CC BY
73
УДК616-073.755.4
А.Г. Махорт, Т.Л. Мороз
ПРОБЛЕМЫ ОПТИМИЗАЦИИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЕНИЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫМИ СРЕДСТВАМИ
Иркутский государственный институт усовершенствования врачей (Иркутск)
Проведено изучение информированности врачей-рентгенологов Восточно-Сибирского региона по вопросам, обеспечения отделений компьютерной томографии, рентгеноконтрастными, средствами. Установлено, что при. общей неудовлетворенности ассортиментом, закупаемых контрастных препаратов рентгенологи не участвуют, в формировании, заявок на контрастные препараты, и. вынуждены использовать рентгеноконтрастные средства, не гарантирующие качество визуализации и. безопасность исследования. Предложено в целях оптимизации обеспечения учреждений здравоохранения качественными и. безопасными рентгеноконтрастными средствами отбирать наиболее профессионально грамотных рентгенологов, дополнительно обучать их маркетингу и. поручать им. предварительную экспертизу заявок на диагностические средства.
Ключевые слова: рентгеноконтрастные средства, компьютерная томография
THE PROBLEMS OF RADIOPAQUE CONTRAST AGENTS’ SUPPORT OPTIMIZATION FOR THE COMPUTER TOMOGRAPHY DEPARTMENTS
A.G. Makhort, T.L. Moroz Irkutsk State Institute Physicians’ Training, Irkutsk
The extent to which the roentgenologists of the East Siberian region know the problems of radiopaque contrast agents' support for the computer tomography departments has been studied. The study has shown that at a general dissatisfaction, by the range of the purchased, contrast agents the roentgenologists do not draw up requirements for contrast agents and have to use the radiopaque contrast agents, which, do not guarantee visualization quality and medical research, safety. In an effort to optimize the qualitative and. safe radiopaque contrast agents' support for health, care facilities it has been proposed, to select the qualified, roentgenologists in a more professional way, teach, them, marketing and. ask to expertise preliminarily the requirements for diagnostic agents.
Key words: X-ray contrast means, computer tomography
Совершенствование технологических процессов и их ресурсного обеспечения в значительной степени определяют качество медицинской помощи в учреждениях здравоохранения. Внедрение высоких технологий в лечебно-диагностический процесс требует и внедрения принципиально новых подходов к обеспечению ЛПУ оборудованием и особенно диагностическими средствами (рентгеноконтрастными препаратами, реактивами и др.), стоимость которых возрастает в соответствии со стоимостью используемого оборудования.
По сравнению с организацией закупок лекарственных средств, где действуют стандарты лечения и формулярная система, проблема обеспечения ЛПУ диагностическими средствами остается практически неизученной.
Во многом это объясняется разнообразием диагностического оборудования в учреждениях здравоохранения, ограниченным количеством специалистов, владеющих полной информацией о возможностях имеющегося оборудования и потребности в диагностических средствах, влиянием производителей на принятие решения о закупках диагностических средств на конкурсных торгах, агрессивной маркетинговой политикой отдельных компаний, а зачастую и их монопольным положением на рынке.
В то же время недостаток диагностических средств в учреждениях здравоохранения или их низкое качество существенно снижают возможности лечебно-диагностических технологий и, в конечном счете, эффективность лечебного процесса [5].
Другим важным аспектом этой проблемы является высокая стоимость большинства современных диагностических средств, которая зачастую сдерживает их приобретение учреждениями здравоохранения в ущерб качеству диагностики, однако при этом не проводится предварительная экспертиза реальной потребности в этих важнейших и дорогостоящих ассортиментных позициях.
Кроме того, часть диагностических средств, используемых для введения в организм больного, прежде всего рентгеноконтрастные средства, являются далеко небезопасными для пациента и могут вызывать неблагоприятные побочные реакции с самыми тяжелыми последствиями. Поэтому при выборе подобных препаратов необходимо руководствоваться не только экономическими соображениями, но и соображениями безопасности.
Согласно теории маркетинга, закупки для нужд предприятия — это процесс принятия решения, посредством которого официальная организация констатирует наличие нужды в закупаемых со стороны товарах и услугах, а также выявляет,
оценивает и отбирает конкретные марки товаров и конкретных поставщиков из числа имеющихся на рынке [2].
Деловое покупательское поведение имеет ряд особенностей, т.к. критериями деловых закупок служат объективные и явные атрибуты продуктов. Покупки должны совершаться в соответствии с точными техническими спецификациями на основе хорошего знания продуктной категории профессионалами или достаточно осведомленными людьми с учетом прошлого опыта и тщательного взвешивания альтернатив.
Для правильного формирования заявки на диагностические средства необходимо определение концептуальных характеристик необходимого товара или услуги (на этой стадии определяется, какие задачи организация собирается решать и какие продукты ей для этого необходимы) и предварительная оценка эффективности закупки (затраты, доходы, срок окупаемости).
Любое контрастное вещество необходимо оценивать с позиции его диагностической эффективности и безопасности для больного [1, 4].
Диагностическая эффективность рентгеноконтрастных веществ определяется содержанием атомов йода в молекуле: чем больше атомов йода включено в структуру молекулы и чем больше концентрация раствора, тем выше полезные свойства препарата и его контрастность.
Безопасность контрастного вещества зависит от его биологической инертности, т.е. отсутствия взаимодействия с биологическими и химическими структурами.
Несмотря на все усилия разработчиков рентгеноконтрастных средств, до настоящего времени не удалось создать молекулу контрастного вещества, которая бы обладала только положительными качествами: высоким содержанием атомов йода, максимальной гидрофильностью, низкой вязкостью и была изоосмотична крови.
Легкие острые побочные реакции на иодированные рентгеноконтрастные средства встречаются в 15 % случаев при введении высокоосмолярных контрастных веществ и в 3 % случаев при введении низкоосмолярных. Тяжелые и очень тяжелые реакции происходят значительно реже: в 0,04 % случаев при введении высокоосмолярных и в 0,0004 % случаев при введении низкоосмолярных рентгеноконтрастных средств. Количество летальных исходов не зависит от типа рентгеноконтрастных средств и составляет 1:170000 [6].
С внедрением в клиническую практику новых неионных йодсодержащих контрастных препаратов, в первую очередь, неионных димеров, частота побочных реакций и риск нефротоксичности при рентгеноконтрастных исследованиях резко уменьшились.
Кроме того, рентгеноконтрастные средства являются достаточно дорогостоящей группой диагностических средств, причем, затраты на их приобретение неуклонно растут. Так, американский рынок рентгеноконтрастных средств с 1985 по 1993 гг.
вырос от 103 млн. долларов США до 41 млрд. долларов. Увеличение размеров рынка происходит по двум причинам: с одной стороны это вызвано ежегодным увеличением количества исследований с применением рентгеноконтрастных средств на 5 — 7 %, а с другой стороны, значительным ростом их стоимости на 1 мл раствора, поскольку из соображений безопасности все отделения КТ переходят на более дорогие неионные рентгеноконтрастные средства, а для улучшения визуализации преимущественно используются препараты с высоким содержанием йода в 1 мл раствора [7, 8].
Тщательное изучение свойств рентгеноконтрастных средств позволяет сопоставить их характеристики с точки зрения разрешающей способности, безопасности и экономической эффективности при планировании закупок [3]. В условиях недостаточного финансирования здравоохранения, когда ресурсосбережение является одним из основных направлений оптимизации качества медицинской помощи, особенно важно научно обоснованное принятие решений о закупке тех или иных контрастных препаратов.
Целью настоящего исследования было изучение знаний врачей отделений компьютерной томографии Восточно-Сибирского региона по вопросам, связанным с организацией снабжения отделений РКС, безопасностью их применения и степенью влияния врачей на формирование ассортимента закупаемых РКС.
Исследование было проведено методом анонимного анкетирования 42 врачей-рентгенологов, работающих на компьютерных томографах в Иркутской, Читинской областях и Республике Бурятия. Анкета включала в себя 19 вопросов с несколькими вариантами ответов. Охват анкетированием составил 97 % от всего штата рентгенологов, работающих на КТ в изучаемом регионе.
Из 19 вопросов анкеты с учетом нескольких вариантов ответов на один вопрос было получено 52 различных признака, которые и были подвергнуты статистическому анализу. С помощью сравнительных методов статистики и дискриминантного анализа из 52 были выделены 14 наиболее информативных признаков. Далее, применяя метод совместного использования гиперсфер и потенциальных функций, в результате кластирования по 14-ти оставшимся признакам, были выделены 4 группы врачей. Различие групп по признакам было проверено дискриминантным анализом и составило более 95 % при р < 0,05 при классификации (табл. 1).
Для каждой компактной группы врачей рассчитывались значения функций по уравнениям вида:
1 группа:
К = -3,632 + 0,508 х Х2 - 4,263 х Х1 - 0,842 х Х7 -
0,123 х Х12 + 0,394 х Х9 - 0,299 х Х4 - 2,883 х Х3 -1,965 х Х10 - 0,75 х Х5 - 0,059 х Х14;
2 группа:
К2 = -39,204 + 5,399 хХ2 + 9,054 хХ1 + 8,306 хХ7 -5,425 хХ12 - 1,042 хХ9 - 4,218 хХ4 + 10,315 хХ3 + 6,457 хХ10 + 2,098 хХ5 - 2,563 хХ14;
Таблица 1
Набор параметров для определения принадлежности рентгенолога к группе
№ Вопросы анкеты Вариант ответа Обозначения, используемые в линейных дискриминантных уравнениях
1 Возраст Кол-во лет Х1
2 Стаж работы по специальности Кол-во лет Х2
3 Врачебная категория 1 - Высшая Х3
4 Какими источниками информации о РКС Вы пользуетесь? 1 - Научно-практические конференции Х4
5 Наблюдались ли в Вашей практике осложнения при введении РКС? 1 - Да Х5
6 Наблюдались ли в Вашей практике осложнения при введении РКС? 0 - нет -
7 Согласовывают ли лечащие врачи выбор РКС с Вами? 1 - Да Х7
8 Согласовывают ли лечащие врачи выбор РКС с Вами? 0 - Нет -
9 Владеете ли Вы информацией о способах закупки РКС в Вашем ЛПУ? 1 - самостоятельные закупки за счет средств ЛПУ Х9
10 Считаете ли Вы обеспечение ЛПУ РКС удовлетворительным по ассортименту? 1 - Да Х10
11 Считаете ли Вы обеспечение ЛПУ РКС удовлетворительным по ассортименту? 0 - Нет -
12 Кто обеспечивает пациентов РКС при проведении платных исследований? 1 - Центр платных услуг Х12
13 Кто обеспечивает пациентов РКС при проведении платных исследований? 0 - Пациент -
14 Учитывая скорость развития технологий визуализации, через какое время необходимо проводить курсы повышения квалификации? Количество лет Х14
3 группа:
= -6,6 + 8,907 хХ2 + 1,151 хХ1 - 4,389 хХ7 + 1,947 х Х12 -4,598 х Х9 + 1,614 х Х4 + 0,039 х Х3 -3,151 хХ10 - 3,494 хХ5 + 1,995 хХ14;
4 группа:
^4 = -25,647 - 25,093 х Х2 + 6,287 х Х1 + 8,754 х Х7
- 1,438 х Х12 + 10,002 х Х9 - 0,708 х Х4 + 3,883 х Х3 + 10,349 х Х10 + 9,4851 х Х5 - 3,186 х Х14 .
Сравнительная характеристика выделенных групп врачей представлена на рисунке 1, где показано, что возраст и стаж работы врачей в выделенных группах существенно отличаются. Наименьший стаж работы по специальности имеют врачи, отнесенные в 1 и 4-ю группы, тогда как по среднему возрасту между ними наблюдается разница около 10 лет. Это несоответствие обусловлено тем, что в малочисленную 4-ю группу вошли врачи, сменившие врачебную специальность за
1-3 года до момента исследования. По данным опроса в 4-й группе не было специалистов, имеющих высшую квалификационную категорию.
Все опрошенные дали положительный ответ на вопрос: «Наблюдались ли в Вашей практике осложнения при введении рентгеноконтрастных средств?» Причем, наименее часто осложнения наблюдали врачи 4-й группы, а наиболее часто -врачи 3-й группы, в которую вошли активно работающие высококвалифицированные специалисты (средний возраст - 42 года, стаж работы по специальности - 13 лет, 80 % имеют высшую категорию). Около 80 % опрошенных врачей 1-й группы также отмечают осложнения в процессе применения рентгеноконтрастных средств, что, скорее все-
го, можно объяснить недостаточной настороженностью начинающих специалистов в отношении безопасности контрастирующих препаратов (рис. 2).
Интересно, что вопрос о целесообразности применения рентгеноконтрастных средств и конкретном выборе препаратов далеко не всегда согласовывается между рентгенологами и лечащими врачами. На рисунке 2 показано, что согласование чаще всего проводится с врачами, отнесенными во
2-ю группу, имеющими наибольший стаж работы в данном учреждении здравоохранения и более тесные связи с другими подразделениями. За консультацией к рентгенологам 4-й группы лечащие врачи не обращаются совсем, а врачи 3-й группы считают, что они достаточно компетентны решать этот вопрос самостоятельно.
Обращает на себя внимание и то, что основными источниками информации о свойствах и особенностях применения рентгеноконтрастных средств большинство респодентов называет научно-практические конференции (от 72 % в 1-й группе до 100 % в
4 группе), т.е. врачи, не имеющие возможности посещать конференции, автоматически оказываются наименее информированными.
Несмотря на то, что большая часть рентгенологов не удовлетворена ассортиментом имеющихся в стационарах рентгеноконтрастных средств, врачи 1-й и
3-й групп не владеют информацией о способах закупки РКС для нужд стационара и поэтому не оказывают влияния на формирование правильной ассортиментной политики при составлении заявок на диагностические средства (рис. 3).
Рис. 1. Портрет респодентов по выделенным группам врачей.
вашей практике осложнения при введении РКС? Ответ: Да
лечащие врачи выбор РКС с вами? Ответ: Да
Ш 1 группа □ 2 группа В 3 группа Е4 группа
Рис. 2. Частота наблюдения осложнений при использовании рентгеноконтрастных средств.
В связи с тем, что все отделения компьютерной томографии активно осуществляют платные диагностические исследования, особое значение приобретает способ обеспечения пациентов рентгеноконтрастными средствами для проведения манипуляции. На рисунке 4 показано, что врачи 1-й и 3-й групп (40 и 80 % соответственно) считают, что рентгеноконтрастные средства поступают в отделения за счет средств Центров платных медицинских услуг, а врачи 2-й и 4-й групп считают, что в 100 % случаев рентгеноконтрастные средства приобретаются самими пациентами. Имеющийся разнобой в ответах между группами специалистов наглядно демонстрирует недостаточную информированность врачей по данному вопросу. Как следствие, могут иметь место неправильная калькуляция стоимости услуги, требование с пациента уже заложенного в калькуляцию рентгеноконтрастного средства и, в конечном счете, существенные коле-
бания рентабельности медицинской услуги и степени удовлетворенности пациента.
Таким образом, проведенное нами исследование показало, что в настоящее время врачи-рентгенологи, используя в своей практике дорогостоящие РКС, не готовы к квалифицированному составлению заявок на данную группу диагностических средств. Более того, основная часть специалистов и не привлекается руководством учреждений здравоохранения к составлению заявок или экспертизе заявок, составленных другими специалистами (провизорами аптек, заместителями главного врача по лечебной работе, главными медицинскими сестрами).
В целях оптимизации обеспечения отделений компьютерной томографии диагностическими средствами целесообразно в каждой территории выделить наиболее компетентных специалистов рентгенологов, которым после дополнительного обучения маркетингу закупок можно поручить эк-
1,2 -| 1
0,8
0,6
0,4
0,2
Владеете ли Вы информацией о способах закупки РКС в вашемЛПУ? Самостоятельные закупки за счет средств ЛПУ
Считаете ли Вы обеспечение ЛПУ РКС удовлетворительны м по ассортименту? Ответ: Нет
Щ 1 группа □ 2 группа 0 3 группа 114 группа
0
Рис. 3. Удовлетворенность ассортиментом и участие врачей в закупках рентгеноконтрастных средств.
1,2 1 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0
кто обеспечивает пациентов РКС при проведении платных исследований? Ответ: Центр платных услуг
Кто обеспечивает пациентов РКС при проведении платных исследований? Пациент
Ш 1 группа □ 2 группа И 3 группа Ш4 группа
Рис. 4. Информированность врачей о способах обеспечения платных исследований рентгеноконтрастными средствами.
спертизу заявок учреждений здравоохранения на рентгеноконтрастные средства, представляемые на конкурсные торги.
ЛИТЕРАТУРА
1. Китаев В.М. Рентгеноконтрастные препараты: диагностическая эффективность и безопасность / В.М. Китаев, С.В. Китаев // Медицинская визуализация. — 2001. — №2. — С. 115 — 119.
2. Котлер Ф. Основы маркетинга / Ф. Котлер.
— М.: Прогресс, 1991. — 736 с.
3. Морозов С.П. 25-летие отечественной компьютерной томографии / С.П. Морозов, В.Е. Синицын // Медицинская визуализация. — 2004. — №3. - С. 134-135.
4. Свиридов Н.К. Контрастные средства в лучевой диагностике / Н.К. Свиридов, Л.В. Якобс,
Н.Л. Шимановский // Медицинская визуализация. - 2004. - №3. - С. 135-136.
5. Тогунов И.А. Взаимоотношение ресурсов и технологии в здравоохранении / И.А. Тогунов // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 2000. - №5. - С. 30-32.
6. Шимановский Н.Л. Замедленные аллергоподобные реакции на рентгеноконтрастные средства и механизмы их развития / Н.Л. Шимановский, Ю.К. Наполов, Н.К. Свиридов // Медицинская визуализация. - 2002. - №3. - С. 120-124.
7. Cost analysis of different protocols for imaging a patient with acute flank pain / G. Grisi, F. Stacul, R. Cuttin, A. Rimondini et al. // Eur Radiol. - 2000.
- Vol. 10 (10). - P. 1620-7.
8. Morris T.W. X-ray contrast media: where are we now, and where are we going? / T.W. Morris // Radiology. - 1993. - Vol. 188 (1). - P. 11-6.
