CC BY
54
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
Б.И. Давыдов, О.Г. Оболонская, А.А. Ачкасова, Т.В. Кармалитова
Кемеровская государственная медицинская академия, МУЗ Детская клиническая больница № 2,
г. Кемерово
ПРОБЛЕМЫ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В РАБОТЕ УЧАСТКОВОГО НЕОНАТОЛОГА
Изучено состояние здоровья беременных женщин и родившихся у них детей, находившихся под наблюдением врача-неонатолога в 2002-2004 гг. в г. Кемерово, крупном промышленном регионе Западной Сибири. Даны социальная оценка и заболеваемость беременных женщин, уровень здоровья их детей в неонатальном периоде развития. Предложены мероприятия по снижению неонатальной заболеваемости и смертности.
Ключевые слова: женщины, новорожденные, смертность, перинатальный период, заболеваемость.
В нашей стране создана государственная система охраны материнства и детства, предусматривающая комплекс медико-санитарных мероприятий для улучшения здоровья женщин и детей. Правительством Российской Федерации приняты законодательные акты от 16.07.99 № 165-ФЗ и от 28.12.01. № 181-ФЗ, предусматривающие трехкратное увеличение пособий при рождении ребенка и на период отпуска по уходу за ним.
В последние годы реализуются Федеральные программы «Планирование семьи» и «Безопасное материнство», расширяются объемы амбулаторнополиклинической помощи новорожденным детям, создаются перинатальные и неонатальные центры наблюдения [1].
Выступление президента России В.В. Путина с инициативой реализации национальных проектов, в том числе в здравоохранении, касается радикального улучшения поликлинического наблюдения за новорожденными детьми. Первым шагом на этом пути следует считать введение родовых сертификатов.
Этот факт нашел подтверждение в «Государственном докладе о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2003 году», из которого следует, что каждая седьмая супружеская пара страдает бесплодием, что ведущей экстрагенитальной патологией у женщин детородного возраста являются нарушения органов кровообращения. Наиболее частые осложнения периода беременности — железодефицитные анемии (41 %) и поздние токсикозы (21,6 %). Нормальные роды, по мнению авторов, составляют в стране не более 32 % [2].
В связи с этим, мы изучили состояние здоровья беременных женщин и родившихся у них детей. В 2002-2004 годах под нашим наблюдением находились 2199 беременных женщин и 3739 новорожденных детей. Учреждением наблюдения была детская
клиническая поликлиника № 16 МУЗ ДКБ № 2 г. Кемерово.
Первый этап исследования включал анализ показателей здоровья беременных женщин. Нами изучены сведения дородовых патронажей и карт беременных. Основной контингент наблюдений составили женщины в возрасте от 18 до 35 лет (1996 чел., 90,8 %). Старше 35 лет было 150 чел. (6,8 %), младше 18 лет — 53 чел. (2,4 %). Социальный статус беременных женщин представлен на рисунке 1.
Рисунок 1
Социальный статус беременных женщин
70 60 50 40 30 20 10 0
2002 2003 2004
□ Работающие
ЕЗ Студентки
□ Не работающие
Большинство рожениц в течение всех лет наблюдения составили женщины, работающие на различ-
ПРОБЛЕМЫ ПЕРИНАТАЛЬНОМ МЕДИЦИНЫ В РАБОТЕ УЧАСТКОВОГО НЕОНАТОЛОГА
ных производствах (1158 чел., 52,6 %). Далее следовали учащиеся средних учебных заведений и студентки высших (676 чел., 30,7 %), домохозяйки (365 чел., 16,7 %). Заметен ежегодный рост рождаемости в студенческих семьях, что объяснимо существенными региональными льготами для этой категории беременных женщин. Число беременных, принимавших наркотики (56 чел., 2,5 %) или имевших другие пагубные пристрастия (291 чел., 13,2 %), недостоверно, так как большинство из них не состояли на медицинском учете (р > 0,05). Заболевания, диагностируемые в периоде беременности у наблюдавшихся женщин, представлены в таблице 1.
Наиболее частой патологией периода беременности была железодефицитная анемия, подтверждающая значимость микронутриентов для здоровья матери и ребенка [3]. Обращает на себя внимание высокий уровень болезней нервной системы и органов чувств, вегето-сосудистой дистонии.
Данные отечественной литературы свидетельствуют о росте числа таких заболеваний периода беременности, как патология сердечно-сосудистой, эндокринной систем и желудочно-кишечного тракта [4]. Цифры таблицы 1 подтверждают, что открытие в г. Кемерово кардиологического центра улучшило диагностику и эффективность лечения болезней системы кровообращения у беременных женщин.
Среди прочих отклонений течения беременности чаще других (83,3 %) регистрировалась хроническая гипоксия плода (ХГП) и фетоплацентарная недостаточность (ХФПН), как следствие вышеназванной патологии (рис. 2). Данные осложнения возросли к 2004 году в сравнении с предыдущим периодом исследования (2002-2003 гг.) в 1,2 и 1,3 раза, соответственно (р < 0,01). Одним из частых осложнений установлены также гестозы, диагностируемые у каждой второй женщины (53,3 %), с одинаковой частотой в I и II половине беременности. Таким образом, среди материнских причин, негативно влияющих на развитие плода, следует признать выявленные нами заболевания и осложнения во время беременности.
Второй этап исследования включал анализ показателей уровня здоровья, заболеваемости и перинатальной смертности младенцев. В таблице 2 представлен уровень здоровья младенцев.
Рисунок 2
Осложнения беременности у наблюдаемых женщин
□ ХГП и ХФПН ]Гестоз
□ Изосенсибилизация по системе АВО и резус-фактору
Более 80 % детей составили биологическую группу риска со склонностью к частым ОРВИ, тугоухости, фоновым заболеваниям, аллергическим и гнойно-септическим заболеваниям. Из таблицы следует, что у большинства новорожденных детей зарегистрированы функциональные отклонения в состоянии здоровья (3229 чел., 86,3 %). Годовая динамика не имела тенденции к их снижению. Нарушения здоровья детей 11-й группы были вызваны перинатальными изменениями, преимущественно со стороны центральной нервной системы (р < 0,001).
У 490 младенцев диагностированы органические нарушения ЦНС, глубокая недоношенность, задержка внутриутробного развития (ЗВУР) и другие признаки, позволяющие отнести их в III группу здоровья (13,1 %).
Число детей, родившихся с врожденными аномалиями, гемолитической болезнью, внутриутробным сепсисом, родовыми травмами (IV группа здо-
Таблица1
Частота патологии у беременных женщин
Патология 2002 год 2003 год 2004 год Итого
абс. % абс. % абс. % абс. %
Железодефицитная анемия (ЖДА) 463 63 348 46 418 59 1229 55,9
Болезни нервной системы и органов чувств 225 31 215 29 234 33 674 30,6
Вегетососудистая дистония (ВСД) 198 27 205 27 218 31 621 28,2
Болезни эндокринной системы 135 18 142 19 147 21 424 19,3
Болезни мочеполовых органов 115 16 132 18 167 24 414 18,8
Болезни пищеварительной системы 64 8,7 55 7,3 68 9,6 187 8,5
Болезни системы кровообращения 35 4,7 46 6,1 39 5,5 120 5,4
Инфекционные заболевания 25 3,4 36 4,8 42 5,9 103 4,7
Болезни дыхательной системы 10 1,3 14 1,8 17 2,4 41 1,9
Число беременных 736 755 708 2199
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
Таблица 2
Группы здоровья новорожденных детей
Группы 2002 год 2003 год 2004 год Итого
здоровья абс. % абс. % абс. % абс. %
I 1 0,1 0 0 2 0,2 3 0,1
II 1061 87,8 1043 83,6 1125 87,6 3229 86,4
III 138 11,4 199 16 153 11,9 490 13,1
IV 8 0,7 5 0,4 4 0,3 17 0,5
Число новорожденных 1208 1247 1284 3739
ровья), составило 17 человек (0,5 %). В числе курируемых нами новорожденных практически здоровых детей не было (всего 3 чел. или 0,1 %). В таблице 3 представлена заболеваемость наблюдавшихся детей.
Наиболее частой патологией (98,5 %) в этом возрасте является перинатальная энцефалопатия (ПЭП), не имеющая тенденции к снижению в течение ряда лет. Установлена корреляционная зависимость частоты ПЭП с материнской заболеваемостью (ХГП, ХФПН, гестозы).
Мы констатировали ежегодный рост числа детей с выраженной гипербилирубинемией (12,8 % в 2002 г., 19,9 % в 2004 г.), что, по нашему мнению, объяснимо незрелостью ферментативных систем организма на фоне ЗВУР (12 %), внутриутробного инфицирования (5 %), недоношенности (4,2 %).
Задержка внутриутробного развития, диагностируемая у 12 % новорожденных, могла быть связана с внутриутробным инфицированием, аномалиями развития, хронической гипоксией плода, заболеваниями матери во время беременности (ЖДА, хронические болезни дыхательной и сердечно-сосудистой систем, эндокринные расстройства).
Анемии, регистрируемые в перинатальном периоде у 5,6 % новорожденных, были следствием железодефицитных состояний, выявленных у беременных женщин Кемерова. Другая патология составила менее 5 %. К 2004 году отмечено снижение частоты родовых травм, ГБН, ателектазов легких, болезней глаз, сепсиса. В то же время, возросло число детей с внутриутробными пневмониями (4,5 %), кефалогематомами (в 2,25 раза по сравнению с 2002 годом), асфиксией в родах (2,4 %), внутриутробным инфицированием (5,3 %), задержкой внутриутробного развития (13,7 %), гипербилирубинемией (19,9 %).
Полученные результаты свидетельствуют о наличии у одного ребенка до трех заболеваний, что имеет отрицательное влияние на течение неонатального периода и последующее развитие детей. Патология позднего неонатального периода представлена рисунком 3.
Анализ амбулаторных карт развития младенцев установил наиболее частую заболеваемость ОРВИ с тенденцией снижения ее частоты к 2004 году в
1,5 раза. Положительная динамика зарегистрирована и по заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ), болезнями глаз и кожи.
Таким образом, неонатальный период развития ребенка, особенно ранний, является наиболее ответственным в жизни младенца. Этот период характеризуется высокой смертностью детей (42,5 % от числа умерших детей до 1 года), причинно связанной с низким уровнем здоровья беременных женщин [5].
Перинатальная смертность за изучаемый период составила 8,7, а для мертворожденных — 5,0 на 1000 новорожденных. В структуре перинатальных потерь преобладали мертворожденность (57,6 %) и ранняя неонатальная смертность (42,4 %). Ведущи-
Таблица 3
Перинатальная заболеваемость у наблюдавшихся детей
Заболеваемость 2002 год 2003 год 2004 год Итого
абс. % абс. % абс. % абс. %
Перинатальная энцефалопатия 1169 96,8 1245 99,8 1270 98,9 3684 98,5
Гипербилирубинемия 155 12,8 175 14 256 19,9 586 15,7
Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) 116 9,6 158 12,7 176 13,7 450 12
Анемия 79 6,5 83 6,6 46 3,6 208 5,6
Внутриутробное инфицирование (ВУИ) 63 5,2 57 4,6 68 5,3 188 5,0
Недоношенность 41 3,4 61 4,9 57 4,4 159 4,3
Родовая травма 48 4 51 4,1 25 1,9 124 3,3
Внутриутробная пневмония 21 1,7 40 3,2 58 4,5 119 3,2
Асфиксия в родах 27 2,2 22 1,8 31 2,4 80 2,1
Кефалогематомы 15 1,2 19 1,5 35 2,7 69 1,8
Врожденные аномалии 26 2,1 16 1,3 19 1,5 61 1,6
Ателектазы 18 1,5 21 1,7 18 1,4 57 1,5
ГБН 22 1,8 22 1,8 12 0,9 56 1,5
Болезни глаз 17 1,4 17 1,4 13 1 52 1,4
Перелом ключицы 6 0,5 8 0,6 7 0,5 21 0,3
Пиодермия 3 0,2 4 0,3 3 0,2 10 0,3
Сепсис 5 0,4 0 0 0 0 5 0,1
Число детей 1208 1247 1284 3739
с/^т>и^!ііявс7Іузбассе №1(24) 2006
■ ПРОБЛЕМЫ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В РАБОТЕ УЧАСТКОВОГО НЕОНАТОЛОГА
Рисунок 3
Заболеваемость детей в позднем неонатальном периоде
%
а орви
□ Болезни кожи (опрелость, потница)
ОКИ
□ Болезни глаз Пневмонии
ми причинами смертельных исходов были поражения ЦНС, гипоксия и асфиксия в родах, дыхательные нарушения, внутриутробные пороки развития. Смертность и заболеваемость среди недоношенных детей служат одной из основных причин перинатальных потерь. Это дети с высокой степенью незрелости и гестационным возрастом менее 32 недель.
Мы констатировали некоторое снижение перинатальной смертности за период 2002-2004 годов — с
11,4 % до 6,9 %. Однако проблема снижения этого показателя по-прежнему требует своего решения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенный анализ состояния здоровья беременных женщин и родившихся у них детей позволил выявить ряд проблем, ликвидация которых необходима в свете решения национальных и региональных проектов в здравоохранении:
- организация при крупных детских поликлиниках неонатальных центров (отделений) дневного пребывания для беременных женщин и реабилитации их детей;
- внедрение современных эффективных технологий в неонатальные отделения поликлиник для повышения качества профилактических и лечебно-диагностических процедур у детей первого года жизни;
- пересмотр первичной амбулаторной медицинской документации;
- разработка региональных мер по снижению младенческой смертности;
- внедрение единых стандартов помощи детям в неонатальном периоде развития;
- повышение преемственности служб первичного звена здравоохранения: женских консультаций, неонатологов детских поликлиник, участковых педиатров;
- решение вопросов подготовки неонатологов для детских поликлиник и их специализации.
Решение этих проблем позволит укрепить одно из важнейших направлений деятельности органов и учреждений здравоохранения — охрану здоровья женщин и детей.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Шарапова, О.В. Состояние и перспективы развития акушерской и неонатологической помощи в стране /О.В. Шарапова. //Педиатрия. - 2003. - № 1. - С. 7-14.
2. Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2003 году //Здравоохранение РФ. - 2005. - № 2. - С. 3-25.
3. Вахлова, И.В. Микронутриенты для здоровья матери и ребенка /И.В. Вахлова //Рос. педиат. журн. - 2005. - № 4. - С. 55-59.
4. Володин, Н.Н. Перинатальная медицина: проблемы, пути развития и условия их решения /Н.Н. Володин. //Педиатрия. - 2005. -№ 5. - С.18-23.
5. Состояние здоровья детей как фактор национальной безопасности /А.А. Баранов, Л.А. Щеплягина, А.Г. Ильин и др. //Рос. педи-ат. журн. - 2005. - № 2. - С. 4-8.
