CC BY
49ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АНАЛЬГЕЗИИ В АКУШЕРСТВЕ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ
Винокурова А.А.1,2, Дубровин С.Г.1, Руднов В.А.1,2
1. МАУЗ «Городская клиническая больница №40», 620102 г. Екатеринбург, Россия.
2. ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ, 620028 г. Екатеринбург, Россия.
Для корреспонденции: Винокурова Анна Анатольевна - врач анестезиолог реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации №2 МАУЗ ГКБ №40, аспирант кафедры анестезиологии, реаниматологии, токсикологии и трансфузиологии ФГБ ОУ ВПО УГМУ г. Екатеринбург; 89089232467@yandex.ru
Резюме
В данном обзоре дана оценка основным современным методам послеоперационной анальгезии в акушерстве с позиции клинической эффективности, безопасности, простоты и удобства применения в рутинной практике. Также приводятся рекомендации в отношении оформления документации при использовании техник и препаратов «off-label» с учетом современного Российского законодательства. Ключевые слова: послеоперационная анальгезия, обезболивание, кесарево сечение, безопиоидная анальгезия
Для цитирования: Винокурова А.А., Дубровин С.Г., Руднов В.А. Проблемы современной послеоперационной анальгезии в акушерстве и пути их решения. Вестник акушерской анестезиологии. 2020; 3(29): 19-24.
MODERN POSTOPERATIVE ANALGESIA IN OBSTETRICS. CURRENT ISSUES AND THEIR SOLUTION
Vinokurova A.A.1,2, Dubrovin S.G.1, Rudnov V.A.1,2
1. Municipal Clinical Hospital №40, 620102 Ekaterinburg, Russia.
2. Ural State Medical University, 3 Repina str., 620028 Ekaterinburg, Russia.
For correspondence: Anna Anatolyevna Vinokurova, anaesthesiologist, Department of Anesthesiology and Resuscitation № 2, Municipal Clinical Hospital №40, postgraduate student of the Department of Anesthesiology, Resuscitation, Toxicology and Transfusiology, Ural State Medical University, Ekaterinburg; 89089232467@yandex.ru
Summary
This review aims to highlight key issues of the main modern methods of postoperative analgesia in obstetrics from the perspective of clinical efficacy, safety, ease of use in routine practice. It also provides recommendations regarding the preparation of documentation when using off-label techniques and drugs according to current Russian legislation.
Key words: postoperative analgesia, cesarean section, non-opioid analgesia.
For citation: Vinokurova A.A., Dubrovin S.G., Rudnov V.A. Modern postoperative analgesia in obstetrics. Current issues and their solution. Obstetric anesthesia digest. 2020; 3(29): 19-24.
По данным ВОЗ (2015 г.), кесарево сечение (КС) является одним из наиболее распространенных хирургических
вмешательств в мире, при этом частота его выполнения продолжает расти. В нашей стране наблюдается ежегодный рост частоты КС примерно на 1%. Так, по данным Минздрава России, этот показатель составил в 1997 г., 10,1%, в 2008 г. - 20,0%, 2018 г. - 30,1% [1].
Важным условием гладкого протекания послеоперационного периода является достаточный уровень анальгезии,
позволяющий обеспечить раннюю
активизацию пациента, возможность приема пищи и самообслуживания. После операции кесарева сечения возможность женщины ухода за ребенком и грудного вскармливания имеет и социальную значимость.
Очевидно, что данная проблема поднимается не впервые. Зарубежные и российские авторы уже достаточно хорошо осветили все возможные современные варианты послеоперационного обезболивания [2]. Однако хотелось бы вновь рассмотреть наиболее популярные на сегодняшний день методики не только с позиции эффективности и безопасности, но и со стороны удобства их применения в рутинной практике акушерского стационара.
Эпидуральная анестезия
Эпидуральная анестезия - «золотой стандарт» послеоперационного обезболивания в абдоминальной хирургии, она является основным звеном концепции ERAS/fast-track. Важно, что не ограничено и ее использование при грудном вскармливании (ГВ), так как современные местные анестетики разрешены к использованию у беременных и кормящих женщин, а дополнительное назначение
системных анальгетиков не требуется, либо сводится к минимуму.
Недостатками же являются не только наличие стандартных для нейроаксиальных методик ограничений со стороны соматического статуса (в т.ч. гипокоагуляция, инфекция в области пункции, татуировки и др.), возможные трудности для исполнения у пациенток с ожирением, стоимость расходных материалов, но и тот факт, что постановка эпидурального катетера сама по себе является дополнительной инвазивной манипуляцией, которая несет в себе потенциальные риски. Кроме того, необходимо дополнительное время для выполнения данной манипуляции, а также последующее наблюдение
квалифицированного медперсонала
(мониторинг витальных функций, глубины сенсорного и моторного блока, своевременное распознавание осложнений). По этим причинам эпидуральная анестезия не является подходящим методом для использования рутинно при большом потоке пациенток.
Наркотические анальгетики
Учитывая интенсивность
послеоперационного болевого синдрома, оправдано назначение наркотических анальгетиков, использование которых сопряжено с рядом широко известных побочных эффектов [3]: угнетение дыхания, избыточная седация, головокружение, возникновение послеоперационной тошноты и рвоты, кожного зуда, формирование опиоид-индуцированной гиперальгезии и
иммуносупрессии, наркотической
зависимости. Также сообщается о нейротоксичности метаболитов промедола [4]. Наркотические анальгетики слабо
соответствуют таким современным
тенденциям, как концепция fast-track,
мультимодальная безопиоидная анальгезия [3]. Применение высоких доз наркотических препаратов требует постоянного мониторинга витальных функций и глубины седации, а значит - нахождения пациента в палате реанимации или интенсивной терапии. Что касается рутинной практики, в РФ существуют определенные организационные сложности при назначении наркотических препаратов, что создает дополнительную бумажную волокиту и нагрузку на персонал. Что касается ГВ, именно наркотические анальгетики в наибольшей степени проникают в грудное молоко [5, 6]. Таким образом, сегодня существует тенденция к снижению использования наркотических анальгетиков за счет препаратов, обладающих опиоид-сберегающим эффектом и регионарных методик.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и безопиоидная анальгезия
Долгое время назначение наркотических анальгетиков было практически
безальтернативным. Однако безопиоидная анальгезия - тренд современной анестезиологии [3]. В пользу комбинаций системных ненаркотических анальгетиков говорит простота назначения и выполнения, а также относительная безопасность их применения для матери и новорожденного. Однако следует отметить, что единственные препараты, обладающие доказанным благоприятным профилем безопасности и зарегистрированные в РФ для применения при ГВ - это ибупрофен и парацетамол, которые в моно-варианте не способны купировать болевой синдром средней и высокой интенсивности. В то время как другие основные системные препараты, обладающие опиоид-сберегающим эффектом: агонисты альфа2-адренорецепторов (клонидин,
дексмедетомидин), дексаметазон, НПВС (за исключением ибупрофена), габапентин имеют в инструкции противопоказания для применения при ГВ.
Регионарные блокады и введение местных анестетиков в рану
Регионарные методы сегодня набирают все большую популярность, возможно в том числе со все большей доступностью ультразвуковой навигации. К тому же препараты местных анестетиков (МА) не вызывают побочных эффектов системных препаратов, и их возможно применять при ГВ.
Для устранения соматического компонента послеоперационной боли можно использовать различные методики введения МА в брюшную стенку: блокада подвздошно-паховых
и подзвдошно-подчревных нервов, блокада влагалища прямой мышцы живота, блокада поперечного пространства живота (ТАР-блок). Многие авторы демонстрируют хорошие результаты при выполнении блокады поперечного пространства живота и предлагают более широко использовать ее в акушерской практике [7, 8]. Преимуществами регионарных блокад является снижение опиоидной и в целом фармакологической нагрузки, однако полностью отказаться от системных анальгетиков не представляется возможным, так как данные регионарные методы обеспечивают анальгезию передней брюшной стенки, но неэффективны в отношении висцеральной боли. Так же блокады нервов не получили широкого применения, вероятно потому, что они характеризуются высокой частотой неудач, по некоторым данным до 60% [9]. К тому же сама манипуляция будет являться отдельной дополнительной инвазивной процедурой, а ошибка при проведении иглы может обернуться тяжелыми осложнениями вплоть до риска перфорации кишечника или пункции крупных кровеносных сосудов. В этом отношении очевидны преимущества введения местных анестетиков в рану - инъекция препарата во время операции и постановка катетера для продленной инфузии осуществляется под контролем глаза, таким образом, есть точное представление о
положении катетера. Важно, что нет необходимости в дополнительных инвазивных процедурах. Так же в пользу рутинного использования местных анестетиков говорит быстрота выполнения методик. Основным ограничением к широкому использованию, возможно, является стоимость расходных материалов.
Юридические проблемы выбора
обезболивания после кесарева сечения
ВОЗ и ЮНИСЕФ рекомендуют в течение первого часа жизни новорожденного начинать грудное вскармливание [10], которое является противопоказанием для большинства анальгетиков. Так же основные системные препараты и методики, обладающие опиоид-сберегающим эффектом, рекомендуемые для современной мультимодальной анальгезии: агонисты альфа-2-адренорецепторов
(клонидин, дексмедетомидин), габапентин, дексаметазон, внутривенное введение местных анестетиков, магния сульфата, а также НПВС (за исключением ибупрофена) не зарегистрированы в РФ для применения с целью послеоперационной анальгезии при ГВ.
Тот факт, что клинические рекомендации, зарубежные данные и инструкция к препарату противоречат друг другу, объясняется тем, что производителю экономически не выгодно проводить исследования препарата во время лактации и проходить полную процедуру регистрации вещества как безопасного во время лактации, а не реальными негативными последствиями для новорожденного [11].
Таким образом, эффективное современное обезболивание становится для таких пациенток недоступно, либо врачи вынуждены назначать его off-label («вне инструкции») на свой страх и риск.
Необходимо уточнить, что назначение лекарственных средств с нарушениями предписаний инструкции off-label включает в себя: назначение ЛС, не разрешенных к применению у данной категории пациентов, применение ЛС при наличии
противопоказаний, использование ЛС в дозах, отличных от указанных в инструкции к препарату, применение ЛС по незарегистрированным показаниям, а также важно - иной путь введения [12].
Наиболее «уязвимые» категории пациентов, которых в первую очередь касаются пробелы в юридическом регулировании назначения препаратов в режиме off-label -дети, беременные и кормящие женщины. Поэтому на специалистов, работающих по профилям: педиатрия, неонатология, акушерство и гинекология, ложится задача не только по непосредственной работе с больным, но и разрешение возникающих коллизий между клиническими рекомендациями,
руководствами и инструкцией к зарегистрированному в РФ препарату.
Большинство юристов дают следующие рекомендации по оформлению медицинской документации в случае, если клиницист считает необходимым отклониться от официальной инструкции к препарату. Помочь соблюсти законность при назначении препаратов off-label может оформление как минимум(!):
1) информированного согласия пациента или его законного представителя с как можно более точно перенесенной информацией из раздела «Нежелательные реакции» из инструкции, дополнительно описав их признаки и возможные исходы;
2) обоснование назначения в медицинской документации;
3) оформление заключения консилиума (с участием профильных специалистов и клинического фармаколога) или врачебной комиссии (с участием представителя администрации) [12, 13].
При выполнении изложенных выше мер можно говорить о том, что врач, пошедший на риск применения ЛС, предпринял достаточные меры для предотвращения вреда ее здоровью. Однако необходимость назначения препаратов «вне инструкции» возникает не только в ургентных ситуациях и не только у больных с атипичным течением заболевания, а рутинно,
что при соблюдении изложенных выше рекомендаций, создает огромную волокиту.
Так же важно отметить, что для признания действий врача обоснованным риском обязательным условием является отсутствие иных лекарственных препаратов с аналогичным действием, разрешенных к применению. Если же препараты с аналогичным действием существуют, то считается, что цель врача может быть достигнута другими, не связанными с риском действиями, а именно путем применения препаратов, имеющих более низкую категорию рисков для плода, беременной или ребенка, находящегося на грудном вскармливании. При этом фактическая обеспеченность клиники альтернативными препаратами, как и цена альтернативных препаратов, во внимание приниматься не будут [13].
Заключение
Сегодня по-прежнему остается
актуальным поиск методики послеоперационного обезболивания, который
отвечал бы следующим требованиям:
минимальная дополнительная инвазия и
простота в исполнении, возможность
использования у пациенток с различным коморбидным фоном, низкая стоимость расходных материалов, минимальная фармакологическая нагрузка, возможность применения при ГВ, отсутствие необходимости пребывания в отделении реанимации, а так же легальность выполнения с учетом современного законодательства. Возможно, что в наибольшей степени данным требованиям будет отвечать длительная локальная анальгезия раны растворами местных анестетиков в сочетании с разрешенными при ГВ системными ненаркотическими
препаратами и опиоидами для купирования внезапной прорывной боли у отдельных родильниц. При таком подходе возможно достижение не только клинической эффективности, но и снижение нагрузки на персонал профильных отделений и отделения реанимации в отношении отсутствия необходимости непрерывного наблюдения за пациентом, выполнения дополнительных инвазивных манипуляций и оформления громоздкой документации.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Поликарпов А.В., Александрова Г.А., Голубев Н.А., Тюрина Е.М. и др. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации за 2013-2018 гг. Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава Российской Федерации
2. Овечкин А.М. Послеоперационное обезболивание в акушерстве и гинекологии (аналитический обзор). Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2014; 8(2): 5-16.
3. Овечкин А.М., Сокологорский С.В., Политов М.Е. Безопиоидная анестезия и анальгезия - дань моде или веление времени? Новости хирургии. 2019; 27(6): 700-715.
4. Абузарова Г.Р., Гусева О.И., Ковалев А.В., Кумирова Э.В., Невзорова Д.В., Франк Г.А., Шигеев С.В. Судебно-медицинская оценка токсичности опиоидов у взрослых и детей с персистирующей болью. Методические рекомендации. Москва; 2015. с 23, с 30.
5. Rowe H, Baker T, Hale TW. Maternal medication, drug use, and breastfeeding. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2015; 24(1): 1-20.
6. Sutton CD, Carvalho B. Optimal Pain Management After Cesarean Delivery. Anesthesiol Clin. 2017; 35(1): 107-124.
7. Заболотский Д.В., Рязанова О.В., Мамсуров А.С., Александрович Ю.С., Малашенко Н.С. Варианты послеоперационной анальгезии при кесаревом сечении. Что выбрать? Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2013; 7(3): 16-20.
8. Свирский Д.А., Антипин Э.Э., Уваров Д.Н., Недашковский Э.В. Послеоперационное обезболивание при оперативном родоразрешении. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2012; 6(4): 5-10.
9. Смирнова О.В., Тимербаев В.Х., Генов П.Г., Шаврина Н.В., Майорова О.В., Реброва О.Ю. Исследование анальгетической эффективности и безопасности блокады нервов в поперечном пространстве живота у пациенток, перенёсших экстирпацию матки. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2015; 12(6): 24-31.
10. Implementation guidance: protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services - the revised Baby-friendly Hospital Initiative. 2018; World Health Organization. ISBN 978-92-4-151380-7
11. Левадная А. В., Жданова С. И. Лекарственная терапия во время грудного вскармливания. Неонатология: Новости. Мнения. Обучение. 2019; 7(4): 79-84.
12. Кутехова ГВ., Лепахин В.К., Романов Б.К. Выявление назначения лекарственных средств с нарушениями предписаний инструкции (off-label) в педиатрической практике. Ведомости НЦЭСМП. 2012; 3: 23-7.
13. Габай П.Г., Орленко В.В. Соблюдение законности при назначении лекарственных препаратов с ограничениями к применению в период беременности и лактации. Вопросы современной педиатрии. 2019; 18(4): 294-301.
