CC BY
64
О Е. А. Колесник, 2009 г УДК 615.012/.014
Е. А. Колесник
ПРОБЛЕМЫ МОНИТОРИНГА БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Кафедра доклинических и клинических исследований лекарственных средств факультета последипломного образования Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
ВВЕДЕНИЕ
Ежегодно на фармацевтическом рынке появляются десятки новых лекарственных средств (ЛС), препаратов-генериков и усовершенствованных лекарственных форм известных фармацевтических субстанций. Прогресс в создании и внедрении ЛС способствует более эффективному лечению наиболее распространенных заболеваний. Однако вместе с ростом номенклатуры ЛС возрастает риск неблагоприятных побочных реакций (НИР), связанных с более интенсивной фармакотерапией.
Согласно определению ВОЗ, неблагоприятная побочная реакция (НПР) - это любая непреднамеренная и вредная для организма человека реакция, которая возникает при использовании препарата в рекомендуемых дозах с целью профилактики, диагностики, лечения заболеваний или для коррекции физиологических функций. Особое значение имеют серьезные НПР, к которым относят смерть, угрозу жизни, инвалидизацию, госпитализацию или продление ее сроков, врожденные дефекты развития плода при приеме матерью ЛС, а также побочные реакции, требующие вмешательства для предотвращения необратимого эффекта.
В промышленно развитых странах, например, в США, осложнения лекарственной терапии занимают 4-е место в качестве причин смертности после сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных опухолей и инсультов и уносят более 100 000 жизней ежегодно [27, 30]. По данным мета-анализа, НПР занимают от 4-го до 6-го места как причина летальности среди госпитализированных пациентов [16, 27, 30]. Стоимость осложнений лекарственной терапии, т. е. связанные с ними затраты, в США оценивается в 4,2 млрд долларов ежегодно, а в процентном отношении они составляют 5,5-17 % общих затрат на здравоохранение [4-6, 15].
В России на сегодняшний день система регистрации данных о НПР находится в стадии становления. В период с 1 января по 31 декабря 2008 г. получено 1074 сообщения о НПР, зарегистрированных на территории РФ [3]. По сравнению с 2007 г. (п=192) число сообщений о НПР, зарегистрированных на территории РФ, увеличилось в 5,6 раза [3]. Эти данные значительно отличаются от количества регистрируемых НПР в странах, много лет участвующих в Международной программе ВОЗ по мониторингу лекарств. В среднем в этих странах регистрируется около 200 сообщений о побочных реакциях на миллион жителей от 10 % практикующих врачей [10]. Столь низкий по-
казатель регистрируемых НПР по России свидетельствует о неблагополучной ситуации с системой регистрации НПР и системой мониторинга безопасности ЛС в целом.
Сложности формирования современной системы мониторинга безопасности ЛС в нашей стране связаны в значительной степени с недостаточной информированностью врачей и руководителей здравоохранения о современных принципах и технологиях учета и репортиро-вания сведений о НПР а также принятия на этой основе медицинских и управленческих решений. Недостаточная информированность медицинских работников, а также недостаточная исследованность ЛС могут привести к трагическим последствиям, чему имеется множество исторических примеров.
ИСТОРИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЙ
Создание современной системы фармаконадзора и контроля за безопасностью ЛС на этапе их доклинических и клинических исследований в значительной степени связано с драматическими последствиями внедрения ряда ЛС в середине минувшего века. Так, в 1937 г в США 100 человек погибли, принимая «эликсир сульфаниламида» для лечения детей. Причина токсичности препарата была связана с добавлением в лекарственную форму этиленгли-коля для увеличения растворимости действующего ингредиента [34]. В 1954 г. лечение сталиноном (органическим соединением олова, предложенным для лечения ожогов) привело к гибели 102 человек во Франции [25].
В период 1959-1962 гг. произошла «талидомидная трагедия». В результате приема беременными женщинами легкого успокоительного, снотворного и противорвотно-го средства талидомид родились более 10 000 детей с врожденными пороками развития (фокомелия). Токсичность этого ЛС перед выпуском в продажу проверялась только на мышах, причем позднее выяснилось, что у мышей оно плохо всасывается. Для возникновения уродства было достаточно всего одной таблетки, принятой в первом триместре беременности. Талидомид поступил в продажу в 46 странах Европы, Скандинавии, Азии, Африки, Южной Америки, где он выпускался под 37 разными названиями. Дополнительных независимых исследований препарата ни в одной стране не проводилось [17].
В 1960-1967 гг. в Англии, Новой Зеландии, Австралии погибли несколько тысяч детей с бронхиальной астмой от использования аэрозоля изопротеренола. Оказалось, что дозировка была слишком велика для детского организма [18, 33].
В 1938 г. в США был разработан препарат диэтилстиль-бэстрол (ДЭС), который, как считалось, помогал вынашивать детей. За период с 1948 по 1971 гг. только в США ДЭС, по разным источникам, получили от 4 до 10 млн беременных американских женщин [23, 24]. Оказалось, что ДЭС не только неэффективен, но и небезопасен. Связь между использованием ДЭС и развитием рака у людей была проведена только в 1971 г. Ученые обнаружили редкий вид рака вагины и шейки матки (светлоклеточная аденокарцинома)
у дочерей женщин, принимавших ДЭС в ранние сроки беременности. Управление США по контролю за пищевыми и лекарственными продуктами (FDA) незамедлительно отозвало свое разрешение на использование лекарства при беременности. Реакция других стран была более замедленной, например, в Австрии его использовали до 1977 г., а в некоторых странах - до 1980 г [23, 24, 31].
В 1980-е гг. в США поступил на рынок препарат флека-инид, разработанный для лечения аритмий. В обширных клинических исследованиях выяснилось, что пациенты, которым его назначали, умирают чаще, чем те, кого не лечили вовсе, и в результате погибло людей больше, чем во время войны в Корее. К тому времени флекаинид контролировал 20 % рынка антиаритмических средств [13].
В конце 90-х гг. в США в результате приема препарата «для похудения» под названием фен-фен (Fen-Phen) пострадали от 360 до 720 тыс. человек. Как показали испытания, препарат увеличивает риск поражения сердечных клапанов, сегодня он официально запрещен к употреблению [21].
В 2004 г. был отозван с мирового рынка заменитель аспирина виокс (международное название «рофекоко-сиб»), который назначали при остеоартрите, хроническом болевом синдроме. Выяснилось, что при его приеме увеличивался риск инсульта и инфаркта. В России этот препарат тоже продавался и был отозван в 2004 г.
Это лишь немногие драматические примеры, иллюстрирующие значимость системы надзора за безопасностью ЛС на всех этапах их исследования и внедрения, включая отслеживание зарегистрированных препаратов в течение всего периода нахождения их на фармацевтическом рынке, что особенно касается инновационных ЛС в первые годы их внедрения. Такого рода система может быть сформирована только на государственном уровне, в рамках развитой системы контроля фармакологической безопасности.
ГОСУДАРСТВЕННЫЕ СИСТЕМЫ КОНТРОЛЯ ФАРМАКОБЕЗОПАСНОСТИ
Прообразы системы контроля обращения лекарственных средств существовали еще в Древней Греции и Египте. За назначение лекарства, которое обладало свойствами яда, врачи Древней Греции лишались рук. В Средние века во многих государствах правом проверки аптекарских товаров и уничтожения некачественной продукции обладали члены признанных медицинских сообществ. В XX в. проблема эффективности, качества и безопасности ЛС стала особенно актуальной во многих странах мира и побудила к формированию государственных структур, контролирующих вопросы фармакобезопасности.
Наиболее детально разработанная система государственного контроля качества и безопасности ЛС сегодня создана в США. Начальным этапом ее становления считается 1906 год, когда был принят первый закон (Food and Drugs Act), который защищал потребителей от незаконного распространения на территории страны несертифи-цированных и фальсифицированных продуктов, напитков и лекарств. С этого момента ведет отсчет своей истории Управление по контролю качества пищевых продуктов
и лекарственных средств США, или «Food and Drug Administration» (FDA) [33]. В 1938 г. Конгресс США принял Федеральный закон о пищевых продуктах, лекарственных и косметических препаратах, устанавливающий порядок получения разрешения на применение в медицинской практике нового ЛС. Согласно принятому закону, фармацевтические фирмы были обязаны предоставлять государственному контрольно-разрешительному органу документацию (New Drug Application, NDA), содержащую доказательства не только эффективности препарата, но и его безопасности.
Первой официальной организацией, специально созданной для исследования побочных эффектов лекарственных средств, можно считать Департамент по изучению дискра-зий крови, вызываемых ЛС (США). Эта организация была учреждена в 1952 г. Советом по фармации и химии Американской медицинской ассоциации. Затем в 1960 г. FDA утвердило и спонсировало специальную программу по мониторингу НПР и сбору сообщений о них в больницах. На сегодняшний день FDA входит в систему общественного здравоохранения, имея при этом достаточную независимость в решении широкого круга вопросов [1, 7, 26].
Принципиально новая форма контроля качества ЛС -фармакопея - впервые появилась в XVII в. на территории Великобритании. Вначале были созданы локальные фармакопеи (Лондонская, Эдинбургская), содержащие официально утвержденные перечни лекарственных средств с инструкциями по их приготовлению. В 1864 г. увидела свет Британская фармакопея - первый документ с приведенными к единому стандарту требованиями, предъявляемыми к качеству лекарственных средств и правилам их назначения.
В 1925 г. в Великобритании был издан закон «О терапевтических субстанциях», контролирующий чистоту биологических препаратов и регламентирующий систему лицензирования производителей (предварительная инспекция предприятий, проверка квалификации персонала и качества ведения документации и др.). В это же время приняты первые требования к маркировке медикаментов, согласно которым обязательными ее атрибутами становились название фирмы-производителя и номер произведенной партии. В 1963 г. при Министерстве здравоохранения Великобритании был учрежден Комитет по безопасности лекарств, а в 1964 г. была начата «программа желтых карт». Это программа спонтанных добровольных сообщений о НПР; вводились специальные формы-извещения желтого цвета, которые медицинские и фармацевтические работники должны были заполнять в случае обнаружения побочных явлений во время или после применения лекарственного препарата.
В качестве исполнительного органа Министерством здравоохранения Великобритании в 1991 г. было создано Агентство по контролю лекарственных средств («Medicine Control Agency» - MCA). Его главной задачей является обеспечение соответствия всех ЛС, продаваемых в Соединенном Королевстве, стандартам эффективности, безопасности и качества. Это достигается с помощью системы лицензирования и постлицензионного мониторинга [1, 2, 7].
Необходимость государственного контроля в сфере обращения лекарственных средств в России стала очевидной еще в XVII в. с издания Аптекарского Приказа, в котором оговаривался контроль за качеством изготавливаемых ЛС. Позже указом Сената было введено требование обязательной экспертизы новых лекарственных средств. Принятый 20 сентября 1789 г. Аптекарский Устав уже в то время официально регламентировал оборот ЛС. Во втором издании Аптекарского Устава (1836) требования, предъявляемые к качеству ЛС, были существенно расширены, вводились жестокие санкции к недобросовестным фармацевтам, также были определены критерии разрешения медицинского применения новых ЛС. Уже на рубеже Х1Х-ХХ вв. контроль качества ЛС был законодательно закреплен на государственном уровне.
В 1936 г. Бюро Ученого медицинского совета Народного комиссариата здравоохранения РСФСР приняло резолюцию «О порядке испытания новых лекарственных средств и методик, которые могут представлять опасность для здоровья и жизни человека».
В 1969 г после «талидомидной трагедии» при Минздраве СССР был создан Отдел учета, систематизации и экспресс-информации о побочном действии ЛС. В 1973 г. отдел был преобразован во Всесоюзный организационно-методический центр по изучению побочных действий ЛС. Он просуществовал до 1991 г, когда был упразднен вместе с Минздравом СССР. До некоторой степени заполнить образовавшийся информационный вакуум в 1992-1995 гг. помогал информационный бюллетень «Безопасность лекарств», издававшийся по инициативе Международного фонда по эффективным и безопасным лекарствам.
Позитивные изменения произошли в 1997 г, когда был создан Федеральный центр по изучению побочных действий лекарств Минздрава РФ. Деятельность центра получила высокую оценку международного медицинского сообщества, в результате чего Россия была принята в международную программу ВОЗ по мониторингу ЛС. В результате административных реорганизаций с 1999 г функции Федерального центра РФ по изучению побочных действий лекарств выполняла лаборатория №2 2 отдела токсикологии и изучения побочных действий лекарств Института доклинической и клинической экспертизы лекарств Научного центра экспертизы и государственного контроля ЛС. Работа отдела опиралась на деятельность региональных центров по изучению побочных действий ЛС, которые начали создаваться с 1998 г инициативными группами в ведущих региональных клиниках, на кафедрах клинической фармакологии и в административных органах.
Важным событием в становлении системы мониторинга побочного действия ЛС в России явилось принятие в 1998 г. Закона «О лекарственных средствах», который в статье 41 предписывает «субъектам обращения лекарственных средств сообщать... федеральному органу контроля качества лекарственных средств и территориальным органам контроля качества лекарственных средств обо всех случаях побочного действия лекарственных средств и об особенностях взаимодействия лекарствен-
ных средств с другими препаратами, которые не соответствуют сведениям о лекарственных средствах, содержащимся в инструкциях по их применению» и, более того, «за несообщение или сокрытие сведений» о выявленном побочном действии препарата «лица, которым они стали известны по роду их профессиональной деятельности, несут дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации» (статья 41, часть 2). В статье 4 Закона «О лекарственных средствах» расшифровывается понятие «субъекты обращения лекарственных средств» как «физические и юридические лица, осуществляющие разработку, исследования, производство, изготовление, хранение, упаковку, перевозку, государственную регистрацию и контроль качества, продажу, маркировку, рекламу, применение лекарственных средств, уничтожение лекарственных средств, пришедших в негодность, или лекарственных средств с истекшим сроком годности и иные действия в сфере обращения лекарственных средств» [9].
В 2007 г прошла очередная реорганизация, и на базе подведомственной экспертной организации ФГУ «НЦ ЭСМП» был создан Российский Федеральный центр мониторинга безопасности лекарственных средств (ФЦМБЛС), который сотрудничает с региональными центрами [1, 7].
Надо также отметить, что «талидомидная трагедия» ускорила создание Международной программы по безопасности ЛС ВОЗ в 1962 г. Уже на двадцатой Всемирной Ассамблее Здравоохранения была принята резолюция о запуске проекта, целью которого было изучение возможностей создания международной системы контроля побочных эффектов ЛС, и началась история международного фармаконадзора. Эта резолюция легла в основу программы ВОЗ по международному мониторингу лекарственных средств. На сегодняшний день в Программе ВОЗ участвуют более пятидесяти стран [10].
Согласно определению ВОЗ, «фармаконадзор - это научные исследования и виды деятельности, связанные с выявлением, оценкой, пониманием и предотвращением побочных эффектов или любых других проблем, связанных с препаратом».
Необходимость введения системы фармаконадзора в разных странах обусловлена рядом причин, в частности, различиями в производстве лекарств, в схемах лечения и комбинациях ЛС, в распространении ЛС и их доступности для населения; в питании, в народных традициях и генетических особенностях, в фармацевтическом качестве и наполнителях фармацевтических продуктов местного производства, в использовании неортодоксальных препаратов (например, лекарственных растений), которые при отдельном использовании или в сочетании с другими лекарствами могут проявить специфическую токсичность. Эти данные, полученные из разных стран и регионов, не только имеют образовательную ценность, но и могут повлиять на процесс принятия решений об использовании ЛС на национальном уровне.
Фармаконадзор обеспечивает обнаружение, оценку и предотвращение побочных реакций лекарств. Основ
ными целями фармаконадзора являются раннее обнаружение не известных до сих пор реакций и взаимодействий; обнаружение увеличения частоты возникновения (известных) побочных реакций; идентификация факторов риска и возможных механизмов, лежащих в основе побочных реакций; оценка количественных аспектов анализа соотношения выгоды, риска и распространение информации, необходимой для совершенствования назначения лекарств и государственного лекарственного регулирования.
Основными задачами фармаконадзора являются рациональное и безопасное использование ЛС, оценка риска и пользы лекарств на фармацевтическом рынке и информирование о них, обучение и информирование пациентов.
По существующим международным стандартам, обеспечение безопасности ЛС есть процесс, начинающийся с момента его разработки, синтеза, лабораторных, клинических испытаний и продолжающийся (в случае получения допуска) непрерывным мониторингом в течение всего периода нахождения на фармацевтическом рынке. В нем участвуют не только компания-производитель, соответствующие контролирующие государственные и международные структуры, но и научно-исследовательские институты, клиники, проводящие испытания, а также практикующие врачи.
К сожалению, информация, собранная фармкомпани-ей-производителем на предмаркетинговой стадии разработки лекарственного препарата, неизбежно будет неполной в отношении возможных побочных эффектов. Причиной этого является несовершенство доклинических исследований, так как тесты на животных не могут гарантировать безопасность препаратов для человека, и ограниченное количество пациентов, участвующих в клинических испытаниях. Кроме того, длительность испытаний ограничена, а информация о редких и серьезных побочных реакциях, хронической токсичности, использовании в специфических группах (например, для лечения детей, пожилых людей или беременных женщин) и лекарственном взаимодействии часто бывает недоступной или неполной.
После регистрации фирма-производитель вместе с национальными контролирующими структурами и Центром международного мониторинга лекарственных препаратов осуществляют непрерывное наблюдение за безопасностью применения в клинической практике ЛС, анализируя любую информацию о возникшей неожиданной неблагоприятной лекарственной реакции. В практике мониторинга безопасности ЛС сложился целый ряд методов, каждый из которых имеет свои сильные и слабые стороны.
МОНИТОРИНГ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ
ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЙ НА ПОСТРЕГИСТРАЦИОННОМ ЭТАПЕ ОБРАЩЕНИЯ ЛС: МЕТОДЫ, ПРОБЛЕМЫ, ПУТИ РЕШЕНИЯ
Мониторинг лекарственных осложнений может проводиться различными методами. Наиболее универсальными являются постмаркетинговые клинические исследования,
в том числе фармакоэпидемиологические, активное мони-торирование стационаров и метод спонтанных сообщений [1, 6, 10]. К менее распространенным, однако, не менее результативным относятся рецептурный мониторинг, литературные мета-анализы, анализ единичных описанных в литературе случаев, сравнительные исследования.
На федеральном уровне чаще применяют метод спонтанных сообщений и рецептурный мониторинг, которые помогают выявить неожиданные нежелательные реакции. Источником информации для фармаконадзора являются семейные врачи, квалифицированные медицинские работники и фармацевты, стоматологи, акушеры, медсестры и другие работники здравоохранения, а также производители ЛС.
На уровне медицинского учреждения большое практическое значение имеет учет лекарственных осложнений с использованием метода активного мониторинга, который может проводиться проспективно и ретроспективно. Это позволяет оценить сравнительную безопасность препаратов формулярного списка конкретного ЛПУ, а также послужить основой для фармакоэпидемио-логических, фармакоэкономических исследований и мета-анализов. Однако эффективность данного метода зависит от качества ведения историй болезни или амбулаторных карт, а также полноты их заполнения.
Примерно треть НПР составляют потенциально предотвратимые осложнения [14, 28], т. е. те, которые связывают с ошибками назначения и использования ЛС. Основными вариантами врачебных ошибок являются неучет сведений о непереносимости ЛС пациентом в прошлом, неоправданный выбор конкретных ЛС, в том числе назначение при наличии противопоказаний к применению, ошибки дозирования препарата, одновременное применение препаратов одной группы, одновременное применение двух и более препаратов разных групп без учета их взаимодействия, полипрагмазия. Это подчеркивает важность приобретения и совершенствования врачами знаний и опыта не только в выявлении и верификации НПР, но и в фармакологии и клинической фармакологии, получении достаточной и независимой информации обо всех возможных НПР [4-6].
Практика показывает, что работники здравоохранения недостаточно информированы о необходимости сообщать об осложнениях лекарственной терапии. Те же, кто знает, что об этом надо сообщать, дискутируют о предмете информирования, о целесообразности сообщать обо всех лекарственных осложнениях, даже о тех, о которых известно много лет, или же только о редких, ранее не известных, не описанных в инструкциях по применению ЛС. В клинических исследованиях проблема регистрации всех побочных явлений решена, что, возможно, обусловлено большей настороженностью врачей к исследуемым препаратам, а также финансовой поддержкой исследований, которая позволяет им уделять должное внимание проблеме. Часто даже настроенные на выявление лекарственных осложнений врачи не всегда уверены в наличии связи между приемом ЛС и возникшим осложнением.
Врач не всегда знает, где найти форму извещения для регистрации НПР, не каждое ЛПУ имеет техническое обеспечение для выхода на сайт Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранении и социального развития, чтобы заполнить карту-извещение, или имеет бумажные варианты этой формы. В настоящее время активно обсуждается вопрос о создании листка-вкладыша по регистрации лекарственных осложнений для каждой истории болезни и амбулаторной карты пациента.
Еще одной проблемой, препятствующей активному мониторингу лекарственных осложнений, является опасение врачей в констатации их некомпетентности и возможном наказании. Однако следует заметить, что участие медицинских работников в этой сфере является их гражданским и профессиональным долгом и может спасти жизнь и здоровье тысячам пациентов, может помочь выявить наиболее типичные ошибки и причины их возникновения, а также разработать меры по их предотвращению.
Немаловажной проблемой фармаконадзора является не всегда этичное продвижение ЛС фирмами-производителями, равно как и не всегда адекватная информация о ЛС, которую они предоставляют. Справедливости ради, отметим, что в настоящее время в РФ на уровне региональных центров проводится интенсивная работа по созданию надежной и действенной системы фармаконадзора. В качестве примера можно привести основные виды деятельности недавно созданного Регионального Центра мониторинга безопасности лекарственных средств Ленинградской области [12], которые направлены на решение вышеуказанных проблем создания и совершенствования системы фармаконадзора:
- сбор, анализ, систематизация и верификация спонтанных сообщений о НПР на ЛС;
- активный мониторинг безопасности и эффективности ЛС, при применении которых возникли (подозреваются) соответствующие проблемы;
- мониторинг исходов терапии при назначении ЛС по незарегистрированным показаниям;
- мониторинг исходов беременности при назначении ЛС беременным женщинам;
- подготовка и предоставление отчетов и справок по вопросам безопасности ЛС по запросам ФЦ МБЛС и территориальных управлений Розздравнадзора;
- организация и проведение научно-исследовательских работ в области фармаконадзора;
- консультативно-аналитическая и методическая деятельность по вопросам экспертизы безопасности ЛС;
- информационная деятельность (проведение семинаров, симпозиумов по проблемам безопасности фармакотерапии);
- другие виды научно-производственной и хозяйственной деятельности.
Обзор принятых в практике государственных систем здравоохранения методов мониторинга фармакобезопас-ности ЛС позволяет сделать вывод о том, что существующие на сегодняшний день проблемы контроля безопасности ЛС могут быть решены только в рамках определенной системы, в которую включены пациенты, ме-
дицинские работники, органы здравоохранения (включая контролирующие органы) и фирмы-производители.
В настоящее время на базах государственных научных и образовательных учреждений созданы и продолжают активно создаваться Региональные Центры мониторинга безопасности ЛС. Их основная задача - организация работы по выявлению и сбору информации по проблемам лекарственной терапии на территории регионов, чтобы в дальнейшем проинформировать Федеральный центр мониторинга безопасности лекарственных средств (ФЦ МБЛС) о выявленных НИР в виде заполненных карт-извещений о НИР и предоставлении регулярных отчетов. Эти центры организованы, чтобы обеспечивать информационно-образовательную работу в области качества и безопасности ЛС как с работниками системы здравоохранения, так и с пациентами. Они участвуют в разработке методических рекомендаций по профилактике и лечению осложнений лекарственной терапии, выявляют проблемы, связанные с фальсификацией и плохим качеством ЛС.
Как известно, создание ЛС, свободного от НИР, является важной, но, к сожалению, трудно практически решаемой задачей. Поэтому своевременное выявление НИР и проведение соответствующих мероприятий, направленных на их предупреждение, в значительной степени будут способствовать повышению качества проводимого лечения и позволят избежать развития тяжелых, иногда фатальных, побочных реакций лекарственной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Астахова, А. В. Лекарства. Неблагоприятные побочные реакции и контроль безопасности / А. В. Астахова, В. К. Лепахин. -М., 2008.
2. Белоусов, Ю. Б. Опыт английской системы оценки безопасности лекарств / Ю. Б. Белоусов [и др.] // Ремедиум. - 2006. - янв. -C. 24-26.
3. Лепахин, В. К. Отчет о работе за 2008 год федерального центра мониторинга безопасности лекарственных средств росзд-равнадзора / В. К. Лепахин.
4. Назимкин, К. И. Проспективное мониторирование. Безопасность фармакотерапии амбулаторных больных / К. И. Назимкин, У Ф. Овчинникова, Р. И. Ягудина // Ремедиум. -2007. - июнь. - C. 18-21.
5. Назимкин, К. И. Проспективное мониторирование. Безопасность фармакотерапии амбулаторных больных. Ч. II / К. И. На-зимкин, У. Ф. Овчинникова, Р. И. Ягудина // Ремедиум. - 2007. -июль. - С. 25-28.
6. Овчинникова, Е. А. Роль мониторинга безопасности лекарственных средств в решении проблемы их рационального использования / Е. А. Овчинникова // Качественная клин. практика. -2003. - № 4. - С. 88-95.
7. Петров, В. И. Новые технологии, регулирование, стандартизация и фармакоэкономика в сфере обращения лекарственных средств / В. И. Петров, А. Н. Луцевич, О. В. Решетько. - М., 2006.
8. Шустова, Г. Пострегистрационные клинические исследования / Г. Шустова // Ремедиум. - 2005. - янв. - февр. - С. 55-58.
9. Закон о лекарственных средствах от 10 июня 1998 г.
10. Мониторинг безопасности лекарственных средств. Руководство по организации и функционированию центров по фарма-конадзору // URL: http://www.who-umc.org/graphics/7123.pdf
11. Методические рекомендации Организации службы мониторинга безопасности лекарственных средств (фармаконадзора) в компаниях производителях лекарственных средств или держателей регистрационных удостоверений. - М., 2008.
12. Положение о Региональном центре мониторинга безопасности лекарственных средств Ленинградской области.
13. Anderson, J. G. Evaluating the potential effectiveness of using computerized information systems to prevent adverse drug events / J. G. Anderson [et al] // Proc. AMIA Annu. Fall. Symp. - 1997. - P. 228-232.
14. Anderson, J. L. Impact of the food and drug administration approval of Hecainide and encainide on coronary artery disease mortality : Putting deadly medicine to the test / J. L. Anderson [et al] // The American journal of cardiology. - 1997. - Vol. 79. - № 1. - P. 43-47.
15. Bates, D. W. Drugs and adverse drug reactions. How worried should we be? / D. W. Bates // JAMA. - 1998. - № 279. - P. 1216-1217.
16. Bates, D. W. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention / D. W. Bates [et al] // JAMA. - 1995. - № 274. - P. 29-34.
17. Bischoff Helmuth, Heidelberg MIC-GmbH The thalidomide tragedy. Extract from the German jubilee publication «Unser Weg 1946-2006» : 60 Jahre Grunenthal GmbH / eds by Grunenthal GmbH. -Aachen, 2007.
18. Campbell, A. H. Mortality from asthma and bronchodilator aerosols / A. H. Campbell // Med. J. Aust. - 1976. - № 1 (12). -P. 386-391.
19. Classen, D. C. Adverse drug events in hospitalized patients : Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality / D. C. Classen [et al] // JAMA. - 1997. - № 277. - P. 301-306.
20. Classen, D. Medication Safety : Moving From Illusion to Reality / D. Classen // JAMA. - 2003, - № 289 (9). - P. 1154-1156.
21. FDAAnnounces Withdrawal Fenfluramine and Dexfenfluramine (Fen-Phen) // URL : http://www.fda.gov/cder/news/phen/fenphenpr 81597.htm
22. Fremont-Smith, Kenneth. Adverse Drug Reaction in Hospitalized Patients / Kenneth Fremont-Smith [et al] // JAMA. - 1998. -№ 280 (20). - P. 1741-1746.
23. http://ntp.niehs.nih.gov/ntp/roc/eleventh/profiles/s071 diet.pdf
24. http://www.aafp.org/afp/20040515/2395.pdf
25. http://www.bmj.com/content/vol1/issue5069
26. http://www.fda.gov/oc/history/default.htm
27. Lazarou, J. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients / J. Lazarou, B. H. Pomeranz, P. N. Corey // JAMA. - 1998. -№ 279. - P. 1200-1205.
28. Leape, L. Systems analysis of adverse drug events / L. Leape [et al] // JAMA. - 1995. - № 274. - P. 35-43.
29. Lesar, T. S. Factors related to errors in medication prescribing / T. S. Lesar, L. Briceland, D. S. Stein // JAMA. - 1997. - № 277. -P. 312-317.
30. Pirmohamed, Munir. Adverse drug reactions as case of admission to hospital : prospective analysis of 18820 patients /Munir Pirmohamed [et al] // BMJ. - 2004. - № 329. -P. 15-19.
31. Porter, J. Drug-related deaths among medical inpatients / J. Porter, H. Jick // JAMA. - 1977. - № 237, - P. 879-881.
32. Stillman, R. J. In utero exposure to diethylstilbestrol : adverse effects on the reproductive tract and reproductive performance in male and female offspring / R. J. Stillman // Am. Jour. of Obstetrics and Gynecology. - 1982. - Vol. 142. -№ 7. - P. 905-921.
33. Stolley, P. D. The use of vital and morbidity statistics for the detection of adverse drug reaction and monitoring of drug safety / P. D. Stolley // J. Clin Pharmacol. - 1982. - № 22 (11-12). -P. 499-450.
34. Wax Paul, M. Elixirs, Diluents, and the Passage of the 1938 Federal Food, Drug and Cosmetic Act. / M. Paul Wax // Annals of Internal Medicine. - 1995. - Vol. 122 (Is. 6). - P. 456-461.
О Н. Г. Петрова, Э. В. Комличенко, А. О. Горин, 2009 г. УДК 618.2-082:616-052
Н. Г. Петрова, Э. В. Комличенко, А. О. Гсрин
ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ С ПОЗИЦИИ ПАЦИЕНТОК
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
Охрана репродуктивного здоровья населения не только является важной государственной проблемой для России, но и имеет межнациональный характер [2]. В 2004 г. Всемирная ассамблея здравоохранения на 57-й сессии ВОЗ утвердила глобальную стратегию в области репродуктивного здоровья, учитывая, что в общей популяции 20 % случаев всех заболеваний среди женщин связаны с нарушением репродуктивной функции. Особое место в данной стратегии занимает система мер по повышению качества оказания медицинской помощи на всех этапах.
В связи с указанным отметим, что, согласно данным ряда исследований [3, 4], имеется ряд дефектов в оказа-
нии медицинской помощи при акушерско-гинекологиче-ской патологии, а качество оказываемой помощи удовлетворяет лишь чуть более половины (58,2 %) женщин [1].
В «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки до 2010 г.» в качестве одной из задач указывается создание системы управляемой медицинской помощи, решение которой невозможно без формирования адекватной информационной базы. На наш взгляд, одним из ее блоков (которому до настоящего времени уделяется недостаточно внимания) являются результаты анализа мнения непосредственных потребителей данной помощи, т. е. пациентов.
Учитывая это, нами был проведен социологический опрос пациенток одной из крупных женских консультаций Санкт-Петербурга и гинекологического отделения многопрофильного стационара города. Для этого была составлена специальная карта исследования, включающая 68 вопросов. Анкета включала вопросы как закрытого, так и открытого типа. Последнее позволило получить общий спектр мнений женщин по анализируемым аспектам. Общее число опрошенных составило 300 человек, что является репрезентативной выборкой с риском ошибки 5 %.
Среди опрошенных преобладали (с удельным весом 56,6 %) женщины 20-29 лет. Ниже была доля респонден-ток 30-39 лет (14,5 %), 40-49 лет (11,8 %), 50-59 лет (9,2 %), моложе 20 лет (5,3 %), старше 60 лет (2,6 %). На вопрос о социальном положении 40,8 % женщин ответило, что работают служащими, 21,1 % - работниками коммерческих
