CC BY
212
УДК 614.8: 656.1
М.Ю. Муравьев (отряд «Центроспас»)
ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ АСР И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ
Отсутствие нормативных документов по оказанию первой помощи привело к тому, что большинство граждан имеющих навыки оказания первой помощи опасаются ответственности за возможный неблагоприятный исход при ее оказании и просто ее не оказывают
М.Ю. Муравьев
К
ак свидетельствует статистика, в России ежегодно уходит из жизни людей больше, чем рождается. Наряду с социальными фактора-и, на уменьшение численности населения влияют и несчастные случаи: пожары, природные катаклизмы, ДТП и т. д. По этим причинам в стране ежегодно погибает около 300 тыс. человек, из них около 30 тыс. в результате ДТП.
По данным МНИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 48 % пострадавших не получают помощи медицинских работников, потому что не доживают до их появления, из них 35 % пострадавших гибнут в течение первых трех часов.
Опыт показывает, что жизнь пострадавших нередко зависти от того, какая им будет оказана помощь в первые минуты (правило “золотого часа”). По мнению специалистов, если пострадавший находится в состоянии клинической смерти менее 3 минут, вероятность того, что жизнь удастся спасти, составляет 75 %. При увеличении этого промежутка до 5 минут вероятность уменьшается до 25 %, при превышении этого времени человека спасти практически не не удается.
Состояние догоспитального этапа медицинской помощи на данный момент - проблема национальной безопасности России.
К сожалению, в нашей стране у многих граждан сложилось мнение, что оказывать помощь пострадавшим — это дело только врачей.
12 октября 2006 г. на базе отряда «Центроспас» проводилась межведомственная конференция по обсуждению федеральной программы снижения количества пострадавших при ДТП, на которой мной был задан вопрос представителю Минздрава о правовом аспекте оказания первой помощи. Был получен ответ, что вопрос животрепещущий, требующий срочного решения на государственном уровне и будет поставлен перед законодателями в ближайшее время. В этой связи хочу привести выдержки из любопытного документа:
“...уровень ДТП и количество травм среди населения в связи с этим продолжает оставаться еще значительным... В ряде республик и областей не всегда в полном объеме и своевременно оказывается первая помощь пострадавшим при ДТП непосредственно на месте происшествия, что в значительной мере связано с незнанием многими водителями приемов оказания первой медицинской помощи, не всегда ответственным отношением отдельных участников дорожного движения к оказанию первой помощи пострадавшим.
Еще в значительном числе случаев первая помощь пострадавшим на месте происшествия оказывается не медицинскими работниками.
Указанные выше недостатки и нерешенные вопросы в оказании медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП свидетельствуют о необходимости разработки дополнительных мероприятий в этой области и повышения их эффективности”.
Не правда ли, звучит актуально, но это приказ Минздрава № 3 “О профилактике ДТП и совершенствовании системы оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП” от 4.01.1983 г., в котором разбираются существующие на то время недостатки и в приказном порядке вводятся меры по их устранению, среди них:
... п. 1.8. В течение I полугодия 1983 года ввести систему этапного оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП (приложение 1).
... п. 1.9. Совместно с республиканскими, краевыми, областными комитетами обществ Красного Креста и Красного Полумесяца усилить работу по обучению (по 42-часовой программе) водителей автомототранспорта, сотрудников ГАИ, работников автозаправочных станций, членов дорожных санитарных постов, учащихся общеобразовательных школ и профессионально-технических училищ - приемам оказания само- и взаимопомощи при травмах и других несчастных случаях, а также систематическую проверку у них знаний, правил и навыков по оказанию первой помощи пострадавшим при ДТП. К проведению указанных мероприятий привлечь органы просвещения, профтехобразования и др.
Научно-технические разработки
Научно-технические разработки
Примечательно, что об “успешных” результатах 24 летнего срока реализации этих мероприятий в новой федеральной программе скромно умалчивается.
В советское время обучение приемам оказания первой помощи, было поставлено (причем бесплатно) на серьезном уровне, как под эгидой международной организации Красного Креста и Красного полумесяца, так и по другим программам. Обучением были охвачены широкие слои населения. Периодически на предприятиях, в учебных заведениях или просто в каких-то территориальных масштабах проводились учения по гражданской обороне, где эта тема отрабатывалась практически. Это даже отразилось в советской литературе, попав в один из эпизодов книги Ильфа и Петрова “Золотой теленок”. Такой подход приносил прекрасные результаты, так, например, во время ВОВ военные санитары — простые солдаты спасли много человеческих жизней используя полученные навыки.
Причем обучение начиналось со школьной скамьи. Я помню, как в пионерском лагере, устраивались соревнования, где мы накладывали друг другу повязки и шины, а потом ходили в этих повязках целый день, гордясь своим умением. Проходя службу в армии, я прошел специализацию (месячные курсы) по специальности санитар-инструктор, что тоже считалось вполне обыденным для армии явлением.
Но почему-то все это благополучно практически заглохло в перестроечные времена. На данный момент, этим занимается, наверное, только МЧС России (в основном в детских программах), различные энтузиасты (типа В.Г. Бубнова), и различные коммерческие структуры за деньги (если вы поищете в Интернете, то найдете порядка двух десятков сайтов только по Москве с предложениями пройти обучение, по программе оказания первой медицинской помощи). Даже Красный Крест перешел на коммерческий вид обучения (сам проходил обучение за деньги). Хотя, на сколько я знаю, из бюджета государства ежегодно выделяются немалые деньги на такого вида программы. Но отсутствие единой государственной системы обучения и сертификации, а самое главное правового статуса человека обученного и умеющего оказывать первую медицинскую помощь, рождает множество проблем.
Тем не менее, в мире существуют различные негосударственные системы оказания первой медицинской помощи. Одна из них — парамедики (Рага — равный, т.е. заменяющий медика на определённом этапе).
Парамедик — специальность, появившаяся на Западе около 20-ти назад.
Парамедик — лицо, прошедшее курс профессиональной подготовки в определенной области медицинского обслуживания, но не являющееся врачом.
Его специализацией является оказание неотложной медицинской помощи пациентам в критических ситуациях. Такие специалисты не являются врачами или медсестрами, но они специально обучены и тренированы выполнять различные, неотложные процедуры, такие как реанимация, интубация, лечение опасных аритмий, установка плеврального дренажа,
центрального венозного катетера и прочих медицинских манипуляций.
В этих своих умениях они часто натренированы лучше, чем некоторые врачи. Для них не составит проблемы вставить дыхательную трубку-тубус раненому без сознания, зажатому в обломках машины или лежащему на земле, тогда как врачи-реаниматологи обычно привыкли делать это в удобных условиях палаты или операционной. Парамедики обычно способны попасть в любую, даже плохую, вену, а при необходимости и на полном ходу машины.
В процессе лечения они не импровизируют, а действуют точно по алгоритмам, разработанным для них практически на все случаи жизни. Эти алгоритмы они заучивают наизусть во время учебы, и способны цитировать их как стихи, знают их назубок. Врач в бригаде занимается в основном диагностикой и принятием решений, а парамедики непосредственно претворяют в жизнь его указания.
Так, например, в США, основная часть парамедиков: полицейские, пожарные, волонтеры — это люди без профессионального медицинского образования.
В Израиле существует общественная организация МАДА. Ее волонтеры заканчивают специальные курсы скорой помощи МАГАР (от ивритского “мэгиш эзра ришона” — подающий первую помощь). Учат там самым простым вещам: как наложить повязку, что делать в первую очередь при ожогах, как сделать укол и т.д., ну и, конечно, основным принципам СЛР.
Бригады волонтеров постоянно готовы бросить все дела и выехать на вызов, получив его по пейджеру или сотовому телефону. Такие бригады предназначены для доставки неосложненных случаев в приемный покой. Их обычно вызывают только в случае крупных аварий или других ситуаций, когда силами одной лишь МАДЫ не удается справиться. Не отстает в этом плане Европа и другие развитые страны.
Спасатели отряда «Центроспас» в 1995 году тоже проходили обучение по программе спасатель-парамедик на базе МНИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, после чего получали соответствующее удостоверение. Но все дело в том, что такой специальности, как “парамедик” у нас в стране официально не существует и удостоверения спасателей-парамедиков так и остались просто бумагой.
В России в 1994 году принят Федеральный закон № 68, где в ст. 19 говориться о том, что граждане РФ обязаны изучать приемы оказания первой медицинской помощи. Как свидетельствует опыт, его выполнение на данном этапе носит формальный характер, потому, что их обязанность ни каким законодательным актом не подкреплена.
Спасатели находятся еще в более сложной ситуации. В программе профессиональной подготовки спасателей МЧС России, разработанной Департаментом войск гражданской обороны и спасательных формирований МЧС России в 1999 году, в разделе Медицинская подготовка, есть тема № 1 «Первая медицинская помощь, содержание, объем, организационные и юридические основы, общие при-
нципы оказания». Там же, в задачах обучения, по этому предмету сказано: «Спасатель. должен знать основные положения руководящих документов по вопросам оказания первой медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях, задачи и объем первой медицинской помощи,., юридические основы действий спасателей по оказанию первой медицинской помощи, ...».
Но давайте разберемся, что это значит.
Таких терминов, как первая помощь, первая медицинская помощь, объем оказания первой помощи законодательно закрепленных в каких либо документах, просто нет. Об этой же проблеме, в статье “Скорая медицинская помощь: основные понятия и определения”, журнал “Скорая медицинская помощь”, № 4/ 2002 г., пишут врачи НИИ скорой помощи им. проф. И.И. Джанелидзе, С-Пб. медицинской академии последипломного образования:
“. важное обстоятельство связано с нормативно-правовым обеспечением. В настоящее время во многих основных регламентирующих документах и проектах законодательных актов различного уровня, включая федеральный, нередко смешиваются или свободно трактуются базовые понятия. В ряде случаев бытовое восприятие этих терминов ложиться в основу официальных определений и трактовок”.
Интересные исследования на эту тему провел ассистент кафедры скорой и неотложной медицинской помощи, кандидат медицинских наук Воронежской государственной медицинской академии Л.И. Дежурный. В ходе исследования был проведен анализ существующих нормативных документов.
После детальной проработки были выделены более 200 документов имеющих прямое или косвенное отношение к проблеме оказания первой или других видов медицинской помощи на догоспитальном этапе.
В результате изучения документов было выявлено, что практически во всех документах отсутствует стройное и комплексное указание на то, что должно конкретно быть сделано для оказания первой помощи.
В зависимости от важности и аспекта оказания первой медицинской помощи документы разделены на пять групп.
Первая группа содержит 36 документов, в которых имеется лишь упоминание о том, что на рабочем месте, в автомобиле или где-либо еще должна быть аптечка первой помощи.
Вторая группа содержит 41 документ, в которых имеется упоминание о необходимости оказания первой помощи. Сделано это в различных формулировках. Некоторые носят рекомендательный характер, другие обязывающий (со словами должен, обязан).
Третья группа содержит 62 документа, в которых имеются рекомендации для организаций и граждан о необходимости готовности к оказанию первой медицинской помощи. Сделано это либо в виде указания о необходимости обучения правилам оказания первой помощи, либо в виде декларации, что человек должен быть подготовлен, либо в других формулировках. Ни о том, в чем заключается готовность к оказанию
первой помощи, каков объем подготовки, как проводится обучение, кто его может проводить, по каким программам, на каком основании, как часто и т.д. нет ни информации, ни ссылок.
Четвертая группа содержит 42 документа, в которых имеются различные сочетания рекомендаций о необходимости готовности к оказанию первой медицинской помощи, о необходимости оказания первой медицинской помощи и о том, что должна быть аптечка первой медицинской помощи.
Пятая группа 33 документа, имеет лишь косвенное отношение к проблеме первой помощи.
Определение понятий первая помощь и первая медицинская помощь, имеющих чисто справочный характер, есть только в различных энциклопедиях, например:
1. БМЭ. Большая медицинская энциклопедия: Издание третье. Том 18/ Главный редактор академик Б.В. Петровский. — М.: Советская энциклопедия, 1982. - С.474.
Первая помощь (ПП), первая медицинская помощь
- комплекс срочных, простейших мероприятий для спасения жизни человека и для предупреждения осложнений при несчастных случаях, травмах или внезапном заболевании, проводимых на месте происшествия.
ПП обычно заключается в устранении воздействия повреждающего фактора ( извлечения из завала и т.д.) оказания неотложной медпомощи (остановка кровотечения, искусственное дыхание, наложение шины и т.д.), организации транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение.
ПП оказывается самим пострадавшим - самопомощь, или товарищем, родственником, работником ГАИ или другим лицом, находящемся поблизости.
Приемам ПП обучаются не только медицинские работники, отдельные общественно-профессиональные группы населения (работники милиции, транспорта и т.д.), но и все население страны.
При оказании ПП используется простейшее медицинское оснащение и подручные средства.
2. БСЭ. Большая советская энциклопедия: Том 19.
— М.: Советская энциклопедия, 1975.
Первая помощь (медицинская) — комплекс срочных лечебно-профилактических мероприятий, оказываемых пострадавшему или внезапно заболевшему. Включает само и взаимопомощь, а также ПП медицинского персонала. Обычно оказывается в порядке самопомощи или очевидцем происшествия т.е. неспециалистом.
В зависимости от вида повреждения или заболевания чаще всего проводят остановку кровотечения, ...., а также медикаметозное лечение (если в наличие есть анальгин, нитроглицерин, валидол и т.д.).
3. ЭСМТ. Энциклопедический словарь медицинских терминов/ В.И.Покровский.- М.: Медицина, 2001.
Первая помощь (синдром первая медицинская помощь) — комплекс срочных простейших мероприятий для спасения человека и предупреждения осложнений при несчастном случае или внезапном заболе-
Научно-технические разработки
Научно-технические разработки
вании, проводимых на месте происшествия самим пострадавшим (самопомощь) или другим лицом, находящимся поблизости (взаимопомощь).
Медицинская помощь первая — см. Первая медицинская помощь.
Медицинская помощь — совокупность лечебнопрофилактических мероприятий, проводимых при заболеваниях, травмах, отравлениях, а также родах лицами, имеющими медицинское (высшее или среднее) образование.
Если привести к единому знаменателю, то получается, что первая помощь и первая медицинская помощь синонимы, и оказывать ее могут неспециалисты (к этой категории относятся и спасатели), т.е. люди, не имеющие медицинского (высшего или среднего медицинского) образования.
Тем не менее оказание первой медицинской помощи спасателями регламентировано Федеральным законом “Об аварийно-спасательных службах и статусе спасателя” от 22.08.1995 г. № 151, в части абзаца
4, п. 1,ст. 27, где говориться, что спасатели обязаны активно вести поиск пострадавших, принимать меры по их спасению, оказывать им первую медицинскую и другие виды помощи.
Т.е. спасатели действительно обязаны оказывать первую помощь на основании федерального закона (или по закону).
Это в свою очередь относит спасателей к категории специалистов, которые обязаны оказывать первую помощь и на основании других законодательных актов:
1. Основы законодательства РФ “Об охране здоровья граждан” № 5487-1 (от 22.07.1993), статья 39. Скорая медицинская помощь.
Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно лечебнопрофилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу.
2. Приказ Минздравсоцразвития “Порядок оказания скорой медицинской помощи” РФ № 179 (от 01 11 2004 г.), статья 2:
скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно лечебнопрофилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками,
а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу.
В этих документах есть ссылка на то, что скорую медицинскую помощь (а она же, исходя из контекста этих документов является и первой помощью), кроме медицинских работников, могут оказывать лица, обя-
занные ее оказывать в виде первой помощи по закону.
Кроме того, в Уголовном кодексе РФ предусмотрена ответственность за неоказание помощи:
Статья 124. Неоказание помощи больному
Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом.
Разъяснения положений этой статьи находим в Комментариях к ст. 124 Уголовного кодекса РФ (Изд. Проспект. — М.: 2004.):
Объективная сторона преступления выражена в бездействии. Виновный не выполняет необходимых действий, для спасения жизни, или выполняет недобросовестно, несвоевременно. Например, не оказывает первую медицинскую помощь на месте происшествия, не делает пострадавшему необходимое искусственное дыхание и т.д.
Обязательным условием ответственности за неоказание помощи является отсутствие уважительных причин для этого, — его некомпетентность в конкретной ситуации, непреодолимая сила, первоочередность оказания помощи более тяжелому больному и др.
Субъект преступления — лицо, которое обязано оказывать помощь больному в соответствии с законом
или со специальным правилом.
Получается, что спасатель обязан оказывать первую помощь в пределах своей компетентности, т.е. в пределах полученных знаний и опыта, или переводя на русский язык, для спасателей должны быть четко определены и законодательно закреплены правила и разрешенный объем оказания ими первой помощи пострадавшим.
Программа профессиональной подготовки спасателей МЧС России требует “ — уметь применять полученные знания на практике” (стр. 6). А в этот Программный перечень входят и такие далеко не безобидные действия, как проведение противошоковых мероприятий (применение лекарств), искусственной вентиляции легких и непрямой массаж сердца, подкожные и внутримышечные инъекции и т.п.
В этом случае получается замкнутый круг. С одной стороны спасатель обязан по закону оказывать первую помощь, и несет ответственность за ее неоказание, а с другой стороны нет законодательных документов определяющих, что такое первая помощь и каков объем ее оказания. И это является проблемой не только спасателей.
Попытка определить понятие первой медицинской помощи и объема ее оказания была предпринята в выше приведенном приказе Минздрава 1983 года. Но, на мой взгляд, приведенный объем ее оказания не полный и в некоторых своих пунктах довольно спорный. Привожу его ниже со своими комментариями в квадратных скобках.
Положение о системе этапного оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП
1. Система организации этапного оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП предусматривает комплекс мероприятий, осуществляемых последовательно (поэтапно):
первый этап — оказание медицинской помощи на месте происшествия;
второй этап — оказание медицинской помощи в пути следования в лечебное учреждение;
третий этап — оказание медицинской помощи в лечебном учреждении.
2. Первый этап - оказание медицинской помощи на месте происшествия.
Медицинская помощь на месте происшествия включает:
-оказание само- и взаимопомощи лицами, оказавшимися на месте происшествия (шофера автомашин и других транспортных средств, работники ГАИ, работники дорожных предприятий и др.);
-оказание медицинской помощи пострадавшим медицинскими работниками, вызванными для оказания медицинской помощи пострадавшим (бригада скорой медицинской помощи, фельдшера фельдшерско-акушерских пунктов, врачи сельских участковых больниц и амбулаторий и другие).
Объем и характер помощи пострадавшим в результате ДТП, на месте происшествия зависит от уровня подготовки лиц, оказывающих эту помощь (т.е. лиц, не имеющих медицинского образования, и медицинских работников). Вместе с тем для всех является обязательным проведение следующих мероприятий:
- бережное извлечение и вынос из автомобиля или кювета пострадавшего, тушение горящей одежды и т.п., перенос его в безопасное место, защита от неблагоприятных метеорологических условий (холод, жара и пр.) [если у пострадавшего повреждение позвоночника, то извлекать его их ТС можно только после проведения специальных подготовительных процедур и на специальном извлекающем устройстве];
- наложение стерильной повязки на рану, иммобилизация переломов подручными средствами или специальными шинами;
- проведение мероприятий по устранению причин, угрожающих жизни пострадавшего (остановка наружного кровотечения давящей повязкой, а при значительных кровотечениях — наложение жгута);
- при нарушении дыхания и остановке сердечной деятельности очищение воздухоносных путей от их закупорки кровью, рвотными массами и др., проведение искусственного дыхания по методу “рот в рот” или “рот в нос” [бесполезно при остановке сердечной деятельности];
- принятие мер к транспортировке пострадавших попутным транспортом до ближайшего лечебного учреждения, если нет условий для вызова скорой помощи или состояние больного не терпит отлагательств в госпитализации (шоковое состояние, острая кро-вопотеря и т.д.). При этом должны быть созданы условия для щадящей перевозки пострадавшего на имеющемся автотранспорте (подстилка, накрытие пострадавшего, удобное, по возможности, его положение и т.п.).
Медицинскими работниками на первом этапе пострадавшим в связи с ДТП проводятся, кроме указанных, следующие мероприятия:
- при западении языка — извлечение кончика языка из полости рта и фиксация его булавкой и бинтом к одежде, в таком положении, чтобы предупредить его западение [есть и другие менее радикальные способы];
-при остановке сердечной деятельности произвести непрямой массаж сердца, с одновременным проведением искусственного дыхания “рот в рот” [эти действия может произвести любой прошедший подготовку необязательно медик];
- для поддержания сердечной деятельности, восстановления дыхания и снятия болевого синдрома сделать инъекции соответствующих лекарственных препаратов [может сделать любой прошедший подготовку необязательно медик, например спасатель, по назначению и под наблюдением врача];
- при сочетанных травмах (травма и ожог) провести необходимые мероприятия по защите пораженных частей тела (от ожогов) путем наложения противоожоговых повязок, или стерильных повязок, с предварительным наложением на место ожогов специальных противоожоговых мазей.
На данный момент это единственный документ, который мне удалось найти, который хоть как-то регламентирует оказание первой медицинской помощи.
Отсутствие нормативных документов по оказанию первой помощи и защите граждан оказывающих первую помощь при неблагоприятном исходе или осложнениях возникающих у пострадавшего в процессе ее оказания, привело к тому, что большинство лиц имеющих навыки оказания первой помощи опасаются ответственности за неблагоприятный исход и просто ее не оказывают.
Учитывая вышесказанное и то, что проблема первой помощи является межведомственной и высоко социально значимой, с целью более эффективной работы уже имеющихся нормативных документов есть необходимость создания единого для всех граждан нормативного документа не противоречащего имеющейся нормативной базе, определяющего права и ответственность граждан по оказанию или неоказанию первой помощи, объем и порядок ее оказания, и другие аспекты. А так же, необходимо создать в стране юридически закрепленный гражданский институт парамедиков с утверждением формы и программы обучения, по этой специальности, разрешенного объема оказания помощи, образца единого свидетельства парамедика и т.д.
Кроме принятия подобного нормативного документа необходимо создание постоянного координационного органа выходящего за рамки отдельного министерства или ведомства. Необходимо чтобы этот орган включал в свой состав представителей всех заинтересованных министерств и ведомств, решал и координировал все вопросы в области оказания первой помощи. На данный момент государством принимаются попытки движения в этом направлении в рамках федеральной программы снижения трагических последствий при ДТП. Хочется надеется, что усилия эти не напрасны и программа не повторит судьбу программы Минздрава 1938 года.
Научно-технические разработки
