CC BY
349
ЭЛЕКТРОННЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ 2020*66(1)
Социальные аспекты здоровья населения / Social aspects of Population Health '
30.03.2020 г.
DOI: 10.21045/2071-5021-2020-66-1-1
*Руголь Л.В., *Сон И.М., 1Стародубов В.И., 1,2Меньшикова Л.И.
ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ПОДХОДЫ К ЕЕ
МОДЕРНИЗАЦИИ
1ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия
ФГБОУ ВО Северный государственный медицинский университет Минздрава России, Архангельск, Россия
Резюме
Актуальность. Снижение доступности и качества первичной медико-санитарной помощи вследствие несовершенства сети медицинских организаций, ошибок при проведении структурно-функциональных преобразований в предыдущие годы и кадровой проблемы привели к необходимости перестройки работы многопрофильных больниц, формирования иных подходов к деятельности и оценок работы стационаров.
Цель. Обосновать подходы к модернизации стационарной помощи на основе анализа динамики показателей ресурсной обеспеченности, использования ресурсов стационаров, медико-демографических показателей и показателей заболеваемости населения РФ.
Материал и методы. Официальные статистические данные форм федерального статистического наблюдения №12, 30, 47, статистической отчетной формы Минздрава России 14ДС, информация Росстата по численности населе-
ния и показателям естественного движения населения. Методы: Аналитический, сравнительного анализа, статистический
Результаты. Неблагоприятные медико-демографические тенденции, рост заболеваемости населения, высокие уровни смертности от болезней системы кровообращения, онкологических заболеваний, несовершенство организации первичной медико-санитарной помощи выдвигают новые требования к функционированию многопрофильных больниц, анализ показателей деятельности которых свидетельствует о наличии большого резерва. Для организации оказания комплексной помощи пациентам, в том числе с полиморбидной патологией, необходимо создать жизнеспособную организационную модель медицинской помощи, которая позволит использовать все технологические элементы лечебно-диагностического процесса в медицинских организациях стационарного звена в полном объеме.
Обсуждение. В условиях возрастающих потребностей населения в специализированной медицинской помощи целесообразно использование огромного потенциала больниц, лечебно-диагностических методов в стационарном звене на различных уровнях и этапах оказания медицинской помощи. На передний план выступает усиление координации и преемственности этапов оказания медицинской помощи пациентам. Первоочередной задачей при ограниченности имеющихся ресурсов в здравоохранении становится повышение эффективности их использования, особенно в стационарном звене, как наиболее дорогостоящем.
Выводы. Необходимо оптимизировать работу круглосуточных коек, интенсифицировать работу дневных стационаров в больничных организациях, организовать консультативные приемы специалистов стационара, расширить объем работы диагностических подразделений и число реабилитационных услуг больничных организаций, улучшить показатели использования диагностической аппаратуры. Разработать интегрированные модели ведения пациен-
тов с хроническими и множественными заболеваниями. Итогом реализации указанных мероприятий будет новая функционально-организационная модель организации медицинской помощи со стационаром обновленного образца.
Ключевые слова: койки; штаты; обеспеченность; стационарная помощь; показатели; новая модель.
Контактная информация. Руголь Людмила Валентиновна, e-mail: [email protected]
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Руголь Л.В., Сон И.М., Стародубов В.И., Меньшикова Л.И. Проблемы организации стационарной медицинской помощи и подходы к ее модернизации. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2020; 66(1): 1. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1128/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2020-66-1-1
!Rugol L.V., ^on I.M., 1Starodubov V.I., 1'2Menshikova L.I.
PROBLEMS RELATED TO INPATIENT CARE ORGANIZATION AND APPROACHES TOWARDS ITS MODERNIZATION
1Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Public Health of Russian Federation, Moscow, Russia
2Northern State Medical University, Arkhangelsk, Russia
Abstract
Significance. Decreased access to and quality of primary health care due to inadequacy of the health facilities' network, errors in structural and functional transformations in previous years and the personnel related problems resulted in the
need for restructuring activities of multispecialty hospitals, developing new approaches towards activities and performance evaluation of hospitals.
The purpose of the study was to substantiate approaches to modernize inpatient care based on the analysis of dynamics in indicators of resource availability, utilization of hospital resources, medical and demographic indicators, and disease incidence rates among the Russian population.
Material and methods. Official data of the forms of the federal statistical observation N. 12,30,47, statistical reporting form 14DS of the Ministry of Health of the Russian Federation, Federal State Statistic Service (Rosstat) information on population and vital statistics. Analytical, statistical, comparative analysis methods have been used.
Results. Adverse medical and demographic trends, increased disease incidence, higher mortality from diseases of the circulatory system and cancer, and inadequate organization of primary health care put forward new requirements for the functioning of multispecialty hospitals, performance analysis of which indicates presence of a large reserve. To organize comprehensive care delivery to patients, including those with comorbidities, it is necessary to create a viable organizational model of care delivery to ensure a full utilization of all technological elements of the medical diagnostic process in inpatient health care facilities.
Discussion. In the context of the increasing need for specialized medical care it is advisable to use the huge potential of hospitals, treatment and diagnostic methods in inpatient facilities at various levels and stages of care delivery. Strengthening coordination and continuity of care delivery to patients come to the fore. Given the limited resource available in healthcare, the priority task is to improve effectiveness of their use, especially in inpatient facilities as most expensive ones.
Conclusion. It is necessary to optimize performance of inpatient beds, intensify activities of day hospitals in inpatient facilities, organize counselling by hospital specialists, expand the scope of work of diagnostic departments and the number of
rehabilitation services provided by inpatient care facilities, and improve utilization of diagnostic equipment. To develop an integrated model for managing patients with chronic and multiple diseases. The result of these measures will be a new functional and organizational model for organizing care delivery with an updated type of hospital.
Keywords: beds; staff; provision; inpatient care; indicators; new model Correspondending autor: LiudmilaV. Rugol, e-mail: [email protected] Information about authors: Rugol L.V., http://orcid.org/0000-0003-2983-8774 Son I.M., http://orcid.org/0000-0001-9309-2853 Starodubov V.I., http://orcid.org/0000-0002-3625-4278 Menshikova L. I., https://orcid.org/0000-0002-3034-9014 Acknowledgments. The study had no sponsorship Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest For citation: Rugol L.V., Son I.M., Starodubov V.I., Menshikova L.I. Problems related to inpatient care organization and approaches towards its modernization. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia /Social aspects of population health [serial online] 2019; 66(1): 1. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1128/30/ lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2020-66-1-1. (In Rus).
Введение
В последнее время в отечественном здравоохранении накопилось немало проблем, требующих неотложного решения. Основная из них - необеспеченность оптимальной доступности медицинской помощи из-за несовершенства сети медицинских организаций, как первичной медико-санитарной помощи (ПСМП), так и специализированной. Ухудшению доступности медицинской помощи, особенно для сельских жителей, способствовали проведенные в период с 2006 года в рамках реформ структурно-функциональные преобразования, направленные на сокращение числа круглосуточных коек, ликвидацию неэф-
фективных медицинских организаций (участковых, районных больниц малой мощности, амбулаторий, поликлиник), сокращение фельдшерско-акушерских и фельдшерских пунктов [1].
Острой остается проблема кадрового дефицита и дисбаланса медицинских кадров. Несмотря на повышенное внимание к кадровой проблеме в последние годы, обеспеченность населения Российской Федерации (РФ) врачебными кадрами в последние годы незначительно изменяется в лучшую сторону. Укомплектованность врачебными кадрами в субъектах РФ снижается и не только врачами первичного звена, сохраняется высоким коэффициент совместительства. Показатель обеспеченности медицинскими кадрами в субъектах РФ значительно различается. На фоне снижения обеспеченности участковыми врачами отмечается тенденция к увеличению обеспеченности врачами-специалистами в поликлинике [1].
Актуальными остаются проблемы экономической эффективности и оптимизации объемов стационарной помощи. Последние проведенные реформы в здравоохранении были направлены на перераспределение ролей субъектов системы с преимущественным развитием ПМСП и направления большей части материальных ресурсов именно в это звено [1,2]. Тем не менее существенного перераспределения финансовых средств между видами медицинской помощи, субъектами системы не произошло. По-прежнему большая доля финансовых средств в здравоохранении приходится на стационарный сектор. Параметры сокращения коечного фонда (числа, профилизации) не всегда увязываются с возможностями медицинских организаций, оказывающих амбулаторную помощь, обеспечить лечение пациентов в амбулаторных условиях [1,3,4]. «Реструктуризация и перепрофилирование коек, решение вопросов типизации медицинских организаций продолжают проводиться, порой, без учета уровня заболеваемости и расчетной потребности населения» [1]. Не развиваются дневные стационары в больницах [6].
В последние годы в РФ из-за процессов чрезмерной специализации сложилась модель организации медицинской помощи, ориентирующаяся, преимущественно на оказание помощи при острых заболеваниях и обострениях хронических. Сам процесс оказания медицинской помощи стал фрагментированным. Пациент вынужден, порой, одновременно обращаться к нескольким специалистам, принимать решение самостоятельно, что лечить первоначально, поскольку оценить состояние пациента в совокупности и составить план лечения в целом, зачастую, бывает некому [3].
Проведенный рядом авторов сравнительный анализ общей заболеваемости и первичной привел к выводу о недостаточной выявляемости заболеваний в острой стадии, а также ранних стадий хронических, что может быть следствием не вполне удовлетворительной доступности ПСМП в ряде субъектов РФ и невысокого качества диагностики [5,7,9]. Продолжает расти показатель соотношения общей и первичной заболеваемости, который служит индикатором уровня профилактической работы [4,9].
Остается несовершенной организация специализированной медицинской помощи населению во взаимодействии амбулаторного и стационарного звеньев. Поэтому чрезвычайно актуальными остаются проблемы разработки и внедрения оптимальных технологий организации медицинской помощи при условии «адекватного использования лечебно-диагностических методов в стационарном звене и соблюдении принципов преемственности с амбулаторным этапом» [2,9].
Сложившаяся за годы реформирования модель госпитальной помощи так же, как модель ПМСП, требует модернизации, формирования новых принципов работы и подходов к оценке деятельности. Специализированный многопрофильный стационар «традиционно лучше оснащен медицинской техникой, укомплектован более опытными и высококвалифицированными кадрами», фокусирует на себе высокие технологии, поэтому требует особого подхода в процессе реформирования в сложившейся непростой медико-демографической ситуации в стране [2,10].
Необходимо изменить подход к функционированию многопрофильной больницы, вернуться к тесной ее взаимосвязи с другими субъектами системы здравоохранения (поликлиниками, амбулаториями, офисами врача общей практики (ВОП), консультативно-диагностическими центрами). Больница должна быть не только объектом для реализации стационарной медицинской помощи, а субъектом единой системы оказания медицинской помощи в тесном взаимодействии с другими ее элементами [2-4].
Целью исследования стало обоснование необходимости и путей модернизации организации стационарной помощи на основе анализа ресурсного обеспечения больничных организаций в РФ и показателей эффективности их использования в сопоставлении с медико-демографическими показателями и показателями заболеваемости населения.
Материал и методы
Исследование проводилось с использованием статистического и аналитического методов. На основании статистических материалов Росстата, Минздрава России и базы данных ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России методом сравнительного анализа проведено исследование медико-демографических показателей, показателей заболеваемости, обеспеченности койками, врачебными кадрами и укомплектованности врачебными должностями в больничных организациях, нагрузки медперсонала медицинских организаций, оказывающих помощь в стационарных условиях, основных показателей деятельности больничных организаций и дневных стационаров в них с 2008 по 2018 годы.
Были изучены официальные статистические данные в целом по Российской Федерации и федеральным округам; проведен анализ данных отчетных форм федерального статистического наблюдения (ФСН) №12, 30, 47 за период 2008-2018 гг. Статистическая обработка материалов проводилась с использованием расчетных таблиц в формате ЕхсП с построением графиков.
Результаты
За последние годы в медико-демографических показателях РФ прослеживаются неблагоприятные тенденции. Несмотря на продолжающееся снижение общей смертности, с 2016 года вновь зафиксирован отрицательный естественный прирост населения за счет снижения рождаемости. В 2018 году он составил по РФ -1,6 на 1000 населения (таблица 1) [12].
Таблица 1
Показатели естественного движения населения (на 1000 населения)
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Рождаемость 12,0 12,3 12,5 12,6 13,3 13,2 13,3 13,3 12,9 11,5 10,9
Смертность 14,5 14,1 14,2 13,5 13,3 13,0 13,1 13,0 12,9 12,4 12,5
Естественный прирост, убыль(-) -2,5 -1,8 -1,7 -0,9 0 +0,2 +0,2 +0,3 -0,01 -0,9 -1,6
Общая смертность населения, а также по отдельным классам причин
смерти в ряде субъектов и федеральных округов остается высокой (таблица 2) [12].
Таблица 2
Смертность населения по основным классам причин смерти
(на 100 тыс. населения)
Округа всего в том числе от
туберкулеза новообразований БСК* БОД* БОП* внешних причин, в т.ч. транспортных несч. случаев
РФ 1245,6 5,9 203,0 583,1 41,6 65,0 98,5 13,0
ЦФО 1292,3 2,6 213,1 591,8 41,3 65,3 86,1 12,9
СЗФО 1261,5 3,6 231,6 664,0 37,8 65,6 99,2 11,9
ЮФО 1278,6 8,2 200,3 612,3 33,6 64,8 78,5 12,7
СКФО 745,4 2,8 114,1 369,2 27,7 36,0 45,4 13,5
ПФО 1326,6 4,6 164,9 626,2 44,7 70,9 110,6 13,1
УФО 1189,5 8,5 205,0 539,5 34,8 61,9 114,5 11,1
СФО 1302,4 12,6 223,1 576,7 55,4 68,2 123,0 13,6
Дфо 1203,1 10,9 201,0 525,4 53,2 74,2 141,5 12,1
*БСК - болезни системы кровообращения; БОД - болезни органов дыха-
ния; БОП - болезни органов пищеварения.
За прошедший десятилетний период произошел рост общей заболеваемости населения РФ на 4,7% - с 1561,5 на 1000 в 2008 году до 1634,3 в 2018, в большей степени - взрослого населения, на 6,2%. Предыдущие исследования авторов подтверждают эту тенденцию [1].
На высоком уровне остается заболеваемость обеих групп детского населения, несмотря на наметившуюся тенденцию к небольшому ее снижению в возрастной группе 15-17 лет (рисунок 1).
Продолжается рост заболеваемости взрослого населения по таким классам, как новообразования - на 29,0%, болезни эндокринной системы - на 50,0%, в том числе сахарным диабетом (на 59,2%) [1] (рисунок 2).
2008 2011 2014 2017 2018
Рис. 1. Общая заболеваемость населения РФ по возрастным группам
Болезни системы кровообращения выросли на 12,0%, в том числе болезни, характеризующиеся повышенным артериальным давлением, - на 40,6%, ишемическая болезнь сердца - на 8,1%. На 11,7% выросла заболеваемость болезнями органов дыхания, на 8,4% - болезнями пищеварительной системы (рисунок 2.).
При росте общей заболеваемости населения сохраняется тенденция к снижению посещений на одного жителя и объемов помощи на приеме у врача-терапевта участкового. Объемы медицинской помощи населению, оказываемой
в амбулаторных условиях, потребность к их увеличению диссонируют с кадровой обеспеченностью ПМСП [1]. В некоторых субъектах РФ произошло не вполне обоснованное сокращение числа терапевтических участков, а также участков ВОП, с одновременным сокращением числа штатных должностей на этих участках, причем даже в субъектах с невысокой плотностью расселения и значительной долей сельского населения [9].
Рис. 2. Общая заболеваемость взрослого населения по некоторым классам
причин смерти (на 1000 населения).
Значительный уровень первичной заболеваемости без уточненного диагноза (Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в др. рубриках) в некоторых субъектах РФ, значительно ниже среднероссийского уровни заболеваемости гипертонической болезнью, заболеваниями почек с одновременно высоким уровнем заболеваемости от осложнений этих заболеваний - инфарктами, инсультами, почечной недостаточностью подтверждают предположение о низком качестве диагностики на амбулаторном этапе.
В связи с ростом хронической патологии и потребности населения в медицинской помощи, в том числе специализированной, на фоне снижения обращаемости в поликлиники по поводу острых заболеваний необходимо на этапе реформирования ПМСП, модернизации здравоохранения и неготовности амбу-
латорно-поликлинического звена в этот период возложить на себя поставленные задачи и ответственность за пациента, в полном объеме задействовать огромный потенциал больничных организаций [1,2,11].
Всего в системе Минздрава РФ в 2018 году было развернуто 1 044,9 тыс. коек. Обеспеченность населения РФ круглосуточными койками по сравнению с 2008 годом снизилась на 23% (с 92,4 в 2008 году до 71,1 на 10 тыс. в 2018) (рисунок 3). Наибольший темп снижения показателя отмечен в ЦФО (на 28,6%) и УФО (на 23,8%), а наименьший - в ЮФО (на 15,2%) и СФО (на 19,8%) (рисунок 3).
РФ ЦФО СЗФО ЮФО СКФО ПФО УФО СФО ДФО
Рис. 3. Обеспеченность круглосуточными койками населения РФ (на 10.
тыс.)
Рис. 4. Обеспеченность круглосуточными койками населения РФ по некоторым профилям (на 10 тыс. населения).
Динамика обеспеченности койками в разрезе профилей оказалась разнонаправленной. Отмечен небольшой рост обеспеченности онкологическими койками - и это обоснованно, снижение терапевтическими, хирургическими, травматологическими, а также неврологическими и кардиологическими койками, что абсолютно не объяснимо (рисунок 4).
За тот же период снизились и уровень госпитализации в целом по РФ с 224,2 на 1000 населения в 2008 году до 203,5 - в 2018, т.е. на 9,2%, и средняя длительность пребывания - с 13,1 дня до 10,7 дня - на 18,9% (рисунок 5).
2011
I ЧГ -Ср. длительность
Рис. 5 . Динамика показателя уровня госпитализации и средней длительности пребывания.
На фоне сокращения коек, снижения уровня госпитализации и средней длительности пребывания число штатных врачебных должностей в стационаре к началу 2018 по сравнению с 2008 годом возросло на 2,1%, за 2018 год несколько сократилось, в итоге с приростом по сравнению с 2008 годом на 1,8%. Число занятых должностей сократилось на 4,2%. Среди анализируемых специальностей штатная численность педиатров, терапевтов и гастроэнтерологов сократилась, в то время, как кардиологов, онкологов, неврологов значительно возросла (соответственно на 47,7; 54,1 и 30,9%), при этом прирост штатных должностей оказался больше, чем занятых, напротив, убыль занятых больше, чем убыль штатных (таблица 3).
Укомплектованность врачебных должностей в стационаре в целом, по данным анализа формы федерального статистического наблюдения (далее -ФСН) №30, составила 88,6%; обеспеченность занятыми должностями - 21,7 на 10 тыс. населения.
Таблица 3
Динамика штатной численности врачебного персонала стационаров,
РФ
Специальности 2008 2017 2018 Доля (%) прироста (убыли -)
штатные занятые штатные занятые штатные занятые штатные занятые
Врачи всего 353605 332515 361355 323480 359846 318660 1,8 -4,2
терапевты 20747 19681 18683 16836 18297 16191 -11,8 -17,7
кардиологи 6822 6577 9911 9083 10079 9179 47,7 39,6
онкологи 3479 3369 5153 4800 5363 4929 54,1 46,3
гастроэнтерологи 1295 1261 1251 1169 1237 1141 -4,5 -9,5
неврологи 11408 10952 14651 13444 14937 13467 30,9 23,0
эндокринологи 1462 1397 1776 1638 1824 1656 24,8 18,6
пульмонологи 1525 1471 1697 1521 1711 1515 12,2 3,0
педиатры 10975 10176 9844 8837 9770 8618 -9,5 -15,3
Укомплектованность врачебных должностей физическими лицами составила 60,0%, соответственно коэффициент совместительства - 1,5. Среди врачей клинических специальностей укомплектованность физическими лицами ниже всего оказалась у фтизиатров, терапевтов и педиатров на фоне наиболее низкой укомплектованности должностей, КС соответственно - 1,8; 1,5 и 1,6. Нагрузка на одну занятую врачебную должность в стационаре далека от нормативных значений. Наибольшая нагрузка оказалась у фтизиатров и инфекционистов, далее в убывающем порядке идут пульмонологи, гастроэнтерологи, онкологи, педиатры, терапевты, эндокринологи, кардиологи, неврологи, травматологи-ортопеды, акушеры-гинекологи, последние в представленном списке - хирурги (таблица 4).
Такая картина свидетельствует о несбалансированности штатной численности врачебных должностей в стационаре, их избыточном количестве по ряду специальностей. При кадровом дефиците нагрузка на занятую должность не дотягивает до норматива. Значит, квалифицированные кадры стационара необходимо использовать в других направлениях - для интенсификации работы дневных стационаров, организации консультативного приема, отделений реабилитации и т.п.
Таблица 4
Показатели использования врачебных кадров в стационаре, РФ.
Обеспечен- Число коек на 1
Наименование вра- Укомплектован- Укомплектован- ность занятыми долж- занятую должность
чебной должности в стационаре ность должностей % ность физ.лица-ми % КС ностями в стационаре на 10 тыс. нас. факт норматив
Врачи всего** 88,6 60,0 1,5 21,7 3; 12** 15
гастроэнтерологи 92,2 84,4 1,1 0,08 9 15
терапевты 88,5 58,0 1,5 1,4 6 15
педиатры 88,2 54,8 1,6 2,9 6 15
хирурги 92,8 61,3 1,5 1,7 4 12
акушеры-гинекологи 91,6 64,7 1,4 3,0 5 15
онкологи 91,9 73,8 1,2 0,4 7 10
кардиологи 91,1 72,1 1,3 0,8 5 15
пульмонологи 88,6 69,3 1,3 0,1 10 15
неврологи* 90,2 66,9 1,3 0,9 5 15
инфекционисты* 89,7 62,9 1,4 0,3 11 15-20
травматологи-ортопеды* 92,9 66,5 1,4 0,7 5 20
фтизиатры* 83,7 45,3 1,8 0,3 13 20
эндокринологи 90,8 76,3 1,2 0,1 5 15
*расчет вместе с койками для детей; **расчет на врачей только клиниче-
ских специальностей.
Показатель средней занятости круглосуточной койки в РФ в 2018 году составил 313 дней, по сравнению с 2008 годом он снизился на 8,4 дня (2,6%), а с 2011(в период реализации программы модернизации здравоохранения) - на 10,5 дня. Очень низким оказался показатель занятости педиатрических коек - менее 300 дней в году, а также реанимационных, высокий - у гематологических (рисунок 6). Программой госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принят норматив работы коек в целом по всем профилям 330 дней в году [13]. В расчете на среднегодовые койки при условии нормативной их работы в 2018 году в целом по РФ «пустовало» 52 667 коек (5,0%) - это к вопросу об экономической эффективности круглосуточных коек.
Среди федеральных округов по величине доли неиспользованных («пустующих» коек) при условии занятости койки 330дней в 2018 году лидирует Сибирский федеральный округ (таблица 5).
400
Рис. 6. Динамика показателя занятости круглосуточных коек в РФ
Таблица 5
Доля незанятых коек в 2018 году при условии их работы 330 дней в
году
Округ ЦФО СЗФО ЮФО СКФО ПФО УФО СФО ДФО
Доля % 6,4 3,9 8,8 6,6 5,8 6,5 10,9 6,0
На показатель занятости койки влияет средняя длительность пребывания. А она по многим профилям отличается от нормативной: по 13 профилям - она занижена, по 8-ми - завышена. О чем свидетельствует заниженная средняя длительность - о некачественном отборе на круглосуточную койку (пациенты могли лечиться амбулаторно или в дневном стационаре), либо в погоне за случаями госпитализации, по которым производится в настоящее время оплата стационарной медицинской помощи, и выписке недолеченных пациентов. Завышенная средняя длительность может говорить об избыточном количестве коек этого профиля, а это как раз психиатрические, реабилитационные, нейрохирургические койки, койки для беременных и рожениц, об отсутствии этапа дневного стационара, где может проводиться долечивание пациентов, а также не владении современными методиками лечения (таблица 6).
Проанализировав среднюю длительность пребывания в сопоставлении с показателем занятости, можно сделать вывод о недостатке или избытке определенного профиля коек. Так, например, высокая занятость гематологических коек при заниженной средней длительности свидетельствует о недостатке коек указанного профиля.
Таблица 6
Средняя длительность пребывания на круглосуточных койках в 2018,
РФ
профили норматив РФ профили норматив РФ
Все н/д 10,7 психиатрические 60,1 67,2
для беременных и рожениц 5,6 5,9 торакальной хирургии 13,3 16,1
патологии беременности 7,7 7,6 челюстно-лицевой хирургии 7,7 7,5
гинекологиче ские 6,3 6,1 пульмонологические 11,3 11,5
гастроэнтерологические 10,8 11,2 радиологические 10,8 22,7
гематологиче ские 13,0 12,5 реабилитационные 16,6 17,1
дерматологические 12,3 14,0 ревматологические 13,1 11,4
инфекционные 7,1 8,1 сестринского ухода 35,3 24,5
кардиологические 10,8 9,7 терапевтические 10,1 10,0
наркологические 14,5 12,4 травматологические 11,0 10,4
неврологические 12,1 11,3 педиатрические 8,6 9,2
нефрологические 11,5 13,2 туберкулезные 79,4 77,7
онкологические 10,8 8,7 урологические 8,9 8,0
ЛОР 7,6 7,3 хирургические 8,9 8,4
офтальмологические 6,8 5,7 нейрохирургиче ские 10,7 10,1
паллиативные 28,0 20,9 кардиохирургиче ские 9,8 7,8
проктологические 9,9 8,4 сосудистой хирургии 10,4 8,9
ожоговые 13,6 15,9 эндокринологиче ские 11,6 10,9
Система здравоохранения в настоящее время не достаточно подготовлена к оказанию комплексной помощи, т.е. процессу лечения нескольких заболеваний у пациента в течение длительного периода времени при согласованных действиях широкого круга высококвалифицированных специалистов, еще и поэтому средняя длительность пребывания по ряду профилей оказалась ниже норматива. Зачастую даже стационарную медицинскую помощь оказывают много врачей различных специальностей или медицинских организаций последовательно, а не одновременно, как это должно быть. Раздробленность медицинских услуг служит препятствием для координации медицинской помощи, на это указывают и другие авторы [2,11].
Маркером качества стационарной медицинской помощи служит больничная летальность, которая по ряду профилей очень высокая, к тому же и динамика ее неблагоприятная. В целом по всем профилям рост больничной летальности за анализируемый период составил 35,7%, на онкологических койках -37,5%, на неврологических койках - 26,3%, реанимационных - 71,2% (рисунок 7). С этим необходимо разбираться. Внедрение высоких технологий в лечебный процесс, улучшение оснащенности медицинским диагностическим и лечебным оборудованием и лекарственного обеспечения стационаров должно было бы способствовать улучшению качества оказания специализированной помощи, а, следовательно, и снижению больничной летальности.
Рис. 7 Сравнение больничной летальности по профилям коек, РФ
Не достаточно эффективно используются в последнее время и дневные стационары в больничных организациях. Практически на стадии стагнации как число больничных учреждений, имеющих дневные стационары, так и число коек в них, что подтверждается и другими исследованиями [1,6]. Только в 2688 медицинских организациях из 4390, оказывающих помощь в стационарных условиях, функционировали дневные стационары в 2018 году. Число коек заметно изменилось лишь в период с 2013 по 2015 годы, по всей вероятности, в основном, из-за увеличения сменности работы (рисунок 8).
Обеспеченность койками в дневных стационарах больничных организаций увеличилась всего на 12% - с 5,8 на 10 тыс. населения в 2008 году до 6,1 - в 2014 и 6,5 в 2016 - 2018 гг.
5000 £¿120000
■т 2008 2009 2011 2013 2014 2015 2016 2017 201&
■ число коек в больн.оог. -число больнич.ооганизаиий.
Рис. 8. Развитие дневных стационаров в больничных организациях
500 400 300 200 100 0
| г
| | | | | |
Всег О гаст роэн теро лога я инф екцн я карл НОЛ О гая невр о □лог л ня нш ОГИ я лор офт аль мол огня ПУЛЬ мон О лог НЯ тера пня трав мат о лога я фтнз натр ня фол огня хиру ргня щло крн ноло гая
8 2008 284 294 376 305 310 ' (15 285 321 275 289 293 238 256 245 300
■ 2010 293 295 533 288 321 - (09 294 328 278 292 271 303 252 263 231
8 2014 298 289 471 282 312 ' (70 288 322 297 289 271 297 253 267 295
■ 2017 297 277 400 290 308 - (01 283 323 274 293 292 290 250 271 292
"с 2013 295 278 387 292 302 (91 278 312 285 288 279 317 248 265 291
Рис. 9. Показатели занятости койки ДС в больничных организациях РФ,
2018 год.
Показатель занятости койки дневного стационара в больничных организациях вырос с 283,9 в 2008 году до 294,7 - в 2018. По отдельным профилям динамика отрицательная (кардиология, гастроэнтерология, неврология, офтальмология и т.д.). По таким профилям коек, как онкологические и инфекционные показатель занятости превышает число дней в году, что может быть, как результатом неправильного учета (не учитывается сменность работы), так и формальном подходе к организации работы дневного стационара (лечение пациента без занятия койки) (рис. 9).
Обсуждение
В переходный период к новой модели организации ПМСП [14], в течение которого должно произойти переоснащение материально-технической базы медицинских организаций первичного звена, психологическая перестройка и подготовка соответствующих кадров, возрождение принципов преемственности и системности в ведении пациента, этапности медицинской помощи и рациональной маршрутизации пациентов, необходимо создать такую жизнеспособную организационную модель медицинской помощи, которая позволит использовать
все технологические элементы лечебно-диагностического процесса в стационарах в полном объеме. На большое число проблем, недоработок и просчетов в процессе реализации реформ в здравоохранении указывают многие авторы, подчеркивая необходимость внедрения новых подходов при реализации программ федерального уровня [3,4,15].
Высокие уровни заболеваемости и смертности населения, рост хронической патологии, поставленные цели на снижение высокой смертности по основным классам «требуют укрепления стационарного звена в системе оказания медицинской помощи» [10]. В условиях возрастающих потребностей населения в специализированной медицинской помощи вполне целесообразно использовать огромный потенциал медицинских организаций, оказывающих стационарную помощь, применяемые в них лечебно-диагностические методы на различных уровнях и этапах оказания медицинской помощи. Особенно это важно для жителей сельских территорий [2,8].
Первоочередной задачей при ограниченности имеющихся ресурсов в здравоохранении становится повышение эффективности их использования. Необходимо пересмотреть штатное расписание медицинских организаций, в том числе оказывающих помощь в стационарных условиях, привести его в соответствие с нормативной нагрузкой на врача. Высвободившиеся кадры необходимо использовать для интенсификации работы дневных стационаров в этих организациях, развертывания реабилитационных коек и коек «долечивания», организации консультативных приемов специалистов стационара, увеличения объемов помощи диагностических подразделений больниц и числа реабилитационных услуг, улучшению показателей использования диагностической аппаратуры.
Деятельность стационаров необходимо интенсифицировать и на этом фоне реализовывать взаимодействие технологий амбулаторного и стационарного этапов, что в свою очередь, будет способствовать повышению квалификации
медицинского персонала первичного звена. Учитывая отдаленность специализированных многопрофильных стационаров от мест проживания сельского населения, необходимо долечивание и реабилитацию эти пациентов проводить в стационарных условиях [10].
Сокращение уровня госпитализации населения и средней длительности не должно быть самоцелью. Немаловажную роль в обеспечении преемственности играют ресурсосберегающие формы организации работы. Для компенсации объемов стационарной помощи необходимо развивать дневные стационары, в том числе в стационарах, повысить их роль на этапах подготовки к интенсивному лечению, реабилитации, профилактики. Этот вид медицинской помощи способен полностью удовлетворить потребность жителей городской местности на этих этапах лечения, что подтверждают другие авторы [5].
Значительный вклад в снижение смертности населения вносит уровень больничной летальности, а она пока растет, что свидетельствует о недостаточном качестве диагностики и лечения в стационарных условиях [10]. Необходимо добиться заметного ее снижения, но не путем досрочной выписки пациентов на амбулаторный этап, а путем повышения уровня квалификации медицинских кадров, своевременной замены медицинского оборудования, оптимальной организации лечебного процесса с учетом всех необходимых уровней, включая реабилитацию.
Новая организационная модель стационарной помощи предполагает использование потенциала стационаров на всех этапах оказания медицинской помощи пациентам, что позволит обеспечить ее непрерывность, объединить диагностику, лечение, реабилитацию и профилактику в единый комплекс, а высокоспециализированную помощь сконцентрировать на вышестоящих уровнях.
О необходимости внедрения «интегрированных моделей ведения пациентов с хроническими и множественными заболеваниями» при обязательном условии тесного информационного обмена между звеньями и этапами оказания
медицинской помощи, формирования интегрированных порядков оказания медицинской помощи, а также интегрированных тарифов на комплекс видов медицинской помощи при создании эффективной системы направлений», указывают и другие авторы [3].
Оптимизация работы стационара с целью его интеграции в общий процесс оказания профилактической и лечебной помощи предполагает организацию полноценных специализированных отделений (не менее 30 коек), интенсификацию деятельности (приведение показателей занятости к нормативу) путем использования госпитальной базы не только для купирования обострений и хирургического лечения, но и для этапа реабилитации и вторичной профилактики хронических заболеваний, обеспечение максимального доступа пациентов стационарного и амбулаторного этапов ко всем диагностическим и лечебно-реабилитационным услугам, обеспечив функционирование всех консультативных и диагностических служб в круглосуточном режиме, а лечебных и реабилитаци-онно-оздоровительных процедур в 2 или 3 смены.
На базе многопрофильных больниц, имеющих специализированные отделения, целесообразна организация «консультативно-диагностических центров на функциональной основе». Возможно формирование больнично-амбулатор-ных комплексов, либо других объединений, включающих стационар, поликлинику, диагностический комплекс, организация взаимодействия с поликлиникой на основе договоров или неформальных соглашений. Такую позицию поддерживают и другие авторы [3].
Выводы
1. Показатели естественного движения населения свидетельствуют о неблагоприятной медико-демографической ситуации в РФ.
2. Рост общей заболеваемости, доли хронических заболеваний среди всех групп населения, полиморбидный характер патологии на фоне снижения доступности ПМСП и неудовлетворительного качества ее оказания
привели к выводу о необходимости задействовать потенциал больниц на этапе реформирования ПМСП.
3. Показатели эффективности использования круглосуточных коек и коек дневных стационаров в больницах свидетельствуют о больших резервах стационарного звена.
4. Штатная численность врачебного персонала больниц избыточна и не сбалансирована по специальностям.
5. Условия пребывания пациентов в стационаре позволяют оказывать им комплексную этапную помощь высокого уровня, а также проводить углубленную диагностику в короткие сроки.
6. Интенсификация использования всех ресурсов стационаров, новый подход к их использованию позволит решить на этапе реформирования ПМСП многие имеющиеся проблемы ее оказания.
7. Стационар должен сыграть главенствующую роль в возрождении принципов преемственности, системности в ведении пациентов при использовании технологических элементов лечебно-диагностического процесса стационаров в полном объеме на всех этапах оказания медицинской помощи.
Заключение. При реализации выше перечисленных направлений будет сформирована новая функционально-организационная структура больничных организаций, стационар обновленного образца, что определит его новое место в системе организации оказания медицинской помощи населению с усилением ее координации и преемственности, улучшит коммуникацию по поводу обоснованности направления на госпитализацию и набора исследований, позволит организовать эффективную обратную связь между врачами поликлиники и стационара, в том числе при лечении сложных пациентов.
Библиография
1. Руголь Л.В., Сон И.М., Стародубов В.И., Погонин А.В. Некоторые итоги реформирования здравоохранения. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2018; 64(6). URL: http://vestnik.mednet.ru/ content/view/1023/30/lang,ru/ (Дата обращения 10 декабря 2019).
2. Тоцкая Е.Г., Новоселов В.П. Экспертная оценка перспективных форм организации оказания стационарной медицинской помощи при совершенствовании взаимодействия технологий амбулаторного и госпитального этапов. Сибирский медицинский журнал, 2008; 23 (1-1): 38-41.
3. Шевский В.И., Шейман И.М. Проблемы формирования интегрированной системы здравоохранения. Вопросы государственного и муниципального управления 2013; 3: 24-46.
4. Шишкин С.В., Шейман И.М., Абдин А.А., Боярский С.Г., Сажина С.В. Российское здравоохранение в новых экономических условиях: вызовы и перспективы. Доклад НИУ ВШЭ по проблемам развития системы здравоохранения. Москва: Изд. дом Высшей школы экономики; 2017. 84 с.
5. Павлов К.В., Степчук М.А., Пинкус Т.М. Направления и динамика развития медицинской помощи населению Белгородской области в условиях модернизации здравоохранения. Региональная экономика, теория и практика 2017; 15(1): 192-208.
6. Калининская А.А., Кузнецов С.И., Шляфер С.И., Гречко А.В., Волкова Н.В. Обеспеченность населения койками дневных стационаров в Самарской области. Главврач 2002; (10): 20-22.
7. Павлов К.В., Степчук М.А., Пинкус Т.М. Оценка динамики и определение перспектив развития медицинской помощи населению региона. Вопросы территориального развития [сетевое издание] 2017; 37(2). URL: http://vtr.isert-ran.ru/article/2204/full?_lang=ru/ (Дата обращения 16 декабря 2019).
8. Калининская А.А., Губанова Е.М., Матвеев Э.Н., Шляфер С.И., Зайцев Р.М., Сорокин И.Г., Гречко А.В. Организация выездной медицинской помощи сельскому населению. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2002; (4): 29-32.
9. Сон И.М., Руголь Л.В., Гажева А.В. Направления совершенствования организационных технологий в практике врача-терапевта участкового и врача общей практики в современных условиях. В кн.: Григорович М.С., редактор. Сб. статей. «II Международный форум врачей общей практики / семейных врачей». 29 - 30 мая 2019 года. Нижний Новгород, 2019. С.121-124.
10.Рожавский Л.А. Стационарная помощь детям в крупном региональном многопрофильном медицинском центре: современные тенденции. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2011;22(6). URL:http://vestnik.mednet.ru/content/ view/ 377/30/ lang,ru/ (Дата обращения 18 декабря 2019).
11.Шляфер С.И., Кузнецов С.И., Злобин А.Н., Гречко А.В. Анализ внедрения стационарозамещающих форм организации медицинской помощи в Российской Федерации. Бюллетень Научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко 2002; (4): 63-65.
12.Естественное движение населения 2018: Рождаемость, смертность и естественный прирост населения. Коэффициенты смертности по основным классам причин смерти URL: https://www.gks.ru/folder/12781/ docviewer.yandex.ru (Дата обращения 10 декабря 2019 г.).
13.О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов: Письмо Минздрава России от 23.12.2016 № 11-7/10/2-8304. URL:
https://www.rosminzdrav.ru/documents/9551 (Дата обращения 10 декабря 2019).
14.Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь. Методические рекомендации» (2-е издание с дополнениями и уточнениями). URL:
http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_ 343850/ (Дата обращения 16 декабря 2019).
15.Плавунов Н.Ф., Бойко Ю.П., Галь И.Г. Система здравоохранения РФ и перспектива ее развития. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2014; 36(2). URL: http://vestnik.mednet.ru/ content/view/549/30/lang,ru/ (Дата обращения 16 декабря 2019).
References
1. Rugol' L.V., Son I.M., Starodubov V.I., Pogonin A.V. Nekotorye itogi reformirovaniya zdravookhraneniya [Some results of healthcare reforming]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online]. 2018[cited 2019 Dec 10]; 64(6). Available from: http://vestnik.mednet.ru/ content/view/ 1023/30/ lang,ru/. (In Russian).
2. Totskaya E.G., Novoselov V.P. Ekspertnaya otsenka perspektivnykh form organizatsii okazaniya statsionarnoy meditsinskoy pomoshchi pri sovershenstvovanii vzaimodeystviya tekhnologiy ambulatornogo i gospital'nogo etapov [Expert assessment of perspective organization forms of rendering medical care in hospitals in technological improvement of interaction between ambulatory and hospital stages]. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal 2008; 23 (1-1):38-41. (In Russian).
3. Shevskiy V.I., Sheyman I.M. Problemy formirovaniya integrirovannoy sistemy zdravookhraneniya [Problems of developing integrated health care system]. Voprosy gosudarstvennogo i munitsipal'nogo upravleniya 2013; 3: 2446. (In Russian).
4. Shishkin S.V., Sheyman I.M., Abdin A.A., Boyarskiy S.G., Sazhina S.V. Rossiyskoe zdravookhranenie v novykh ekonomicheskikh usloviyakh: vyzovy i perspektivy [Russian health care in the new economic conditions: challenges and prospects]. Doklad NIU VShE po problemam razvitiya sistemy zdravookhraneniya. Moscow: Izd. dom Vysshey shkoly ekonomiki, 2017. 84 p. (In Russian).
5. Pavlov K.V., Stepchuk M.A., Pinkus T.M. Napravleniya i dinamika razvitiya meditsinskoy pomoshchi naseleniyu Belgorodskoy oblasti v usloviyakh modernizatsii zdravookhraneniya [Ways and dynamics of health care development under public health service modernization: Evidence from Belgorod region]. Regional'naya ekonomika, teoriya ipraktika 2017; 15 (1): 192-208. (In Russian).
6. Kalininskaya A.A., Kuznetsov S.I., Shlyafer S.I., Grechko A.V., Volkova N.V. Obespechennost' naseleniya koykami dnevnykh statsionarov v Samarskoy oblasti [Provision of the population with day hospital beds in Samara region]. Gravvrach 2002; (10): 20-22. (In Russian).
7. Pavlov K.V., Stepchuk M.A., Pinkus T.M. Otsenka dinamiki i opredelenie perspektiv razvitiya meditsinskoy pomoshchi naseleniyu regiona [Assessment of dynamics and prospects for the development of medical aid for the population of the region]. Voprosy territorial'nogo razvitiya [Online] 2017[cited 2019 Dec. 16]; 37(2). Available from: http://vtr.isert-ran.ru/article/2204/full?_lang=ru/. (In Russian).
8. Kalininskaya A.A., Gubanova E.M., Matveev E.N., Shlyafer S.I., Zaytsev R.M., Sorokin I.G. Organizatsiya vyezdnoy meditsinskoy pomoshchi sel'skomu naseleniyu [Organization of the field medical aid to the rural population]. Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2002; (4): 29-32. (In Russian).
9. Son I.M., Rugol' L.V., Gazheva A.V. Napravleniya sovershenstvovaniya organizatsionnykh tekhnologiy v praktike vracha-terapevta uchastkovogo i
vracha obshchey praktiki v sovremennykh usloviyakh [Directions for improving organizational technologies in the practice of a general doctor and general practitioner in modern conditions]. In: Grigorovich M.S., editor. Sbornik statey. «II Mezhdunarodnyy forum vrachey obshchey praktiki/ semeynykh vrachey» [II International forum of general practitioners/family physicians]. May 29-30, 2019. Nizhniy Novgorod, 2019, P.121-124. (In Russian).
10.Rozhavskiy L.A. Statsionarnaya pomoshch' detyam v krupnom regional'nom mnogoprofil'nom meditsinskom tsentre: sovremennye tendentsii [Hospital care for children in a large regional multidisciplinary medical centre: current tendencies]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2011[cited 2019 Dec. 18]; 22 (6). Available from: http://vestnik.mednet.ru/ content/view/377/30/ lang,ru/. (In Russian).
11.Shlyafer S.I., Kuznetsov S.I., Zlobin A.N., Grechko A.V. Analiz vnedreniya statsionarozameshchayushchikh form organizatsii meditsinskoy pomoshchi v Rossiyskoy Federatsii [Analysis of implementation of hospital-replacing forms of health care in the Russian Federation]. Byulleten' Nauchno-issledovatel'skogo instituta sotsial'noy gigieny, ekonomiki i upravleniya zdravookhraneniem im. N.A. Semashko 2002; (4): 63-65. (In Russian).
12.Estestvennoe dvizhenie naseleniya 2018: Rozhdaemost', smertnost' i estestvennyy prirost naseleniya. Koeffitsienty smertnosti po osnovnym klassam prichin smerti [Vital population 2018: Fertility, mortality and natural population growth. Mortality rates for the major classes of causes of death]. [Online] [cited 2019 Dec. 10]. Available from: https://www.gks.ru/folder/ 12781/ docviewer.yandex.ru (In Russian).
13.O formirovanii i ekonomicheskom obosnovanii territorial'noy programmy gosudarstvennykh garantiy besplatnogo okazaniya grazhdanam meditsinskoy pomoshchi na 2017 god i planovyy period 2018 i 2019 godov [On the formation and economic justification of the territorial program of state
guarantees of free medical care for citizens for 2017 and the planning period of 2018 and 2019]. Pis'mo Minzdrava Rossii ot 23.12.2016 № 11-7/10/2-8304. [Online] [cited 2019 Dec 10]. Available from: https://www.rosminzdrav.ru/documents/9551/. (In Russian).
14.Novaya model' meditsinskoy organizatsii, okazyvayushchey pervichnuyu mediko-sanitarnuyu pomoshch' [New model of primary health care organization]. Metodicheskie rekomendatsii (2-e izdanie s dopolneniyami i utochneniyami) (utv. Minzdravom Rossii 30.07.2019). [Online] [cited 2019 Dec. 16]. Available from: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_ 343850/. (In Russian).
15.Plavunov N.F., Boyko Yu.P., Gal' I.G. Sistema zdravookhraneniya RF i perspektiva ee razvitiya [Healthcare system in the Russian Federation and prospects for its further development]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2014 [cited 2019 Dec. 16]; 2(36). Available from: http:// vestnik.mednet.ru/ content/view/549/30/lang,ru/. (In Russian).
Дата поступления: 13.01.2020.
