CC BY
25
ОБЗОРЫ
УДК 616-057-099-07-08.036.868
Журнал фундаментальной медицины и биологии
В.Н. Егоров, А.Ф. Степаненко, Т.Д. Качан
ПРОБЛЕМЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ИНТОКСИКАЦИЙ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ
Ростовский государственный медицинский университет, кафедра профпатологии с курсом медико-социальной экспертизы ФПК и ППС,
кафедра гигиены труда
Проведен ретроспективный анализ профмаршрута, клинико-лабораторных данных больных профессиональными интоксикациями вследствие воздействия химических веществ различной тропности. Первичная диагностика, в основном, осуществлялась у стажированных работников при умеренной и выраженной степени заболевания, что затрудняло реальные возможности медико-социальной реабилитации заболевших.
Ключевые слова: профессиональные интоксикации, диагностика, медико-социальная реабилитация.
V.N. Egorov, A.F. Stepanenko, T.D. Kachan
PROBLEMS OF EARLY DIAGNOSTICS OF PROFESSIONAL INTOXICATIONS AND MEDICOSOCIAL REHABILITATION
OF PATIENTS
Rostov State Medical University
The retrospective analysis of a professional route, clinicolaboratory data of these patients with professional intoxications as a result of influence of chemical substances of a various tropism is carried out. Primary diagnosis, was generally carried out at probationers under the moderated and expressed degree of a disease that complicated real opportunities of medicosocial rehabilitation of the patients.
Keywords: professional intoxications, diagnostics, medicosocial rehabilitation.
Химическими факторами считаются все химические вещества, в том числе и вещества биологической природы (антибиотики, витамины, гормоны, ферменты и др.), получаемые химическим синтезом и для контроля которых используются методы химического анализа. Химическим веществам с их структурным разнообразием присущи различные формы воздействия на живые организмы: от возникновения тяжелых соматических заболеваний и неспецифических изменений реактивности до влияния на наследственные свойства и систему воспроизводства, а также снижение качества жизни [1,2].
Охрана здоровья работающих с химическими веществами чрезвычайно актуальна поскольку проблема химической безопасности в настоящее время опережает даже такой безусловно приоритетный фактор, как радиационный.
По данным ВОЗ, свыше 100 тысяч химических веществ могут быть вредными производственными факторами и повышать риск заболеваний. До настоящего времени биологическое действие ядов изучено от 5% до 70% от общего их числа. Однако отсутствие информации не означает их биологической инертности. В последние годы получены данные о влиянии химических веществ на нормальный баланс эссенциальных микроэлементов. Например, избыток марганца усиливает дефицит магния и меди в организме, при избытке ртути, мышьяка возникает дефицит селена. Многочисленные двусторонние и трехсторонние взаимодействия между жизненно важными элементами диктуют необходимость изучения тонких механизмов нарушения здоровья при воздействии на организм химических веществ [2].
Журнал фундаментальной медицины и биологии
ОБЗОРЫ
В то же время десятки тысяч производственных химических веществ, которые в различных сочетаниях могут влиять на состояние человека, вызывают столь разнообразные отклонения в жизнедеятельности организма, что это, естественно, затрудняет диагностику профессиональных интоксикаций [3].
В связи с этим, в структуре профессиональных заболеваний интоксикации занимают скромное место (в среднем 7-8%). В Ростовской области доля профессиональных интоксикаций в общем объеме профзаболеваний за последние 10 лет составляет 3-5%. Однако, эта патология нередко приводит к инвалиди-зации квалифицированных работников, что затрудняет медико-социальную реабилитацию заболевших.
Современное производство характеризуется применением целого ряда химических веществ, обладающих различной тропностью, в сочетании с другими вредными факторами (вибрацией, шумом, неблагоприятным микроклиматом и т.д.), усугубляющими действие химических веществ.
Помимо аллергенного действия, факторы химической природы играют доминирующую роль (до 75-80%) в происхождении рака («химический канцерогенез»), но, к сожалению, оценки реальной доли профессиональной онкологии в нашей стране до сих пор не проводилось.
Химические вещества неблагоприятно воздействуют на репродуктивную систему [4,5]. Наряду с этим, изучение токсикокинетики аэрозолей показало, что элиминация химических веществ из «депо» токсичного (фиброгенного) материала не достигает полной «чистоты» легких, и яд может оказывать действие на другие органы и ткани.
Вследствие сложности механизмов действия ядов на организм в практической деятельности врача возникают затруднение всесторонней оценки функциональных и морфологических изменений в различных органах и системах. Каждое химическое соединение отличается характером своего воздействия на человека (токсическое, раздражающее, канцерогенное, мутагенное и т.д.).
Кафедра профессиональных болезней РостГМУ в течение многих лет занималась изучением профессиональных интоксикаций у работников различных сфер деятельности, а также оценкой медико-социального статуса этого контингента в динамике постконтактного периода (от 15 до 25 лет).
Проведен ретроспективный анализ медицинской документации 106 больных (из них 72,3% женщин) с длительностью наблюдения с момента установления профессионального заболевания, в основном — 15-25 лет (86,7%).
Основную массу составляли работники предприятий машиностроения (43,7%) и химической промышленности (39,2%), меньшую — сельского хозяйства. В 95,2% случаев диагностировались хронические интоксикации, в единичных (4,2%) наблюдениях имели место острые отравления. Большинство (55,5%) составили больные нейроинтоксикациями (сероуглеродом, ртутью, марганцем, тетраэтилсвинцом). В 32,8% наблюдений устанавливались интоксикации вследствие воздействия комплекса химических веществ различной тропности (органические растворители, тяжелые металлы, ядохимикаты, кислоты и др.) У меньшей группы больных (11,6%) выявлялись
интоксикации отдельными химическими веществами (ацетоном, метанолом, свинцом, окисью углерода, бромметилом и др.).
В контакте с сероуглеродом, в основном работали лаборанты, прядильщицы, аппаратчики, с марганцем — мельники, дробильщики, обмазчики электродов, с металлической ртутью — слесари контрольно-измерительных приборов, с комплексом химических веществ — лаборанты, маляры, прессовщики, лакировщики, гальваники, электрослесари, работники складов, с ядохимикатами — кладовщики, дезинфекторы, агрономы, трактористы.
Первичная диагностика профессиональных интоксикаций в большинстве наблюдений осуществлялась лицам работоспособного возраста — от 36 до 50 лет (67,5%) со стажем работы во вредных условиях чаще всего (46,8%) от 10 до 15 лет. В отдельных случаях первые признаки хронической интоксикации сероуглеродом, ртутью, комплексом химических веществ выявлялись при стаже до 5 лет. Данные са-нитарно-гигенической характеристики подтверждали превышение предельно допустимой концентрации химических веществ, с действием которых связывалось развитие интоксикации.
Диагностика профессиональных интоксикаций и их последствий в процессе многолетнего наблюдения осуществлялась на основании применения комплексного клинико-лабораторного обследования, позволяющего охарактеризовать основные параметры функционального состояния различных органов и систем (нервной системы, печени, гемодинамики, системы крови, почек, кожи и др.). Использовались консультации необходимых специалистов (невролога, психиатра, психолога, гепатолога, офтальмолога, гематолога, кардиолога, дерматолога и др.).
Ретроспективный анализ материала показал преобладание и значительную стойкость неврологических расстройств, независимо от преимущественной тропности химических веществ и начиная с первой стадии интоксикации. Наиболее четкие изменения отмечались при действии сероуглерода и марганца; динамическое наблюдение за этой группой больных показало преимущественно прогредиентный тип течения заболевания в постконтактном периоде. Интоксикации комплексом химических веществ характеризовались развитием неврологических синдромов с поражением как центральной, так и периферической нервной системы. У некоторых больных этой группы выявлялось постепенное формирование, нередко в постконтактном периоде, гипоталамиче-ских синдромов с разнообразными проявлениями (вазо-вегетативными, вегето-висцеральными и др.). В начальных стадиях интоксикаций различными химическими веществами отмечалось развитие астенического, астено-вегетативного, астено-невроти-ческого синдромов. При умеренных и выраженных формах интоксикаций указанные синдромы трансформировались в астено-органический синдром, в дальнейшем — в токсическую энцефалопатию (72,6% всех наблюдений) с различными органическими синдромами, изменениями когнитивных функций, эмоционально-волевой неустойчивостью. В большинстве случаев, за исключением манганотоксикоза, в клинике энцефалопатии сглаживались специфические признаки интоксикации конкретным нейротропным
20
№ 2 2013
ОБЗОРЫ
Журнал фундаментальной медицины и биологии
ядом (сероуглеродом, тетраэтилсвинцом, ртутью), что соответствует литературным данным [1]. В отдаленном постконтактном периоде (более 25 лет) у многих больных диагностировалась смешанная энцефалопатия (токсическая, дисциркуляторная, диабетическая и т.д.). Характерной чертой интоксикаций различными химическими веществами является нередко (56,7%) сочетание признаков энцефалопатии и полиневропатии верхних и нижних конечностей (чаще всего вегетативено-сенсорной).
Помимо неврологических нарушений у больных профессиональными интоксикациями в динамике многолетнего наблюдения выявлялись признаки поражения печени (81,5%), начиная с отдельных функциональных расстройств (чаще антитоксической, белковообразовательной, ферментативной функции) при первой стадии интоксикации и до формирования токсического гепатита, особенно при наличии контакта работника с гепатотоксичными веществами. При своевременном лечении токсический гепатит отличался регредиентным типом течения (22,3%).
При интоксикации комплексом химических веществ в 23,8% наблюдений, наряду с поражением нервной системы и печени, отмечались расстройства функции почек, системы крови, выявлялись различные заболевания кожи, чаще связанные с токсико-аллергическим действием ядов. В 6,4% наблюдений имели место выраженные формы токсического гепатита с переходом в цирроз, у двух больных осложненный кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. В одном наблюдении при интоксикации целым рядом химических веществ диагностирован невраксит с выраженным психопатологическим симптомокомплексом, в сочетании с токсическим гепатитом, токсической нефропатией, анемическим синдромом.
У всех изученных больных выявлялись различные сердечно-сосудистые расстройства неспецифического характера в виде синдрома вегетососудистой дистонии по кардиальному, церебральному или смешанному типу, нередко в сочетании с периферическим ангиодистоническим синдромом. В отдаленном постконтактном периоде у 27,6% больных отмечалось прогрессирование церебральных сосудистых нарушений с развитием дисциркуляторной энцефалопатии (атеросклеротической, гипертонической, вследствие хронической вертебро-базиллярной недостаточности).
Многолетнее динамическое наблюдение показало преимущественно стабилизированный тип течения интоксикаций со стойкими нарушениями функции нервной системы и печени. Большинство больных стойко утратили профессиональную трудоспособ-
ность, длительно признавались инвалидами III или II группы. При интоксикациях нейротропными ядами лица, которым первоначально определялись только проценты утраты профессиональной трудоспособности, в дальнейшем перешли в категорию инвалидов III или II группы. В отдаленном периоде интоксикации сероуглеродом, марганцем, комплексом химических веществ (всего 31,3% наблюдений) отмечено повышение группы инвалидности с третьей на вторую. Многие больные профессиональными интоксикациями к настоящему времени имеют группу инвалидности бессрочно.
Полученные результаты свидетельствуют о поражении различных органов и систем при развитии профессиональных интоксикаций. Наиболее значимыми являются нарушения функции нервной системы и печени, определяющие в постконтактном периоде достаточно высокий риск развития стойких неврологических, психопатологических и гепатоток-сических расстройств.
Преобладание стабилизированного типа течения заболевания, а также возможность развития в ряде случаев прогрессирования патологического процесса, позволяют считать неблагоприятным клинико-трудо-вой прогноз при профессиональных интоксикациях и их последствиях. Это диктует необходимость целенаправленного комплексного обследования больных, своевременного адекватного лечения на всех этапах развития патологического процесса, что может быть предпосылкой улучшения прогностических показателей, сохранения и повышения реабилитационного потенциала пострадавших.
Современные нормативные документы по про-фпатологии, литературные данные позволяют практическому врачу устанавливать предварительный диагноз профессиональной интоксикации, в результате целенаправленного обследования (в том числе и в условиях периодического медосмотра) работающих с химическими веществами.
Алгоритм диагностики складывается из учета профмаршрута, выявляемых неврологических (на первых этапах - функциональных) симптомов, гематологических (преходящих — эритроцитопении, лимфоцитоза и др.) и гепатологических (изменений уровня АЛТ, АСТ, билирубина и др.) маркеров. Интоксикации — яркий пример формирования характерного профпатологического синдрома как межсистемной совокупности. Только ранняя диагностика профессиональных интоксикаций может быть основой благополучного клинико-трудового прогноза и реальных возможностей медико-социальной реабилитации больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Соркина Н.С и соавт. Профессиональные заболевания, вызываемые воздействием химических факторов. Профессиональная патология. Национальное руководство. М.: ГЭО-ТАР - Медиа. - 2011. - с. 144-305.
2. Тараненко Л.А., Малютина Н.Н. Влияние неблагоприятных условий труда химического производства метанола и формальдегида на качество жизни работающих. / Матер. Все-рос. научн.-практич. конфер. «Профилактика нарушений здоровья и экспертиза профпригодности работников в современных условиях». Ростов-на-Дону. - 2012. - с.247-249.
3. Ретнев В.М. Профессиональные болезни и меры по их предупреждению. СПб - Диалект. - 2007. - 240 с.
4. Орлов В.И., Кожин А.А., Сивочалова О.В. Этиология и репродуктивное здоровье женщины. Ростов-на-Дону «Эверест», 2000. -480 с.
5. Сивочалова О.В., Фесенко М.А. и др. Прогноз заболеваний репродуктивной системы, связанных с работой. Профилактика / Матер. Всерос. научн.-практич. конфер. С международным участием. Казань. -2011. - С.415-416.
