CC BY
37
Проблемы смешанных инфекций и инвазий в Западной Сибири
В.В. Мефодьев (vmefodyev@mail.ru), В.Г. Бычков
ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России
Резюме
В результате изучения клинико-эпидемиологических характеристик брюшнотифозного бактерионосительства, шигеллезов и гепатитов А, В, С в гиперэндемичном очаге описторхоза установлено отягощающее влияние инвазии на клиническое течение этих инфекций.
Выявлено, что при паразитоценозах (хронический гепатит В (ХГВ) + суперинвазионный описторхоз (СО), хронический гепатит С (ХГС) + СО)) в 2,0 - 3,3 раза чаще наблюдаются болевой, астено-вегетативный, диспептический, астенический, гепатомегаличе-ский синдромы; достоверно увеличиваются показатели АЛТ, АСТ, тимоловой пробы, трансаминаз, щелочной фосфатазы; снижается уровень общего холестерина сыворотки крови. Отмечается депрессия гуморального и клеточного звеньев иммунитета. При морфологическом изучении биоптатов печени по шкале Knodell обнаружено достоверное усиление деструктивных процессов в гепатоцитах, ослабление иммунного воспаления, выраженный перицеллюлярный склероз гепатоцитов и синусоидальных капилляров, что существенно нарушает трофику паренхимы печени, стимулирует апоптоз и некроз. В группах больных ХГВ и ХГВ + СО мутаций генов не выявлено, у пациентов с ХГС обнаружены мутации генов К-ras и АРС в 8,3% наблюдений, при паразитоценозах - мутация генов р53 (33,3 и 50,0%), Р16 (8,3 и 21,4%), K-ras (25,0 и 50,0%), с-Kit (16,7 и 35,7%) соответственно; кроме того, у пациентов ХГС + СО были мутации генов АРС в 35,7% наблюдений, а также сочетанные мутации генов: 53 +16 + В-raf; р53 + K-ras + B-raf и K-ras + АРС. Тяжелое течение хронического вирусного гепатита (ХВГ) в сочетании с описторхозом объясняется более выраженными деструктивными процессами в гепатоцитах, находящихся в преморбидном периоде ХВГ в состоянии гипоксии. Мутации ответственных генов приводят к более частому развитию гепатоцеллюлярного рака. Ключевые слова: инфекционная болезнь, хронический вирусный гепатит, описторхоз, микст-инфекция, прогноз
The Problem of Mixt-Infection Invasion in the Western Siberia
V.V. Mefodyev (vmefodyev@mail.ru), V.G. Bychkov
State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Training «Tyumen state medical», of the Ministry of Healthcare of the
Russian Federation
Abstract
Perfomed stadies clinic-epidemiological of the characteristics typhoid fever, shigellesis, hepatitis A, B, C in hyperendemic local of opisthorchosis.
The development of chronic hepatitis B and C (CHB and CHC) in patients with superinvasive opisthorchosis (SO) and without it was analyzed on comparative basis using clinical, immunologic, biochemical, genetic criteria.
2.0 - 3.3 times more often pain, asthenovegetative, dyspeptic, asthenic syndromes and hepatomegalia were found in patients with combined pathology: CHB + SO and CHC + SO. Also there was authentic increase in blood levels of transaminases (ALT and AST), alkaline phosphotase and results of thymol test, and the level of cholesterin decreased authentically. Disorganization and depression of humoral and cellular immunity was revealed. According to morphological analyses in Knodell grading there were authentic exacerbation of destructive processes in hepatic cells, easing immune inflammation, significant pericellular sclerosis of hepatocytes and sinusoidal capillary. It caused infringement of hepatic tissue nourishment, apoptosis and necrosis.
According to genetic analyses there was not mutation of gene in patients with CHB and CHB + SO, but there were K-ras and APC mutations (8.3%) in patients with CHC. Patients with CHB + SO and CHC + SO had p53 mutation (33.3 and 50.0%), p16 (8.3 and 21.4%), K-ras (25.0 and 50.0%), c-Kit (16.7 and 35.7%) conformably. Moreover some patients with CHC + SO had APC mutation (35.7%) and combined mutations of genes: p53 + p16 + B-raf, p53 + K-ras + B-raf and K-ras + APC.
The reason of severity of combined pathology is more expressed destructive processes in hepatocytes being hypoxic changed in premorbid period of ШС. Mutation of responsible genes leads to more frequent development of hepatocellular carcinoma. Key words: infection illness, chronic viral hepatitis, opistorchosis, mixt-infection, prognosis
Введение
Описторхоз способствует более тяжелому течению соматических и инфекционных заболеваний. За последние годы в Западно-Сибирском регионе при снижении заболеваемости бактериальными ин-
фекциями наблюдается тенденция резкого повышения заболеваемости парентеральными гепатитами [1], причем в Тюменской области эти показатели превышают республиканские в 2 и более раза [2]. Высокая заболеваемость вирусными гепатитами (ВГ)
регистрируется на территории Ханты-Мансийского автономного округа (ХМАО), расположенного в эпицентре очага описторхоза [3]. Так, многолетний средний показатель заболеваемости острыми вирусными гепатитами (ОВГ) в ХМАО составил 149,4 на 100 тыс. населения при заболеваемости описторхозом в эпицентре очага - 906,2 на 100 тыс. населения. Наиболее высокие показатели распространения хронических вирусных гепатитов (ХВГ) регистрировались также в гиперэндемичной зоне (заболеваемость описторхозом - 3136, ХВГ - 130 на 100 тыс. населения в г. Ханты-Мансийске. Между показателями заболеваемости ХВГ и описторхозом установлена положительная корреляционная связь [2].
Эпидемиологические данные подтверждаются результатами лабораторных исследований. Маркеры хронического носительства HВsAg выявляются у больных с хроническими заболеваниями печени, включая описторхоз (6,59%); средний показатель при обследовании декретированных контингентов -2,02%. Показатели носительства вируса ГС в ХМАО составляют 304 на 100 тыс. населения, а в сочетании с описторхозом - 163,5 на 100 тыс. населения.
В Западной Сибири ОВГ в 14,3% наблюдений сочетаются с описторхозом, что определяет ряд клинических и лабораторных особенностей течения ОВГ. В литературе по данному вопросу имеется небольшое число работ, большинство которых посвящено характеристике клинико-лабораторных данных ОВГ на фоне описторхоза [4, 5]. В литературе имеются единичные сообщения по патоморфологии печени при паразитоценозах, в которых показано, что сопутствующий суперинвазионный описторхоз осложняет течение ХГВ более частым развитием цирроза и гепатоцеллюлярного рака [6].
В последние годы в медицинскую науку и практику внедряются современные методы, позволяющие выявлять генетические нарушения при различных болезнях, однако публикации по этой проблеме, касающиеся описторхозной инвазии, единичны [7].
Цели настоящего исследования - выявление региональных особенностей микст-патологии на территории, гиперэндемичной по описторхозу, и объяснение механизма влияния суперинвазионного описторхоза (СО) на течение брюшного тифа, шигеллезов и феномен хронизации вирусных гепатитов, а также изучение состояния генетического аппарата у больных суперинвазионным описторхозом, гепатитами В и С и при их сочетании.
Материалы и методы
Собраны и обработаны статистические данные о заболеваемости брюшным тифом и вирусными гепатитами с фекально-оральным и парентеральным механизмами передачи на территории региона. Проведен клинико-эпидемиологический анализ данных 374 хронических брюшнотифозных носителей с сопутствующим описторхозом и 54 носителей, свободных от инвазии, выделяющих многократно
возбудителей из желчи. Изучены клинико-лабора-торные показатели 20 пациентов с ХГВ (I группа), 15 больных ХГВ на фоне СО (длительность инвазии 13,0 ± 2,4 года) (II группа), а также больных ХГС (24 чел.) и ХГС + СО (28 чел.).
Диагноз «ХВГ» выставлялся по результатам серологического исследования сывороток крови на обнаружение маркеров ХГВ (HBsAg, HBeAg, анти-HBcorlgM, анти-HBcorIgG) методом ИФА (тест системы «Вектор-Бест», Новосибирск), выявления в сыворотке крови ДНК ХГВ (метод ПЦР - арбитражный), гистологического исследования биоптатов печени. Репликативная фаза ОГВ определялась при обнаружении в крови ДНК ХГВ, HBеAg, анти-HBcorIgM. Диагноз «СО» основывался на выявлении в кале и (или) желчи яиц Opisthorchis felineus и анамнестических сведений. Все пациенты прошли общеклинические обследования. Был проведен общий анализ крови и мочи. Биохимический анализ сыворотки крови включал определение билирубина, общего холестерина, АЛТ, АСТ, ЩФ, общего белка, протромбинового индекса и проведение тимоловой пробы. Состояние клеточного иммунитета оценивалось по содержанию в крови Т-лимфоцитов, в т.ч. Т-хелперов и Т-супрессоров; уровень гуморального звена иммунитета (IgA, IgM, IgG) определяли методом радиальной имму-нодиффузии, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) выявляли методом преципитации в 3,5, 5,0 и 7,5%-ных растворах полиэтиленгликоля. Инструментальное обследование включало УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки (аппарат Aloka SSD-260). Биопсия выполнена у 18 и 19 больных с ХГВ и ХГС, 12 и 18 пациентов с ХГВ + СО и ХГС + СО соответственно; при помощи одноразового набора Hepafix фирмы Braun срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону. Гистологическую активность ХВГ и гистологический индекс склероза печени оценивали по шкале R. Knodell et al. с учетом рекомендаций V. Desmet et al. [8, 9, 10]. Контрольную группу составили 30 здоровых лиц без острых и хронических заболеваний.
Нарушения генетического аппарата (р5, K-ras, B-raf, c-Kit, APC) выявляли при помощи полимераз-ной цепной реакции (ПЦР) в сыворотке крови и ткани печени у больных СО (106 человек, срок инвазии более 10 лет, средний возраст 54,2 ± 1,4 года), ХГВ (24 чел.), ХГС (12 чел.), ХГВ + СО (12 чел.) и ХГС + СО (14 чел). Исследование проводили в тюменском Центре молекулярно-генетической диагностики (руководитель - д.м.н. А.Х. Сабиров).
Для статистической компьютерной обработки данных использовался пакет прграмм «Statistica for Windows 6.0» (StatSoft Inc., USA). Проводили муль-тивариантный анализ полученных показателей, применяли метод расчета стандартных отклонений и анализа достоверности. Для сравнения средних величин проводился t-тест. Полученные различия считались достоверными при значениях P < 0,05.
Результаты и обсуждение
Было подтверждено, что описторхоз опосредованно через формирование высокого уровня брюшнотифозного бактерионосительства обусловливает интенсификацию эпидемического процесса брюшного тифа, а сочетанное носительство определяет своеобразие эпидемиологических и патогенетических признаков брюшного тифа. Сочетанное носительство S. typhi выявлялось преимущественно у лиц с латентным течением инфекции, для них были характерны большая обсемененность желчи возбудителем, корреляция между повышенным уровнем IgM к бактериям и продукцией IgM к описторхозу, а также повышенная бактерицидная активность сывороток крови и уровня бактериолизинов, снижение показателей завершенной фагоцитарной реакции (табл. 1). В 32,4% случаев у пролеченных от описторхоза носителей прекратилось выделение возбудителя из желчи (срок наблюдения 5 лет) и снизилось с 7,4% до нуля заражение брюшным тифом окружающих.
У больных шигеллезами в сочетании с опистор-хозом более выражены симптомы интоксикации и изменения в дистальном отделе толстого кишечника. У них в 1,5 раза чаще отмечалось затяжное течение болезни.
Описторхозная инвазия обусловливает сокращение инкубационного периода гепатита А и несколько удлиняет желтушный период при микст-со патологии, что затрудняет своевременную диагно-I стику и изоляцию больных этой инфекцией [3]. £ Коэффициент корреляции между показателями ^ заболеваемости ГВ + О и уровнем описторхоз-л ной инвазии в многолетней динамике был равен | 0,89 ± 0,09 (связь прямая, сильная). I Средний многолетний показатель заболеваемо-
"о сти ГС + О на гиперэндемичной по описторхозу тер-
с
| Таблица 1.
i Сравнительная характеристика хронических брюшнотифозных бактерионосителей с сопутствующим
m описторхозом (1) и свободных от инвазии (2) по некоторым эпидемиологическим и иммунологическим
^ показателям
Признаки Встречаемость признака у носителей в % ± m
I группа II группа
Удельный вес лиц до 50 лет 77,3 ± 0,9 46,0 ± 3,7
Частота перенесения манифестной формы брюшного тифа 21,6 ± 0,9 40,3 ± 3,8
Высеваемость S. typhi из желчи 87,0 ± 0,6 74,0 ± 4,7
Высеваемость S. typhi из мочи 14,7 ± 0,6 42,9 ± 3,5
Удельный вес сывороток крови с наличием О-антител класса IgM 36,0 ± 2,7 9,0 ± 3,5
Среднее значение индекса бактерицидности 2,34 ± 0,05 1,79 ± 0,2
Средний титр бактериоцинов 1:78 1:9
Средний показатель интенсивности фагоцитоза 1,9 ± 0,1 2,7 ± 0,28
Средний показатель завершенной фагоцитарной реакции 0,7 ± 0,01 0,8 ± 0,03
Удельный вес лиц с группой крови А 34,3 50,8
Частота обнаружения эритроцитарных антигенов со слюной (числитель - носители, знаменатель - контроль) 91,9 89,7 90.8 84.9
ритории был в 1,72 раза выше по сравнению с уровнем заболеваемости моноинфекцией (45,8 ± 1,3 и 26,5 ± 0,9 на 100 тыс. населения соответственно, Р < 0,01). Коэффициент корреляции между показателями заболеваемости ГС + О и описторхозом равен 0,78 ± 0,01 (связь прямая, сильная). Более высокий уровень заболеваемости ГВ и ГС в сочетании с описторхозом на гиперэндемичной территории можно объяснить выраженной манифестацией клинической картины этих гепатитов в организме с сопутствующим описторхозом (воспалительный процесс в гепатобиллиарной системе, признаки иммунодефицита и аллергизация организма).
Качественные и количественные различия эпидемических проявлений ГВ и ГС с сопутствующим описторхозом на гиперэндемичной территории по сравнению с заболеваемостью моноинфекциями ГВ и ГС характеризовались повышенным уровнем заболеваемости - как в общей популяции населения, так и среди разных возрастных групп, различиями в проявлении ее цикличности, продолжительности сезонного подъема. Полагаем, что эти различия обусловлены отягощающим влиянием описторхоза на течение ГВ и ГС, ростом числа манифестных форм этих инфекций.
При оценке клинической картины вирусно-паразитарного поражения печени установлено, что у всех больных отмечаются болевой и асте-но-вегетативный синдромы, у пациентов только с вирусным поражением - в половине случаев. Диспептический синдром в I группе пациентов наблюдался у 15% больных, а во II группе (ГВ + СО) - у 53,3%; астенический синдром выявлялся в I и II группах также неодинаково - у 50 и 100% соответственно; гепатомегалия обнаружена у 15% больных только ГВ и у 46,7% больных ХГВ + СО.
При лабораторном исследовании не обнаружено различий в показателях красной крови у больных с микст-патологией и моноинфекцией, умеренная анемия в группе ХГВ + СО была статистически недостоверной (Р > 0,05), как и увеличение числа лейкоцитов в периферической крови и показателей СОЭ. Исключением явилось увеличение эози-нофилов (Р < 0,001) в группе пациентов с ХГВ + CO. При оценке биохимических показателей сыворотки крови у всех больных с микст-патологией выявлено достоверное (Р < 0,05 - 0,01) увеличение АЛТ, АСТ, тимоловой пробы, снижение уровня холестерина и протромбинового индекса (ПТИ). В группе больных ХГВ + СО наблюдались достоверно более высокие значения трансаминаз и щелочной фосфатазы по сравнению с больными только ХВГ (табл. 2).
Изменения в иммунной системе больных ХГВ в сочетании с описторхозом характеризуются достоверным снижением относительного числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов и иммунорегуляторного индекса (Тх/Ts) по сравнению с контролем и группой больных без описторхоза. При вирусно-пара-зитарном поражении печени обнаружено большее образование ЦИК и достоверное увеличение их среднемолекулярной фракции.
В группе больных ХГС в сочетании с описторхозом установлены достоверное увеличение общего числа Т-лимфоцитов, гиперпродукция IgM и IgG, увеличение образования низко-, средне- и крупномолекулярных ЦИК по отношению к контролю. Не получено статистически значимых отличий в количестве Т-хелперов, Т-супрессоров и В-лимфоцитов у данной группы больных по сравнению с показателями иммунограммы здоровых людей. Однако при сравнении иммунологического статуса больных ХГС и ХГС в сочетании с описторхозом установлено,
что при вирусно-паразитарном поражении печени уровень Т-хелперов достоверно более низкий, а Т-супрессоров - более высокий; отмечаются гиперпродукция ^М, достоверно более высокая концентрация средне- и низкомолекулярных ЦИК.
При сравнительной оценке иммунологического статуса больных ХГВ и ХГС в сочетании с описторхозом выявлен ряд существенных различий в показателях клеточного и гуморального звеньев иммунитета. У больных ХГВ + СО наблюдались достоверно более низкие показатели содержания в крови Т-лимфоцитов, Т-хелперов, В-лимфоцитов, а также снижался иммунорегуляторный индекс по сравнению с пациентами с ХГС + СО, у которых отмечался достоверно более высокий уровень низкомолекулярных, среднемолекулярных и общих ЦИК (табл. 3).
Полученные данные говорят о негативном влиянии описторхозной инвазии на иммунологический статус больных ХГВ и ХГС в репликативный период инфекции. У всех больных с микст-патологией наблюдается депрессия Т-хелперного звена иммунитета, что создает благоприятные условия для репликации вирусов. Кроме того, у больных с ХГВ + СО отмечается значительное снижение уровня В-лимфоцитов. При вирусно-паразитарном поражении печени, несмотря на гиперпродукцию иммуноглобулинов Ми G, наблюдается достоверно более интенсивное образование ЦИК, особенно низкомолекулярных и среднемолекулярных, чем у больных ХВГ без описторхоза. Значительное образование ЦИК при микст-патологии обусловлено повышенной антигенной нагрузкой вследствие описторхозной инвазии. Наибольшее образование ЦИК, особенно среднемолекулярных, обладающих значительной повреждающей способностью в отношении органов и тканей, отмечается у больных с ХГС в сочетании с описторхозом.
Таблица 2.
Биохимические показатели сыворотки крови у больных ХВГ и ХВГ + СО
Показатель Здоровые лица ХГВ ХГВ + со ХГС ХГС + со
АЛТ, Мкмоль/чхл 0,12 ± 0,01 0,028 ± 0,04 (Р ,) 0,95 ± 0,12 Р2) 0,63 ± 0,07 (Р 1) 0,91 ± 0,07 (^ Р2)
АСТ, Мкмоль/чхл 0,10 ± 0,01 0,17 ± 0,02 0,59 ± 0,06 (^ Р2) 0,35 ± 0,04 (Р1) 0,53 ± 0,07 (^ Р2)
Общий белок, г/л 79,1 ± 0,35 79,1 ± 1,4 78,2 ± 0,7 78,9 ± 0,8 76,1 ± 0,96 (^ Р2)
ЩФ, Моль/лхч 1,37 ± 0,04 1,32 ± 0,11 1,64 ± 0,09 (^ Р2) 1,72 ± 0,16 (Р1) 2,23 ± 0,34 (Р1)
Тимоловая проба, ЕД 2,33 ± 0,14 6,15 ± 0,73 (Р1) 8,5 ± 2,2 (Р1) 7,1 ± 0,9 (Р1) 11,8 ± 1,7 (^ Р2)
Холестерин, м/моль/л 4,24 ± 0,03 3,48 ± 0,14 (Р1) 3,56 ± 0,17 (Р1) 3,74 ± 0,16 (Р1) 3,47 ± 0,12 (Р1)
ПТИ, % 93,7 ± 0,4 80,9 ± 1,1 (Р1) 77,8 ± 1,1 (Р1) 82,6 ± 0,87 (Р1) 81,8 ± 1,3 (Р1)
Примечание:
Р1 - достоверность различий у больных ХГВ и ХВГ + СО со здоровыми. Р2 - достоверность различий у больных ХГС + СО и ХГС.
Таблица 3.
Показатели иммунограммы больныхХВГ и ХВГ в сочетании с описторхозом
Показатель Здоровые лица ХГВ ХГВ + со ХГС ХГС + со
Т-лимфоциты, % 58,8 ± 1,24 60,2 ± 1,34 54,16 ± 2,85 Р2) 65,9 ± 1,1 (р1) 64,04 ± 1,97 (р^ Р3)
Т-хелперы, % 38,11 ± 0,52 34,84 ± 1,71 28,54 ± 1,69 (р^ Р2) 41,5 ± 1,6 34,82 ± 1,71 (р^ Р3)
Т-супрессоры,% 26,92 ± 0,46 25,49 ± 1,51 28,72 ± 1,50 23,6 ± 1,1 (р1) 27,32 ± 1,53 (р2)
Тх/Тs 1,42 ± 0,11 1,47 ± 0,11 1,03 ± 0,09 (Р^ Р2) 2,85 ± 1,0 1,40 ± 0,12 (Ps)
В-лимфоциты, % 10,33 ± 0,86 7,99 ± 0,61 (р1) 7,04 ± 0,68 (р1) 7,4 ± 0,3 (р1) 10,17 ± 0,85 (^ Р3)
1дМ, г/л 1,25 ± 0,18 1,57± 0,09 (р1) 1,79 ± 0,06 (р1) 1,61± 0,06 (р1) 1,97±0,0 9, (^ Р2)
1дЭ, г/л 10,65 ± 0,37 14,8 ± 1,5 (р1) 15,27 ± 0,5 (р1) 15,02 ± 0,63 (р1) 15,41,3 ± 0,68 (р1)
ЦИК 3,5%, опт. ед. 9,2 ± 0,51 8,1 ± 0,55 10,38 ± 0,8 (р1) 9,76 ± 0,57 11,6 ± 0,82 (р1)
ЦИК 5%, опт. ед. 24,8 ± 2,1 16,6 ± 0,94 (р1) 45,85 ± 4,9 (р^ Р2) 33,2 ± 2,9 (р1) 56,5 ± 2,3 (Р1, Р2, Р3)
ЦИК 7,5%, опт. ед. 95,21 ± 6,7 131,6 ± 9,9 (р1) 108,77 ± 5,7 (р1) 164,9 ± 4,6 (р1) 146,4 ± 5,7 (Р1, ^ Р3)
ЦИК суммарные 129,21 ± 9,31 156,3 ± 10,6 (р1) 165 ± 9,7 (р1) 207,7 ± 7,0 (р1) 208,5 ± 9,4 (р^ Р2, Р3)
Примечания:
Р - достоверность различий у больных ХГВ и ХВГ + СО со здоровыми.
Р2 - достоверность различий у больных ХВГ + СО с ХВГ.
Р3 - достоверность различий у больных ХГС + СО с ХГВ + СО.
Морфологическое изучение биоптатов печени установило у больных ХГВ картину хронического гепатита с минимальной и слабо выраженной степенью активности. В наблюдениях сочетанной патологии (ХГВ + СО) отмечается полиморфная картина поражения как паренхимы, так и стромы органа. В перипортальной части элементов гепатоцеллюляр-ного дифферона отмечается пикноз ядер гепатоци-тов, повышенная эозинофилия цитоплазмы, выраженная дистрофия клеток, апоптоз и некроз. В гепа-тоцитах центральных зон долек, кроме гидропиче-ской дистрофии, наблюдаются скопление желчных пигментов (билирубиностаз) и жировые включения. В портальных трактах, перипортальной зоне и паренхиме отмечается воспалительная инфильтрация, менее выраженная по сравнению с наблюдениями первой группы.
Характерной особенностью изменений печени у лиц с ХГВ + СО является выраженный фиброз: портальный, перидуктулярный, нодулярный и перицел-люлярный, отмечается феномен «капилляризации» синусоидов и склероз стенок центральных венул. По шкале К^еП степень склероза достигает 2,8 балла, индекс гистологической активности ХВГ - 2,0 балла, некроз гепатоцитов - 4,1 балла.
Количественные характеристики повреждений гепатоцитов у лиц II группы, в печени которых вы-
явлены преимущественно ступенчатые и мостовид-ные некрозы, ниже таковых у пациентов I группы. Выраженность фибропластических процессов, особенно перицеллюлярного фиброза, у больных ХГВ + СО в 2 раза превышает таковую у больных ХГВ.
В группах пациентов ХГВ и ХГС в сочетании с СО отмечена активная пролиферация коммитиро-ванных (овальных) клеток (ККП), предшествениками которых являются собственные стволовые клетки печени (рис. 1, 2). При описторхозной инвазии ККП неизменно дифференцируются в элементы холан-гиоцеллюлярного дифферона с последующим формированием трабекулярных, железистых и дуктуляр-ных структур. Несмотря на массовую гибель клеток гепатоцеллюлярного дифферона при паразитоцено-зе (СО + ХГВ, СО + ХГС), дифференцировка овальных (коммитированных) клеток в гепатоциты наблюдается редко (менее 2,5%), а они, в свою очередь, также подвергаются воздействию вирусов, дистрофии и апоптозу.
При изучении состояния генетического аппарата у больных суперинвазионным описторхозом, гепатитами В и С и у больных с сочетанием ХГВ + СО, ХГС + СО в группе из 106 пациентов с СО (срок инвазии более 10 лет, средний возраст 54,2 ± 1,4 года) мутации наблюдались в 64,2%. Кроме того, выявлены случаи экспрессии нескольких генов (1 больной),
Рисунок 1.
Пункционная биопсия печени. Хронический гепатит С + СО. Матово-стекловидные гепатоциты. Окраска гематоксилином и эозином, Х 40.
Рисунок 2.
Биопсия печени. Хронический вирусный гепатит В + СО. Пролиферация коммитированных клеток и дифференцировка их в холангиоциты. Окраска гематоксилином и эозином, Х 40.
например: р53 + К-ras, р53 + с-Kit и т.д. У больных ХГВ в данной возрастной группе мутации не обнаружены. Среди больных ХГС выявлены мутации генов: К-ras - 8,33%, APC - 8,33%. Среди больных СО + ХГВ установлены мутации генов: р53 - 33,33%, р16
- 8,33%, К-ras - 25,0%, с-Kit - 16,7%. У больных СО + ХГС обнаружены мутации следующих генов: р53
- 50,0% (5, 6 и 7, 8-й экзоны), р16 - 21,4%, К-ras
- 50%, B-raf - 42,95%, с-Kit - 35,7%, APC - 35,7%. В группе пациентов СО + ХГС имели место сочетания мутаций генов: р53 + р16 + В-raf; р53 + К-ras + B-raf; К-ras + АРС.
Таким образом, суперинвазионный описторхоз заметно экзальтирует клинику, изменяет структурно-функциональную организацию печени больных ХГВ и ХГС. При паразитоценозах (ХГВ, ХГС) в сочетании с СО выражены депрессия гуморального и клеточного звеньев иммунитета; имеет место более интенсивное повреждение гепатоцитов вследствие фибро-пластических реакций печени, характерных для опи-
сторхоза («капилляризация» синусоидов, перицел-люлярный фиброз и др.). Молекулярно-генетическое исследование показало изменения (мутации) нескольких ответственных генов, что обусловливает в дальнейшем возможное развитие гепатоцеллюляр-ной карциномы.
Выводы
1. В результате изучения клинико-эпидемиологиче-ских характеристик брюшнотифозного бактерионосительства, шигеллезов, вирусных гепатитов А, В, С в гиперэндемичном очаге описторхоза выявлено отягощающее влияние инвазии на клиническое течение данных инфекций.
2. Описторхоз опосредованно через формирование высокого уровня брюшнотифозного бактерионосительства обусловливает интенсификацию эпидемического процесса брюшного тифа и своеобразные эпидемиологические и патогенетические признаки носительства Б. typhi-микст. ш
Литература
1. Бычков В.Г., Крылов Г.Г., Мефодьев В.В. и др.: Материалы VIII Международного Конгресса по иммунореабилитации. Inter. Journ. on Immunorehabil Kannes. 2002; 4 (1): 48.
2. Мефодьев В.В., Ефимова Н.А., Бычков В.Г.: Материалы IX съезда Всерос. науч. практ. общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов. М.; 2007; 1: 356 - 357.
3. Лепехин А.В., Мефодьев В.В., Филатов В.Г., Бужак Н.С. Эпидемиология, клиника и профилактика описторхоза. Томск: 1992; 232.
4. Белобородова Э.И., Шаловой А.Л. Сиб. журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 1995; 8: 22 - 24.
5. Соколов С.А. Клинико-патогенетические взаимосвязи иммунологических и биохимических показателей у больных хроническим вирусным гепатитом в сочетании с описторхозом: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Тюмень: 2002.
6. Крылов Г.Г. Суперинвазионный описторхоз: пато- и морфогенез осложненных форм и микст-патологии: Автореф. дис ... док. мед. наук. М.: 2005.
7. Бычков В.Г., Сергиев В.П., Сабиров А.Х. и др. Мед. паразитол. и паразитар. болезни. 2007; 2: 3 - 6.
8. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей. Ивашкина В.Т., ред..М.: «М - Вести»; 2002: 432.
9. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. Пер. с англ. Апросина З.П., Мухина Н.А, ред. М.: ГЭОТАР - Мед; 2002: 864.
10. Desmet V.J. Problems in intrahepatic cholestasis; Ed. P Gentilin Basel. 1979: 11 - 18.
Referenses
1. Bychkov V.G., Krylov G. G., Mephod'ev V.V. et al. Proceedings of the VIII International Congress on immunorehabilitation. Inter. Journ. on Immunorehabil Kannes. 2002 , 4 (1): 48 (in Russian).
2. Mephod'ev V.V., Efimova N.A., Bychkov V.G.: Materials of IX All-Russian Congress . Scientific. Pract. Society epidemiologists, microbiologists, parasitologists M.: 2007; 1: 356 - 357 (in Russian).
3. Lepekhin A.V., Mephod'ev, V.V., Filatov V.G., Buzhak N.S. Epidemiology , clinical and prevention opistorhoza. Tomsk: 1992: 232 (in Russian). 4 . Beloborodova E.I., Shalovoj A.L. Sib. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 1995; 8: 22 - 24 (in Russian).
5. Sokolov S.A. Clinical and pathogenetic relationship of immunological and biochemical parameters in patients with chronic viral hepatitis in combination with opistorhozom. Doctor med. sci. diss. Tyumen. 2002 (in Russian).
6. Krylov G.G. Superinvazionny opistorhoz: patho-and morphogenesis of complicated forms and mixed - pathology. Doctor med. sci. diss. M: 2005 (in Russian).
7. Bychkov V.G., Sergiev V.P, Sabirov A.H. et al. Med. parazitol. and parasitic. disease. 2007; 2: 3 - 6. (in Russian).
8. Diseases of the liver and biliary tract. A guide for doctors . Ivashkina V.T., ed. M.: M - News ; 2002 :432 (in Russian).
9. Sherlock S., Dooley J. Diseases of the liver and biliary tract. Transl.. from English. Aprosina Z.P, Mukhina, N.A., eds. M.: GEOTAR - MED; 2002 : 864 (in Russian).
10. Desmet V.J. Problems in intrahepatic cholestasis. Ed. P Gentilin Basel; 1979: 11 - 18.
информация роспотребнадзора
О ситуации по дирофиляриозу в Российской Федерации
Письмо от 09.09.2013 № 01/10330-13-32 (выдержки)
< ... > Из редких гельминтозов, регистрируемых на территории РФ, 66% приходится на биогельминтоз - дирофиля-риоз - единственный трансмиссивный гельминтоз, который регистрируется на территории РФ.
Проблема дирофиляриоза обусловлена широкой циркуляцией возбудителя в природной среде, отсутствием надлежащих мер по выявлению и дегельминтизации зараженных животных облигатных дефинитивных хозяев (собак, реже кошек) и проведением истребительных мероприятий против промежуточных хозяев дирофилярий - комаров (рода Culex, Aedes, Anopheles).
Особенно остро стоит проблема дирофиляриоза в городах при наличии инвазированных собак, прежде всего бро-
дячих, и «подвальных» комаров (рода Culex), что способствует круглогодичной передаче инвазии трансмиссивным путем.
< ... > Наибольшее число случаев дирофиляриоза зарегистрировано в г. Москве (24 сл.), Нижегородской (19 сл.), Пензенской (10 сл.), Ивановской (8 сл.) областях.
Случаи дирофиляриоза выявлялись среди лиц разных возрастных групп - от 1 года до 87 лет. Большинство случаев выявлено в возрастной группе 50 - 59 лет (24%), 3 случая (3%) - среди детей до 14 лет, в том числе 1 случай у ребенка до 1 года. < ... >
Руководитель
Г.Г. Онищенко
