CC BY
18
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Педиатрия
Shamsiev A.M., Atakulov D.O., Grishaev V.V., Mutalibov I.A. Dva sluchaya invaginacii kishechnika u novorozhdyonnyx. Detskaya xirurgiya. 2012. № 3. S. 50-51.
4. Prakash A., Doshi B., Singh S., Vyas T., Jain A. Intussusception in a premature neonate: A rare and often misdiagnosed clinical entity. Afr. J. Paediatr. Surg. 2015. № 12 (1). Р. 82-85.
5. Иванов В.В, Аксельров М.А., Аксельров В.М. Лечение осложненных форм инвагинации кишечника у детей. Детская хирургия. 2007. № 5. С. 4-5.
Ivanov V.V., Aksel'rov M.A., Aksel'rov V.M. Lechenie oslozhnyonnyx form invaginacii kishechnika u detej. Detskaya xirurgiya. 2007. № 5. S. 4-5.
6. Сафронов Б.Г., Бакланов В.В., Волков И.Е., Буров И.С., Царьков М.В., Сухарев С.Г. Оперативное лечение тяжёлых форм инвагинации у детей. Детская хирургия. 2011. № 3. С. 12-14.
SafronovB.G., Baklanov V.V., VolkovI.E., BurovI.S., Car'kovM.V., SuxarevS.G. Operativnoe lechenie tyazhyolyx form invaginacii u detej. Detskaya xirurgiya. 2011. № 3. S. 12-14.
7. Яницкая М.Ю., Голованова Я.С. Расправление инвагинации кишечника у детей методом гидроэхоколонографии. Детская хирургия. 2013. № 1. С. 28-30.
Yanickaya M.Yu, Golovanova Ya.S. Raspravlenie invaginacii kishechnika u detej metodom gidroexokolonografii. Detskaya xirurgiya. 2013. № 1. S. 28-30.
8. Беляев М.К. Инвагинация кишечника у детей: расширение показаний к консервативному лечению: автореф. дис. ... д. м. н. Москва, 2004.
Belyaev M.K. Invaginaciya kishechnika u detej: rasshireniepokazanij kkonser-vativnomu lecheniyu:avtoref. dis.... d. m. n. Moskva, 2004.
9. Беляев М.К. Экспериментальное обоснование безопасности консервативного лечения инвагинации у детей. Детская хирургия. 2004. № 3. С.11-14.
Belyaev M.K. Eksperimental'noe obosnovanie bezopasnosti kon-servativnogo lecheniya invaginacii u detej. Detskaya xirurgiya. 2004. № 3. S.11-14.
10. Беляев М.К. Оптимизация лечебного алгоритма при инвагинации кишечника у детей. Детская хирургия.2012. С. 8-11.
Belyaev M.K. Optimizaciya lechebnogo algoritma pri invaginacii kishechnika u detej. Detskaya xirurgiya. 2012. S. 8-11.
11. Морозов Д.А, Филиппов Ю.В., Староверова Г.А., Городков С.Ю., Николаев А.В., Лукьяненко Е.А., Масевкин В.Г. Продолжительность выделения крови из прямой кишки - основной критерий способа выбора лечения инвагинации кишечника. Детская хирургия. 2010. № 6. С. 29-32.
MorozovD.A., Fillipov Yu.V., Staroverova G.A., GorodkovS.Yu, Nikolaev A.V., Luk'yanenko E.A., Masevkin V.G. Prodolzhitel'nost' vydeleniya kroviizpryamoj kishki - osnovnoj kriterij sposoba vybora lecheniya invaginacii kishechnika. Detskaya xirurgiya. 2010. № 6. S. 29-32.
12. Беляева О.А., Розинов В.М., Коновалов А.К., Темнова В.А., Попова М.В. Значение эхографии в обосновании лечебной тактики у детей с кишечной инвагинацией. Детская хирургия. 2010. № 1. С.10-14.
Belyaeva O.A., Rozinov V.M., Konovalov A.K., Temnova V.A., Popova M.V. Znachenie exografii v obosnovanii lechebnoj taktiki u detej s kishechnoj invag-inaciej. Detskaya xirurgiya. 2010. № 1. S. 10-14. |
УДК: Б1Б.3Б-002.4-071-03Б.4
Код специальности ВАК: 14.01.08; 14.01.28
ПРОБЛЕМЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ЖИРОВЫХ ГЕПАТОЗОВ У ДЕТЕЙ
(КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ)
В.Н. Копейкин,
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород
Копейкин Владимир Николаевич - e-mail: [email protected]
Дата поступления 07.03.2018
Показаны необходимость раннего выявления бессимптомных форм гиперхолестеринемий у детей школьного возраста и целесообразность активного выявления этой патологии у детей групп риска. Представлены клинические примеры, демонстрирующие возможность ранней диагностики, как наследственных, так и вторичных гиперхолестеринемий в детском возрасте. Подчеркнута роль тщательного сбора анамнеза при выявлении жировых гепа-тозов. Продемонстрированы современные возможности оценки функционального состояния печени и риска развития структурных нарушений с помощью рутинных методов обследования. Для выделения этой группы необходимо также активное участие и врачей других специальностей.
Ключевые слова: гиперхолестеринемии наследственные и вторичные,
активная ранняя диагностика, дети.
In this article the author shows the need for early detection of asymptomatic forms of hypercholesterolemia in school-age children and the feasibility of active isolation of this pathology in children from risk groups. The clinical examples showing possibility of early diagnostics, both hereditary, and secondary hypercholesterolemies at children's age are presented. The role of careful gathering of the anamnesis is underlined at revealing fatty hepatoses. Modern possibilities of an estimation of a functional condition of a liver and risk of development of structural infringements by means of routine methods of inspection are shown. To distinguish this group active participation of other physicians is also necessary.
Key words: hereditary hypercholesterolemia and secondary hypercholesterolemia,
active early diagnostics, children.
Педиатрия
А о недавнего времени жировое поражение печени считалось редким заболеванием. Однако теперь известно, что это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний обмена веществ, особенно в индустриально развитых странах. Законченное в 2015 году многоцентровое эпидемиологическое исследование распространенности в России неалкогольной жировой болезни печени показало, что жировой гепатоз встречается у 10,1% мальчиков и 5,7% девочек в возрасте 12-17 лет. В целом же по стране распространенность жирового поражения печени составляет 37% [1]. Ги-перлипопротеидемии могут иметь первичный (наследственный) характер и возникать вследствие вторичных причин, таких как сахарный диабет, ожирение, гипотиреоз и другие заболевания. Распространенность наследственных гиперли-попротеидемий в по-пуляции варьирует в широких пределах и зависит от характера наследования: I тип - 1 : 1 000 000; IIA тип гомозиготная форма семейной гиперхолестеринемии (СГХС) - 1 : 1000 000; 11Б тип гетерозиготная форма СГХС - 1 : 500; III тип - 1 : 5000; IV тип - 1 : 300-500; V тип - 1 : 300500 [2]. Таким образом, на каждом педиатрическом участке должно наблюдаться как минимум два ребенка с гиперхоле-стеринемией (ГХС). В литературе последних лет нам встретилось только одно описание случая ГХС у ребенка младше 12 лет [3]. Это связано, прежде всего, с отсутствием яркой симптоматики на протяжении длительного времени.
Цель данного сообщения: продемонстрировать необходимость активного раннего выявления ГХС, особенно наследственной, не только педиатрами, но врачами других специальностей.
Клинический пример № 1
Родители привели мальчика 10 лет на консультацию к гастроэнтерологу. Жалоб не предъявляют. Причина обращения - выявленные при профилактическом осмотре перед посещением спортивной секции изменения печени по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости (УЗИ ОБП): умеренная гепатомегалия с диффузными изменениями по типу гепатоза, расширение внутрипеченоч-ных желчных ходов, перегиб желчного пузыря.
При объективном осмотре: длина тела 142 см (5-центиль-ный интервал (ц. и.)), масса тела 51 кг (8 ц. и.), индекс массы тела (ИМТ) = 25,3 (превышает 8 ц. и.). Кожные покровы и слизистые чистые, склеры субиктеричны. Подкожно-жировой слой развит избыточно, особенно на животе. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. Живот безболезненный, умеренно напряжен в зоне Шоффара. Стул регулярный.
Назначено обследование: общий анализ крови, биохимия: белок и фракции, билирубин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТ, холестерин (ХС), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липо-протеиды низкой плотности (ЛПНП), триглицериды (ТГ).
Получены результаты: общий белок - 71,3 г/л; альбумины -56%; глобулины (а1 - 5,1, а2 - 8,3, ß - 12,9, у - 17,7); билирубин общий - 18,3 ммоль/л; билирубин прямой -2,59 ммоль/л; АлАТ - 32 ед./л; АсАТ - 25 ед./л; ЩФ -327 ед./л (N<300 ед./л); ГГТ - 16 ед./л; Hepatic steatosis index (HIS) = 8х (АлАТ/АсАТ) + ИМТ = 35,54.
Значения HIS>36,0 свидетельствуют о наличии стеатоза печени. Расчет вероятности фиброза печени по шкале BARD (сумма баллов ИМТ>28 = 1б, АсАТ/АлАТ>0,8 = 2б, наличие сахарного диабета = 2б) свидетельствует о минимальной вероятности фиброза [4].
ХС - 5,4 ммоль/л; ЛПВП - 1,08 ммоль/л; ЛПНП -2,91 ммоль/л; ТГ - 2,13 ммоль/л. Коэффициент атерогеннос-ти (КА) 4.0; ХС/ТГ - 2,53.
При сборе дополнительного анамнеза выяснено, что у ребенка на первом году жизни были большие прибавки в массе, и к году масса тела составляла 12,5 кг (при массе тела при рождении 3,650 кг). У родителей ребенка, по данным представленной медицинской документации, уровень общего холестерина находился в пределах нормальных возрастных значений.
Окончательный клинический диагноз: ожирение II степени, вторичная дислипопротеидемия (группа А - с умеренной гиперхолестеринемией и с умеренным риском атероген-ности), синдром холестаза.
Таким образом, рутинное обследование, которое может быть проведено в любой лаборатории, с высокой степенью достоверности позволяет оценить состояние липидного обмена, функциональное состояние печени и выявить потенциальные риски.
Ребенку назначена гипохолестеринемическая диета. В связи с явлениями холестаза назначены препараты урсодеокси-холевой кислоты и регулятор моторики тримебутин. Занятия спортом разрешены. Через 3 мес. занятий спортом и соблюдения диеты масса тела составила 46,5 кг (6 ц. и.), ИМТ = 23,06 (7 ц. и.). Контроль состояния липидного обмена ХС -4,6 ммоль/л; ЛПВП - 1,16 ммоль/л; ЛПНП - 2,57 ммоль/л; ТГ - 1,91; КА - 2,97; ХС/ТГ - 2,41.
Для профилактики холестаза ребенку назначены отвары желчегонных трав по 10 дней ежемесячно и курсы урсоде-зоксихолевой кислоты 2 раза в год.
Клинический пример № 2
На прием к гастроэнтерологу пришла пациентка 32 лет с жалобами на дискомфорт в правом подреберье. Из анамнеза стало известно, что подобные жалобы появились во время беременности 9 лет назад, но в последнее время участились. По личной инициативе прошла УЗИ ОБП, при котором обнаружены: гепатомегалия, диффузные изменения печени и поджелудочной железы, гиперэхогенная взвесь в желчном пузыре. Анализ амбулаторной карты показал, что при биохимических исследованиях крови в динамике отмечался повышенный уровень холестерина (8-10 ммоль/л), печеночные маркеры без отклонений, проявлений атеросклероза нет. Рекомендовано сделать липидограмму. Результат: ХС -9,1 ммоль/л; ЛПВП - 1,11 ммоль/л; ЛПНП - 5,41 ммоль/л; ТГ - 3,2 ммоль/л; КА - 7,2. Назначены препараты урсодезок-сихолевой кислоты и метадоксил курсом на три месяца. Рекомендовано обследовать дочь 9 лет (жалоб нет, клинических проявлений гиперхолестеринемии нет). Результаты: ХС - 7,23 ммоль/л; ЛПВП - 1,19 ммоль/л; ЛПНП -4,64 ммоль/л; ТГ - 2,59 ммоль/л; КА - 5,07. Выставлен диагноз: Семейная гиперхолестеринемия 11б типа. Девочке рекомендована гипохолестеринемическая диета, наблюдение педиатра в группе очень высокого риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений с ежегодным контролем ли-пидограммы.
Обсуждение
Как видно из приведенных наблюдений, гиперхолестеринемии, как приобретенные, так и наследственно обусловленные, протекают преимущественно в без- или малосим-птомной форме, при которой проявлений нет совсем или
Педиатрия
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
имеется маска другого заболевания (ожирение, патология желудочно-кишечного тракта и др.), например, диспепсические явления, общая слабость, тупая боль или дискомфорт в правом подреберье, умеренная гепатомегалия.
Течение этих нарушений обмена веществ относительно благоприятное, и при своевременной диагностике и лечении возможно выздоровление. Кроме врачей педиатрической службы настороженность в отношении вероятного наличия гиперлипопротеидемий, в том числе и семейных наследственных вариантов, должны проявлять и врачи других специальностей (терапевты, кардиологи, эндокринологи и др.).
ЛИТЕРАТУРА
1. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Маев И.В., Трухманов А.С., Блинов Д.В., Паль-гова Л.К., Цуканов В.В., Ушакова Т.И. Распространенность неалкогольной жировой болезни печени у пациентов амбулаторно-поликлинической практики в Российской Федерации: результаты исследования DIREG 2. РЖГГК. 2015. № 6. С. 31-41.
Ivashkin V.T., Drapkina O.M., Maev I.V., Truxmanov AS., Blinov D.V., Pal'gova L.K., Cukanov V.V., Ushakova T.I. Rasprostranennost' nealkogol'nojzhirovoj bolezni pecheni u pacientov ambulatorno-poliklinicheskoj praktiki v Rossijskoj Federacii: rezul'taty issledovaniya DIREG 2. RZHGGK. 2015. № 6. S. 31-41.
2. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. Руководство для практикующих врачей. Кн. 2 / под ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Сам-сыгиной. М.:2007. С. 595-616.
Racional'naya farmakoterapiya detskix zabolevanij. Rukovodstvo dlya praktikuyushhix vrachej. Кп. 2 / pod red. A.A. Baranova, N.N.Volodina, G.A. Samsyginoj. M. 2007. S. 595-616.
3. Рожкова Т.А., Каминная В.И., Зубарева М.Ю. Применение розувастина у пациентов с гиперхолестеринемией (гиперлипидемия IIA и 11Б типов, семейная гиперхолестеринемия) в клинической амбулаторной практике. Фарматека. 2017. № 10 (343). С. 12-19.
Rozhkova T.A., Kaminnaya V.I., Zubareva M.Yu. Primenenie rozuvastina u pacientov s giperxolesterinemiej (giperlipidemiya IIA i IIB tipov, semejnaya giperxolesterinemiya) v klinicheskoj ambulatornoj praktike. Farmateka. 2017. №10 (343). S. 12-19.
4. Андреев Д.Н., Маев И.В., Дичева Д.Т., Кузнецова Е.И. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени: обзор Европейских рекомендаций 2016 года. Consilium medicum. 2017. Т. 19. № 3. С. 8-13.
Andreev D.N., Maev I.V., Dicheva D.T., Kuznecova E.I. Diagnostika i lechenie nealkogol'noj zhirovoj bolezni pecheni: obzor Evropejskix rekomendacij 2016 goda. Consilium medicum. 2017. T. 19. № 3. S. 8-13. in
УДК: 616-053.32-08:612.3/6
Код специальности ВАК: 14.01.08
ПОДХОДЫ ПО ОПТИМИЗАЦИИ ПИТАНИЯ И ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ НА ВТОРОМ ЭТАПЕ ВЫХАЖИВАНИЯ
О.В. Халецкая1, М.А. Суслова1-2, Е.Е. Яцышина1, Н.А. Федорина1,
1ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород, 2ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница № 1», г. Н. Новгород
Дата поступления 22.02.2018
Халецкая Ольга Владимировна - e-maii: [email protected]
Цель исследования: разработать подходы по оптимизации питания и физического развития недоношенных новорожденных различного гестационного возраста, находящихся на втором этапе выхаживания. Материал и методы. В исследование было включено 50 недоношенных детей, находившихся на лечении в стационаре по поводу различных патологических состояний. Проведена оценка физического развития новорожденных по кривым ростам Фентона с учетом постконцептуального гестационного возраста (ПГВ), оценка питания пациентов калорийным методом. Результаты. Установлено, что недоношенные дети, питание которых было достаточным по калорийности, имели физическое развитие, соответствующее ПГВ. Недоношенные дети, питание которых было недостаточным по калорийности, в 61,7% случаев сохраняли нормальные темпы физического развития в неонатальном периоде, представляя собой группу риска по его нарушениям в последующем, что диктует необходимость коррекции питания на амбулаторном этапе. Недоношенные дети с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и потерей массы тела свыше 15% от массы тела при рождении нуждаются в увеличении калорийности питания в неонатальном периоде до 130 ккал/кг/сут. с целью обеспечения опережающих темпов роста, а также в контроле за калорийностью питания на амбулаторном этапе.
Ключевые слова: недоношенные дети, парентеральное питание, физическое развитие.
The aim of the article is to work out approaches in order to optimise nutrition and physical growth and development for premature newborns of different gestational age being in the second stage of special developmental care. Material and Methods. The study is based on the examination of 50 premature newborns, staying in hospital because of different pathological conditions. Physical development of the newborns has been estimated by means of Fenton growth charts with regard to postnatal gestational age, while their nutrition has been estimated by means of a caloric method. Results. Physical development of well-nourished premature newborns turns out to be appropriate for postnatal gestational age. Though 61,7% of premature newborns who receive nutrition of insufficient caloric value show normal physical development in the neonatal period, they are at high risk of developmental disorder in the succeeding period, which makes it necessary to adjust nutrition in the outpatient stage. For premature newborns with intrauterine growth retardation and body weight loss of more than 15% (compared to body weight at birth) it is necessary to increase caloric value of their nutrition in the neonatal period up to 130 kcal/kg/day in order to ensure developmental acceleration, as well as to control nutrition caloric value in the outpatient stage.
Key words: premature newborns, parenteral nutrition, physical development.
