CC BY
156УДК 617.586-007.58
ПРОБЛЕМЫ МОБИЛЬНОГО ПЛОСКОСТОПИЯ В СПОРТЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) К. А. Самушия, канд. мед. наук, доцент,
Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия
последипломного образования»;
Г. М. Загородный, канд. мед. наук, доцент,
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр спорта»;
О. В. Петрова, Г. В. Попова,
Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования»
Аннотация
Одним из важных источников спортивной результативности и спортивного долголетия является снижение уровня спортассоциированной патологии за счет профилактики возникновения, раннего выявления и, на этой основе, разработки индивидуализированных алгоритмов педагогической и медицинской тактики. Уплощение продольного свода стоп является той патологией, возникновение и прогрессирование которой достоверно зависит от индивидуальной переносимости спортивной нагрузки Плоскостопие проходит путь от нормальной адаптивной реакции стопы до болезни, ограничивающей или прекращающей спортивную деятельность. Эта статья посвящена трудностям, возникающим при выявлении, оценке и анализе плоскостопий у спортсменов.
PROBLEMS OF THE FLEXIBLE FLATFOOT IN SPORT (LITERATURE REVIEW)
Abstract
Reduction of sports-related pathologies through prevention, early detection and, on this basis, the development of individualised algorithms of pedagogical and medical tactics is an important source of sports performance and sports longevity. The flattening of the longitudinal arch of the foot is a pathology the occurrence and progression of which is reliably dependent on the individual tolerance of sports load. Flatfoot goes from a normal adaptive response of a foot to a disease that limits or stops sporting activities. The purpose of this article is to outline the difficulties in diagnostics, assessment and analysis of flatfoot in athletes.
Современный спорт характеризуется непрерывным ростом достижений ценой максимального использования всех физических и психических качеств спортсменов. На вершину Олимпа поднимаются лишь самые одаренные от природы люди, умудрившиеся сохранить и приумножить тренировкой свой генетический Дар. Другие, гораздо более многочисленные и не менее одаренные люди, в силу разных причин не сохранили или не получили возможность развить свои способности. Их достижения намного скромнее, и многие из них сошли с дистанции задолго до Олимпа.
Соответственно спорту, современная спортивная медицина непосредственно участвует как в поиске детей, обладающих генетическими способностями, так и в сохранении этих способностей в процессе многолетней подготовки спортсменов. Приходится признать, что слишком много одаренных детей переходит в аутсайдеры при возникновении у них той или иной патологии, не позволяющей им реализовать свой генетический Дар. Если не брать в расчет острую травму, то все многообразие причин возникновения спортассоциированной патологии сведется к острому или хроническому несоответствию спортивной нагрузки и возможностей организма спортсмена.
Яркой манифестацией несоответствия нагрузки и возможностей организма спортсменов и одной из нередких причин, препятствующих реализации природных возможностей спортсменов многих видов спорта, является плоскостопие. Начинаясь как состояние адаптивного уплощения свода стопы, не имеющее клинических
проявлений, оно в ряде случаев переходит в плоскостопие как заболевание, уже имеющее клиническое звучание и целый букет последствий.
Актуальность. Уплощение продольного свода может являться как вариантом функциональной нормы стопы и отражать адаптацию стопы к нарастающей спортивной нагрузке, биомеханическим нарушениям, вызванным другими причинами, так может быть и фактором защиты от перенапряжения [23]. На этой основе плоскостопие зачастую воспринимается как неотъемлемая часть формирования спортивной морфологии во многих видах спорта. Вместе с тем оно является многогранной проблемой как для спортсмена, так и для его медицинского и педагогического сопровождения.
Прежде всего это медико-биологическая проблема, поскольку:
- плоскостопие часто приводит к перегрузке и формированию патологии суставов нижних конечностей (гонартрозов и коксартрозов), болевым синдромам позвоночного столба, нарушениям органов таза и брюшной полости, вторичным сосудистым нарушениям в виде гипертонической болезни, головных болей и т.д.) [3, 4, 8, 10, 13, 15, 26].
- существующие методы коррекции плоскостопия не приводят к длительной задержке развития процесса и, тем более, к регрессу патологии, особенно после 16 лет. Нет и однозначного мнения о подходах к диагностике и лечению поражений стоп у детей [4, 8, 9, 19].
- обнадеживает то, что ранние (мобильные) формы плоскостопия у детей длительно сохраняют высокий потенциал для профилактики прогрессирования процесса [1, 2, 8 и др.]
Во-вторых, это спортивно-педагогическая проблема, поскольку:
- прослеживается прямая зависимость возникновения и/или прогрессирования плоскостопия от вида и размера функциональной нагрузки стоп, вида и качества обуви, наличия и выраженности профилактических мероприятий [16, 26, 30 и др.], следовательно, индивидуально неадекватная программа многолетней подготовки спортсменов может быть непосредственной причиной возникновения и прогрессирования плоскостопия;
- результирующим фактором плоскостопия является нарушение биомеханики движений всего тела с очагами вторичной перегрузки опорно-двигательного аппарата (ОДА) с различным комплексом клинических и кинематических проявлений, судорогами в нижних конечностях, быстрой утомляемостью, болями в мышцах голеней при продолжительной нагрузке и к окончанию рабочего дня изменением походки, увеличением травматизма, снижением физической выносливости [4, 18]. Нарушения биомеханики движений стопы при плоскостопии вызывают негативные изменения общей биомеханики, качества и энергетической стоимости движений всего тела спортсмена с соответствующим ограничением спортивной производительности [4];
- ограничение сжатия продольной дуги стопы во время бега на средней скорости увеличивает метаболические затраты на +6,0% (р<0,001, d=0,67; без влияния техники удара ногой). В норме упругая энергия, возвращаемая капсульно-связочными структурами нормальной стопы, имеет основное значение для снижения нагрузки на мышцы и экономии энергии во время бега [29,34]. При плоскостопии дуга растянута и не способна накапливать энергию для последующего толчка. Поэтому некоторые авторы справедливо полагают, что стельки, выполняющие опорную роль для арок стопы, не позволяют ей накапливать энергию сжатия и, тем самым, увеличивают стоимость работы при беге [34].
- при плоскостопии ухудшаются основные функции стопы, нарушается кровоснабжение, появляется клиническое звучание процесса, что приводит к быстрой утомляемости с соответствующим снижением физической выносливости [12, 20].
Традиционно считается, что при плоскостопии нарушается рессорная функция и толчковая сила стопы. Люди с плоской стопой испытывают затруднения в беге и занятиях спортом [8]. Как отмечает А. А. Булатов [3], «эта деформация, как известно в настоящее время, сопровождается повреждением всего связочного аппарата,
осуществляющего поддержку внутреннего свода стопы, включая также и пяточно-ладьевидный связочный комплекс, известный в зарубежной литературе как «spring ligament complex».
- сложившаяся, формально неправильная, биомеханическая программа ОДА спортсмена может быть как источником спортивной результативности данного спортсмена, так и источником пожизненных проблем со здоровьем спортсмена. Неправомерное или неадекватное педагогическое и медицинское вмешательство в сложившуюся биомеханику движений может закончиться резким снижением спортивной результативности и завершением спортивной карьеры. С другой стороны, игнорирование мер медицинской и педагогической профилактики прогрессирования уже выявленного плоскостопия может привести и к снижению спортивных достижений, и к необратимой потере здоровья спортсмена. Отсюда важность максимальной индивидуализации педагогических и медико-биологических программ многолетней подготовки спортсменов.
В-третьих, плоскостопие является и не менее важной научной проблемой, поскольку далеко не всегда понятна патологичность выявляемого уплощения стоп, клинических проявлений и нарушений биомеханики - это проявление адаптации к реальной спортивной нагрузке, избыточный саногенез или проявление плоскостопия как заболевания. Многие исследователи задаются вопросом, что считать нормой, а что патологией; когда лечить, а когда наблюдать; предпочесть консервативное или оперативное лечение [26]. В изученной литературе мы не встретили убедительных критериев отличия адаптационной морфологической перестройки стоп от последовательности формирования необратимого фиксированного плоскостопия. Отсутствие или присутствие клинического звучания процесса не может быть критерием, поскольку болевые и биомеханические проблемы могут встретиться и при переутомлении нормальной стопы с особенностью в виде возрастной гипермобильности. Где источник проблемы, в самой стопе или в каком-то другом отделе кинематической цепи? Нет полной ясности во многих вопросах, связанных с возрастом ожидаемого формирования деформации стопы у спортсменов в различных видах спорта; динамикой течения плоскостопия у спортсменов в различных видах спорта; влиянием спортивной нагрузки на возникновение деформаций ОДА и многих других аспектах плоскостопия как нормальной адаптации, как избыточного саногенеза и как генетической патологии. При отсутствии ясного понимания первичного источника патологии и компенсаторных изменений каждая коррекционная программа несет в себе угрозу срыва адаптации ОДА.
В-четвертых, плоскостопие - это и социальная проблема. Клинические проявления плоскостопия накладывают ограничения в выборе профессии, в том числе являются причиной негодности к службе в армии [4, 11]. В связи с тем что стопа играет исключительно важную роль при стоянии, ходьбе, беге, прыжках, больным плоскостопием не всегда подходят профессии, связанные с указанными движениями [1].
Таким образом, в силу многогранности последствий и неизлечимости запущенных деформаций стопы, задача выявления причин их формирования в спорте, ранняя диагностика и профилактика возникновения деформаций с первых дней многолетней подготовки спортсменов, предотвращение или замедление прогрессирования уже выявленного плоскостопия являются важным направлением сохранения и увеличения спортивной работоспособности и спортивного долголетия спортсменов.
Статистика плоскостопия. По данным ряда исследователей распространенность плоскостопия составляет 0,6-77,9 % и более [4, 26]. Так, по данным National Foot Health Association (2015), 8 % всей популяции лиц старше 21 года имеют признаки плоскостопия. При этом диагноз «плоскостопие», по данным той же ассоциации, выставляется у 12 % профессиональных баскетболистов, имеющих контракты с НБА. По данным Sharma J. et all. (2010), встречаемость плоскостопия у спортсменов студенческих лиг США колеблется от 6,5 до 13,5 %. Начальные формы плоскостопия встречаются у более чем 80 % студентов университетов физкультуры, при этом в группе с выраженным плоскостопием до 50 % - представители силовых видов
спорта [2]. По данным Cowan [23], у бегунов плоскостопие встречается у 20 % спортсменов, полая стопа - также у 20 % и норма - у 60 % спортсменов [23]. По другим данным плоскостопие встречается у 75 % бегунов, особенно на средние дистанции. У юных футболистов старше 12 лет плоскостопие наблюдается в 40,35 % случаев [23]. По другим данным у 14-летних футболистов деформация стопы наблюдается в 35 % случаев, 15-летних - 51,1 %, 16-17-летних спортсменов - в 50,9 % случаев [18].
По данным Е. Н. Букиной и Р. П. Самусева [2], около 50 % студентов, имеющих выраженное плоскостопие 3-й степени, имеют специализацию «тяжелая атлетика», а у более чем 80 % студентов наблюдались признаки развивающегося плоскостопия.
Формирование продольного свода ребенка начинается с 3-5 лет и заканчивается к 10-11 годам, обратно пропорционально коррелируя с возрастом [4, 19]. Поэтому наблюдается разница в зависимости от возраста наблюдаемой группы. Так, распространенность плоскостопия у детей 2-6 лет составляет 37-59,7 %, у 8-13-летних 4-19,1 % [8, 26]. По данным Лашковского В. В. и др. [11], наиболее высокий уровень встречаемости плоскостопия отмечен у школьников 3-4-х и 6-7-х классов (на 10-20 % выше, чем в других классах). Плоско-вальгусная стопа, продольное и поперечно-продольное плоскостопие составили 88,1% всех дисфункций стопы обследованных детей. Только у 3 % детей физиологическое плоскостопие переходит в патологию [11].
При анализе литературы обращает на себя внимание слишком широкий диапазон распространения патологии как среди спортсменов, так и в популяции в целом. Так, при проведении обследования 8102 детей школьного возраста в 20052006 годах в г.Гродно у 2914 (35,9 %) выявлены ортопедические заболевания стопы, из них продольное плоскостопие и плоско-вальгусная деформация составили 77,5 % [2]. С. И. Болтрукевич с соавт. [1] нашли, что в процентном отношении плоскостопие диагностируется в 6-9 лет в 44 % случаев, а к 11-14 годам достигает 53,6 % [2]. В целом распространенность плоскостопия обратно пропорциональна возрасту [26]. Доминирует мнение среди исследователей, что такой широкий разброс данных связан с отсутствием единых представлений о сущности плоскостопия, с несовершенством критериев диагностики и с изменчивостью анатомии стопы ребенка в процессе роста [8, 17]. Согласно данным В. М. Кениса, А. Ю. Дмитриевой и А. В. Сапоговского [7], частота плоскостопия, определенная на основании суммарного показателя индексов, рассчитанных по медиальной поверхности стопы, в 1,7-1,8 раза ниже по сравнению с частотой плоскостопия, определенной по суммарному показателю индексов подошвенной поверхности стопы. Поэтому, по мнению авторов «...для количественной оценки высоты свода стопы и определения частоты плоскостопия в популяции в первую очередь необходимо выработать единые критерии диагностики и способ статистической обработки данных» [7]. По мнению В. М. Кениса и др. [8], в связи с отсутствием общепринятых, четких диагностических критериев в большинстве современных руководств по ортопедии указывается, что реальная частота плоскостопия неизвестна [4, 8].
Тем не менее при всей необъяснимой широте диапазона данных остается несомненным актуальность плоскостопия в популяции и в спортивной среде, поэтому мы согласны с исследователями, предлагающими внедрение скрининговых осмотров детей с использованием всего доступного арсенала диагностических систем для раннего выявления и профилактики прогрессирования плоскостопия [14].
Терминологические проблемы. Много вопросов вызывает неопределенность самого термина «плоскостопие», особенно в понимании мобильного плоскостопия. По мнению авторов [11] «термин «плоская стопа» включает большое количество деформаций, различающихся между собой по этиологии, патогенезу, патологической анатомии, клинике, способам лечения, но, несмотря на это, все они обозначаются одним и тем же термином». Этот термин также используется для обозначения тяжелых, «нефизиологических» деформаций, при наличии ригидного эквинуса и болевого синдрома, а также вариантов мобильного плоскостопия, имеющих неблагоприятное течение и прогноз [8].
В настоящий момент выделяют мобильное и ригидное уплощение стопы у детей. Мобильное плоскостопие в детской практике встречается гораздо чаще и характеризуется снижением подсводного пространства при вертикализации
и нормальным сводом стопы при отсутствии нагрузки [8]. Мобильное плоскостопие -доброкачественное состояние, при котором распределение нагрузки на всю стопу весом собственного тела вызывает снижение высоты свода стопы, но при проведении тестов подвижности суставов стопы и голеностопного сустава (тест «подъема на фаланги пальцев и головки плюсневых костей», тест натяжения сухожилия длинного сгибателя первого пальца стопы, тест коррекции при помощи мануальных приемов и др.) патологические изменения не выявляются [7, 8, 26].
Ригидное уплощение свода стопы сохраняется как при наличии вертикальной нагрузки на стопу, так и без нее, и не склонно к коррекции по мере роста [26]. Как правило, ригидное плоскостопие является причиной стойких биомеханических нарушений действующих сил на стопу в статике и динамике, и, как следствие, развития дегенеративных изменений, в первую очередь в суставе Шопара, формирования болевого синдрома. Причинами ригидного уплощения стоп могут являться аномалии развития костей стопы, сопровождающиеся нарушениями взаимоотношений суставных поверхностей, такими как вертикальное положение таранной кости, различные варианты тарзальных коалиций, а также неврологический статус пациента, ятрогенные воздействия на стопу [21, 26].
По общему мнению, статическое (мобильное) плоскостопие составляет 82-90 % от всех форм плоскостопия [4].
Большинство специалистов согласны в том, что обязательным компонентом плоскостопия является снижение высоты медиального продольного свода, в результате чего вес тела смещается к внутренней стороне стопы при стоянии и ходьбе [26]. В большинстве случаев у детей младшего школьного возраста мобильное уплощение свода стопы не характеризуется наличием болевого синдрома, не влияет на функцию стопы и склонно к самокоррекции по мере роста ребенка [21]. Это подтверждают и другие исследователи [4].
Тем не менее у части детей с мобильной плоской стопой по мере роста сохраняется уплощение свода стопы наряду с другими анатомическими нарушениями в среднем и заднем отделах стопы, что по мере увеличения массы тела, физических нагрузок может провоцировать формирование болевого синдрома [4]. Такое плоскостопие может протекать и бессимптомно, может улучшиться с возрастом и требует лечения при появлении боли, снижении резистентности к физическим нагрузкам и нарушении походки [8]. Тем самым мобильное уплощение свода стопы принято подразделять на физиологические и нефизиологические формы, однако четких диагностических критериев, распределяющих вариант нормы от патологии, на сегодняшней момент нет [8].
Таким образом, надо признать, что мобильное (физиологическое, нефиксированное) уплощение стопы может иметь несколько ипостасей: как адаптация к хронической нагрузке, выше уровня индивидуальной прочности структур стопы; как проявление индивидуально высокого уровня эластичности тканей здоровой стопы (с гипермобильностью соединительной ткани и без нее) и как определенный этап развития плоскостопия как болезни. Следовательно, выявление мобильного уплощения стопы еще не является основанием для однозначной оценки, прогноза и программы медико-биологического сопровождения спортсмена.
Вместе с тем надо отметить, что при изучении литературы в подавляющем большинстве случаев неизвестно, о какой ипостаси плоскостопия идет речь в том или ином исследовании. Отсюда и проблема оценки актуальности патологии, ее распространенности и тактики ведения.
Этиопатогенез плоскостопия. Можно выделить две основные теории, объясняющие патогенез мобильного плоскостопия. Авторы первой (мышечной) теории считают, что скоординированная и нормальная функция мышц стопы и голеностопного сустава отвечает за образование продольного свода и что субклиническая несостоятельность мышц влияет на формирование мобильного плоскостопия [8, 10, 19]. Авторы второй (связочной) теории считают, что основную роль в поддержании продольного свода стопы играют связки и кости, а мышцы играют роль при динамической стабилизации только при значительном увеличении осевой нагрузки, поддерживают баланс, приспосабливая стопу к неровному ландшафту,
защищают связки от растяжения и перемещают тело вперед. Несостоятельность мышечной и фиброзной тканей - глобальный патогенетический ключ плоскостопия. Под несостоятельностью указанных тканей понимают нарушение их растяжимости. Это характерно для системных особенностей организма, например, для дисплазии соединительной ткани [3, 9, 10]. Крепость связок, их свойство сохранять форму - то, что вместе с мышцами позволяет поддерживать постоянство сводов стопы. Мышцы же выступают в роли динамического компонента. В отличие от связок они легко изменяют свою длину, адаптируя своды стопы к ударным нагрузкам при ходьбе. Это позволяет за счет тонуса формировать своды стопы, отчасти изменяя их выраженность [10].
Некоторые авторы выделяют динамические и статические стабилизаторы внутреннего продольного свода стопы. К внутренним они относят заднюю большеберцовую мышцу, длинную малоберцовую мышцу, длинный сгибатель 1-го пальца и длинный сгибатель пальцев. К статическим стабилизаторам относятся комплексы «spring» связки, длинная плантарная и дельтовидная связки, а также плантарная фасция [3].
Стопа с врожденно состоятельными связками и мышцами способна сохранять постоянство сводов даже в неблагоприятных условиях, например, на фоне избыточного веса и физических перегрузок. Врожденная предрасположенность к плоскостопию в виде несостоятельности мышц и связок, в свою очередь, приведет к плоскостопию даже при исключении всех потенциально провоцирующих факторов плоскостопия.
Зависимость развития плоскостопия от избыточного веса отмечена многими исследователями [15, 30]. Влияние избыточной массы тела на статику стопы наблюдалось и у спортсменов, которые прошли обследование подошвенной поверхности стопы, и была продемонстрирована корреляция между углом Кларка и выбранными особенностями телосложения [26].
Большинство исследователей склонны относить к ведущему этиологическому фактору увеличение нагрузки на медиальную колонну стопы, влекущее за собой снижение сводообразующей функции сухожильно-связочного аппарата стопы. При этом плоскостопие рассматривается не только с позиции статического положения стопы, но и с позиции динамического мышечного дисбаланса, ведущего к кинематическим нарушениям в различные фазы локомоции. Так, одним из возможных механизмов формирования плоскостопия у детей может являться наличие контрактуры икроножно-подошвенного комплекса, укорочение ахиллова сухожилия, которое препятствует нормальной дорсифлексии в голеностопном суставе и переносу механического напряжения на подтаранный сустав [21].
Надо отметить, что ряд авторов указывают, что продольный свод практически не поддерживается активным сокращением мышц, особенно у стоящего человека [4, 9]. В то же время пространственно-функциональные взаимоотношения между таранной и пяточной костью, особенно положение головки таранной кости по отношению к sustentaculum tali, являются наиболее существенными в формировании плосковальгусной деформации. Другим ключевым моментом в развитии деформации является укорочение наружной, опорной колонны стопы в результате формирующихся костных деформаций и мышечного дисбаланса. Тем самым плоскостопие у детей сопровождается не только снижением подсводного пространства, но и нарушением взаимоотношений всех трех анатомо-физиологических отделов стопы [26, 29]. Развитие мобильного и ригидного плоскостопия чаще всего имеет разные причины. Так, мобильное плоскостопие развивается при физиологических вариантах нормальной ротации конечностей, при ожирении, диплазии соединительной ткани, неврологических расстройствах в виде детского церебрального паралича, генетических синдромах, коллагенопатиях и некоторых других аномалиях. В истоке ригидных нарушений стопы чаще травмы, ятрогении и тарзальные коалиции.
Немалую роль в формировании последствий плоскостопия играют вторичные изменения - те проявления, с помощью которых организм адаптируется к потерявшей свою упругость стопе. Они происходят не только в самой стопе, но и в других сегментах опорно-двигательной системы. В случаях стойких изменений клиническое течение плоскостопия разительно отличается от варианта течения заболевания без
вторичных нарушений. Помня о вторичных патогенетических проявлениях, врачи не всегда стремятся их излечить, расценивая как допустимую приспособительную реакцию.
Сложности диагностики плоскостопия. Несмотря на важность диагностики [61] и мониторинга эффективности ортопедической коррекции деформаций стоп в раннем возрасте в настоящее время не существует единого мнения относительно использования методов диагностики и оценки тяжести плоскостопия [8, 26]. Пока не разработаны общепринятые объективные критерии для сравнительной оценки функции стопы в норме и при ее деформациях, особенно на ранних стадиях [9]. Так, по мнению О.В. Слипченко с соавторами [18], эластичную изменчивость свода стопы, обусловленную гипермобильностью суставов, не следует рассматривать однозначно как показатель патологии.
По данным литературы из всех многочисленных способов оценки высоты свода стоп у детей наиболее часто применяют визуальный осмотр [6]. Основной недостаток данного способа оценки заключается в субъективности, поскольку врач определяет стопу как плоскую на основании личного опыта [1]. Даже при оценке межэкспертной надежности, то есть мнения разных экспертов в отношении одной и той же стопы, наблюдается значительная вариабельность. Redmond et al. [33] в своем исследовании проанализировали основные представленные в литературе параметры визуальной оценки формы и положения стопы и выделили из них шесть с самой высокой межэкспертной и внутриэкспертной надежностью. Так, была разработана шкала оценки формы и положения стопы - Foot Posture Index - 6 (FPI-6) [31-33].
Однако недостатком данной шкалы оценки считают низкую межэкспертную надежность в отношении отдельных параметров оценки [33].
По данным А. Ю. Дмитриевой [5], показатели межэкспертной и внутри-экспертной надежности могут значительно отличаться в зависимости от того, специализируется ли ортопед на патологии стоп или нет [3].
На настоящий момент существует множество различных методик оценки функционального состояния стопы. Все их можно подразделить на 2 группы: методики, оценивающие статическую функцию стопы, и методики, оценивающие динамическую функцию стопы [6].
Комплексная оценка стоп включает:
1) Визуальный осмотр стоп проводят без нагрузки и под нагрузкой при стоянии и ходьбе. При осмотре определяется угол отклонения пяточной кости и высота продольного свода. Для дифференциальной диагностики плоско-вальгусных деформаций стоп используются клинические тесты визуальной и мануальной мобильности. Клиническим инструментом, основанным на фактических данных, для оценки подтипов плоскостопия является клинический путь плоскостопия или проформа (FFP). FFP предлагает структурированный контрольный список для важных клинических результатов, включая форму дуги, диапазон движений, области чувствительности, походку и диагностические исследования [26]. p-FFP - это сокращенная пересмотренная версия, которая обеспечивает практический стандарт, с помощью которого можно оценивать плоскостопие у детей и широко направлять управление [26].
Тесты визуальной мобильности определяются при визуальном осмотре стоп с патологическими изменениями:
- тест «подъема на фаланги пальцев» (тест Штритера) - просят пациента перенести вес тела на «носки» на 3-5 секунд, стоя на горизонтальной, твердой поверхности. Тест отрицательный (норма) - задний отдел стопы из вальгусного положения на горизонтальной поверхности занимает варусное положение при подъеме на «носки» за счет мобильности суставов предплюсны. Тест положителен - вальгусное положение заднего отдела стопы не меняется при переносе веса тела на «носки» [2]; (фотографии - Сапоговский А. В. и Кенис В. М. [17]) (рисунок 1);
Рисунок 1 - Тест «подъем на фаланги пальцев»
- тест натяжения сухожилия длинного сгибателя первого пальца стопы (рычажный тест - тест ^ск). Пациент стоит на горизонтальной поверхности, а специалист проводит сгибание первого пальца стопы. При отрицательном тесте -увеличивается продольный свод стопы, угол отклонения пяточной кости уменьшается. При положительном тесте - продольный свод стопы и угол отклонения пяточной кости не изменяется (рисунок 2);
Рисунок 2 - Тест натяжения сухожилия длинного сгибателя первого пальца стопы
- тест коррекции при помощи мануальных приемов - определение амплитуды движений в суставах стоп. Правая рука специалиста фиксирует задний отдел стопы, а левая рука передний отдел и проводим пассивную эверсию и инверсию стопы. Тест положительный - при ограничении объема движений [17];
- измерение длины ахиллова сухожилия (тест Сильвершельда) - для выявления ретракции ахиллова сухожилия. Тыльная флексия стопы менее 10 градусов указывает на контрактуру ахиллового сухожилия [26];
- гипермобильность первого плюсне-клиновидного сустава - для выявления плоско-вальгусной деформации
Гипермобильный синдром диагностируется по результатам оценки по шкале Бейтона [19].
Вместе с тем существует мнение, что при клиническом осмотре не диагностируется до 30 % патологии стоп по сравнению с плантографией.
2) Подометрия - измерение отделов стопы проводят без нагрузки и под нагрузкой с помощью прибора подометра, линейки, угломера [6]. Измерения включают высоту свода стопы, угол отклонения заднего отдела стопы, смещение ладьевидной кости по вертикали и ее горизонтальный дрейф под нагрузкой 50 % веса тела и без нагрузки. Считается нормальным вальгусное отклонение оси заднего отдела стопы до угла 6°, отклонение свыше 6° - вальгусная деформация (pes valgus), внутреннее отклонение свыше 0° -варусная деформация (pes varus). Измеряют длину стопы и высоту продольного свода в положении сидя при согнутой ноге в коленном суставе под углом 90°.
3) плантография - наиболее простой метод диагностики плоскостопия, дающий достаточно информации о патологии стопы. Плантографический метод применяется для оценки распределения давления, оказываемого ступнями на землю, что отражает серьезность нарушений статики стопы [6]. Среди наиболее значительных преимуществ плантографической экспертизы исследователи перечисляют сопоставимость результатов, точность оценки и возможность контролировать процесс. Полученные результаты позволяют распознавать и графически описывать наблюдаемые нарушения. Плантографическое исследование выявляет деформации не только в вальгусной области, но и в других важных параметрах, таких как угол Кларка
и индекс KY, индекс Штритера-Годунова, угол Hallux valgus (а) и индекс Вейсфлога, которые значительно влияют на статику стопы [6].
Полученные плантограммы оцениваются по методу Штритера с определением степени уплощения стоп: от 0-40 % - полая стопа; 40,1-50 % - нормальная стопа; 50,160 % - уплощенная стопа; 60,1-100 % - плоскостопие, а также вычисляли индекс Q: 0,26-0,45 - нормальная стопа; 0,46-0,49 - уплощенная стопа 1-й степени; 0,5-0,75 -уплощенная стопа 2-й степени; 0,76-1 - плоская стопа.
В настоящее время наиболее известными и имеющими диагностическую ценность критериями служат [22]:
- индекс свода Staheli (отношение длины линии, проведенной в самой узкой части отпечатка среднего отдела стопы, и линии, проведенной в самой широкой части пяточной области);
- индекс Chippaux-Smirak (отношение длин линии, проведенной в самой узкой части отпечатка среднего отдела стопы, и линии, проведенной в самой широкой части отпечатка стопы, на уровне головок плюсневых костей);
- угол Clarke's (угол между касательными, проведенными из наиболее медиально расположенной точки в области плюсны к вогнутой части дуги продольного свода и к медиальной поверхности пяточной области);
- индекс свода (arch index) (индекс свода определяют как отношение среднего отдела стопы к длине стопы, исключая пальцы);
- подометрический индекс (отношение высоты бугристости ладьевидной кости к длине стопы);
- индекс высоты свода (arch height index) (соотношение высоты продольного свода и длины стопы (без пальцев), выраженное в процентах).
Эти измерения считаются надежными и рекомендуются для скрининговых исследований стопы [26].
В литературе описаны также индексы, которые не часто используют при оценке плантографического отпечатка. Это K-индекс Мартиросова, индекс оценки отпечатка стопы (footprint evaluation index), instep-индекс, индекс подошвенного отпечатка стопы (plantar footprint index) [7].
4) Динамоплантография - позволяет оценить степень давления различных участков стопы на поверхность опоры в разные фазы ходьбы. За рубежом было произведено множество исследований по оценке динамической функции стопы с использованием аналогичных платформ [21, 26 и др.].
5) Педобарография (-метрия) - для оценки биомеханических характеристик стоп, позволяющая фиксировать распределение нагрузки по подошвенной поверхности стопы, а также показывающая графическое расположение центра массы тела на подошве стопы в динамике. Педобарография позволяет получить данные о функциональном состоянии стопы при статической нагрузке и ходьбе на ранних стадиях заболевания, оценить компенсацию и разработать индивидуальные подошвенные ортезы [9, 11].
6) Рентгенография стопы для выявления плоскостопия в отечественной ортопедии проводят методом Богданова.
7) Биомеханические методы позволяют изучать статические и динамические параметры: гониометрия, ихниометрия, динамометрия, динамическая электромиография.
8) По мнению многих исследователей самым информативным современным методом является компьютерная барография, выявляющая отклонения как статического характера, так и изменения стопы в движении. Биомеханические методы диагностики позволяют более точно определить степень деформации нижних конечностей, решить вопрос о выборе лечения и проконтролировать эффективность его результатов.
9) Радиологические исследования и другие методы, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) и УЗИ, используются для оценки деформаций стоп у пациентов с артритом. Однако их применение ограничено из-за того, что они требуют высокоспециализированного оборудования и персонала.
Индекс позиции стопы. В зарубежной практике наиболее широкое применение получил так называемый Индекс Позиции Стопы (ИПС, Foot Posture Index, FPI) [6, 3133]. Представленная методика обладает высокой чувствительностью в диагностике плоской стопы, проста в использовании, не затратна по времени, среднее время осмотра одного пациента 6-7 минут. В результате оценивается не только высота продольного свода, но и взаимоотношение всех отделов стопы по 6 признакам, что в совокупности дает возможность оценить положение стопы в целом как пронационное, нейтральное, супинационное [6, 21]:
1) пальпация головки таранной кости;
2) изгиб над и под латеральной лодыжкой;
3) позиция пятки во фронтальной плоскости;
4) возвышение в области таранно-ладьевидного сустава;
5) конгруэнтность медиального продольного свода;
6) приведение/отведение переднего отдела стопы относительно заднего.
По мнению некоторых исследователей диагностические критерии, а также принципы лечения плоскостопия до сих пор остаются предметом обсуждений и споров. Мобильное плоскостопие следует считать доброкачественным физиологическим состоянием, не требующим лечения, однако термин этот четко не определен [8].
Возможности и сложности профилактики плоскостопия. Профилактика плоскостопия - нетривиальная задача. Требуется пристальное наблюдение в рамках плановых осмотров травматолога. Важно не пропустить интервал, когда плоскостопие впервые проявляется у ребенка. Этот период благоприятный для лечения, оно окажется эффективным и не затяжным. Анализ физических нагрузок и их дозирование актуальны как для детей, так и для взрослых. Это связано с тем, что плоскостопие на фоне перегрузок часто встречается не только в быту, но и в спорте высоких достижений. Единственный способ активной профилактики плоскостопия - снижение нагрузки до уровня индивидуальной переносимости и возвращение функции стопы [6].
Задача тренера, врача спортивной медицины и реабилитолога - сформировать новый алгоритм нагрузок, тренировок, образцов поведения, которые позволят не утратить здоровье стопы в условиях многолетней подготовки спортсмена. Сюда же относится подбор обуви, ортезов, упражнений на растяжку и укрепление мышц голени и стопы [26].
Многие врачи-ортопеды расходятся в представлениях о методах и сроках начала лечения как консервативного, так и оперативного, но у всех решение одно - «лучше предупредить, чем лечить патологию стоп» [1, 7]. Поэтому профилактику патологии стоп нужно проводить с началом процесса спортивной подготовки путем раннего выявления уплощения свода стопы при скрининговых осмотрах, особенно в проблемных видах спорта. Основными факторами, влияющими на дальнейшее формирование продольного свода у юных спортсменов, являются вес, спортивная нагрузка и возраст.
Дети с мобильным плоскостопием получают симптоматическое консервативное лечение, улучшающее обменные процессы, микроциркуляцию и кровообращение в мышцах нижних конечностей, укрепляющее связочно-мышечный аппарат стопы, удерживающий свод [4]. Основная задача профилактики плоскостопия в раннем возрасте - снижение спортивной и весовой нагрузки и укрепление мышц, поддерживающих свод стопы. Самыми распространенными являются физические методы - лечебная физкультура, массаж [4, 11], а также физиотерапевтические процедуры. ЛФК и массаж - традиционные методы лечения мобильного плоскостопия у детей. Однако данных об их эффективности практически нет, так как не ясно, за счет чего происходит улучшение. Следует подчеркнуть, что при наличии супинационной контрактуры переднего отдела стопы тонизирующий массаж супинаторов противопоказан. Вопрос - лечить или не лечить плоскостопие на сегодняшний момент не имеет окончательного решения [8]. Наиболее определенную позицию занимает в этом вопросе A. M. Evans и др. [24, 25]. По его мнению, плоскостопие у детей безусловно подлежит лечению при наличии жалоб. С ним согласны и другие исследователи, которые предлагают активно лечить клинически звучащие формы мобильного плоскостопия и все фиксированные формы
плоскостопия, поскольку они всегда связаны с основной патологией, требующей особого подхода [26].
Плоскостопие, не являющееся физиологическим, при отсутствии жалоб подлежит динамическому наблюдению, при желании можно использовать необременительные методики лечения, чтобы успокоить родителей. Физиологическое плоскостопие не требует лечения, и в этом надо активно убеждать родителей [4, 26].
Вместе с тем дети с мобильным плоскостопием должны наблюдаться на предмет дальнейшего прогрессирования процесса. Сохранение плоскостопия старше 8 лет требует дополнительного обследования и выяснения причин [26]. Есть мнение, что боль и усталость в нижних конечностях на фоне гипермобильной стопы должны являться показанием для диагностических и лечебных мероприятий [9, 26].
В соответствии с клиническими рекомендациями «Плоско-вальгусная деформация стопы» Министерства здравоохранения Российской Федерации 2016 года, консервативное лечение плоско-вальгусной деформации стопы должно включать: ношение индивидуальных ортопедических стелек; тейпирование; использование ортопедических ортезов; ношение индивидуальной сложной ортопедической обуви; нестероидные противовоспалительные средства при болях; массаж.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии: Все методики направлены только лишь на купирование симптомов заболевания, не устраняя патогенетических его причин. Физические упражнения для укрепления первого луча также полезны. Пациенты, которые не реагируют на консервативное лечение, требуют хирургического вмешательства.
Благодаря применению ортопедической обуви и подошвенных ортезов при плоскостопии свод поддерживается в физиологическом состоянии, обеспечивая перераспределение и снижение нагрузки на патологическую стопу, суставы нижней конечности, позвоночник, предотвращая прогрессирование заболевания [4]. Не вызывает сомнений, что у какой-то части детей с мобильным безболезненным плоскостопием в дальнейшем формируется ригидная, болезненная стопа. Можно предположить, что у части этих детей использование адекватной обуви могло позволить если не излечить плоскостопие, то хотя бы предотвратить развитие ригидных, болезненных плоско-вальгусных и вторичных деформаций. В ряде работ отмечен положительный эффект при лечении плоскостопия с использованием не стелек, а супинаторов пятки. Однако четкие критерии отбора таких пациентов в доступной литературе практически отсутствуют [8]. Еще одна проблема, связанная с ортопедической обувью, отмечается многими исследователями. Во-первых, общепризнано, что ортопедическая обувь не влияет на естественное развитие стопы и, во-вторых, по мнению многих исследователей ортопедическая обувь «формирует не только ноги, но и личность ребенка, который ее носит» [8, 26].
Многие исследователи полагают, что важнейшей целью использования функциональных ортезов стопы является коррекция пронации таранно-пяточного сустава с последующим восстановлением опоры медиальной колонны стопы [19, 26]. Часть исследователей считает доказанной высокую эффективность коррекции деформаций стопы под влиянием подошвенных ортезов, которые поддерживают свод, обеспечивают покой в болевых зонах путем перераспределения и снижения нагрузки на стопу, суставы нижней конечности, позвоночник [11]. Другие исследователи считают, что прямых доказательств влияния обуви или ортезов на морфологию стопы нет [8, 26]. Однако ортезы серийного производства учитывают размер и степень деформации стопы, но не обладают точным биомеханическим соответствием рельефу подошвы [4]. Рекомендация пользования стельками является ответственным назначением. Если стопа развивается нормально, а диагноз плоскостопия установлен ошибочно, назначение вкладной стельки может оказать прямо противоположное действие: перегружается наружный свод стопы, и это влечет за собой уплощение внутреннего продольного свода. Развивается прогрессирующий болевой синдром -«стелечные инвалиды» (Р. Р. Вреден) [14].
Резюмируя обзор литературных источников, можно сделать следующие выводы:
1. Плоскостопие в спорте является распространенной и важной проблемой, снижающей спортивную работоспособность и спортивное долголетие.
2. Наиболее перспективным способом профилактики возникновения и формирования фиксированной формы плоскостопия является раннее выявление и сохранение его мобильной формы.
3. Требуют обоснованного решения вопросы выявления критериев и причин перехода адаптационных изменений морфологии стопы в патологические.
4. В силу спортассоциированного характера уплощения стопы необходимы уточнение и индивидуализация педагогических программ многолетней подготовки спортсменов с мобильными формами плоскостопия.
Список использованных источников
1. Болтрукевич, С. И. Комплексная диагностика и ортопедическая коррекция патологии стоп: Инструкция по применению, утв. 24.03.2003. № 165-1202 МЗ РБ / С. И. Болтрукевич [и др.]. - Гродно, 2003. - 30 с.
2. Букина, Е. Н. Характеристика структурно-функционального состояния стоп у спортсменов различных спортивных специализаций / Е. Н. Букина, Р. П. Самусев // Волгоградский научно-медицинский журнал. - 2012. - № 2. - С. 8-11.
3. Булатов, А. А. Плоско-вальгусная деформация стоп у взрослых (обзор иностранной литературы) / А. А. Булатов, В. Г. Емельянов, К. С. Михайлов // Травматология и ортопедия России. - 2017. - № 23(2). - С. 102-114.
4. Виндерлих, М. Е. Совершенствование лечебно-профилактической помощи детям и подросткам с нарушением опорно-рессорной функции стоп: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.15 / М. Е. Виндерлих; ФГБОУВО «Ижевская государственная медицинская академия». - Ижевск, 2018. - 97 с.
5. Димитриева, А. Ю. Плоскостопие или нет: субъективное восприятие высоты свода стоп среди врачей-ортопедов / А. Ю. Димитриева, В. М. Кенис, А. В. Сапоговский / / Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. - 2020. - Т. 8, Вып. 2. - С. 179-184.
6. Калинина, М. Л. Функциональные методы исследования стопы в современной медицинской практике / М. Л. Калинина, А. Г. Шехтман, Л. М. Железнов // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 3. - С. 212.
7. Кенис, В. М. Вариабельность частоты плоскостопия в зависимости от критериев диагностики и способа статистической обработки / В. М. Кенис, А. Ю. Дмитриева,
A. В. Сапоговский // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. - 2019. - Т. 7, Вып. 2. - С. 41-50. https://doi.org/10.17816/PTORS7241-50.
8. Кенис, В. М. Мобильное плоскостопие у детей (обзор литературы) /
B. М. Кенис [и др.] // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. - 2014. - № 2(2). - С. 44-54. https://doi.org/10.17816/PTORS2244-54.
9. Кошман, Г. А. Метод педобарографии в оценке функциональных результатов хирургической коррекции нефиксированного плоскостопия у детей / Г. А. Кошман, А. Г. Мармыш // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. -2018. - Т. 16, № 1 - С. 41-46.
10. Лапутин, А. Н. Технология контроля двигательной функции стопы школьников в процессе физического воспитания: методическое пособие для студентов II курса факультета спортивной медицины и физической реабилитации /
A. Н. Лапутин, В. А. Кашуба, К. Н. Сергиенко. - Киев: НУФВСУ, 2003. - 65 с.
11. Лашковский, В. В. Детская и подростковая подиатрия - современные подходы к диагностике и лечению заболеваний стоп / В. В. Лашковский, А. Г. Мармыш // Новости хирургии. - 2011. - Т. 19, № 2. - С. 94-100.
12. Мамонова, С. Б. Антропометрические и реографические характеристики детей с плоскостопием / С. Б. Мамонова [и др.] // Вестник Нижегородского университета им. Н. И. Лобачевского. - 2014. - № 1(1). - С. 137-141.
13. Мармыш, А. Г. Возможности педобарографии в диагностике и ортопедической коррекции продольного плоскостопия/ А. Г. Мармыш, В. Н. Горбузов, С. И. Болтрукевич,
B. С. Аносов // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. -2010. - № 2. - С. 59-64.
14. Мармыш, А. Г. Ортопедические заболевания стоп и сравнительная оценка методов их ранней диагностики / А. Г. Мармыш // Журнал ГрГМУ. - 2007. - № 1.-С. 204-209.
15. Михнович, Е. Р. Диагностика и лечение продольного плоскостопия: Метод. Рекомендации / Е. Р. Михнович [и др.]. - Минск: БГМУ, 2004. - 26 с.
16. Перепелкин, А. И. Динамика линейных параметров стопы девушек при возрастающей нагрузке. / А. И. Перепелкин, А. И. Краюшкин / / Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2013. - Вып. 2(46). - С. 25-27.
17. Сапоговский, А. В. Клиническая диагностика ригидных форм плано-вальгусных деформаций стоп у детей / А. В. Сапоговский, В. М. Кенис // Травматология и ортопедия России. - 2015. - № 4. - С. 46-51.
18. Слипченко, О. В. Плоскостопие, диагностика, патогенез и военно-врачебная экспертиза / О. В. Слипченко, О. Н. Бондаревич, Д. С. Савицкий, Д. М. Бурда // Вопросы военно-врачебной экспертизы. - 2014. - С. 46-49.
19. Тимаев, М. Х. Плоская стопа (pes planovalgus/flatfeet) детского возраста: современное состояние проблемы / М. Х. Тимаев, А. В. Сертакова, С. А. Куркин, С. А. Рубашкин / / Российский медицинский журнал. - 2017. - № 23(3). - С. 165-168.
20. Чекалова, Н. Г. Мониторинг нарушений костно-мышечной системы детей на ступенях школьного обучения / Н. Г. Чекалова, Ю. Г. Кузьмичев, С. А. Чекалова, А. А. Козинец // Вестник Уральской Академической науки. - 2010. - № 1. - С. 13-15.
21. Шабалдин, Н. А. Сравнительный анализ положения стопы у детей с использованием индекса позиции стопы (FPI-6) с симптоматическими и бессимптомными формами плоскостопия / Н. А. Шабалдин, А. В. Шабалдин, Ф. В. Титов, В. А. Кокина //Фундаментальная и клиническая медицина. - 2020. -№ 5(4). - С. 76-83.
22. Banwell, H. A. Paediatric flexible flat foot: how are we measuring it and are we getting it right? A systematic review / H. A. Banwell [et al.] // J Foot Ankle Res. - 2018. -№ 11. - Р. 21. https://doi.org/10.1186/s13047-018-0264-3.
23. Cowan, D. N. Consistency of visual assessments of arch height among clinicians / Cowan D. N. [et al.] // Foot Ankle Int. - 1994. - № 15(4). - Р. 213-217.
24. Evans, A. M. Reliability of the foot posture index and traditional measures of foot position / A. M. Evans [et al]. // J Am Podiatr Med Assoc. - 2003. - № 93(3). - Р. 203-213.
25. Evans, A. M. The foot posture index, ankle lunge test, Beighton scale and the lower limb assessment score in healthy children: a reliability study / A. M. Evans, R. Rome, L. Peet // Journal of Foot and Ankle Research. - 2012. - № 5:1. - Р. 18-33.
26. Farzin Halabchi. Pediatric Flexible Flatfoot; Clinical Aspects and Algorithmic Approach / Farzin Halabchi [et al.] // Iran J Pediatr. - 2013. - № 23(3). - Р. 247-260.
27. Gijon-Nogueron. Establishing normative foot posture index values for the paediatric population: a cross-sectional study / Gijon-Nogueron [et al.] // Journal of Foot and Ankle Research. - 2016. - № 9:24. - Р. 1-8.
28. Keenan, A. M. The Foot Posture Index: Rasch analysis of a novel, foot-specific outcome measure / A. M. Keenan [et al]. - Arch Phys Med Rehabil. - 2007. - № 88(1). - Р. 88-93.
29. McDonald, A. The Role of Arch Compression and Metatarsophalangeal Joint Dynamics in Modulating Plantar Fascia Strain in Running / А. McDonald [et al.] // PLoS ONE. - 2016. - № 11(4). - Р. 1-16.
30. Muratovic, A. Foot Deformity Among Students / A. Muratovic [et al.] // Sport Mont. - 2016. - № 3. - Р. 19-20.
31. Redmond AC: The Foot Posture Index: User Guide and Manual. [http://www.leeds.ac.uk/medicine/FASTER/FPI/index.htm]. - 2005. - 19 р.
32. Redmond, A. C. Normative values for the Foot Posture Index / A. C. Redmond, Y. Z. Crane, H. B. Menz // Journal of Foot and Ankle Research. - 2008. - № 1:6. - Р. 1-9.
33. Redmond, A. C. Development and validation of a novel rating system for scoring standing foot posture: The Foot Posture Index / A. C. Redmond, J. Crosbie, R. A. Ouvrier // Clin Biomech. - 2006. - № 21. - Р. 89-98.
34. Stearne, S. M. The Foot's Arch and the Energetics of Human Locomotion / S. M. Stearne [et al.] // Sci. Rep. - 2016. - № 6. - Р. 1-10. 19403; doi: 10.1038/srep19403.
25.10.2021
