамазепин, ламотриджин, АП 1-й и 2-й генерации и дополнительные средства, такие как антидепрессанты и бензодиазепины.
Термин стабилизатор настроения часто используется для описания класса препаратов, используемых в лечении биполярного расстройства, но это не достаточно точно, поскольку некоторые ЛС являются более эффективными для лечения острой мании, некоторые для лечения депрессивного эпизода, и для поддерживающей фазы [5]. Литий, вальпроат (или ди-вальпроат натрия), карбамазепин пролонгированного действия, арипипразол, оланзапин, кветиапин, рисперидон и зипразидон в настоящее время одобрены FDA для лечения острой мании биполярного расстройства. Только литий, дивальпроат натрия, арипипразол, олан-запин и ламотриджин одобрены для поддерживающего лечения биполярного расстройства. Кветиапин - единственный антипсихотический препарат, одобренный FDA для лечения биполярной депрессии. Литий является препаратом выбора для лечения биполярного расстройства с эйфоричной манией, в то время как вальпроат имеет более высокую эффективность для лечения смешанных состояний, раздражительной /дисфоричной мании и быстрой цикличности в сравнении с литием. У некоторых пациентов с биполярным расстройством комбинированная терапия (например, литий плюс вальпроат или карбамазепин; литий или вальпроат плюс АП 2-и генерации) может обеспечить лучший ответ и долгосрочное предотвращение рецидива, чем монотерапия, особенно у тех, кто имеет смешанные состояния или быструю цикличность [4,5,6]. Большинство госпитализированных пациентов с острым приступом получают комбинированную терапию. Для лечения биполярного расстройства были опубликованы ряд рекомендаций и алгоритмы, и они, как правило, базируются на основе
всей имеющейся информации и клинического консенсуса экспертов. На основании принципов Канадского сообщества по лечению тревожных расстройств и расстройств настроения (CАNMAT) и Международного общества биполярного расстройства (ISBD) и доступных клинических исследований, алгоритм лечения и руководящие принципы лечения острых эпизодов по - рушения настроения у взрослых пациентов с биполярным расстройством 1типа [5, 6].
Общие принципы лечения острого эпизода нарушения настроения у пациентов с биполярным расстройством 1 типа определяются следующими алгоритмами:
Алгоритм и принципы лечения острого эпизода нарушения настроения у пациентов с БАР 1 типа - перед выбором терапии рекомендуется оценить наличие вторичных причин мании или смешанных состояний (например, употребление алкоголя или наркотиков), прекратить применение антидепрессантов, стимуляторов и кофеина, если это возможно.
При наличии симптомов гипомании не обходимо оптимизировать текущую терапию или начать терапию стабилизаторами настроения: вальпроат, соли лития, кар6амазепин, или АП 2-й генерации. Возможно кратковременное использование бензодиазепинов для дополнительного лечения ажитации или бессонницы, при необходимости. Альтернативные варианты медикаментозного лечения: окскарбазепин, ламотриджин. При отсутствии адекватного ответа на проводимую терапию рекомендованы комбинации двух следующих препаратов: Соли лития + антиконвульсант или АП 2-й генерации, Антиконвульсант и АП 2 - генерации. Фармакотерапия маниакальных состояний включает в себя следующие комбинации: - комбинация 2 или 3 препаратов: Лития, вальпроата, или АП 2-й генерации и бензодиазепина короткого периода полувыведения и/или АП для краткосрочного дополнительного лечения ажитации или бессонницы. Если ответ на фармакотерапию не является адекватным, необходимо рассмотреть комбинацию трех следующих препаратов: Соли лития и антиконвульсант и АП; или антиконвульсант плюс антиконвульсант плюс АП.
Фармакотерапия депрессивного эпизода проводится по тем же принципам - необходимо начать и/или оптимизировать терапию стабилизаторами настроения: (соли лития, или АП 2-й генерации (кветиапин). Альтернативными стабилизаторами настроения (анти-конвульсанты) могут быть ламотриджин, вальпроат, другие АП: комбинация флуоксетин/ оланзапин. Не рекомендуется комбинировать АП и альтернативные антиконвульсанты: ла-мотриджин, вальпроат, если ответ на терапию не является адекватным, необходимо рассмотреть применение антидепрессантов.
Во время проведения фармакотерапии необходимо учитывать стандартный диапазон терапевтических концентраций препаратов в сыворотке крови; если получен частичный ответ или отмечается ухудшения состояния, при отсутствии побочных эффектов от прво-димой фармакотерапии, следует корректировать дозы до достижения более высоких концентраций в сыворотке, которые не вызывают побочные эффекты. Следует подчеркнуть, что вальпроат предпочтительнее солей лития для лечения смешанных эпизодов и быстрой цикличности; литий и/или ламотриджин возможно предпочтительнее чем вальпроат для лечения биполярной депрессии. В то же время ламотриджин не одобрен FDA для лечения острого эпизода депрессии. Одновременное применение ламотриджина с вальпроатом не рекомендовано, так как может происходить лекарственное взаимодействие и усиление побочных эффектов вплоть до токсикодермии [5,6]. Существуют споры относительно использования антидепрессантов, они часто занимают третью строчку в лечении острой биполярной депрессии, за исключением больных с эпизодом тяжелой острой мании в анамнезе.
Новые антиконвульсанты, АП 2-й генерации, и комбинированные методы лечения находятся в стадии исследования. Выбор методов лечения острых эпизодов изменений настроения (например, маниакального или смешанного, быстрой цикличности) и стратегии поддерживающей терапии для предотвращения рецидивов эпизодов изменений настроения должны быть индивидуализированы. Планы лечения должны быть основаны на специфических клинических данных пациента, сопутствующем психическом и общем медицинском состоянии, лекарственных взаимодействий и побочных эффектов [3-6]. Недостаточно информации о долгосрочной эффективности и безопасности конкретных препаратов или комбинированной терапии в детском и подростковом возрасте [7, 8]. Для лечения биполярных расстройств у детей применяют литий, вальпроевую кислоту, карбамазепин. Литий - единственный препарат-стабилизатор настроения, одобренный для лечения так же и детей старше 2 лет [9]. Данные о применении вальпроата ограничены. Одно двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование применения дивальпроата длительного высвобождения показало аналогичные результаты в сравнении с плацебо при лечении мании или сме-
шанных эпизодов у детей и подростков [10]. Рисперидон и арипипразол одобрены FDA для лечения биполярной мании у детей. Консультативная группа FDA рекомендовала одобрить применение кветиапина у пациентов в возрасте от 10 до 1 7 лет для лечения маниакального эпизода, оланзапин - как препарат второй линии терапии у молодых пациентов с маниакальными или смешанными эпизодами и зипразидон - у пациентов в возрасте от 10 до 17 лет в качестве препарата второй линии терапии у пациентов с маниакальными или смешанными эпизодами [11]. Для всех этих препаратов еще необходимы долгосрочные исследования. Опубликованы принципы лечения биполярного расстройства у детей и подростков в пособии «Практические параметры для обследования и лечения детей и подростков с биполярным расстройством» Американской академии детской и подростковой психиатрии [7].
Специфика фармакологической терапии расстройств биполярного аффективного спектра.
Литий был первым созданным стабилизатором настроения, и до сих пор считается препаратом первой линии для лечения острой мании, острой биполярной депрессии и для долгосрочного лечения биполярного расстройства первого и второго типа [6]. В ранних плацебо-контролируемых исследованиях было определено, что в 78% случаев отмечается прерывание острого маниакального или гипоманиакального эпизода, но более поздние исследования показывают медленное начало действия и более умеренную эффективность лития в сравнении с другими Л 3 [3, 4, 14]. Литий проявил аналогичную эффективность в исследовании острой мании в сравнении с вальпроатом, карбамазепином, рисперидоном, оланзапином, и АП 1-и генерации [3]. В плацебо-контролируемых исследованиях лечения биполярной депрессии, была определена эффективность лития, но может пройти 6-8 нед. до начала его антидепресантного эффекта [3]. Литий может быть более эффективным для лечения чистой или классической мании и менее эффективным для лечения мании с психотическими симптомами, смешанных эпизодов, при быстрой смене фаз, злоупотреблении алкоголем и наркотиками, органических аффективных состояниях [3, 23]. Длительная терапия литием более эффективна у больных с меньшим количеством эпизодов, с эутимными периодами и нормальным функционированием между эпизодами в анамнезе, с семейной историей биполярного расстройства с положительной реакцией на литий. Профилактическое действие лития развивается у 2/3 пациентов. Риск самоубийства снижается в 8-10 раз [3, 14]. Рецидивы заболевания развиваются значительно реже у пациентов при поддержке стандартных сывороточных концентраций лития 0,8-1,0 мг экв/л (ммоль/л), чем при более низких концентрациях 0,4-0,6 мг экв/л (ммоль/л) [3, 4]. Увеличить риск рецидива может резкое прекращение или несоблюдение терапии литием. Прекращение лечения вследствие рефрактерности к лечению отмечается приблизительно у 1/5 пациентов, которые ранее были стабилизированы на препаратах лития [3, 4].
Добавление карбамазепина, ламотриджина, вальпроата к терапии литием может улучшить ответ на лечение при биполярном расстройстве первого типа [3, 15]. Одновременное применение лития с карбамазепином, вальпроатом хорошо переносится, но может увеличить риск седативного эффекта, увеличение МТ, тремора и жалоб со стороны ЖКТ.
Литий часто сочетается с АП 1-й или 2-й генерации для лечения острой мании с психотическими симптомами. Однако, следует отметить, что у пожилых пациентов, которые получали литий с АП 1 -й генерации, опубликованы данные о появлении нейротоксично-сти (бред, мозжечковая дисфункция, экстрапирамидные симптомы, тяжелый тремор) [16]. Сочетание лития с блокаторами кальциевых каналов не рекомендуется из-за сообщения о проявлениях нейротоксичности и тяжелой брадикардии при применении верапамила или дилтиазема [16]. Следует обратить внимание на то, что литий концентрируется в щитовидной железе, препятствует синтезу гормонов и может вызывать образование антител к щитовидной железе [16]. У 30% больных на поддерживающей терапии литием временно повышается концентрация ТТГ и в 5-35% пациентов развивается зоб и/или гипотиреоидизм [3]. Литий-индуцированный гипотиреоз не связан с дозой препарата, наблюдается в 10 раз чаще у женщин (особенно имеющих течение БАР с быстрой сменой фаз), и, как правило, развивается после 6-18 мес терапии [3]. При гипотиреозе не нужно отменять препараты лития, можно добавить к терапии гормоны щитовидной железы (например, левотироксин). Если прием лития прекращается, потребность в гормонотерапии должна быть пересмотрена, поскольку гипотиреоз может быть обратимым.
Вальпроат имеет ограниченные данные в поддержку его применения при острой биполярной депрессии. Карбамазепин обычно используется для лечения эпизодов депрессии и для поддерживающей терапии. Единственным препаратом, утвержденным FDA для ле-
чения биполярной депрессии является карбамазепин с медленным высвобождением, хотя другие формы также могут быть использованы. Есть данные в поддержку применения ок-скарбазепину для лечения биполярного расстройства; хотя, он не одобрен FDA для лечения биполярного расстройства[18]. Не менее важным является факт, что вальпроат, карбама-зепин, окскарбазепин имеют широкий спектр неврологических, гастроинтестинальных, электролитных и гематологических побочных эффектов, которые требуют регулярного наблюдения за пациентом и контроля анализов крови. Ламотриджин одобрен FDA для поддерживающей терапии биполярного расстройства 1 типа. Ламотриджин, как сопутствующая терапия или монотерапия, использовался для лечения резистентной биполярной депрессии, но его эффективность не доказана данными многочисленных клинических исследований [19]. Комбинация вальпроата и карбамазепина может иметь синергический эффект, а потенциальные лекарственные взаимодействия требуют контроля уровня обоих препаратов в крови [16]. Добавление АП 2-й генерации к вальпроатам может быть эффективным для лечения рецидива мании или, если наблюдается неполная или частичная реакция на монотерапию. Клозапин, оланзапин, кветиапин в сочетании с вальпроатом могут увеличить риск седативного эффекта и увеличения МТ. Сочетание вальпроата и ламотриджина может быть эффективным, но существует повышенный риск развития высыпаний, атаксии, тремора, седативного эффекта и лихорадки [16,17,19]. Карбамазепин не является препаратом первой линии для лечения биполярного расстройства, и, как правило применяется для пациентов рефрактерных к литию, с быстрой цикличностью или для смешанных состояний [3, 17]. Сочетание карбамазепина с литием, вальпроатом и АП часто используются для лечения резистентных пациентов с маниакальным эпизодом в анамнезе [17]. При лечении острой мании или смешанных эпизодов комбинация карбамазепина и оланзапина имеет такую же эффективность, что и монотерапия карбамазепином [6], в связи с чем она не рекомендуется. Согласно международным рекомендациям, более новый препарат - окскарбазепин применяют в любой ситуации, где можно использовать карбамазепин. Тем не менее, многие клиницисты предпочитают использовать окскарбазепин только после неудачного лечения карбамазепином или при развитии побочных эффектов. Настоящие дебаты существуют относительно лекарственных взаимодействий, побочных эффектов и темпов гипонатри-емии при применении окскарбазепина. Не менее перспективным препаратом в терапии растройств биполярного спектра является ламотриджин, имеющий антидепрессивное и ти-мостабилизирующее действие. Хотя ламотриджин менее эффективен для лечения острой мании по сравнению со стандартными стабилизаторами настроения, он может применяться в поддерживающей терапии резистентных к лечению больных с биполярным расстройством 1 типа, быстрой циклической дисфоричной манией и при смешанных состояниях [3, 4, 19]. Ламотриджин наиболее эффективен для профилактики биполярной депрессии; поэтому часто используется для лечения пациентов с биполярным расстройством 1 типа. Имеются сообщения о случаях ламотриджин - индуцированной мании, при применении в комбинации с литием, карбамазепином и вальпроатом [19]. В каждом из случаев, о которых сообщалось, пациенты имели симптомы депрессивного настроения или быстрой смены настроения, что потребовало дополнительной терапии. Для поддерживающего лечения биполярного расстройства, обычный диапазон доз ламотриджина составляет 50-300 мг/сут. Целевая доза, как правило, 200 мг/сут (100 мг/сут в комбинации с вальпроатом и 400 мг/ сут в комбинации с карбамазепином). Для пациентов, которые не принимали лекарства, которые влияют на клиренс ламотриджина, доза составляет 25 мг/сут в течение первых 2 нед терапии, 50 мг/сут в течение 3 и 4 нед, 100 мг/сут на 5 нед и 200 мг/сут начиная с 6 нед.
АП 1-й и 2-й генерации, такие как арипипразол, галоперидол, оланзапин, кветиапин, рисперидон и зипразидон эффективны в качестве монотерапии или дополнительной терапии при лечении острой мании [20]. В контролируемых исследованиях было выявлено большую эффективность комбинации антипсихотиков с литием или вальпроатом для лечения острой мании, чем применение этих препаратов в качестве монотерапии [3, 20]. АП 1-й генерации (например, хлорпромазин и галоперидол) эффективны у около 70% пациентов с острой манией, в частности, больных с психозом и психомоторным возбуждением. АП 2-й генерации продемонстрировали подобную эффективность при лечении острой мании, связанной с ажитацией, агрессивностью и при наличии психотических симптомов. Лечение острой биполярной депрессии является достаточно сложной задачей и некоторые АП могут сыграть полезную роль. Долгосрочная безопасность антипсихотических препаратов как в монотерапии или в качестве дополнительной поддерживающей терапии биполярного расстройства все еще требует оценки [3, 18,20,22]. Соотношение польза/риск должно быть взвешено в связи с развитием долгосрочных побочных эффектов (например, ожирение,
сахарный диабет 2 типа, гиперлипидемия, гиперпролактинемия и поздняя дискинезия), которые могут быть вызваны АП [20,22]. Инъекции арипипразола, оланзапина, рисперидона длительного действия - могут быть эффективным вариантом монотерапии для поддерживающей терапии биполярного расстройства [20].
В течение многих лет антидепрессанты рекомендуются в качестве дополнительной терапии при острой биполярной депрессии. Однако, согласно современных данных добавление антидепрессантов к стабилизаторам настроения для лечения острой биполярной депрессии не имеет преимуществ перед плацебо [21]. Так же существуют противоречия относительно применения антидепрессантов. Многие клиницисты считают их препаратами третьего ряда лечения острой биполярной депрессии, за исключением пациентов, не имеющих в анамнезе тяжелой и/или недавно перенесенной мании или потенциальных пациентов с биполярным расстройством 1 типа [21, 22]. Существуют данные, которые указывают на то, что изменение настроения при приеме СИОЗС в сочетании со стабилизаторами настроения составляет примерно 3,8%, что аналогично плацебо. Скорость изменений настроения при применении веществ двойного действия (например, ТЦА или венлафаксин) выше, и, таким образом, эти препараты следует применять с осторожностью [21, 22]. Очень важно, чтобы до начала терапии антидепрессантами концентрация первичного стабилизатора настроения в крови пациента находились в терапевтическом диапазоне. Антидепрессанты следует постепенно отменять через 2-6 месяцев после достижения ремиссии, но сохранять поддерживающую терапию стабилизаторами настроения.
Применение новых антиконвульсантов в фармакотерапии БАР.
Противосудорожные средства третьего поколения были разработаны для лечения биполярного расстройства с надеждой, что другой механизм действия будет полезным для стабилизации настроения. Габапентин, леветирацетам, тиагабин, топирамат, и зонасимид имеют негативные или ограниченные положительные данные в поддержку их применения при биполярном расстройстве. Топирамат, например, применялся в качестве дополнительного средства к препаратам для снижения МТ, в контролируемых рандомизированных исследованиях, однако, данных об его эффективности в качестве поддерживающей терапии при биполярных аффективных расстройствах, нет.
Оценка результатов лечения
Установление и поддержание терапевтического альянса с врачом имеет важное значение в мониторинге психического состояния пациента; повышении приверженности к лечению; выявлении факторов стресса; признании новых эпизодов настроения и минимизации побочных реакций и лекарственных взаимодействий. Пациенты, которые имеют частичный ответ или отсутствие ответа на лечение биполярных расстройств, должны быть обследованы для постановки точного диагноза, сопутствующих медицинских или психических заболеваний, выявления ЛС или веществ, которые усиливают смену настроения. Оценка результатов лечения биполярного расстройства требует регулярного контроля со стороны врача. Рекомендуются к применению более частые посещения врача, телефонные звонки и интенсивные программы амбулаторной стратегии для предотвращения госпитализации во время острой фазы лечения маниакального или депрессивного эпизода.
Выводы. Биполярные аффективные расстройства являются наиболее распространенными психическими расстройствами современности с высоким риском потери трудоспособности, в связи с этим, разработка четких диагностических и терапевтических рекомендаций для расстройств биполярного аффективного спектра является одной из приоритетных задач современной медицины. Особое внимание следует обращать на подпороговые симптомы гипо-мании при преобладании депрессивной полярности («смешанная депрессия»), и за пределами депрессивного эпизода. Учитывая различные подходы к терапии депрессии и депрессии с / без смешанного компонента в рамках расстройств биполярного спектра возникает необходимость разработки нового чувствительного диагностического и терапевтического инструментария. Пациентов и членов семьи, необходимо активно привлекать к их лечению и помогать им контролировать целевые симптомы, эффективность лечения, соблюдение режима лечения, с целью нивелирования неблагоприятных эффектов проводимой фармакотерапии. На наш взгляд, диаграммы изменений настроения пациента, график стрессовых жизненных событий, графическое отображение сна, документация моделей и продолжительности эпизодов полезны в выявлении ранних симптомов эпизодов изменений настроения и мониторинга состояния. Анкеты расстройств настроения, скрининговые шкалы самооценки помогают дифференцировать биполярное аффективное расстройство от других заболеваний.
Список использованной литературы
1. Maruta N. A., Verbenko V.A, Verbenko G. N. The neurocognitive dysfunction in adult patients with bipolar disorder I type // Crimea Journal of Experimental and Clinical Medicine. - 2013. - Volume 3, № 1-2(9-10). - Р.21-23.
2. 12. Вербенко В. А. Вербенко Г. Н. Принципы формирования нейрокогнитивных нарушений при расстройствах аффективного спектра // Архiв Психiатрií. - 2013. - Т. 19, № 1(72). - С. 55-61.
3. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder
(revision) // Аш. J. Psychiatry. - 2002. - V.159. - P. 1-50.
4. Goldberg J. F., Harrow M., eds. Bipolar Disorders: Clinical Course and Outcome. Washington, D.C.: American Psychiatric Press,. - 1999. - 26c.
5. Bauer М. S., Mitchner L. What is a mood stabilizer? An evidence-based response. // Am J. Psychiatry.
-2004. - V.161. - P. 3-18.
6. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar
Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2009. // Bipolar Disord. - 2009. - V.1(1). - P. 225-255.
7. Practice Parameters for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Bipolar Disorder.// J. Am. Acad. Child. Adolescent. Psychiatry. - 2007. - V.46. - P. 107-125.
8. Chang K. D., Ketter Т. А. Special issues in the treatment of paediatric bipolar disorder. Expert 4pin //
Pharmacotherrapy. - 2001. - V.2. - P. 613-622.
9. Madman V., Chang K. D. Pharmacotherapeutic strategies for paediatric bipolar disorder. Expert Opinion
// Pharmacotherapy. - 2007. - V.;8. - P. 1801-1819.
10. Wagner K. D., Redden L., Kowatch R. A. et all. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of divalproex extended- re fuse in the treatment of bipolar disorder in children and adolescents.// J. Am. Acad. Child. Adolescent. Psychiatry . - 2009. - V.48. - P. 519-532.
11. Kuehn B. M. FDA panel OKs 3 antipsychotic drugs for pediatric use, cautions //.1АМА . - 2009. -V.302. - P. 833-834.
12. Baron М. Manic-depressive genes and the new millennium: Poised for discovery. Moi Psychiatry 2002;7:342-358 1 1. Shaldubina A., Agam G., Belmaker R. H. The mechanism of lithium action: state of the art, ten years later // Prog. Neurop- sychopharmacol. Biol. Psychiatry - 2001. - V.25. - P. 855-866.
12. Baldessarini R. J., Tondo L., Viguera А. С. Is Iithium still worth using? An update of selected recent research. // Harv. Rev. Psychiatry - 2002. - V.10. - P. 59-75.
13. Calabrese J. R., Huffman R. F., White R. L. et al. Lamotrigine in the acute treatment of bipolar depression: results of five double-blind, placebo controlled clinical trials.// Bipolar Disord. - 2008. - V.10. - P. 323333.
14. McEvoy G.K., Miller J., Snow Е. К. et all. Lithium salts. AHFS Drug Information 2007. Bethesda, MD: American Society of Health-5ystem Pharmacists, 2007. - P. 2566-2575.
15. Goodnick P. J. ed. Mania: Clinical and Research Perspectives. Washington, DC: American Psychiatric Press,- 1998.
16. McEvoy G.K., Miller J., Snow Е. К. et ai. Valproate sodium, valproic acid, divalproex sodium. AHFS Drug Information 2007. Bethesda, MD: American Society of Health-5ystem Pharmacists,. - 2007. -P. 2255-2262.
17. Calabrese J. R., Shelton M. D., Rapport D. J. et ai. Current research on rapid cycling bipolar disorder and its treatment.// J. Affect Disord. - 2001. - V.67. - P. 241-255.
18. McEvoy G.K., Miller J., Snow Е. К. et all. Oxcarbazepine. AHFS Drug Information 2007. Bethesda, MD: American 5ociety of Health-System Pharmacists,- 2007. - P. 2244-2246.
19. Raskin S., Teitelbaum A., Zislin J., Durst R. Adjunctive Iamotrigine as a possible mania inducer in bipolar patients.// Am. Psychiatry. - 2006 - V.163. - P. 159-160.
20. Tohen M., Vieta Е. Antipsychotic agents in the treatment of bipolar mania.// Bipolar. Disord. - 2009. -V.11. - P. 45-54.
21. Sachs G. S., Nierenberg A. A., Calabrese J. R. et all. Effectiveness of adjunctive antidepressant treatment for bipolar disorder // Engl. J. Med. - 2007. - V.356. - P. 1711-1722.
22. Gigsman H. J., Geddes J. R., Rendell J. M. et all. Antidepressants for bipolar depression: a systematic review of randomized, controlled trials. // Am. J. Psychiatry - 2004. - V.161. - P. 1537-1547.
ACTUAL PROBLEMS OF DIAGNOSIS AND PHARMACOTHERAPEUTIC STRATEGIES
FOR BIPOLAR DISORDER
V. Verbenko, V. Soiko, G. Verbenko*, M. Aristov** *Medical Academy named after S. I. Georgievsky **LLP «Pharmacist Practitioner»
Resume. The study of 62 patients with mixed affective disorders at the age of 21-35 years, including 34 women and 28 men who have had an insufficient response to ongoing psychopharmacology treatment with the secondary resistance. The violation of the affective symptoms was studied
using valuation psychometric scales. Results of the study: According to the study 41% of patients were identified suicidal thoughts and aggressive behavior, abuse alcohol and substance. The presence of bipolar spectrum disorders in relatives was found in 29% of the patients. Increased expansive mood occurred in 14%, decreased need for sleep - 11; increased motor activity - 14%, irritability and psychomotor agitation along with anxiety, dysphoric states was detected in 58% patients. According to current diagnostic criteria for bipolar spectrum disorders we identified these characteristics as predictors of hypomania, and overall mental state classified as BAR "mixed episode". The mixed component of depression manifested by irritability, hostility, activation, resistance to therapy, individual symptoms of hypomania. Given the different approaches to the treatment of depression and depression with / without mixed components within the bipolar spectrum disorders is necessary to develop new sensitive diagnostic tools and pharmacological recommendations.
Keywords: Bipolar disorder, clinical, diagnosis, pharmacotherapy, therapeutic response, therapeutic response, resistant-treatment.
реабилитационный потенциал санаторно-курортного лечения в период ремиссии психических и поведенческих
расстройств.
Т. Г. Ветрила ГБУ МЗ РК «Евпаторийский психоневрологический диспансер»
Резюме. Реабилитационная работа с детьми и взрослыми, имеющими признаки психических и поведенческих расстройств различной степени выраженности в условиях курорта подчиняется общим закономерностям и принципам реабилитационных мероприятий. С 2013 года в г. Евпатория проводится реабилитация пациентов с психическими и поведенческими расстройствами в период ремиссии с помощью методов сенсорной реабилитации. Реабилитация в «Сенсорной комнате» проводится с помощью особой окружающей среды, состоящей различных стимуляторов, создающих ощущение комфорта, безопасности и направленных на восстановление синхронности, согласованности эмоционально-волевой сферы. В сенсорной комнате нормализацию психо-эмоционального состояния с помощью сенсорной реинтеграции получили: 230 пациентов со следующими диагнозами: F
40.0 - тревожно-фобическое расстройство, (32,6%); F 40.1 - социальные фобии, (10,8%); F
43.1 - посттравматическое стрессовое расстройство, (18,2%); F 48.0 - неврастения, (33%); F 50.9 - расстройство пищевого поведения, (2%); F 63.0 - патологическая склонность к азартным играм, (3%) Оценка психоэмоционального состояния в динамике реабилитации проводилась с использованием психометрических шкал. В процессе проведенной реабилитации положительная динамика отмечалась у 91% пациентов, без видимой динамики было только 9% пациентов.
Ключевые слова. Реабилитация, психические и поведенческие расстройства, ремиссия, санаторно-курортное лечение.
Актуальность. Психическое здоровье и психическое благополучие являются важнейшими составляющими качества жизни, позволяющие человеку быть активным и творческим членом общества.
Реабилитационная работа с детьми и взрослыми, имеющими признаки психических и поведенческих расстройств различной степени выраженности подчиняется общим закономерностям и принципам реабилитационных мероприятий. Реабилитация инвалидов в настоящее время является одним из приоритетных направлений государственной политики в социальной сфере. Это связано, в первую очередь, с переориентацией системы мер социальной защиты на активные формы, важнейшей из которых является реабилитация, которая экономически выгодна как государству в целом, так и отдельному индивиду. Од-
