CC BY
120
УДК: 347.1
ББК: 67.404
Шишкина Ю.С.
ПРОБЛЕМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ ТРАНССЕКСУАЛОВ НА МЕДИЦИНСКУЮ
ПОМОЩЬ
Shishkina Y.S.
PROBLEMS OF REALIZATION OF THE RIGHTS OF TRANSSEXUALS IN MEDICAL
AID RENDERING
Ключевые слова: право граждан на медицинскую помощь, пациенты-транссексуалы, МКБ-10.
Keywords: a citizens' right for medical help, patients-transsexuals, DSM-IV.
Аннотация: в статье рассматриваются положения законодательства РФ в сфере реализации прав граждан - транссексуалов на оказание бесплатной или на льготных условиях медицинской помощи. Проводится анализ нормативных актов в данном сегменте здравоохранения.
Abstract: in the article the positions of Russian Federation legislation in the field of realization of rights for transsexuals citizens are examined. They relate to providing free of charge medicate or suggesting favorable terms of it. The analysis of normative acts is carried out in this segment of health protection.
В соответствии с Международной классификацией болезней1 транссексуализм является заболеванием, требующим вмешательства специалистов и оказания больным необходимой медицинской помощи, гарантированной Конституцией РФ.
Конституция РФ 1993 г. провозгласила Россию социальным государством, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека (ч. 1 ст. 7). К важнейшим характеристикам социального государства относятся охрана и укрепление здоровья населения, продление жизни и улучшение ее качества для каждого отдельного человека и всего российского общества в целом (ст. 41). Здоровье - это высшее первостепенное неотчуждаемое благо человека, без которого в значительной степени утрачивают значение многие другие ценности и блага. В связи с этим здоровье можно отнести к категории базовых ценностей, позволяющих человеку пользоваться материаль-
1 Классификация психических расстройств по МКБ-10. Клинические описания и диагностические указания <Научный центр психического здоровья РАМН>. - Режим доступа: //http://www.psychiatry.ru/ lib_show.php?id=14(от 01.10.2001).
ными и нематериальными благами, существующими в объективной действительности.
Следует подчеркнуть, что здоровье -это не только отсутствие болезней и физических дефектов, но, в первую очередь, согласно Уставу Всемирной организации здравоохранения, состояние полного физического, душевного и социального благополучия .
В России ранее отсутствовало закрепленное на законодательном уровне понятие здоровья, ныне оно дается в ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года № 323, где под здоровьем понимается состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма3.
Институт охраны здоровья представляет собой сложное явление, которое
2Конституция Российской Федерации. Научно-практический комментарий (постатейный) (под ред. Ю.А. Дмитриева) («Юстицинформ», 2007) // СПС Консультант Плюс, Тольятти, 2012.
3 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ//СПС Консультант Плюс, Тольятти, 2012.
включает в себя совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-эпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его активной долголетней жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья1.
Часть 1 ст. 41 КРФ устанавливает, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
С 1 января 2012 года основным актом, регулирующим отношения в области охраны здоровья граждан, является ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Закон определяет правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан; права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав; полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья; права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья; права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.
Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия
1 Институт законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве РФ. Комментарий к Конституции РФ. Издание 2-е, дополненное и переработанное / Ответственный редактор - директор Института Л.А. Окуньков. - М.: «БЕК»,1996 // СПС Консультант Плюс, Тольятти, 2012.
заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств. Гарантирует защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у граждан каких-либо заболеваний, а мероприятия по охране здоровья проводятся на основе признания, соблюдения и защиты прав граждан и в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права (ст. 5).
Ст. 11 данного Закона не допускает отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, медицинскими работниками такой организации, предусматривает ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Транссексуализм Постановлением Правительства от 01.12.2004 № 715 отнесен к перечню социально значимых заболеваний2, в соответствии с которым и на основе ранее действовавших ст. 20, 41 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан3, гражданам могла оказываться медико-социальная помощь и обеспечивалось диспансерное наблюдение в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях бесплатно или на льготных условиях.
На данный момент ситуация выглядит несколько иначе - сама возможность получения бесплатной или на льготных условиях медицинской помощи лицами с диагнозом транссексуализм, как одним из социально значимых заболеваний, в законе, в отличие от ранее действовавшего, не прописана. В настоящее время мы можем говорить только
постановление Правительства РФ от 01.12.2004 № 715 «Об утверждении перечня социально значи-
мых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» // СПС Консультант Плюс, Тольятти, 2012.
3 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (утв. ВС РФ 22.07.1993 № 487-1) (ред. от 28.09.2010) // СПС Консультант Плюс, Тольятти, 2012.
лишь о правилах Главы 10 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».
При этом, норма ст. 37 Закона «Об основах охраны здоровья граждан», вступающая в силу с 1 января 2013 года, позволяет надеяться, что в скором времени будут разработаны порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, в том числе, и для транссексуалов.
Изучая вопросы реформирования здравоохранения, а также вопросы реализации прав граждан ТС на медицинскую помощь, нельзя не рассмотреть утвержденную распоряжением Правительства РФ от
11.12.2006 № 1706-р, действующую по настоящее время, «Концепцию федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2011 годы)», в структуру которой органично входит подпрограмма «Психические расстройства»1. Данная Концепция была разработана на основе отдельных положений послания Президента РФ В.В. Путина Федеральному собранию РФ 2005-2006 г., в которых определись приоритетные направления государственной политики в области здравоохранения.
Постановлением Правительства РФ от
10.05.2007 № 280 «О федеральной целевой Программе «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2012 годы)» утвержден общий объем финансирования Программы, и он составляет 95820,8577 млн. рублей (в ценах соответствующих лет), в том числе за счет средств: федерального бюджета - 45453,4577 млн. рублей; бюджетов субъектов Российской Федерации- 48763,2 млн. рублей; внебюджетных источников - 1604,2 млн. рублей, а общий объем финансирования подпрограммы «Психические расстройства» составляет 8516,8704 млн. рублей (в ценах соответствующих лет), в том числе за счет средств: федерального бюджета - 4904,8704 млн. рублей; бюджетов субъектов Российской
1 Распоряжение Правительства РФ от 11.12.2006 № 1706-р «Концепция федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2011 годы)» // СПС Консультант Плюс, Тольятти, 2012.
Федерации - 3302 млн. рублей; внебюджетных источников - 310 млн. рублей2.
Постановлением Правительства РФ утверждена Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2012 год . В соответствии с данной Программой бесплатно предоставляются: первичная медико-санитарная помощь; скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь (далее СМП); специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь (далее ВМП).
В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 29.12.2004 № 872 «О Федеральных учреждениях здравоохранения и Федеральных учреждениях оздоровительного профиля» в перечень федеральных специализированных учреждений, в том числе входят: Государственное учреждение «Эндокринологический научный центр Российской академии медицинских наук», г. Москва; Государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва; Государственное учреждение «Российский научный центр хирургии Российской академии медицинских наук», г. Москва - которые оказывают те или иные услуги пациентам ТС.
В соответствии с Приказом Минздрав-соцразвития РФ от 31.12.2010 № 1248н «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2011 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета» в перечень федеральных медицинских учреждений, участвующих в выполнении государственного задания на оказание в 2011 году ВМП гражданам РФ за
2 Постановление Правительства РФ от 10.05.2007 № 280 (ред. от 06.04.2011) «О федеральной целевой Программе «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2012 годы)» // СПС Консультант Плюс, Тольятти, 2012.
3 Постановление Правительства РФ «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год» от 21 октября 2011 года № 856. -Режим доступа: http://docs.kodeks.ru/document /902307954
счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, согласно приложению № 2, в том числе входят: Федеральное государственное учреждение «Эндокринологический научный центр», г. Москва; Учреждение Российской академии медицинских наук, Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН г. Москва; Федеральное государственное учреждение «Лечебно-реабилита-ционный центр», г. Москва, которые оказывают медицинскую помощь транссексуалам.
Причем Федеральное государственное учреждение «Лечебно-реабилитационный центр» г. Москва является единственным медицинским учреждением, на сайте которого находится информация о возможности оказания хирургической помощи лицам с диагнозом транссексуализм и проведения ряда реконструктивных операций по смене пола бесплатно - за счет бюджетных средств на оказание высокотехнологичной медицинской помощи.
Однако, несмотря на наличие столь редкой для пациентов с диагнозом транссексуализм информации, настораживает следующая формулировка: «бесплатные операции по смене пола выполняются на основании установленного диагноза транссексуализм после юридического изменения паспортного пола». Дело в том, что в соответствии с положениями ст. 70 ФЗ «Об ак-
1
тах гражданского состояния» заключение органа ЗАГСа о внесении исправления или изменения в записи актов гражданского состояния (смена гражданского пола) составляется в случае предоставления документа установленной формы об изменении пола, выданного медицинской организацией. В свете выше изложенного, возникает вопрос: как понимать данную информацию?
Если рассуждать логически и обратиться к положениям Клинического руково-
2
дства , в котором сказано, что решение о целесообразности изменения пола пациенту,
1 Федеральный закон от 15.11.1997 № 143-ФЗ (ред. от 03.12.2011) «Об актах гражданского состояния» // СПС Консультант Плюс, Тольятти, 2012.
2 Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. № 311 «Об утверждении клинического руководства «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» // СПС Консультант Плюс, Тольятти, 2012.
принимаемое специальной медицинской комиссией, состоящей из трех врачей - специалистов, должно содержать одно из следующих указаний:
- изменить гражданский пол;
- отказать в смене гражданского пола;
- отложить решение до получения дополнительных сведений о пациенте;
- провести хирургическую коррекцию
пола,
то, содержание принятого решения об изменении гражданского пола или проведении хирургической коррекции пола никак не может рассматриваться нами как документ установленной формы об изменении пола, принимаемый органами ЗАГСа, поскольку морфологический (соматически) пол, а именно: строение наружных половых органов, лежащее в основе установления гражданского пола при рождении ребенка, фиксируемого соответствующими документами, остается прежним. Из чего мы можем сделать вывод о том, что наличие требования медицинского учреждения о «юридическом изменении паспортного пола» делает просто невозможным проведение операции по хирургической коррекции анатомического пола в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, или, пациенты просто вводятся в заблуждение некорректно изложенной информацией.
Обобщая вышесказанное, полагаем, что пациенты с диагнозом ТС могут и должны получать бесплатную или на льготных условиях медицинскую помощь на всех уровнях медико-социальных мероприятий в соответствии с законодательством РФ.
Однако тот факт, что в Приказе Мин-здравсоцразвития РФ «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2011 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета» в Приложении № 4 «Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой по государственному заданию на оказание в 2011 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам за счет бюджетных ассигнований Федерального бюджета» нет даже упоминания Кода F64.0
(Транссексуализм)1, наводит на мысль, что получить данную помощь бесплатно пациентом с диагнозом транссексуализм будет очень сложно или даже невозможно.
К слову, стоит отметить, что проблемы оказания бесплатной медицинской помощи существуют не только в нашей стране, но даже в странах, где проведение операций по изменению пола в случаях «истинного» транссексуализма охватывается обязательным медицинским страхованием, например, в Швейцарии.
Так, в деле «Шлумпф против Швейцарии» [Schlumpf v. Switzerland] (Жалоба 2
№ 29002/06) , заявительнице, при рождении зарегистрированной как Макс Шлумпф -лицо мужского пола, медицинской страховой компанией было отказано в оплате произведенной операции по изменению пола.
Компания отказала на том основании, что в соответствии с практикой Федерального страхового суда обязательное условие полиса медицинского страхования о возмещении расходов на операцию по изменению пола применяется только в случаях истинного транссексуализма, который может быть установлен лишь после двухлетнего периода наблюдения, в ходе которого пациент должен получать психиатрическое и эндокринологическое лечение.
Между тем, как было установлено Европейским судом, Федеральный страховой суд отказался исследовать специфические обстоятельства дела заявительницы, оценить различные конкурирующие интересы, а национальные власти не приняли во внимание заключения специалистов, чтобы определить, требовалось ли сделать исключение из правила о двухлетнем сроке, особенно с учетом относительно пожилого возраста заявительницы и ее интереса в проведении операции без задержки. Кроме того, в деле обращается внимание на то, что Федеральный страховой суд не учел достижения
1 Код Б64.0, Блок (Б60-Р69) - расстройства личности и поведения в зрелом возрасте, Класс V Психические расстройства и расстройства поведения (Б00-Б99) столбца «Коды по МКБ-10»/ МКБ-10
2 Информация о постановлении ЕСПЧ от
08.01.2009 по делу «Шлумпф ^сЫитр^ против Швейцарии» (жалоба № 29002/06) // СПС Консультант Плюс, Тольятти, 2012.
медицинской науки в области определения истинного транссексуализма, появившиеся после принятия им в 1988 г. двух решений, которыми он руководствовался, а уважение личной жизни заявительницы требовало учитывать медицинские, биологические и психологические факторы, однозначно разъясненные медицинскими экспертами, для исключения механического применения двухлетнего периода наблюдения. В порядке применения статьи 41 Конвенции Европейский Суд присудил выплатить заявительнице 15 000 евро в счет компенсации причиненного морального вреда.
В другом случае (дело Ван Кюк против Германии)3 заявителю было отказано в возмещении 50% расходов понесенных в связи с операцией по смене пола (другие 50% погашались страховкой работодателя заявителя) в силу того, что суд посчитал такой способ лечения хоть и положительным для пациента, но не жизненно необходимым по медицинским показаниям. Высший суд земли постановил, что у Ван Кюка не возникло права на страховое возмещение в связи с тем, что он сам был причиной возникшего у него заболевания. В этом контексте Высший суд земли сослался на то, что заявитель без рекомендации врача начал принимать женские гормоны после того, как узнал, что как мужчина он бесплоден.
На основе материалов дела Европейским судом был сделан вывод о том, что не соблюден справедливый баланс между интересами страховой компании, с одной стороны, и интересами частного лица, с другой, и в порядке применения статьи 41 Конвенции Европейский суд присудил выплатить заявительнице определенную сумму в возмещение морального вреда, судебных издержек и иных расходов, понесенных в связи с судебным разбирательством.
Таком образом, мы видим, что проблемы реализации прав человека на бесплатную или на льготных условиях медицинскую помощь существуют в разных странах, даже более «либеральных» по отношению к транссексуалам.
Информация о постановлении ЕСПЧ от 12.06.2003 по делу «Ван Кюк (Van Kuck) против Германии» (жалоба № 35968/97) // СПС Консультант Плюс, Тольятти, 2012.
Еще раз скажем, что пациенты с диагнозом ТС могут и должны получать бесплатную или на льготных условиях медицинскую помощь в соответствии с законодательством РФ, однако, проблемы системы здравоохранения нашей страны, а также нежелание общества признавать наличие такой социально острой проблемы, не позволяют реализовать гарантированные Конституцией РФ права пациентов ТС в полной мере, что сказывается не только на их внутренних ощущениях ненужности ни государству, ни обществу, но и на материальном положении, поскольку само по себе лече-
ние, в том числе хирургическая коррекция и социальная реадаптация достаточно затратны, в связи с чем, только немногие граждане, страдающие таким заболеванием, могут позволить себе «новую» жизнь. Большинство же страдают «молча», повышая уровень суицидальной статистики, а государство, взявшее на себя обязательство заботиться о всех своих гражданах, продолжает игнорировать назревший в обществе вопрос правовой регламентации изменения пола и юридических последствий данных действий в силу их специфики и огромной сложности юридического характера.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 № 6-ФКЗ, от 30.12.2008 № 7-ФКЗ // СПС Консультант Плюс, Тольятти, 2012.
2. Федеральный Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ // СПС Консультант Плюс, Тольятти, 2012.
3. Федеральный закон от 15.11.1997 №143-ФЗ (ред. от 03.12.2011) «Об актах гражданского состояния» // СПС Консультант Плюс, Тольятти, 2012.
4. Постановление Правительства РФ «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год» от 21 октября 2011 года № 856. - Режим доступа: http://docs.kodeks.ru/document/902307954
5. Постановление Правительства РФ от 10.05.2007 № 280 (ред. от 06.04.2011) «О федеральной целевой Программе «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2012 годы)» // СПС Консультант Плюс, Тольятти, 2012.
6. Постановление Правительства РФ от 01.12.2004 № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» // СПС Консультант Плюс, Тольятти, 2012.
7. Распоряжение Правительства РФ от 11.12.2006 № 1706-р «Концепция федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2011 годы)» // СПС Консультант Плюс, Тольятти, 2012.
8. Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. № 311 «Об утверждении клинического руководства «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» // СПС Консультант Плюс, Тольятти, 2012.
9. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ 22.07.1993 № 487-1) (ред. от 28.09.2010) // СПС Консультант Плюс, Тольятти, 2012. Утратил силу
10. Институт законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве РФ. Комментарий к Конституции РФ. Издание 2-е, дополненное и переработанное / Ответственный редактор - директор Института Л.А. Окуньков. - М.: «БЕК»,1996 // СПС Консультант Плюс, Тольятти, 2012.
11. Информация о постановлении ЕСПЧ от 08.01.2009 по делу «Шлумпф (Schlumpf) против Швейцарии» (жалоба № 29002/06) // СПС Консультант Плюс, Тольятти, 2012.
12. Информация о постановлении ЕСПЧ от 12.06.2003 по делу «Ван Кюк (Van Kuck) против Германии» (жалоба № 35968/97) // СПС Консультант Плюс, Тольятти, 2012.
13. Конституция Российской Федерации. Научно-практический комментарий (постатейный) / под ред. Ю.А. Дмитриева («Юстицинформ», 2007) // СПС Консультант Плюс, Тольятти, 2012.
14. Классификация психических расстройств по МКБ-10. Клинические описания и диагностические указания<Научный центр психического здоровья РАМН>. - Режим доступа: http://www.psychiatry.ru/lib_show.php?id=14(от 01.10.2001)
