CC BY
8публичная власть
УДК 347.121.1
Козьякова Елена Анатольевна, старший преподаватель кафедры частного права Алтайского филиала ФГБОУ ВО «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации» (Барнаул, Россия)
В статье проводится анализ практики рассмотрения судами общей юрисдикции дел о взыскании компенсации морального вреда, который причинен пациентам и их близким в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи. Автор исследует условия возложения на медицинскую организацию обязанности по возмещению причиненного морального вреда, имеющие юридическое значение для разрешения данных споров обстоятельства, особенности распределения между истцом и ответчиком бремени их доказывания, а также критерии, которые оказывают влияние на определение размера взыскиваемой в пользу истца суммы компенсации морального вреда.
Ключевые слова: моральный вред, пациент, медицинская организация, ненадлежащее оказание медицинской помощи.
ПРОБЛЕМЫ РАССМОТРЕНИя СУДАМИ ДЕЛ О КОМПЕНСАЦИИ МОРАЛЬНОГО ВРЕДА, ПРИчИНЕННОГО НЕНАДЛЕЖАщИМ ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОщИ
PROBLEMS OF CONSIDERATION BY THE COURTS OF CASES ON COMPENSATION OF MORAL DAMAGE CAUSED BY IMPROPER
PROVISION OF MEDICAL CARE
Неудовлетворенность пациентов медицинских организаций и их родных качеством оказанной им медицинской помощи, развитие осложнений после врачебного вмешательства, а также ухудшение состояния здоровья служат причинами многочисленных обращений граждан в региональные министерства здравоохранения, территориальные фонды ОМС, правоохранительные органы и, наконец, суды. При этом каждое исковое заявление предусматривает требование о взыскании компенсации морального вреда. Моральный вред в такой ситуации может быть причинен как пациентам, так и их родным, которые с учетом сформировавшихся семейных связей, наличия близких отношений, духовного родства между всеми членами семьи, также претерпевают нравственные страдания по поводу смерти близкого человека из-за некачественного оказания ему помощи медицинской организацией.
Обязательными условиями возложения на медицинскую организацию
обязанности по компенсации морального вреда выступают: факт причинения вреда, противоправность поведения причинителя вреда (медицинской организации и ее работников), причинная связь между причиненным вредом и противоправным поведением медицинской организации и ее работников, а также вина причинителя вреда.
15 ноября 2022 года Пленум Верховного Суда РФ принял Постановление № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» [1], которое наряду с общими разъяснениями о том, что следует понимать под моральным вредом, кто имеет право на взыскание соответствующей компенсации, каким образом определять размер взыскиваемой компенсации и какие обстоятельства нужно при этом учитывать, содержит раздел, посвященный анализу отдельных случаев компенсации морального вреда. При этом в пунктах 48 и 49 данного раздела отражены особенности
рассмотрения дел о компенсации морального вреда за некачественное оказание гражданам врачебной помощи, в частности вышестоящая инстанция указала, какие юридически значимые обстоятельства должны устанавливать суды и каким образом между сторонами спора распределяется бремя представления доказательств.
Так, Верховный Суд РФ обратил внимание на необходимость установления того, приняли ли сотрудники медицинской организации все возможные и при этом необходимые меры для своевременного обследования пациента с целью установления ему верного диагноза, соответствовали ли действия медицинских работников утвержденным компетентными органами порядкам и стандартам оказания врачебной помощи, разработанным клиническим рекомендациям, оказали ли обнаруженные в медицинской помощи дефекты влияние на протекание заболевания (способствовали ухудшению здоровья, привели к неблагоприятному исходу) и повлекли ли
3
_ алтаискии вестник государственной и муниципальном службы
12023 ,
при этом, как следствие, нарушение прав пациента в области охраны здоровья.
Анализ приведенных разъяснений позволяет прийти к выводу о том, что для удовлетворения требования о взыскании компенсации морального вреда суду необходимо установить, что некачественное оказание медицинской помощи привело к неблагоприятным последствиям для состояния здоровья пациента, выразившимся в его ухудшении или более длительном восстановлении, либо к смерти пациента, в противном случае основания для взыскания компенсации отсутствуют.
При этом в своих кассационных определениях Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда РФ в последние годы, в противовес ранее сложившейся практике, обращает внимание на то, что законодатель не ставит возможность взыскания компенсации морального вреда в зависимость от наличия только прямой причинно-следственной связи между противоправным поведением медицинской организации и ее работников и наступившим вредом (ухудшением состояния здоровья или смертью пациента). Юридическое значение при рассмотрении таких исков может иметь также и косвенная причинная связь в том случае, если допущенные медицинскими работниками дефекты оказания врачебной помощи могли способствовать ухудшению состояния здоровья пациента либо летальному исходу. Ухудшение состояния здоровья в результате некачественного оказания медицинской помощи (постановки неверного диагноза, назначения пациенту неправильного лечения, непроведения необходимых и показанных обследований и лечебных мероприятий и т.д.) причиняет страдания, а значит и вред, не только самому пациенту, но и его родственникам, что само по себе служит достаточным основанием для взыскания с лечебного учреждения компенсации морального вреда.
Так, по одному из дел суды двух инстанций пришли к выводу о том, что допущенные медицинскими работ-
никами дефекты в оказании медицинской помощи (позднее установление диагноза, непроведение необходимых медицинских манипуляций, неверный выбор лекарственных препаратов) способствовали ухудшению состояния здоровья ребенка, но не были решающими факторами в наступлении его смерти. Данные обстоятельства, по мнению судов, свидетельствуют об отсутствии прямой причинной связи между дефектами и наступившей смертью и, следовательно, об отсутствии оснований для взыскания компенсации морального вреда. С такими выводами не согласился Верховный Суд РФ, отметив, что юридическое значение в данном случае имеет выяснение того, имелись ли недостатки в оказании медицинской помощи ребенку, повлияли ли они на правильность установления диагноза, назначения и проведения пациенту лечения и на развитие смертельного исхода, а также установление степени нравственных страданий родителей в связи со смертью ребенка [2]. При этом термин «косвенная причинная связь» получил такое широкое распространение именно в спорах между пациентами (их родными) и медицинскими организациями, хотя в цивилистике возможность его использования оценивается неоднозначно [3, с. 56-58].
В цивилистической литературе предлагается в отношении несложных медицинских манипуляций использовать такой критерий качества оказываемой медицинской помощи, как результативность (по аналогии с опытом Италии) [4, с. 776]. Она означает, что при недостижении обычно предполагаемого для какой-либо медицинской манипуляции положительного результата действует презумпция наличия недостатков в оказанной медицинской помощи, которая является опровержимой. В такой ситуации нет необходимости доказывать противоправность поведения врача и наличие причинной связи, как прямой, так и косвенной, с наступившими последствиями.
Следует отметить, что ранее при рассмотрении соответствующей ка-
тегории дел российские суды исходили из того, что одного факта наличия дефектов в оказании медицинской помощи достаточно для взыскания компенсации причиненного пациенту морального вреда, поскольку на данные отношения распространяются положения законодательства о защите прав потребителей. В связи с этим даже дефекты в оформлении медицинской документации, а также незначительные отступления от порядков и стандартов оказания медицинской помощи могли повлечь для медицинской организации обязанность по возмещению пациенту морального вреда. В последнее же время с учетом сложившейся в Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ практики рассмотрения таких споров, а также содержащихся в Постановлении от 15.11.2022 № 33 разъяснений, суды устанавливают не только наличие дефектов в предоставлении медицинской помощи, но и их влияние на состояние здоровья пациентов.
Что же касается распределения бремени представления доказательств, то выступающая в качестве ответчика медицинская организация должна доказать отсутствие своей вины (вины своих работников) в оказании ненадлежащей медицинской помощи, а также в наличии в ней дефектов, повлиявших на наступление негативных последствий для состояния здоровья пациента, отсутствие возможности к оказанию своевременной и квалифицированной помощи и возможности избежать негативных последствий при правильной организации процесса обследования и лечения. Обязанность доказать правомерность своих действий или бездействия, которые привели к причинению морального вреда, также лежит на ответчике.
В своих судебных постановлениях по конкретным делам Верховный Суд РФ неоднократно указывал на неправильное распределение судами бремени доказывания по рассматриваемой категории дел и необоснованное возложение на истца обязанности
публичная власть
представить доказательства некачественного оказания врачебной помощи, а также наличия причинно-следственной связи между ее дефектами и наступившим ухудшением здоровья либо смертью пациента [5], тогда как такая обязанность в силу установленной законом презумпции виновности лежит именно на ответчике - медицинской организации. Такой подход вышестоящей судебной инстанции, безусловно, облегчает для пациентов и их родных доказывание, и саму возможность взыскания с медицинского учреждения компенсации морального вреда.
Важно отметить, что подписание пациентом информированного добровольного согласия, содержащего уведомление о существовании определенных рисков ухудшения состояния его здоровья от конкретных видов лечения, в том числе о наступлении летального исхода, не свидетельствует о принятии пациентом на себя всех этих рисков и освобождении медицинской организации и ее работников от ответственности за дефекты в оказании медицинской помощи, если будет установлено, что эти дефекты обусловили ухудшение состояния пациента или привели к иным негативным последствиям [6].
Установив в ходе рассмотрения дела наличие оснований для взыскания морального вреда, суду необходимо определить размер компенсации. Действующее гражданское законодательство закрепляет лишь общие принципы, позволяющие определить размер подлежащей взысканию компенсации. Вследствие чего, разрешая спор, суд должен оценить, в чем конкретно выразились противоправные действия медицинских работников, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему страданий, как физических, так и нравственных, учесть индивидуальные особенности потерпевшего, иные фактические обстоятельства дела, которые заслуживают внимания, требования справедливости и разумности. При этом сумма компенсации
должна быть соразмерна последствиям имевшего место нарушения права, учитывать баланс интересов обеих сторон. Все мотивы, позволившие суду сделать вывод о необходимости взыскания компенсации морального вреда именно в таком размере, должны быть указаны в мотивировочной части судебного постановления. То есть суд должен отразить в своем постановлении, какие именно обстоятельства оказали влияние на размер определенной ко взысканию компенсации морального вреда [7], только в этом случае принятое судебное постановление будет являться законным и обоснованным.
Интересен тот факт, что после принятия Пленумом Верховного Суда РФ Постановления от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» [8], содержащего в пункте 9 разъяснение о применении законодательства о защите прав потребителей и к отношениям по оказанию медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования, суды общей юрисдикции при рассмотрении соответствующей категории дел стали взыскивать в пользу истцов не только компенсацию морального вреда вследствие оказания медицинской организацией помощи ненадлежащего качества, но и штраф за отказ от добровольного удовлетворения требования гражданина-потребителя.
Вместе с тем, в 2019 году Верховный Суд РФ при рассмотрении конкретных дел высказал позицию о том, что по смыслу действующего законодательства в области защиты прав потребителей нормы о взыскании в пользу граждан штрафа за отказ от удовлетворения их претензий в добровольном порядке могут быть применены лишь к отношениям по предоставлению медицинских услуг на платной основе [9]. В целом в последнее время нижестоящие суды все реже ссылаются на положения законодательства о защите прав потребителей при рассмотрении споров о взыскании компенсации морального вреда, причиненного дефектами меди-
цинскои помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования.
Проведенный анализ практики судов общей юрисдикции по рассмотрению дел о взыскании компенсации морального вреда, причиненного пациентам и их родным (в случае смерти пациентов) ненадлежащим оказанием врачебной помощи, позволяет сделать вывод о том, что в последнее время суды все чаще принимают решения в пользу пациентов, снижая для них стандарт доказывания и придавая юридическое значение не только прямой, но и косвенной причинной связи. На сегодняшний день складывается ситуация, при которой пациент не должен доказывать не только противоправность действий медицинской организации и ее вину в причинении морального вреда, но и даже причинную связь между дефектами медицинской помощи и возникшими неблагоприятными последствиями. При этом у судов возникает немало трудностей при оценке доказательств по данной категории дел, а также при изложении мотивов, по которым они пришли к выводу о необходимости взыскания суммы компенсации морального вреда в определенном размере. Преодолению существующих трудностей могло бы способствовать закрепление в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» вопросов перераспределения между истцом и ответчиком бремени доказывания юридически значимых для правильного разрешения спора обстоятельств.
Библиографический список
1. О практике применения судами норм о компенсации морального вреда: Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 // Российская газета. - 2022. - № 267.
2. Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 14.03.2022 № 18-КГ21-165-К4. - [Электронный ресурс]. - URL: https://legalacts.ru/
3
_ алтаискии вестник i государственной и муниципальном службы /
8и(1/орге(1е1еп1е-8и(1еЬпо1-ко1^п-ро-grazhdanskim-de1am-verkhovnogo-suda-го88118ко1-£е(ега18И-о1-14032022-п-18-kg21-165-k4/.
3. Кофман В.И. Границы юридически значимого причинения // Правоведение. - 1960. - № 3. - С. 50-58.
4. Кратенко М.В., Мороз В.П. Проблемы доказывания в медицинских спорах: сравнительный анализ права России, Беларуси и стран Евросоюза // Вестник Персмкого университета. Юридические науки. - 2021. - Вып. 54. - С. 766-789.
5. Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 14.10.2019 № 80-КГ19-13. -
[Электронный ресурс]. - URL: https:// legalacts.ru/sud/opredelenie-sudebnoi-kollegii-po-grazhdanskim-delam-verkhovnogo-suda-rossiiskoi-federatsii-ot-14102019-n-80-kg19-13/.
6. Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 22.03.2021 № 18-КГ20-122-К4. - [Электронный ресурс]. - URL: https://legalacts.ru/ sud/opredelenie-sudebnoi-kollegii-po-grazhdanskim-delam-verkhovnogo-suda-rossiiskoi-federatsii-ot-22032021-n-18-kg20-122-k4/.
7. Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 04.04.2022 № 32-КГ21-
25-К1. - Документ опубликован не был. - Доступ из справ.-правовой системы КонсультантПлюс.
8. О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей: Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 // Российская газета. - 2012. - № 156.
9. Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 15.07.2019 № 44-КГ19-7. -[Электронный ресурс]. - URL: https:// legalacts.ru/sud/opredelenie-sudebnoi-kollegii-po-grazhdanskim-delam-verkhovnogo-suda-rossiiskoi-federatsii-ot-15072019-n-44-kg19-7/.
Kozyakova Elena Anatolyevna, a senior lecturer of the Department of Private Law, the Altai Branch of the Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (Barnaul, Russia).
The article analyzes the practice of consideration by courts of general jurisdiction of cases on the recovery of compensation for moral harm caused to patients and their relatives as a result of inadequate medical care. The author explores the conditions for imposing on a medical organization the obligation to compensate for the moral damage caused, the circumstances oflegal significance for resolving these disputes, the peculiarities of the distribution of the burden of proof between the plaintiff and the defendant, as well as the criteria affecting the determination of the amount of compensation for moral damage to be recovered in favor of the plaintiff.
Keywords: moral harm, patient, medical organization, improper medical care.
