CC BY
65
МЕНЕДЖМЕНТ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
© ВАСИЛЬЕВ И.В., КАЛИНИЧЕНКО А.В., БУРДЕЙН А.В.
ПРОБЛЕМЫ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ОТНОШЕНИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
И.В. Васильев, А.В. Калиниченко, А.В. Бурдейн Новосибирский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н. проф.
И.О. Маринкин.
Резюме. Советский подход к медицинской помощи подразумевал существование единой государственной медицины управляемой административно вертикально. Сегодня пациент последовательно заключает договоры оказания услуг с диагностическим, лечебным и реабилитационным учреждениями. Медицинская помощь является непрерывным процессом для достижения конкретного блага для здоровья пациента. Помимо отношений оказания услуги между пациентом и медицинским учреждением должны быть и взаимоотношения генподрядчик - субподрядчик между диагностическими, лечебными и реабилитационными медицинскими учреждениями.
Ключевые слова: медицинская помощь, договор, пациент, медицинское
учреждение
Васильев Игорь Валерьевич - к.м.н., ответственный за курс правоведения кафедры общественного здоровья и здравоохранения НГМУ; e-mail: [email protected], тел. 89137284177.
Калиниченко Александр Викторович - д.м.н., проф. зав. каф. общественного здоровья и здравоохранения НГМУ; e-mail [email protected]; тел. 89137284177.
Бурдейн Александр Валерьевич - к.м.н., советник руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития; e-mail [email protected], тел. 89137284177.
С принятием Гражданского кодекса РФ жизнь и здоровье стали объектами гражданских прав (ст. 150 ГК РФ) и получили гражданско-правовую защиту, как
нематериальные блага. Таковое признание фактически отрицает прежний патерналистский подход к охране здоровья граждан со стороны государства, который во многом был государственным распоряжением здоровьем гражданина во благо охраняемому субъекту. Ст.779 ГК РФ прямо относит медицинскую помощь к правоотношениям, складывающимся по правилам договора возмездного оказания услуги. Тем самым закрепляется подход к оказанию медицинской помощи как к двухсторонней сделке. Одной из сторон является пациент - услугополучатель другой медицинское учреждение - услугодатель. Для заключения договора необходимо выражение согласованной воли двух сторон (ст. 153 ГК РФ). Существующее в медицинской среде заблуждение о необходимости письменной формы договора только при оказании платных медицинских услуг связано с Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. №27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями». Вместе с тем ст. 161 1. 1. обязывает соблюдать простую письменную форму при заключении договора между юридическим и физическим лицом. Во взаимоотношении лечебного учреждения и пациента роль договора призвано выполнять добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство согласно ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. Формальный подход к составлению этого документа, либо его отсутствие могут приводить к серьезным правовым последствиям. Так отсутствие письменного информированного согласия при оказании медицинской помощи фактически является несоблюдением простой письменной формы договора и согласно ч. 1 ст. 162 влечет за собой невозможность для сторон в случае спора ссылаться в подтверждение сделки и ее условий на свидетельские показания, но не лишает их права приводить письменные и другие доказательства. Сущность медицинской услуги подразумевает причинение вреда здоровью субъекта действиями медицинских работников для достижения цели сохранения и улучшения его здоровья. Поскольку здоровье есть нематериальное благо неотчуждаемое и непередаваемое иным способом ч. 1. ст.150 ГК РФ только сам субъект может распоряжаться этим благом. Невозможность для медицинского учреждения доказать наличие сделки влечет за собой ответственность за внедоговорное причинение вреда согласно ст. 1064 ГК РФ.
Формально составленное информированное согласие встречается гораздо чаще в медицинской реальности и представляет собой формализованный бланк без указания конкретных для пациента условий соглашения обязательных в силу ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан: каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его
диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Подобный подход может позволить пациенту оспорить сделку согласно ст. 178 ГК РФ: Сделка, совершенная под влиянием заблуждения, имеющего существенное значение, может быть признана судом недействительной по иску стороны, действовавшей под влиянием заблуждения. Вред здоровью в данном случае даже причиненный согласно медицинским правилам становится внедоговорным с вытекающими из этого последствиями.
В сегодняшней ситуации при отсутствии серьезной проработки правового регулирования оказания медицинской помощи с позиций организации здравоохранения и фактическом доминировании прежней административной системы здравоохранения, внедрение договорного подхода искажает саму сущность медицинской помощи. Так, согласно ст. 780 ГК РФ, если иное не предусмотрено договором возмездного оказания услуг, исполнитель обязан оказать услуги лично. Буквальное применение этой статьи к оказанию медицинской помощи привело к ее пониманию как дискретного набора отдельных медицинских услуг, оказываемых различными медицинскими учреждениями, что в конечном счете изменило понятие медицинской помощи и привело к ущемлению прав граждан при ее оказании.
Советский подход к медицинской помощи подразумевал существование единой государственной медицины, структурированной в министерстве здравоохранения и управляемой административно вертикально. Взаимоотношения между звеньями единой системы прописывались не законами а некими административными правилами, обеспечивающими преемственность, последовательность и в конце концов единообразие помощи. Благодаря такому подходу медицинская помощь представляла собой единую государственную услугу, оказываемую патерналистски специально уполномоченными учреждениями вне учета воли пациента. Структура подразумевала личную уголовную и административную ответственность медработников каждого звена на каждом этапе и вполне логично функционировала как единая система, удовлетворяя элементарные интересы граждан (схема 1).
Взаимоотношения пациента и здравоохранения в СССР
1,2,3 - Административные отношения
Государственная система здравоохранения
Диагностические учреждения
Лечебные
учреждения
Реабилитационные учреждения
3
пациент
Схема 1.
Система обосновывалась наукой «Социальная гигиена», достижения которой последовательно внедрялись в практическое здравоохранение административными методами. Именно наука «социальная гигиена» служила прямым связующим мостом между достижениями медицинской науки и конкретной деятельностью государства по оказанию медицинской помощи.
Сегодняшняя ситуация характеризуется оторванностью медицинской доктрины от практического здравоохранения в первую очередь в связи с отставанием науки «Общественное здоровье и здравоохранение» от изменившихся условий. Наиболее серьезно это выражается в отсутствии права в предмете науки и правовых методов в ее методологии, закрепленной в паспорте специальности. В правовом государстве управление системой здравоохранения возможно только на нормативной основе и именно «Общественное здоровье и здравоохранение» должно переводить медицинский язык в язык правовых норм.
В настоящее время, исходя из трактовки гражданского законодательства и существующей системы здравоохранения, процесс оказания медицинской помощи выглядит иначе (схема 2).
Договорные отношения
1,2,3 - Возмездное оказание услуг, 4, 5 -правоотношений нет?
диагностика
Л-
Диагностическое уч реждение
Лечебное
учреждение
л
реабилитация Вторичная профилактика
Реабилитационное учреждение
Пациент
4
5
2
1
3
Схема 2.
Таким образом, в сегодняшней ситуации пациент последовательно заключает договоры возмездного оказания услуг с диагностическим, лечебным и реабилитационным учреждениями, что в реальности еще более усложняется если диагностическую или лечебную помощь оказывают несколько учреждений. При этом необходимость назначения тех или иных диагностических или лечебных мероприятий в полной мере больной осознать не может. Именно поэтому часто больной получив большое количество диагностических и лечебных услуг от разных медицинских учреждений не получает необходимой ему медицинской помощи. В действительности медицинская помощь и медицинская услуга представляет собой дискретный набор манипуляций лишь в технологическом медицинском смысле, являясь непрерывным процессом для достижения конкретного блага для здоровья пациента (схема 3).
Процесс лечения
Процесс непрерывен, ЛПУ различны
диагностика лечение реабилитация Вторичная профилактика
Диагности- ческое учреждение Лечебное учреждение Реабилитационное учреждение
Схема 3.
Более того, весьма часто лечебное учреждение не доверяет данным диагностического процесса, реабилитационные центры создают собственные диагностические подразделения, что выливается в огромные материальные затраты и приводит к мультипликации диагностических мероприятий, неэффективно увеличивая расходы на здравоохранение. Сама по себе диагностическая услуга, например рентгенография или биохимический анализ крови, не является полезной для услугополучателя. Она имеет смысл только в контексте получения полного объема медицинской помощи - собственно услуги. В этом случае процессу оказания медицинской помощи больше соответствуют характеристики иных правоотношений. Рефлексия данного подхода находила свое отражение в некоторых нормативных актах. Так согласно Правилам обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге, утвержденным постановлением правительства Санкт-Петербурга № 2088 от 30. 12.2004 года, медицинское учреждение, при невозможности оказать застрахованному гражданину медицинские услуги надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, обязано в установленном порядке направить застрахованного гражданина для получения необходимой помощи в другое учреждение, включенное в перечень медицинских учреждений, предоставляющих медицинские услуги, предусмотренные Программой ОМС. Согласно Правилам обязательного медицинского страхования Пермского края (Постановление Правительства Пермского края № 99 - п от 22 декабря 2006 года), при невозможности оказать застрахованному медицинскую помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, медицинское учреждение обязано обеспечить застрахованному гражданину требуемую помощь в другом медицинском учреждении.
Тем самым подразумевается наличие неких правоотношений между двумя медицинскими учреждениями, которые позволяют передать больного и обеспечить требуемую помощь. По всей видимости, в данном случае должна идти речь о договорных отношениях между медицинскими учреждениями по поводу оказания услуги пациенту. Встречаются различные взгляды на характер подобного договора. Так в соответствии с приказом департамента здравоохранения Москвы № 207 от 18.05.2001 "О мерах по совершенствованию медицинской помощи больным, страдающим хронической почечной недостаточностью" на основании договора отраслевого заказа на медицинские услуги между комитетом здравоохранения Москвы и ООО «Фесфарм» медицинским учреждениям предписывается заключить договор о совместной деятельности с ООО "Фесфарм" для оказания медицинской помощи пациентам. На наш взгляд, для данной конструкции больше соответствуют нормы договора подряда. Ч.1. ст. 706 ГК РФ предусматривает: если из закона или договора подряда не вытекает обязанность подрядчика выполнить предусмотренную в договоре работу лично, подрядчик вправе привлечь к исполнению своих обязательств других лиц (субподрядчиков). В этом случае подрядчик выступает в роли генерального подрядчика. Для договора возмездного оказания услуг характерно личное выполнение договора, однако ст. 780 ГК РФ предусматривает возможность изменения этого порядка. Кроме того, ст.783 ГК РФ определяет, что общие положения о подряде (статьи 702 - 729) и положения о бытовом подряде (статьи 730 - 739) применяются к договору возмездного оказания услуг, если это не противоречит статьям 779 - 782 настоящего Кодекса, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг.
Представляется, что функцию генерального подрядчика должно принимать на себя лечебное учреждение, поскольку диагностический процесс планируется лечащим врачом, с позиций верификации диагноза и лечения, сущность и набор реабилитационных мероприятий и сами реабилитационные медицинские учреждения определяются исходя из диагноза и проведенного лечения с учетом сопутствующей патологии. Схематично взаимоотношения при оказании медицинской помощи представлены на схеме 4.
Договорные отношения
1-договор возмездного оказания услуги
2-договор субподряда
диагностика ЛуЛ лечение реабилитация Вторичная профилактика
Диагностическое учреждение Лечебное учреждение 1 Реабил ита ционное учреждение
и_
Пациент
Схема 4.
Таким образом, помимо правоотношений возмездного оказания услуги между пациентом и медицинским учреждением при оказании медицинской помощи, должны быть и взаимоотношения генподрядчик - субподрядчик между диагностическими, лечебными и реабилитационными медицинскими учреждениями для установления их прав, обязанностей и ответственности перед пациентом и друг перед другом.
PROBLEMS OF MEDICAL CARE LEGAL RELATIONS REGULATION
I.V. Vasilev, A.V. Kalinichenko, A.V. Burdejn Novosibirsk state medical university, Novosibirsk Abstract. The united state health care system in the Soviet Union was administrated vertically. In our days patients consequently makes ontracts with healthcare institutions. Medical care is continuous process to achieve goods for health for every patient. Addition to relationships of medical service between patient and healthcare organization, it is necessary to have relationships among general and subcontractors - among different medical institutions.
Key words: medical care, contract, patient medical institution.
Литература
1. Гражданский кодекс РФ (ГК РФ) часть 1 от 30.11.1994 N 51-ФЗ (принят ГД ФС РФ
21.10.1994);
2. Гражданский кодекс РФ (ГК РФ) часть 2 от 26.01.1996 N 14-ФЗ (принят ГД ФС РФ
22.12.1995);
3. Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. №27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями»;
4. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ 22.07.1993 N 5487-1);
5. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге, утв. Постановлением правительства Санкт-Петербурга № 2088 от 30. 12.2004 г.;
6. Правила обязательного медицинского страхования Пермского края утв. Постановлением Правительства Пермского края № 99 - п от 22.122006 г.;
7. Приказ департамента здравоохранения г. Москвы № 207 от 18.05.2001 "О мерах по совершенствованию медицинской помощи больным, страдающим хронической почечной недостаточностью".
