CC BY
371
ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ
Ханбалаева Х.Н., аспирант Дагестанского государственного технического университета Анализируются основные проблемы медицинского страхования и показаны основные пути их преодоления.
Ключевые слова: медицинское страхование, бесплатная медицинская помощь, государственные обязательства.
PROBLEMS MEDICAL INSURANCE AND POSSIBLE WAY OF THEIR DECISION
Hanbalaeva H., graduate student Dagestanskogo state technical university It Is Analysed main problems of the medical insurance and are shown main ways their преодоления.
Keywords: medical insurance, free medical help, state obligations.
В настоящее время государственные обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи не обеспечиваются его финансовыми ресурсами. До сих пор не утверждена базовая программа медицинского страхования (МС), а территориальные программы МС финансируются лишь на 40-60%.
В сложившейся экономической ситуации сохранение государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи на универсальной основе практически нереально. При самых благоприятных условиях (выполнение обязательств государственного бюджета по взносам на МС, привлечение дополнительных источников финансирования) финансовых ресурсов для обеспечения бесплатности всех видов медицинской помощи явно недостаточно. При этом важно учитывать, что чрезмерные обязательства государства ведут к деформации экономических отношений в отрасли, поскольку в условиях несбалансированности программ МС ограничиваются возможности полноценных договорных отношений между финансирующей стороной и лечебно -профилактическими учреждениями, а значит, и возможности повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи. Тем самым нарушается важнейшее условие осуществления реформы здравоохранения - предсказуемость поступления финансовых ресурсов.
Не менее очевиден и отрицательный социальный, а также политический эффект чрезмерной декларативности государственных обязательств:
- бесплатность медицинской помощи становится все более иллюзорной;
- растет недовольство населения состоянием службы здравоохранения. Объявив медицинскую помощь полностью бесплатной, государство все сильнее не обеспечивает возможности предоставления такой помощь тем, кто в ней более всего нуждается. Одновременно активизируется теневой рынок медицинских услуг с далеко идущими социальными и экономическими последствиями. С одной стороны, медики больше реагируют на стимулы, возникающие в сфере теневой экономики, чем на попытки страховщиков построить разумную систему оплаты по результатам труда в общественном секторе здравоохранения. С другой стороны пациенты часто вынуждены платить из собственного кармана суммы, не соответствующие реальному вкладу медиков [1].
В сложившейся ситуации необходимо отказаться от деклараций и трезво оценить финансовые возможности здравоохранения. Практически это означает необходимость принятия новой процедуры формирования базовой программы МС.
Определяемый этой программой минимальный социальный стандарт, ниже которого не могут быть установлены размеры и качество оказания медицинской помощи в территориальных программах МС, должен утверждаться вместе с размером взноса на ОМС и поступлениями из бюджета, необходимыми для достижения этого стандарта [2].
Правительство должно разработать и представить эффективную базовую программу МС вместе с финансово-экономическим обоснованием для утверждения Государственной Думой.
Чтобы избежать чрезмерной декларативности обязательств по базовой программе МС, она должна рассчитываться как минимальный социальный стандарт в виде минимального норматива финансирования на одного жителя. Этот норматив должен быть ориентиром для расчета территориальной программы МС на уровне
субъекта федерации. Иначе говоря, каждая территория должна иметь свою базовую программу, определяющую размер минимальных государственных обязательств. После оценки своих возможностей субъект федерации принимает дополнительные обязательства, которые финансируются в территориальной программе МС[3].
За выполнение базовой программы должны отвечать федеральные органы управления и финансирования здравоохранения. Дополнительный объем государственных гарантий в виде территориальной программы МС утверждается Законодательным собранием субъектов федерации вместе с финансовым обеспечением.
Принцип утверждения базовой программы с гарантированным финансовым обеспечением означает, что при нехватке средств необходимо изменять объемы социальных обязательств и искать внутренние источники их экономии. Это требует разработки нескольких вариантов программы и их корректировки в зависимости от условий рыночной среды и принятых сценариев развития.
Объем бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы МС в этом случае определяется как разница между стоимостью этой программы и взносами на МС работающих. Размер бюджетных поступлений для реализации территориальной программы МС должен определяться договором между администрацией региона, администрациями муниципальных образований и федеральными органами управления. Объем бюджетного финансирования различных видов медицинской помощи и программ развития здравоохранения, не включенных в программу МС, может обсуждаться и утверждаться дополнительно.
Если территория не может собрать взносы на МС с работающих и неработающих в размере, необходимом для достижения минимального норматива финансирования базовой программы, то федеральные органы должны предоставить субвенцию на развитие здравоохранения в регионе.
Порядок выравнивания условий финансирования минимальных государственных гарантий уже сейчас должен стать одинаковым для всех регионов. Искусственное разделение бюджетной и страховой части здравоохранения ведет к тому, что нередко получателем федеральных субвенций по линии МС оказываются территории, которые не собирают взносы на МС с неработающих. Далеко не всегда это отражает нехватку бюджетных средств. Возможна ситуация, когда администрация субъекта федерации не хочет передавать средства в ТФОМС. В последнем случае федеральный фонд ОМС замещает территориальный бюджет федеральными субвенциями [4].
Необходимо согласовывать действия разных федеральных органов по субсидированию территорий. Представляется, что выравнивание условий финансирования субъектов федерации должно осуществляться комиссией по федеральным субвенциям, в состав которой входят представители Минфина, Федерального фонда МС и Минздравмедпрома.
Нельзя признать обоснованными попытки искусственно расширить круг социально значимых заболеваний для исключения их из территориальной программы МС (например, онкологических, кардиологических заболеваний). Сосуществование двух программ и двух источников финансирования ведет к разрыву связей между отдельными учреждениями и уровнями помощи, не позволяет поднять значение первичного звена, которое должно быть материально заинтересовано в раннем выявлении этих заболеваний.
Независимо от того, кто контролирует деньги, программа МС должна строиться как единая система обязательств государства в отношении предоставления медицинской помощи населению.
При этом государство при определенных условиях должно сохранить возможности целевого финансирования дорогостоящей медицинской помощи, проводимой с использованием импортного оборудования и импортных лекарств. Для этого должен быть создан специальный резервный фонд в региональных Министерствах здравоохранения. Таким образом, за пределы консолидированной территориальной программы МС будут выведены все виды помощи, которые требуют прямого государственного управления, прежде всего, связанные с социально опасными заболеваниями. Соответственно необходимо сузить круг программ развития здравоохранения, финансируемых из бюджета, увязав их с наличными финансовыми ресурсами [5].
Сумма финансовых средств на реализацию территориальной программы МС, а также на покрытие прямых затрат на нужды здравоохранения по линии органов управления здравоохранением и местных администраций составляет основу консолидированного государственного заказа на оказание медицинской помощи населению и развитие здравоохранения. Она формируется органом управления здравоохранения и финансовым управлением исполнительной власти субъекта федерации совместно с органами местного самоуправления и ТФОМС.
Принятое в 1989 году «Положение о новом хозяйственном механизме в здравоохранении» было направлено на преодоление всех этих негативных моментов в здравоохранении. Согласно этому документу предполагалось, что по мере готовности лечебно - профилактические учреждения перейдут на новые условия хозяйствования в 1990-1991 гг. В этом положении были определены общие принципы и формы работы лечебно - профилактических учреждений на основе применения экономических методов управления и перехода преимущественно к территориальному принципу управления здравоохранением [6]. Необходимо отметить, что концепция, заложенная в этом документе, в существенной мере копировала экономические решения относительно других отраслей экономики страны, и на наш взгляд, в малой степени учитывала специфику здравоохранения. В литературе достаточно подробно освещены положительные и отрицательные стороны внедрения нового хозяйственного механизма здравоохранения. Представляется, что в целом сделанные в этом направлении шаги были правильными, однако резкая смена приоритетов в концептуальном развитии страны, переход на рыночные методы хозяйствования, принятие закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в значительной степени радикализировали обстановку и потребовали новых подходов к дальнейшему развитию всей системы охраны здоровья населения.
В связи с этим в последнее время появилось значительное количество публикаций, в которых анализируется, в основном, необходимость перехода к медицинскому страхованию. Медицинское страхование, как отмечают многие авторы, в широком смысле - это новые экономические отношения в здравоохранении в условиях рынка, то есть создание такой системы охраны здоровья и социального обеспечения, которая реально гарантировала бы всем жителям Российской Федерации свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь, независимо от их социального положения и уровня доходов.
Цель медицинского страхования с данных позиций заключается в следующем:
- повысить качество и расширить объем медицинской помощи посредством радикального увеличения ассигнований на здравоохранение;
- децентрализации системы управления фондами здравоохранения, посредством материальной заинтересованности медицинских работников в конечных результатах;
- экономической заинтересованности предприятий в сохранении здоровья работающих и экономической заинтересованности каждого человека в сохранении своего здоровья.
Именно так широко определена цель в законе о медицинском страховании.
Естественно, переход к медицинскому страхованию порождает значительное количество проблем, решение которых становится чрезвычайно актуальным. В частности, важной проблемой является разработка методик технико-экономического обоснования медицинских услуг. Такие методики необходимы, с одной сто-
роны, страховым медицинским компаниям для прогнозирования своего развития с целью обеспечения рентабельности своей деятельности, а с другой стороны - органам управления здравоохранением и Госстрахнадзора РФ для разработки адекватных мер регулирования рынка страховых медицинских услуг. Для того чтобы создать условия для развития системы медицинского страхования в нашей стране, как отмечают многие специалисты, необходимо предварительное решение следующих юридических, организационных и финансовых задач:
-»вписать» систему медицинского страхования в основные принципы, структуру и органы управления существующей системы государственного здравоохранения;
-установить юридический статус застрахованного лица, страхующихся организаций и учреждений, обеспечивающих предоставление медицинских услуг;
-разработать принципы и единую систему ценообразования, применяемую в системе медицинского страхования;
-разработать принципиально новую информационную систему, позволяющую определить эффективность и качество медицинских услуг, оказываемых в системе медицинского страхования;
-предложить схемы и установить размеры формирования финансовых ресурсов для медицинского страхования, имея в виду участие государства, предприятий, местных органов власти, населения;
-организовать на всех уровнях управления здравоохранением систему арбитража.
Сам механизм страхования объективно отражает присущее рыночным отношениям свойство неопределенности и возникновения рисков, которые могут привести к большим непредвиденным потерям. Страхование является одним из основных способов, к которым прибегают люди и различные предприятия для снижения потерь от рисковых ситуаций. Другими словами, основная цель страхования состоит в уменьшении риска (потерь от риска), который различные субъекты должны нести, в перекладывании риска на тех, кто более охотно (или, находясь в лучшем положении) готов его нести. Механизм страхования включает в себя объединение рисков и их перераспределение между различенными субъектами рынка медицинских услуг.
В то же время возникает своеобразное противоречие. С одной стороны, страхование отражает природу рыночных отношений, а с другой - в определенной степени деформирует спрос и предложение на медицинские услуги. В частности, существует серьезное последствие страхования, т.к. оно поощряет человека тратить на медицинские услуги больше, чем при других условиях. Если человек знает, что страховая компания оплатит 80% стоимости пребывания в больнице за каждый дополнительный день, то он может остаться и дальше в ней, хотя фактически уже в этом не нуждается. Очевидно, что он не будет слишком возражать, если, предположим, больница назначит цену за один день в 10000 рублей вместо 9000 рублей, зная, что увеличение цены обойдется ему только в 200 рублей. Можно предположить, что и врачи, зная, что пациенту не придется платить полностью по счету, прописывая даже очень дорогое лекарство с сомнительной эффективностью, будут меньше колебаться при этом.
Чем большей эластичностью спроса по цене будут обладать медицинские услуги, тем эта закономерность будет проявляться в большей степени. В еще большей степени это противоречие проявится, когда пациенты совсем не будут участвовать в издержках по оказанию медицинских услуг.
Необходимо также обратить внимание, на то, что договор страхования затрагивает поведение людей, которое получило название морального риска. Даже при наличии возможности объединения и распределения риска страховые компании могут столкнуться с ситуацией, когда они будут не в состоянии страховать некоторые виды рисков. Это связано со следующей причиной. Рассмотрим гипотетический пример, позволяющий наиболее наглядно объяснить вышесказанное. Если человек застраховался от угона автомобиля и в случае свершения этого события должен получить достаточно средств для приобретения нового, то у него может резко упасть интерес к тому, чтобы запирать двери автомобиля на ключ. Однако если большинство автомобилей будет угоняться именно по этой причине, то стоимость страхования от угона для страховой компании будет близка к цене нового автомобиля и вряд ли можно будет найти желающих получить страховой полис по столь высокой цене. Одним из путей решения этой про-
блемы может стать частичное возмещение ущерба, то есть если машина будет угнана, то ее владельцу будет возмещена лишь часть стоимости машины. Таким образом, у владельца все же будет стимул запирать дверь, причем владелец автомобиля берет на себя часть риска, который он может устранить без страхования.
Страхование затрагивает тем самым не только объемы медицинских услуг, то есть спрос, но и деятельность человека по «поддержанию своего здоровья». Возникает определенная альтернатива между страхованием и стимулированием различных субъектов рынка медицинских услуг. Чем лучше развито страхование, тем меньше рыночных стимулов к росту эффективности использования имеющихся ресурсов; чем хуже развито страхование, тем сильней рыночные стимулы. Можно легко нарушить баланс между этими сторонами. Баланс может быть сохранен введением различных ограничений в страховании. Люди не должны быть застрахованы на 100% расходов на лечение, иначе это полностью аннулирует рыночные стимулы. Однако пациенты должны быть уверены, что по всем крупным рискам им придется платить только часть цены.
Некоторые из проблем, связанных с моральным риском, могут быть уменьшены путем расширения контроля, гарантирующего, что ненужные расходы не будут произведены. Однако улучшение контроля может увеличивать расходы. Например, для гарантии, что средствами обеспечиваются только действительно необходимые операции, некоторые страховые компании в США оплачивают только операции, проводимые в стационаре. Последствием этого является увеличение числа операций в больницах, которые с меньшими затратами можно было бы осуществить в офисах частнопрактикующих врачей.
Таким образом, цель медицинского страхования можно трактовать и с позиции гарантии гражданам получение медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет накопленных средств и финансирования профилактических мероприятий. Такая социальная защита может быть реализована путем созда-
ния в едином порядке специализированного денежного фонда, в формировании которого принял бы участие, в конечном счете, каждый гражданин [57].
В этом случае медицинское страхование принимает форму обязательного. Социальный характер обязательного медицинского страхования, позволяющий каждому гражданину получать одинаковую медицинскую помощь, достигается неравным вкладом каждого в создание денежного фонда на оплату этой помощи. Другими словами, богатый платит за бедного. Именно в этом проявляется принцип общественной солидарности, на котором построена система обязательного медицинского страхования во многих европейских странах. По мнению ряда авторов, в демократических государствах вопрос о всеобщей доступности медицинской помощи основывается на свободном индивидуальном выборе, то есть является результатом гражданского согласия и имеет под собой прочную экономическую, социальную и политическую основу. Под экономической основой при этом понимается достаточно высокий уровень личных доходов: готовность перераспределять часть средств в пользу менее удачливых сограждан органично вытекает из высокого уровня собственного благосостояния. Социальный фундамент означает, что решения, принимаемые людьми в общественной сфере, формируются их собственными убеждениями, взглядами, концепциями, верованиями. Политической основой общественного договора являются институты законодательной и исполнительной власти, которые придают общественному договору форму закона и реализуют его в политике правительства. При этом и законодательная, и исполнительная власть подконтрольны избирателям.
Социальное страхование, в том числе и обязательное медицинское, по своей природе не может быть прибыльным. Страховая деятельность осуществляется на основе самоокупаемости и возвращения возникшей прибыли в фонды развития страховой системы. В большинстве стран государство освобождает такие системы от уплаты налогов, предоставляет иные льготы, осуществ-
Табл. 1.Сравнение социального и коммерческого видов медицинского страхования.
Сравнительные признаки Социальное страхование Коммерческое страхование
Правовое основание Обязательное Добровольное
Охват Массовое Групповое, с относительно узким охватом населения и индивидуальное
Условия возмещения Г арантированный механизм и унифицированный набор социальных выплат и льгот Разнообразные "пакеты" компенсаций и услуг, формируемые на усмотрение каждого страховщика
Статус распорядителя страховыми средствами Государственная или квазигосударственная организация Частные страховые компании
Принципы организации страхового возмещения Текущее финансирование социальных благ для других Отложенное финансирование специальных благ для себя
Критерии эффективности Перераспределение средств имеет характер социальных трансферт, то есть, подчинено целевой эффективности (в частности, всеобщности охвата). Перераспределение ограничиваются рамками групп и подчинено затратной эффективности страховщика и страхователя.
ляет страхование от разорения, выдает целевые дотации на развитие.
В то же время страхование, в том числе и медицинское, относится к области рыночной деятельности. А рыночное поведение характеризуется, прежде всего, производством товаров и услуг (а страховые услуги являются товаром) с целью получения прибыли.
Страхование как коммерческий вид деятельности всегда стремится уровнять индивидуальные риски между членами группы и не допустить включения в группу объектов страхования, способных заметно отклонить групповой риск в сторону превышения среднего уровня. В социальном плане такое поведение называется дискриминационным. Сущность страхования в этом случае можно выразить следующими словами: всегда групповое - никогда всеобщее. В этом сказывается ограниченность коммерческого страхования, которое может являться механизмом финансирования всеобщего общественного товара, поэтому коммерческое медицинское страхование может осуществляться исключительно в добровольной форме.
При добровольном медицинском страховании можно говорить о гарантированной страховой материальной защите только для тех граждан, которые являются застрахованными по индивидуальному или коллективному договору добровольного страхования за счет взносов, уплачиваемых из их личного дохода или прибыли предприятий. При этом объем и стоимость медицинских услуг, предоставляемых по такому договору, зависит от величины уплаченного взноса, размер которого, в свою очередь, устанавливается страховщиком в зависимости от состояния здоровья каждого застрахованного или группы застрахованных. Кроме того, размер страхового взноса зависит от тарифов на те медицинские услуги, которые необходимы для данного контингента и предоставляются по конкрет-
ному договору конкретным медицинским учреждением.
Приведем сравнительную характеристику социального и коммерческого видов медицинского страхования (см. табл. 1).
Таким образом, необходимость в обязательном медицинском страховании возникает тогда, когда государство признает, что потребность его граждан в здоровье имеет общественное значение для всего уклада жизни и дальнейшего развития общества. Однако, не имея в государственном бюджете средств для защиты определенного уровня удовлетворения этой потребности, используется для этой цели обязательное страхование, то есть на основе обязательного медицинского страхования производится финансирование тех мероприятия по охране здоровья, которые считаются важными для всего общества.
Литература:
1. Решетников А.В. Финансовый менеджмент в системе обязательного медицинского страхования// Экономика здравоохранения. 2002, №10
2. Штарев С.С., Листратенко О.А. Платежи в государственные социальные внебюджетные фонды // Налоговый вестник, 1998, № 5.
3. Январев В.М. Вопросы уплаты страховых платежей // Финансовые и бухгалтерские консультации, 1999, № 1.
4. Лучкевич В.С., Поляков И.В. Основы медицинского страхования в России. - СПб., 1995.
5. Положение о порядке уплаты страховых взносов в федеральный и территориальные фонды ОМС от 24.02.93, № 45.
6. Кучеренко В.З. Российское здравоохранение: вхождение в рынок. - СПб., 1999.
7. Роик В. Социальное страхование - ведущий институт социальной защиты // Человек и труд, 1998, №9.
АДАПТИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ МАЛЫМ ПРЕДПРИЯТИЕМ СФЕРЫ УСЛУГ КАК ВАЖНЕЙШИЙ ФАКТОР ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЕГО ЭФФЕКТИВНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ И РАЗВИТИЯ В ДИНАМИЧЕСКИХ СРЕДАХ
Яхьяева С.Н., аспирант Дагестанского государственного технического университета Предложены методические основы организации адаптивного управления предприятиями малого бизнеса в динамической рыночной среде. Ключевые слова: адаптивное управление, динамичная среда, малое предприятие, сфера услуг.
ADAPTIVE MANAGEMENT SMALL BUSINESSES SPHERES OF THE SERVICES AS THE MOST IMPORTANT FACTOR OF THE PROVISION HIS (ITS) EFFICIENT OPERATION AND DEVELOPMENTS IN DYNAMIC AMBIENCE
YAhiyaeva S., graduate student Dagestanskogo state technical university They Are Offered methodical bases to organizations of adaptive management enterprise small business in dynamic market ambience. Keywords: adaptive management, dinamic ambience, small businesses, sphere of the services.
Создание адаптивных систем управления малым предприятием сферы услуг, функционирующим в динамической рыночной среде, является основным залогом его успешной работы в современных условиях хозяйственной деятельности.
Учитывая, что в организационной системе управления экономическими объектами присутствует как объективная, так и субъективная составляющая, что соответствует принятию управленческих решений, как на основе результатов, полученных с применением экономико-математических методов, так и на основе формализации знаний менеджеров, то и адаптивное управление должно сочетать в себе применение как аналитических, так и эвристических методов решения задач.
Кроме того, взаимодействие малого предприятия сферы услуг с изменяющейся внешней средой может привести к возникновению новых проблем, с которыми руководство предприятия ранее не сталкивалось. Для эффективного решение таких проблем может потребоваться образование дополнительных связей с проблемной средой и между различными подразделениями организационной структуры управления предприятием. При этом, если
решаемые проблемы относятся к классу устойчиво повторяющихся событий, то соответствующие им изменения организационной системы управления должны реализоваться на постоянной основе. В противном случае все структурные изменения системы управления должны носить временный характер и устраняться по мере решения соответствующих им проблем.
Для построения адаптивного управления предприятием сферы услуг в нестабильных условиях среды можно использовать принцип управления по отклонению основных показателей характеризующих эффективность процесса производства услуг от заданных их значений. В этом случае требуется оценка текущего состояния объекта управления и условий его функционирования в произвольные моменты времени. Для такой оценки можно использовать следующие показатели, отражающие фактическое и желаемое текущее состояние предприятия сферы услуг[1]:
- показатели объема производства услуг;
- показатели себестоимости оказываемых услуг;
- показатели финансового состояния предприятия сферы услуг:
