Научная статья на тему 'Проблемы оказания платных медицинских услуг на оборудовании, приобретенном за счет бюджетных средств или средств обязательного медицинского страхования'

Проблемы оказания платных медицинских услуг на оборудовании, приобретенном за счет бюджетных средств или средств обязательного медицинского страхования Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

CC BY
1068
76
Поделиться
Ключевые слова
ОБОРУДОВАНИЕ / ПЛАТНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ / АМОРТИЗАЦИЯ / БЮДЖЕТ / ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ / ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Кадыров Ф. Н.

Наш журнал читают. И во властных структурах тоже. В публикациях наших авторов немало критики и предложений. И что отрадно, многие предложения реализуются. В конечном счете важно именно это, а не критика сама по себе. Надеемся, и наша скромная роль в этом есть. Поэтому, во-первых, призываем наших авторов быть корректными и сдержанными в своих высказываниях, обращая основное внимание на предложения, направленные на решение поднятых проблем. Во-вторых, мы открываем новую рубрику «Постановка проблемы», в рамках которой предлагаем всем желающим высказывать свои предложения по совершенствованию системы здравоохранения в целом, обязательного медицинского страхования и т.д. Эти предложения могут быть изложены в форме статьи с соблюдением необходимых требований, а могут быть и весьма краткими, содержащими только суть предложений. Одной из сфер, не имеющих четкого нормативного регулирования, является использование оборудования, приобретенного за счет бюджетов различных уровней и средств обязательного медицинского страхования при оказании платных медицинских услуг. Политика государственных и муниципальных органов в отношении возможности и порядка использования оборудования, приобретенного за счет средств бюджета и ОМС при осуществлении приносящей доходы деятельности, противоречива. Не решен и вопрос о том, куда должна в подобных случаях направляться амортизация оборудования. Статья посвящена возможным путям решения этой проблемы.

Problems associated with provision of paid medical services while using equipment purchased at the expense of state funds or funds from mandatory medical insurance system

One of the issues, that doesn't have a precise normative regulation, is usage of equipment, purchased at the expense of state budgets of different levels and funds from mandatory medical insurance system when delivering paid medical services. The policy of state and municipal institutions with regard to possibility and regulation on using equipment, purchased at the expense of state budget and funds of MMI (Mandatory Medical Insurance) in the course of a running a profitable activity, is quite controversial. It is not decided, where amortization of the equipment should be directed in such cases. The article is dedicated to possible solutions to this problem.

Не можете найти то что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

Текст научной работы на тему «Проблемы оказания платных медицинских услуг на оборудовании, приобретенном за счет бюджетных средств или средств обязательного медицинского страхования»

От редакции:

Наш журнал читают. И во властных структурах тоже. В публикациях наших авторов немало критики и предложений. И что отрадно, многие предложения реализуются. В конечном счете важно именно это, а не критика сама по себе. Надеемся, и наша скромная роль в этом есть. Поэтому, во-первых, призываем наших авторов быть корректными и сдержанными в своих высказываниях, обращая основное внимание на предложения, направленные на решение поднятых проблем. Во-вторых, мы открываем новую рубрику «Постановка проблемы», в рамках которой предлагаем всем желающим высказывать свои предложения по совершенствованию системы здравоохранения в целом, обязательного медицинского страхования и т.д. Эти предложения могут быть изложены в форме статьи с соблюдением необходимых требований, а могут быть и весьма краткими, содержащими только суть предложений.

Шеф-редактор Н.Г. Куракова

Ф.Н. Кадыров,

ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия

ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ НА ОБОРУДОВАНИИ, ПРИОБРЕТЕННОМ ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ СРЕДСТВ ИЛИ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

УДК 614.2

Кадыров Ф.Н. Проблемы оказания платных медицинских услуг на оборудовании, приобретенном за счет бюджетных средств или средств обязательного медицинского страхования (ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия)

Аннотация. Одной из сфер, не имеющих четкого нормативного регулирования, является использование оборудования, приобретенного за счет бюджетов различных уровней и средств обязательного медицинского страхования при оказании платных медицинских услуг. Политика государственных и муниципальных органов в отношении возможности и порядка использования оборудования, приобретенного за счет средств бюджета и ОМС при осуществлении приносящей доходы деятельности, противоречива. Не решен и вопрос о том, куда должна в подобных случаях направляться амортизация оборудования. Статья посвящена возможным путям решения этой проблемы.

Ключевые слова: оборудование, платные медицинские услуги, амортизация, бюджет, обязательное медицинское страхование, источники финансирования.

На современном этапе политика государства в отношении платных медицинских услуг достаточно четкая. Об официальной политике государства можно судить по пояснительной записке, направленной Правительством Российской Федерации в Государственную Думу одновременно с проектом Федерального закона «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных

Ф.Н. Кадыров, 2014

(муниципальных) учреждений» (ныне это Федеральный закон от 08.05.2010 № 8Э-ФЗ). В пояснительной записке говорилось о том, что законопроект«направлен на повышение эффективности предоставления государственных и муниципальных услуг, при условии сохранения (либо снижения темпов роста) расходов бюджетов на их предоставление, путем создания условий и стимулов для сокращения внутренних издержек учреждений и привлечения ими внебюджетных источников финансового обеспечения, а также создание условий и стимулов для федеральных органов исполнительной власти для оптимизации подведомственной сети».

Как видим, политика Правительства Российской Федерации (которое в то время возглавлял В.В. Путин) заключается в расширении оказания платных услуг, в том числе и медицинских. Конечно, не за счет сокращения бесплатной медицинской помощи, а за счет предложения дополнительных платных услуг по желанию граждан, создания лучших бытовых и сервисных условий при оказании платных медицинских услуг и т.д.

Мы помним, в какой период принимался Федеральный закон № 83-Ф3 — это тяжелый послекризисный 2010 год. Государство отдавало себе отчет в том, что в прежнем объеме финансировать бюджетную сферу больше невозможно. Но снижение финансирования здравоохранения неизбежно означало бы снижение доступности и качества медицинской помощи, что было явно недопустимо. Именно поэтому и было принято решение стимулировать развитие платных услуг во всей бюджетной сфере как способа привлечения дополнительных ресурсов. Однако ясно было и то, что расширение объемов платных медицинских услуг грозило многократно увеличить и число возможных нарушений в этой сфере. Поэтому было принято вполне логичное решение — упорядочить эту сферу, чему способствовало законодательное оформление платных медицинских услуг в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Основы). В нем, в частности, оговорены и условия оказания платных медицинских услуг в государственных (муниципальных) учреждениях (точнее, в организациях, участвующих в реализации государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, к которым в первую очередь и относятся государственные и муниципальные учреждения здравоохранения).

Не можете найти то что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

Следует отметить, что интерес государства к платным медицинским услугам усилился в связи с планами по внедрению «эффективного контракта», а также дополнительными расходами федерального бюджета в связи с событиями на Украине, вводимыми санкциями и т.д. Платные услуги — это один из существенных источников средств для реализации эффективного контракта в части повышения заработной платы работников. В соответствии с Распоряжением Правительства Российской Федерации от 26.11.2012 №2190-р «Об утверждении Программы поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 годы» «при оценке соотношения заработной платы отдельных категорий работников, определенных указами Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. №597 и от 1 июня 2012 г. №761, и средней заработной платы в регионе учитывается вся заработная плата, полученная работником за счет всех источников».

На этом фоне диссонансом звучат высказывания о недопустимости оказания платных медицинских услуг на оборудовании, полученном в рамках программ модернизации. Проверяющие и вышестоящие органы зачастую предъявляют такое требование.

Прежде всего отметим, что насколько нам известно, нет ни одного законодательного или иного нормативного акта, который бы прямо запрещал оказывать платные услуги на оборудовании, полученном в рамках про-

1енеджер №9

здравоохранения 2С314

граммы модернизации или приоритетного национального проекта «Здоровье».

На этом можно было и закончить дискуссию. Но на практике ссылка на отсутствие запрещающего нормативного документа вряд ли поможет учреждениям при проверках. Проверяющие могут просто подвести эту ситуацию под нецелевое использование средств (имущества).

Поэтому следует оценить, насколько требование о недопустимости оказания платных услуг на оборудовании, полученном в рамках программ модернизации соответствует:

— действующим нормативным актам (не противоречит ли им);

— экономической логике.

Выше уже отмечалось, что прямых запретов нет. Более того, в целом ряде действующие нормативные акты требуют оказания платных услуг на оборудовании, полученном в рамках программ модернизации. Так, государство прямо устанавливает обязанность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения по оказанию за плату медицинской помощи определенным контин-гентам граждан. Это касается, например, сотрудников органов внутренних дел и некоторых других категорий граждан. Речь идет о Постановлении Правительства Российской Федерации от № 1232 от 30 декабря 2011 г. «О порядке оказания сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации, отдельным категориям граждан Российской Федерации, уволенных со службы в органах внутренних дел, и членам их семей медицинской помощи и их санаторно-курортного обеспечения». Предусмотренный данным постановлением Примерный договор предполагает оказание на платной основе медицинской помощи и иных медицинских услуг сотрудникам органов внутренних дел при отсутствии по их месту службы, месту жительства (проживания) или иному месту нахождения медицинских организаций МВД или при отсутствии в них соответствующих отделений либо специального медицинского оборудова-

ния, а также при наличии медицинских показаний для оказания экстренной медицинской помощи. При этом медицинскую помощь оплачивает, конечно, не сам пациент (сотрудник МВД), а уполномоченный орган МВД. Но в соответствии с законодательством эта ситуация подпадает под понятие «платные медицинские услуги». В соответствии с частью 2. Федерального закона № 323-Ф3 «Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования». В данном случае договор учреждения с уполномоченным органом МВД по поводу оказания медицинской помощи на возмездной основе по договору за счет средств МВД полностью соответствует понятию договора на оказание платных медицинских услуг.

В подобных случаях врач (учреждение) не может отказать пациентам в оказании платных медицинских услуг в экстренной форме на оборудовании, полученном в рамках программ модернизации. Нарушения со стороны учреждения в данной ситуации нет. Не сможет отказать учреждение и при оказании медицинской помощи в плановой форме сотрудникам МВД или других силовых ведомств в рамках соответствующих договоров с уполномоченными органами на оказание платных медицинских услуг.

Это же касается оказания экстренной помощи на оборудовании, полученном в рамках программ модернизации, иностранцам и любым другим лицам — отказ со ссылкой на источник средств, за счет которого приобреталось оборудование, недопустим.

Поэтому нужно руководствоваться не запретами, а более обоснованной логикой: необходимо определить, не приведет ли в конкретных случаях оказание платных медицинских услуг на оборудовании, полученном в рамках программ модернизации, к каким-либо нарушениям или нет, и уже исходя из

Не можете найти то что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

этого, решать вопрос о том, требуются ли какие-либо ограничения. Как правило, это могут быть нарушения двух видов:

— нарушения прав граждан на бесплатную медицинскую помощь. Это может иметь место, например, тогда, когда вместо пациентов, имеющих право на бесплатную помощь, принимают пациентов, оплативших свое лечение, и т.д. В итоге те, кто имел право на бесплатную помощь либо оказываются в конце очереди, либо вообще не получают медицинскую помощь (в данный день, в данном учреждении и т.д.);

— финансовые нарушения (необоснованная оплата труда сотрудников за счет средств ОМС, не выполнивших планы и принимающих платных пациентов, невозмещение амортизации соответствующего оборудования и т.д.).

Рассмотрим одну из распространенных ситуаций, касающуюся использования оборудования при оказании платных медицинских услуг. Часто возникают вопросы о том, можно ли осуществлять платные профосмот-ры при помощи оборудования, полученного в рамках программы модернизации, если другого аппарата для данного вида диагностики у учреждения нет вообще? Ситуация неоднозначная. Если учреждение не является единственным в округе учреждением, то резонным ответом любых проверяющих может быть ссылка на то, что Вы не обязаны браться за профосмотры, если у Вас нет технической возможности для этого (отсутствует необходимая аппаратура, приобретенная за счет платных услуг). В крайнем случае учреждению могут сказать, что оно должно покупать эти диагностические услуги, необходимые для проведения платных профосмот-ров, у другого учреждения.

Если же учреждение является единственным имеющимся поблизости от предприятия, нуждающегося в профосмотрах, учреждением, то у учреждения гораздо больше доводов в пользу оправданности использования оборудования для оказания платных услуг.

Еще один вариант заключается в установлении для учреждения государственного (муниципального) задания на проведение платных профосмотров. Дело в том, что в соответствии с п. 4 ст. 9.2 Федерального закона «О некоммерческих организациях» бюджетное учреждение вправе в случаях, определенных федеральными законами, в пределах установленного государственного (муниципального) задания выполнять работы, оказывать услуги, относящиеся к его основным видам деятельности, предусмотренным его учредительным документом, для граждан и юридических лиц за плату. А законодательством как раз предусмотрено, что определенные виды профосмотров осуществляются за плату (расходы на них должны нести работодатели). То есть на платные услуги в форме профосмотров может быть установлено государственное (муниципальное) задание.Это хороший выход и для вышестоящего органа власти для разрешения тупиковой ситуации: государственное задание — дело государственное и для его выполнения может использоваться оборудование, приобретенное за счет государственных программ модернизации.

Не менее весомым (и гораздо более актуальным) является другой аргумент: оказание платных медицинских услуг является значимым ресурсом для повышения заработной платы в рамках реализации указов Президента России.

Но все это частные пути решения проблемы — необходимо установить единые принципы использования любого оборудования, приобретенного за счет бюджета или ОМС при оказании платных медицинских услуг.

Государство, приняв Основы, законодательно закрепило право государственных (муниципальных) учреждений оказывать платные медицинские услуги, осознавая, что невозможно это делать исключительно на оборудовании, в помещениях, приобретенных за счет платных услуг. Действительно, если ранее учреждение вообще не оказыва-

1енеджер №9

здравоохранения 2С314

ло платных медицинских услуг, то на какие средства оно купит оборудование, специально выделенное для оказания исключительно платных услуг? В конце концов не в чистом же поле оказываются платные медицинские услуги — как минимум необходимы помещения, элементарный набор мебели.

Не должно быть никакого исключения для оборудования, получаемого за счет различных источников. Требования должны быть едиными. И строиться они должны на принципах экономики.

Действительно, чем принципиально отличается оборудование, приобретенное в рамках программ модернизации, от оборудования, приобретенного за счет бюджетных средств вне программ модернизации?

Логика проста:

Не можете найти то что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

1. Ограничения должны быть исполнимыми.

2. Никто не вправе придумывать ограничения, не установленные законом или иными нормативными актами.

3. Принимаемые нормативные акты, устанавливающие ограничения, должны соответствовать полномочиям соответствующих органов. Так, это могут быть органы, исполняющие функции и полномочия учредителя (собственника) соответствующего оборудования. Поэтому такими органами для государственных (муниципальных) учреждений не могут быть органы системы обязательного медицинского страхования. Для муниципальных учреждений здравоохранения подобные ограничения не могут устанавливать органы государственной власти субъектов Российской Федерации и т.д.

4. В экономической сфере более эффективными и оправданными являются не ограничения, а фискальные меры (требования возмещения, возврата в бюджет и т.д.).

К сожалению, в рассматриваемой сфере немало шараханий: в одних случаях запрет на использование оборудования для оказания платных услуг, в других возможность бесконтрольного использования амортизации оборудования, приобретенного за счет

бюджетных средств. В связи с отсутствием необходимости возврата амортизации, полученной в составе дохода от оказания платных услуг, эта часть фактически превращается в прибыть и может быть «проедена» учреждением путем направления на цели дополнительной оплаты труда.

Есть и другая крайность, когда амортизацию оборудования, приобретенного за счет общественных источников, не разрешают включать в цену платных медицинских услуг. В этом случае, во-первых, использование оборудования для оказания платных услуг никак не возмещается (теряется для государства). Во-вторых, цены становятся демпинговыми, нарушая нормальную рыночную конкуренцию с частными производителями медицинских услуг со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Суть наших предложений сводится к следующему.

Ограничения по использованию оборудования должны касаться не источников приобретения оборудования — должны действовать общие ограничения, связанные с оказанием платных медицинских услуг.

Необходимо установить требование обязательного включения всей амортизации любого оборудования, используемого для оказания платных медицинских услуг, в стоимость этих услуг. Соответственно амортизация оборудования, приобретенного за счет любого источника, должна уменьшать налогооблагаемую базу налога на прибыть.

Амортизация оборудования, приобретенного за счет бюджета или средств ОМС, либо должна возвращаться в соответствующие бюджеты или фонды ОМС, либо, оставаясь в учреждениях, направляться на цели приобретения оборудования, используемого для оказания бесплатной медицинской помощи. Второй вариант является более предпочтительным, поскольку обеспечивает для учреждений хотя бы минимальные гарантии инвестиций.

В нынешних же условиях, когда порядок возврата (или использования) амортизации

оборудования, приобретенного за счет общественных источников, но используемого для оказания платных медицинских услуг, официально не установлен, можно предложить следующий вариант. В документе, именуемом «Учетная политика организации», прописывается, что амортизация оборудования, приобретенного ранее за счет бюджета или средств ОМС и включенная в цены на платные медицинские услуги, направляется на покупку оборудования для бесплатного

оказания гражданам медицинской помощи. Тем самым будет математически точное подтверждение того, что амортизация оборудования, приобретенного за счет общественных источников, служит общественным целям.

При этом должен быть обеспечен приоритет использования оборудования, приобретенного за счет бюджета или средств ОМС на оказание бесплатной медицинской помощи (за исключением случаев оказания платной медицинской помощи в экстренной форме).

Не можете найти то что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

1. Указы Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597 и от 1 июня 2012 г. №761.

2. Федеральный закон от 08.05.2010 № 8Э-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений».

3. Федеральный закон от 21.11.2011 №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

4. Постановление Правительства Российской Федерации от 30.12.2011 № 1232 «О порядке оказания сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации, отдельным категориям граждан Российской Федерации, уволенных со службы в органах внутренних дел, и членам их семей медицинской помощи и их санаторно-курортного обеспечения».

5. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 26.11.2012 №2190-р «Об утверждении Программы поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 годы».

6. Годовой отчет для учреждений здравоохранения-2013/Под общ. ред. д.э.н. Ю.А. Васильева. — М.: Интенсив, 2013. — 256 с.

7. РаабМ, Кадыров Ф.Н., Исаков А.Ю. Технологический менеджмент в области здравоохранения (стратегия и экономика оснащения ЛПУ). — М.: ГРАНТЪ, 2003. — 248 с.

UDC 614.2

KadirovF.N. Problems associated with provision of paid medical services while using equipment purchased at the expense of state funds or funds from mandatory medical insurance system

(FSHI «Health Organization and Informatics» Ministry of Health Care of Russia, Moscow, Russia) Abstract. One of the issues, that doesn't have a precise normative regulation, is usage of equipment, purchased at the expense of state budgets of different levels and funds from mandatory medical insurance system when delivering paid medical services. The policy of state and municipal institutions with regard to possibility and regulation on using equipment, purchased at the expense of state budget and funds of MMI (Mandatory Medical Insurance) in the course of a running a profitable activity, is quite controversial. It is not decided, where amortization of the equipment should be directed in such cases. The article is dedicated to possible solutions to this problem.

Keywords: equipment, paid medical services, amortization, budget, mandatory medical insurance system, resources of financing.

1енеджер ISP 9

здравоохранения 2CD14