CC BY
18
Проблемы совершенствования медицинской помощи детям
с острыми заболеваниями верхних дыхательных путей в современных условиях развития здравоохранения Казахстана
Рахимбекова Д.К., Бугибай А. А. Алматинский государственный институт усовершенствования врачей УДК 614.2:616-053.2:616.22/.23(574)
Цазацстан денсаульщсацтауыныц кэзiргiдамужагдайында Проблемы совершенствования медицинской помощи
жедел жогаргы тыныс жолдарыныц аурулары бар балаларга детям с острыми заболеваниями верхних дыхательных
медициналыц комек мэселелерт жетглдр путей в современных условиях развития здравоохранения
Рахымбекова Д.К., Бугыбай Э.А. Казахстана
Алматы MeMneKemmiK дэрiгерлер 6îmîmîh жетiлдiру Рахимбекова Д.К., Бугибай А.А.
институты Алматинский государственный институт усовершенство-
Жогаргы тыныс жолдарыныц инфекциясы кец квлемде ( вания врачей.
эЫресе балалар арасында) тарауы,жеке адамдарга,цогамга Инфекции верхних дыхательных путей являются серьезной
квлемдi экономикалыц зардап экелуi денсаулыц сацтауда Yлкен проблемой для здравоохранения в связи с их широкой рас-
мэселе болып табылады. Жедел респираторлы ауруларды пространенностью (особенно среди детского населения) и
эрбiр педиатр жацсы бтгетмен оныц шешiлмеген квптеген наносимым экономическим ущербом, как отдельным лицам,
мэселелерi бар. так и обществу в целом. Несмотря на то, что заболевания
респираторного тракта хорошо известны каждому педиатру, существует множество нерешенных проблем.
Problems of perfection of medical aid to children with acute diseases of the top respiratory tracts in modern conditions of development
Public health services of Kazakhstan.
Rahimbekova D.K., Bugibaj A.A.
Almaty state institute of improvement of doctors
Infections of the top respiratory tracts are a serious problem for public health services in connection with their wide prevalence (especially among the children's population) and put economic injury, both to separate persons, and a society as a whole. In spite of the fact that diseases of a respiratory tract well-known to each pediatrist, there is a set of unresolved problems.
Инфекции верхних дыхательных путей являются серьезной проблемой для здравоохранения в связи с их широкой распространенностью (особенно среди детского населения) и наносимым экономическим ущербом, как отдельным лицам, так и обществу в целом. Прямые затраты, направленные на оказание медицинской помощи таким больным, включают стоимость диагностики, лечения, госпитализации, заработную плату персонала и составляют по подсчетам специалистов около 25% от общих затрат. Непрямые затраты возникают в результате не трудоспособности больных или их родителей, снижения производительности труда и т.п. В России средние затраты только во время одной эпидемии гриппа оцениваются экспертами в сумму, составляющую около 50 млрд. руб. По разным данным, ущерб государству, наносимый одним случаем респираторной инфекции, составляет от 3000 до 5000 руб. При этом ущерб для каждого заболевшего, включающий в себя стоимость базового набора медикаментов, может колебаться в пределах 450-3000 руб. [1].
Хотя большинство острых респираторных заболеваний (ОРЗ) имеет легкое течение и не дает осложнений, они ухудшают самочувствие детей, препятствуют их повседневной, в т.ч. школьной активности. Значительная распространенность ОРЗ среди детей, особенно раннего возраста, обусловлена не только недостаточным иммунологическим опытом, но и отрицательным воздействием загрязнения воздушной среды и внутрижилищного воздуха, особенно в мегаполисах и промышленных районах. Несмотря на то, что заболевания респираторного тракта хорошо известны каждому педиатру, существует множество нерешенных проблем в терминологии, понимании этиологии и патогенеза отдельных форм заболеваний, влияния экологических
факторов на течение инфекционного процесса, диагностике ОРЗ и их осложнений, которые затрудняют интерпретацию клинических данных. Формируется достаточно многочисленная группа «часто болеющих детей» (15-30%), для которых остаются не до конца решенными вопросы оздоровления и проведения вакцинации.
Дальнейшее улучшение медицинской помощи детям с ОРЗ предусматривает изменение традиционно сложившейся системы организации этапности оказания медицинской помощи.В России остро заболевший ребенок обслуживается с момента заболевания на дому, что было в свое время прогрессивным методом, позволявшим предотвратить перекрестное инфицирование детей в тесных амбулаториях. Это воспринимается населением как удобство, как социальное завоевание, тогда как весь мир отказался от помощи на дому в этих случаях из-за ее низкой диагностической эффективности и отсутствия использования всего арсенала современной медицины. Очевидно, что стетоскоп, а участковый врач, находясь у больного дома, больше ничего не имеет - не самый современный диагностический прибор. Осмотр остро заболевшего ребенка в поликлинике позволил бы провести анализы крови и мочи, провести отоскопию, сделать рентгенограмму, при необходимости проконсультировать с коллегами и специалистами.На вызове педиатр (или работник неотложной помощи) часто не в состоянии исключить бактериальное заболевание ребенка; следствие этого - неоправданное назначение антибиотика - «на всякий случай». Несмотря на уменьшение использование антибиотиков, их получают 30-50% детей с ОРЗ, подавляющее большинство которых имеет вирусную природу и не требует лечения антибиотиками. Очевидно, что обследование в поликлинике могло бы избавить многих детей
от этих назначений. Такое обследование также позволило бы своевременно диагностировать более заболевания и начать необходимое лечение. Во многих случаях врач, не будучи в состоянии исключить тяжелое заболевание у ребенка с лихорадкой, направляет его в стационар, практически только для проведения элементарных исследований. Создание условий для проведения таких исследований в поликлинике позволило бы избежать этой неоправданной госпитализации. Для исправления этого положения нужно отменить существующий запрет на посещение детских поликлиник больными детьми, стимулировать родителей обращаться с больными детьми в поликлинику и, конечно, создать условия для приема острых больных. Для этого достаточно иметь несколько изолированных смотровых помещений, чтобы избежать очереди в коридоре. При правильной организации и настойчивой разъяснительной работе многие родители сразу, а некоторые - несколько позже, поймут преимущества посещения поликлиники перед вызова врача на дом. Да и вопрос о том, как доставить больного ребенка в поликлинику, вполне решаем, ведь доставка больных в больницу организована, а до поликлиники путь, как правило, намного короче [2].
Система госпитализации детей с ОРЗ также требует перестройки. Наблюдения показывают, что в отделениях для детей с острыми заболеваниями 70-80% больных госпитализируются без должных показаний - они могли бы лечиться на дому при условии исключения у них тяжелой патологии в поликлиники. Избыточная госпитализация детей с нетяжелыми, не требующими специальных методов лечения заболеваниями в условиях развитой амбулаторной сети является расточительной. Без изменения подходов к госпитализации коечный фонд, знания и опыт работающих в больницах специалистов используются нерационально. Поскольку избыточная госпитализация во многом проводится с диагностической целью, в сложившейся ситуации деонтологически и экономически будет оправданно для ее сокращения создание отделений неотложной (догоспитальной) помощи, отсутствующих в большинстве детских больниц. В таких отделениях больных обследуют и наблюдают до оформления госпитализации; при необходимости им проводят неотложное лечение (снятие температурной реакции, купирование обструктивных явлений и т.д.). Больных, которые могут продолжать лечение дома, отпускают, объективно нуждающихся в стационарной помощи - госпитализируют. Такие отделения разгружают стационар от больных, не требующих госпитализации. Дополнительных штатов или бюджета это не потребует, если провести перерасчет нагрузки и т.д.[3].
Еще один резерв повышения эффективности работы - сокращение пребывания в стационаре с нетяжелыми заболеваниями. Ряд исследований показал, что неоправданная задержка детей в больнице - далеко не редкий случай. Помимо расхода ресурсов, это чревато развитием внутрибольничной инфекцией, частота которой при длительности госпитализации в 7-10 дней достигает 40-60%. Сложившееся положение во многом обусловлено традициями стационарного лечения «до победного конца», нежеланием передавать больного для завершения лечения под наблюдение другого врача. В последние годы такое положение дел связано и с внедрением экономических стандартов, предписывающих определенную длительность стационарного лечения (7-10 дней при ОРВИ), несоблюдение которой оборачивается материальными потерями для больницы.Исправление такого положения требует, прежде всего, пересмотра стандартов, протоколов диагностики и лечения, с принципиальных позиций с тем, чтобы не стимулировать излишне длительную госпитализацию. При наличии соответствующих нормативных документов многих больных после обследования и начала лечения в
стационаре можно было бы лечить на дому до выздоровления под наблюдением врача стационара. Долечивание на дому имеющих соответствующие возможности детей с ОРВИ, бронхитом, нетяжелой пневмонией, попавших в стационар без должных показаний, позволяет сократить срок их госпитализации до 3 дней и менее и требует 1-2 посещений. Эта схема оправдала себя и у детей с более тяжелой патологией (плевропневмония, рецидивирующий бронхит и др.), у которых правильно оценить динамику процесса может только врач, наблюдавший его с самого начала лечения [4].
Дополнительная нагрузка, связанная с долечиванием в домашних условиях, возможна при сокращении развитии стационарозамещающих технологий в здравоохранении в рамках внедрения единой национальной системы здравоохранения (ЕНСЗ), особенно, в больничном секторе, что может быть обеспечено при том же штате врачей и среднего медицинского персонала - за счет некоторого сокращения численности штатных коек, потребность в которых снизится при такой организации.Внедрение этих организационных изменений в систему медицинской помощи детям с ОРЗ будет, несомненно, способствовать повышению ее эффективности. При неосложненном течении ОРЗ, у ребенка средняя продолжительность пребывания в стационаре составляет 3-5 дней. Для проведения восстановительного лечения целесообразно ребенка перевести на поликлинический этап лечения. В последние годы расширены показания для совместного пребывания матери и ребенка в стационаре. Отрыв ребенка от семьи, матери и госпитализация могут вызвать серьезные последствия для ребенка, иногда более опасные по сравнению с основным заболеванием [5].
В качестве одного из основных компонентов патогенетического лечения и профилактики рецидивирующих респираторных инфекций используются методы, которые обозначают как иммунокоррекция, которая должна проводиться на фоне обязательного соблюдения общих принципов оздоровления. Для успешного ее проведения при частых ОРЗ в первую очередь должно быть максимально уменьшено влияние эндогенных и экзогенных (неблагоприятные социально-бытовые и экологические условия, пассивное курение и др.) факторов.
Выбор оптимального препарата из большого числа им-мунотропных средств, действующих на разные «уровни повреждения» в иммунной системе - фагоцитарный, клеточный, гуморальный, - сложная задача. Даже при клинически выраженной картине иммунологической недостаточности не всегда удается выявить нарушения в лабораторных параметрах иммунной системы. Опубликовано много работ о применении у детей из группы часто болеющих различных иммунотропных лекарственных средств, однако их результаты противоречивы и не всегда могут достоверно свидетельствовать об их эффективности [6].
Проведение неспецифической иммуностимуляции химическими препаратами, цитокинами и их аналогами, синтетическими иммуностимуляторами разных групп вызывает немало возражений, т.к. они в большинстве случаев активизируют как хелперные, так и супрессорные клетки, давая разнонаправленный эффект. Поскольку подавляющее большинство лекарственных средств, используемых для повышения иммунологической резистентности, обладает невысокой селективностью воздействия, то их применение возможно только после выявления конкретных выраженных иммунологических сдвигов.
Назначение неспецифической иммуностимулирующей терапии без учета «точек приложения» препаратов и патогенетических основ заболевания может привести к еще большему дисбалансу в иммунной системе [7].
В России последние полтора десятилетия проходит
реформа здравоохранения новой целью которой является оптимизация лечебно- профилактической помощи населению, в т.ч. детскому. Трудности проведения реформы обусловлены не только непростой экономической ситуацией, но и инерцией самой передовой в свое время системы здравоохранения, обусловливающей недостаточно быстрые темпы перехода на новые методы работы поликлиник и больниц, в частности, по обслуживанию остро заболевших детей. Если для обслуживания детей с хронической патологией создаются диагностические центры и повсеместно внедряются стационарозамещающие технологии, то остро заболевший ребенок лечится либо на дому, либо в больнице при минимальном использовании диагностических возможностей поликлиник и/или дневных стационаров. Поэтому поиск путей оптимизации обслуживания остро заболевших детей представляется весьма актуальным. Это в полной мере можно отнести и как к казахстанскому здравоохранению, так и к сохраняющейся тактике ведения таких больных [8].
Опыт диагностики и лечения, накопленный к настоящему времени, показывает, что наиболее эффективные подходы к лечебно-диагностическому процессу требуют использования принципов «доказательной медицины». Несоответствие этим принципам приводит к ряду необоснованных и неэффективных решений в сфере диагностики и лечения. За последние 10-15 лет в соответствии с такими принципами в педиатрии создаются клинические рекомендации. Однако до сих пор в отношении таких широко распространенных состояний детского возраста как острые лихорадки, острые респираторные инфекции (ОРИ), круп, бронхиты, пневмонии, инфекции мочевых путей (ИМП), острые гастроэнтериты рекомендации в повседневной практике внедряются недостаточно, в том числе ввиду сложившихся стереотипов организации медицинской помощи и ведения больных. Это сопровождается снижением эффективности лечебно-диагностического процесса, а также ведет к перерасходу ресурсов здравоохранения, в частности к полипрагмазии, излишней госпитализации и связанными с ней рисками, в первую очередь нозокоми-альной респираторной и кишечной инфекцией. В России сохраняется большое число педиатрических коек; несмотря на уменьшение их числа за последние 18 лет, в пересчете на 10 000 детского населения оно остается на уровне 90, тогда как в экономически развитых странах это соотношение на порядок ниже [9].
Слабое внедрение в отечественную педиатрическую практику клинических рекомендаций во многом связано с отсутствием их апробации в условиях работы практического учреждения. В частности, до сего времени не приняты единые критерии оценки уровней маркеров бактериальной инфекции, нет рекомендаций о применении стероидных препаратов для лечения крупа, продолжаются споры о путях введения лекарств и длительности терапии инфекции мочевых путей. В России все еще большинство детей с острыми гастроэнтеритами, как и многие - с респираторной патологией, несмотря на преобладание вирусной этиологии, получают непоказанную им антибактериальную терапию. Решение этих вопросов, наряду с изучением эффекта внедрения современных рекомендаций по ведению детей с широко распространенными острыми лихорадочными состояниями, представляется весьма актуальным [10].
В настоящее время важной проблемой здравоохранения является рациональное, эффективное использование сил и средств стационаров детских больниц.
Можно выделить следующие основные направления решения этой проблемы :
1. разработка и более широкое применение методик внебольничной помощи, позволяющих при многих заболеваниях оказывать медицинскую помощь в полном объеме
па догоспитальном этапе;
2. усиление преемственности в обследовании и лечении больных между поликлиникой и больницей;
3. внедрение в практику работы больниц прогрессивных и высокоэффективных методов и средств обследования и лечения больных, позволяющих в более короткие сроки добиваться стойкого эффекта лечения;
4. организация отделений и больниц для долечивания больных с хроническими, длительно протекающими заболеваниями, что обеспечивает более рациональное и эффективное использование специализированной, дорогостоящей койки.
Трудно предложить унифицированную методику и единые критерии оценки эффективности и качества медицинской помощи. В этом направлении проводится исследовательская работа. Изучение состояния качества стационарной, поликлинической и педиатрической помощи целесообразно проводить одновременно в стационаре, поликлинике, на дому и станции скорой помощи. Такой комплексный подход позволяет определить уровень, характер и особенности медицинской помощи населению, выявить резервы, разработать предложения, направленные на повышение качества медицинской помощи, рациональное использование коечного фонда.
Проведенное по ряду территорий изучение состояния и качества стационарной помощи населению с привлечением специалистов-клиницистов к экспертной оценке материалов, показало, что для более эффективного использования коечного фонда и улучшения качества стационарной помощи необходимо: 1) улучшение качества подготовки больных для стационарного лечения в поликлинике и более четкая взаимосвязь и преемственность между поликлиниками и стационарами до и после госпитализации; 2) усовершенствование системы госпитализации, сокращение сроков ожидания госпитализации плановых больных и организация равномерного потока поступления их в стационары в течение всех дней недели; 3) госпитализация больных по назначению, т.с. в учреждении того типа и отделения того профиля, которые соответствуют диагнозу, характеру и сложности заболевания; 4) сокращение сроков диагностического и предоперационного периодов за счет лучшей организации работы и избежание неоправданного дублирования обследований, проведенных в поликлиниках перед госпитализацией; 5) более широкое и своевременное использование в поликлиниках и стационарах консультативной помощи специалистов; 6) своевременное обследование и лечение не только основного, но и сопутствующего заболевания; 7) широкое применение в стационарах комплексного лечения, направленного не только на медицинскую, но и на социальную реабилитацию.
От системы преемственности в деятельности поликлиники и стационара зависит своевременность госпитализации больных детей и уровень их подготовки к стационарному лечению. Значительная часть плановых больных лечится до госпитализации в поликлинических условиях. Так, по материалам Е. А. Логиновой плановые больные в стационарах разного типа городов составляют от 60 до 80% среди всех госпитализированных, а в педиатрических соматических отделениях от 30 до 45%. Полноценно обследовано перед госпитализацией (по мнению экспертов) 46,8-60% . Среднее число дней пребывания больного на койке является важным показателем деятельности отделений стационара, а также эффективности работы больницы. Сокращение времени пребывания больного ребенка на койке позволяет госпитализировать дополнительный контингент больных, более рационально использовать коечный фонд, улучшить качество медицинской помощи. Время пребывания ребенка на койке в стационаре состоит из 2 периодов: диагностического (время, затраченное
на установление клинического диагноза) и лечебного. Сократить длительность госпитализации можно за счет полноценного обследования ребенка до поступления в стационар (в условиях поликлиники), эффективного и быстрого дообследования его в стационаре и своевременного рационального лечения. Это возможно лишь при наличии преемственности в работе поликлиники и стационара, устранении ненужного дублирования анализов и других исследований, а также при достаточной обеспеченности медицинских учреждений необходимой диагностической и лечебной аппаратурой, медикаментами. Кроме того, сокращение длительности госпитализации может быть достигнуто путем целесообразного сокращения диагностического периода.
При оценке показателей работы больницы, кроме показателей среднего числа дней пребывания больного ребенка на койке, целесообразно учитывать длительность диагностического периода (число дней, предшествующих началу проведения полного объема лечебных мероприятий) и при выписке больного проставлять эти дни в карту выбывшего из стационара (уч.ф. № 066/у). Каждый случай недостаточной подготовки больного к госпитализации, расхождения поликлинического и стационарного диагнозов должен быть проанализирован.
Большое значение в организации медицинской помощи детям имеет преемственность в работе врачей неотложной помощи и участковых педиатров. Врачи неотложной помощи имеют широкую возможность госпитализации. Однако обычно госпитализируется только около 10% детей. Диагнозы, поставленные врачами неотложной помощи, сопоставляются с диагнозами врачей стационаров. Педиатры неотложной помощи анализируют причины расхождения диагнозов. В основном госпитализацию направляются дети с острыми респираторными заболеваниями, в частности пневмонией, дети, которым необходимо хирургическое лечение, дети с отравлением. Однако, как показывает опыт, около 20% детей, направляемых на госпитализацию врачами неотложной помощи, не остаются в больнице, так
как после оказания в приемном отделении медицинской помощи у них наступает улучшение состояния или дежурные хирурги приемного отделения изменяют диагноз. Эти дети направляются на амбулаторное лечение. В поликлинику передаются сведения о лечении, проведенном на дому врачами детской неотложной помощи и в приемном отделении больницы, а также рекомендуемых мероприятиях по дальнейшему ведению ребенка [11].
Литература
Шаханина И.Л. // Здравоохранение, 1998. - №9.- С. 169-172 Каткова Л.И. Формирование здоровья детей раннего возраста с позиций новых клинико-организационных подходов и управления качеством медицинской помощи. Афтореф. дис.. док. мед. наук. Самара, 2008.
Келина Т.И. Роль факторов предрасположения, иммунных и нейроэндокринныхреакций в обосновании дифференцированной тактики оздоровления часто и длительно болеющих детей. Автореф. дисс...докт.мед.наук. М., 1993. Тузанкина И.А. Клинико-иммунологические подходы к формированию групп часто болеющих детей и эффективность иммунодулирующей терапии в комплексе группоспецифических реабилитационных мероприятий. Автореф. дисс... канд. мед. наук, Екатеринбург, 1992.
Альбицкий В.Ю., Барабанов А.А. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов, 1986. Запруднов А.М. Клинико-патогенетические аспекты заболеваний органов дыхания у часто болеющих детей. М., 1996. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации (руководство для врачей). М., 2001, Феклисова Л.В., Новокшонова В.А., Шебекова В.М. и др. Совместные аспекты диагностики и лечения легионеллезных, хламидийных, микоплазменных и пневмоцистных поражений респираторного тракта у детей. Педиатрия, 1995.№1, с. 23-27. Госкомстат РФ - Ьир//шшш.дкв.гиАгее-с1ос/2008\а.с1га¥\89.Мт Бакрадзе М.Д. Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями. Автореф. дисс..док. мед. наук. Москва, 2009. Бойцова О.С. Преемственность в организации внебольничной и стационарной помощи детям. Москва, 1979.
