CC BY
82
ЭЛЕКТРОННЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ 2023-69(3)
Социальные аспекты здоровья населения / Social aspects of Population Health '
27.07.2023 г.
DOI: 10.21045/2071-5021-2023-69-3-2
1Давидов Д.Р., 2Москвичева А.С., 3Шубина Л.Б., 4Шикина И.Б. ПРОБЛЕМЫ КОММУНИКАЦИИ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА
1 ГБУЗ МО «Центральная клиническая психиатрическая больница им. Ф.А. Усольцева», Московская область, Россия
2 ГБПОУ ДЗМ «Медицинский колледж № 7», г. Москва, Россия
3 ФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова», г. Москва, Россия
4 ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Россия
Резюме
Актуальность. Навыки эффективной коммуникации врача и пациента лежат в основе успешного терапевтического взаимодействия, усиливая диагностические, медикаментозные и психотерапевтические возможности лечения. Многие ведущие медицинские школы активно изучают проблемы общения в процессе медицинской консультации и разрабатывают собственные коммуникативные модели. Данное исследование предполагает возможность создания аналогичной модели в России через выявление наиболее проблемных коммуникативных звеньев медицинской консультации.
Цель исследования: изучить проблемы коммуникации врача и пациента, оценить удовлетворенность врачей и пациентов качеством проведенной консультации в амбулаторных и стационарных условиях оказания медицинской помощи.
Материалы и методы. Исследование проводилось с помощью анализа данных, полученных в результате заполнения 600 анкетных форм (300 анкет для врачей и 300 анкет для пациентов), разработанных авторами лично, на основании ключевых пунктов наиболее популярных моделей медицинской коммуникации. Статистическая обработка данных выполнена в программе SPSS STATISTICS 21.0.
Результаты. Полученные результаты выявили пробелы в процессе коммуникативного взаимодействия врача и пациента при проведении медицинской консультации. Для врачей, работающих в государственном стационаре, наибольшей проблемой оказалась неправильная организация рабочего дня, а в стационаре частой формы собственности - установление контакта с пациентом. Врачебный персонал поликлиник отмечал, что возможности обсудить сомнения и страхи пациента как в организациях частной, так и государственной формы собственности, уделяется мало времени и внимания; последние, в том числе, были не удовлетворены завершением проводимой консультации.
Пациенты заявили о наиболее проблемных местах коммуникации - начало консультации и форма взаимодействия в государственном стационаре, неопределенность в понимании дальнейшего плана действий и лечения, недостаточно полное обсуждение страхов и ожиданий относительно своего состояния здоровья в государственной поликлинике и низкую степень своей вовлеченности и понимания особенностей заболевания.
Заключение: трудности в коммуникативном процессе при реализации услуги медицинской консультации существуют в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных и амбулаторных условиях, вне зависимости от формы собственности (государственная или частная). Отличается характер «ошибки коммуникации» в различных медицинских организациях. Проведенное анкетирование позволило выявить ряд коммуникативных проблем, существенных для успешного осуществления терапевтического про-
цесса у пациентов, однако имело определенные ограничения, касающиеся специфики отделений. Авторы полагают целесообразным проведение исследования в расширенном формате в рамках других отделений терапевтического, хирургического, реабилитационного профиля.
Ключевые слова: коммуникативные навыки; общение в медицине; диалог врача и пациента; модели общения.
Контактная информация: Давидов Давид Рудольфович, email: [email protected]
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов в связи с публикацией данной статьи. Соблюдение этических стандартов. Письменное согласие участника на проведение опроса и обработку полученных сведений было получено до начала опроса. Исследование одобрено решением локальной этической комиссии. Для цитирования: Давидов Д.Р., Москвичева А.С., Шубина Л.Б., Шикина И.Б. Проблема коммуникации врача и пациента. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2023; 69(3):2. Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1479/30/lang.ru/. DOI: 10.21045/2071-50212023-69-3-2
xDavidov D.R., 2Moskvicheva A.S., 3Shubina L.B., 4Shikina I.B. ISSUES RELATED TO DOCTOR-PATIENT COMMUNICATION
1Central Clinical Psychiatric Hospital named after F.A. Usoltseva, Moscow, Russia;
2Medical College No. 7, Moscow, Russia;
3Lomonosov Moscow State University, Moscow, Russia;
4Federal research institute for Health organization and informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
Abstract
Significance. The skills of effective doctor-patient communication are at the heart of a successful therapeutic process, enhancing diagnostic, medical and psychotherapeutic potentials of the treatment. Many leading medical schools have been actively studying the problems of communication in the process of medical consultation and developing their own communication models. This study intends to contribute to the elaboration of a similar model in the Russian Federation through identifying communication bottlenecks in a medical consultation.
The purpose of the study is to analyze problems related to doctor-patient communication, assess satisfaction of doctors and patients with the quality of consultation in outpatient and inpatient facilities.
Material and methods. The study was based on data analysis of 600 completed questionnaires (300 questionnaires for doctors and 300 questionnaires for patients), personally developed by the authors, based on key points of the most popular models of medical communication. Statistical data processing was performed using the SPSS STATISTICS 21.0 program.
Results. The results obtained showed a number of defects in the doctor-patient communicative interaction during a medical consultation. For doctors working in a public hospital, the biggest problem was improper organization of the working day, while in a private hospital - establishing contact with the patient. Doctors in polyclinics rarely had the opportunity to discuss doubts and fears of the patient in both private and public organizations; while the patients were dissatisfied with the end of the consultation either.
The patients singled out the following most problematic issues in the communication: the beginning of the consultation and the form of interaction in a public hospital, uncertainty in understanding a further plan of action and treatment, incomplete discussion of fears and expectations regarding their condition in a state polyclinic, and low degree of their involvement and understanding of peculiar features of the disease.
Conclusion: difficulties in the communication process during a medical consultation exist both in medical organizations providing inpatient care and outpatient care, regardless of the form of ownership (public or private). The nature of the "communication error" differs across medical organizations. The survey made it possible to identify a number of communication problems that are essential for the successful implementation of the therapeutic process in patients, however, it had certain limitations due to specifics of the departments. The authors consider it expedient to conduct an expanded study within other departments of therapeutic, surgical, and rehabilitation profile.
Keywords: communication skills; communication in medicine; doctor-patient dialogue; communication models
Corresponding author: David R. Davidov, e-mail: [email protected] Information about authors:
Davidov D.R., http://orcid.org/0000-0003-4576-6854 Moskvicheva A.S., http://orcid.org/0000-0002-0381-4662 Shubina L.B., http://orcid.org/0000-0002-4589-5712 Shikina I.B., http://orcid.org/0000-0003-1744-9528 Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Competing interests. The authors declare the absence of any conflicts of interest regarding the publication of this paper.
Compliance with ethical standards. The written consent of the participant to conduct the survey and to process the information obtained was obtained prior to the start of the survey. The studies were approved by the decision of the local ethics committee. For citation: Davidov D.R., Moskvicheva A.S., Shubina L.B., Shikina I.B. Issues related to doctor-patient communication. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia [serial online] 2023; 69(3):2. Available from:
http://vestnik.mednet.ru/content/view/1479/30/lang.ru/. DOI: 10.21045/2071-50212023-69-3-2 (In Rus).
Введение
Навыки эффективной коммуникации играют огромную роль не только в повседневной, но и в профессиональной жизни. Кроме того, они являются основой любой медицинской консультации [1]. Мы встречаем пациента приветствием, узнаем о его проблемах, комментируем диагностический процесс, разъясняем результаты исследования и проводим инструктаж по дальнейшей диагностической и терапевтической схеме. В завершение мы прощаемся с пациентом, убедившись в его комплаентности.
Каждый человек умеет говорить и ошибочно считает, что этого, при наличии достаточного уровня медицинских знаний, с избытком хватает, чтобы успешно выполнять свои профессиональные обязанности. Но мы заблуждаемся. Исследователи утверждают, что одного лишь опыта для эффективной коммуникации недостаточно. Проведение обучающих занятий, направленных на развитие коммуникативных навыков, помогает снизить уровень стресса и эмоционального выгорания даже в такой психологически трудной медицинской специальности, как паллиативная помощь [2]. При этом навыки коммуникации, которым учат на дисциплинах в колледже или высшей школе, далеко не всегда переносятся выпускниками в свою практическую деятельность и применяются на практике [3]. Кроме того, модели общения врача и пациента обнаруживают значительные различия в связи с региональными, культуральными, религиозными и другими особенностями [4].
Ряд крупных медицинских школ и университетов уже обосновали необходимость включения в учебный план цикла по основам коммуникации медицинского персонала и пациента [5; 6]; параллельно собирается информация об отношении студентов к обучению навыкам коммуникации и влиянию результата этого обучения на дальнейшее образование и профессиональную деятельность [7; 8]. Наконец, ряд исследований сосредоточены на оценке взаимосвязи между коммуникативными навыками, качеством медицинских услуг и доверием пациентов к медицинским службам [9 - 11].
Многочисленность исследований навыков коммуникации, их разно-направленность - все это свидетельства довольно неприятного факта: научившись говорить тысячи, а, возможно, и миллионы лет назад, мы так и не научились коммуницировать друг с другом. Продолжаем путать термины «общение» и «коммуникация», считаем, что прием врача должен длиться часами, ссылаемся в оправдание своей некомпетентности на открытые источники информации, уверяя, что это интернет виноват в том, что доверие пациента завоевать не получается.
Однако мы забываем, что все источники наших «проблем» на самом деле являются инструментами. И утверждать, что они мешают нам, сродни утверждению, что нам мешает работать аппарат МРТ. Наверное, в глубокой древности врач тоже выражал недовольство, когда его впервые заставили нацарапать осмотр и назначения пациенту колышком на дощечке. Да и мы с вами, когда впервые взяли в руки мобильный телефон, далеко не сразу оценили удобство быстрых текстовых сообщений, например.
Задач и вызовов в коммуникативной сфере, на сегодняшний день, значительно больше, чем ясных и понятных алгоритмов. Польза от эффективной коммуникации очевидна, причины затруднений в ее осуществлении - многогранны. В текущем исследовании проведена оценка удовлетворенности медицинской консультацией в поликлинике и в стационаре путем анонимного анкетирования врачей и пациентов. Авторы полагают, что с выявления проблемных этапов медицинской консультации можно начинать «большое плавание» в мир создания эффективной коммуникационной модели.
Цель исследования - изучить проблемы коммуникации врача и пациента, оценить удовлетворенность врачей и пациентов качеством проведенной консультации в амбулаторных и стационарных условиях оказания медицинской помощи.
Материалы и методы
Исследование проводилось путем анализа заполненных анкетных форм. Возможность для их заполнения предоставлялась врачам и пациентам после проведенной медицинской консультации в феврале-апреле 2023 года в медицинских организациях государственной и частной формы собственности в отделениях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях. Одним из условий проведения анкетирования в медицинских организация являлась договоренность об анонимности ответов как пациентов, так и самих медицинских организаций.
Анкетные формы были разработаны авторами лично, для их создания проводился обзор литературы, посвященной коммуникативному взаимодействию в медицинской среде, опубликованной в течение последних 5 лет. На основании анализа определены наиболее популярные опорные пункты коммуникативных моделей, получивших практическое распространение и признание в Российской Федерации, а также наиболее частые трудные и спорные вопросы, возникающие при взаимодействии врача и пациента.
Итоговые варианты опросников утверждены этическим комитетом по экспертизе социологических исследований в сфере общественного здравоохранения. Анкеты разработаны в рамках проведения независимой оценки качества медицинской консультации, на основе статьи 79.1 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и внедрены распоряжением главных врачей медицинских организаций.
При проведении исследования использовано 600 анкетных форм. Медицинский персонал с высшим образованием (врачи) заполнили 300 анкет, из них: 138 анкет (46%) врачи стационара (79 анкет (26%) врачи «государственного стационара», 59 анкет (20%) врачи «частного стационара»), 162 анкеты (54%) вра-
чи поликлиники (80 анкет (27%) врачи «государственной поликлиники», 82 анкеты (27%) врачи «частной поликлиники»).
Пациенты заполнили 300 анкетных форм, из них: 138 анкет (46%) в стационаре (79 анкет (26%) в государственном стационаре, 59 (20%) анкет в частном стационаре), 162 анкеты (54%) в поликлинике (80 анкет (27%) в государственной поликлинике, 82 анкеты (27%) в частной поликлинике).
При создании вопросов для анкетных форм было принято решение о приоритете доступного и общепринятого языка, исключающего использование специфической медицинской и иной терминологии, а также нестандартных вопросов и ситуаций. Анкеты предназначались для совершеннолетних лиц обоих полов, являлись анонимными. Отдельно оценивались ответы пациентов, получающих медицинские услуги в амбулаторных и стационарных условиях (9 вопросов) и для врачей, оказывающих медицинские услуги в амбулаторных и стационарных условиях (9 вопросов). Формулировка и последовательность вопросов были максимально приближены к аналогичным во всех анкетных формах, имея лишь незначительные отличия, связанные с ролью респондента (врач или пациент) и условиями оказания медицинской помощи.
Для получения максимально объективной и стандартной оценки, с возможностью применения статистической обработки для сравнения результатов, ответы на вопросы были представлены вариантами «да» и «нет», с оценкой степени соответствия одному из утверждений на шкале частоты события, представленной в визуальной (красное поле - соответствовало крайним отрицательным значениям, зеленое - крайним положительным значениям) и числовой линейкой (0 - соответствовало крайним отрицательным значениям, 10 - крайним положительным значениям).
Оценка соответствия анкет осуществлялась при участии 2 докторов медицинских наук и 4 кандидатов медицинских наук, стаж работы каждого участни-
ка группы составил более 10 лет. Экспертная группа оценивала соответствие вопросов выбранной концепции, их однозначность, простоту формулировок, ясность, достоверность, релевантность на шкале от 1 до 5, где 1 - совершенно не соответствуют, 5 - полностью соответствуют. Для включения вопроса в анкетную форму требовалась экспертная оценка «5», при получении «4» вопрос проходил коррекцию, при получении «3» и ниже - исключался из анкетной формы.
Затем проведено пилотное тестирование готовых анкетных форм. Размер выборки составил 40 респондентов (мощность 80%, ДИ 95%): 10 пациентов, получивших помощь в амбулаторных условиях; 10 пациентов, получивших помощь в стационарных условиях; 10 врачей, оказывающих помощь в амбулаторных условиях; 10 врачей, оказывающих помощь в стационарных условиях. Анкеты были распечатаны на бумаге, заполнялись респондентами анонимно, вручную. На оборотной стороне анкеты размещалась форма добровольного согласия, с указанием цели и процедуры анкетирования, подтверждением анонимности и добровольности участия. Анализ данных пилотного анкетирования проведен с помощью программы SPSS STATISTICS 21.0.
Отбор респондентов для финального анкетирования среди врачей и пациентов произведен путем сплошной выборки. К анкетированию приглашались пациенты отделений терапевтического и хирургического профиля. Критерии включения в исследование: проведение/получение медицинской консультации в день заполнения анкетной формы, согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: отсутствие медицинской консультации в день заполнения анкетной формы, отказ от участия в исследовании. Анкетные формы среди медицинских работников заполнили: 95,8% врачей стационара (138 из 144), 94,2% врачей поликлиники (162 из 172), что составило 100% лиц, приглашенных к участию в исследовании; отказов от проведения анкетирования не было. Анкетные формы среди пациентов заполнили: 97,2% пациентов стационара (138 из
142), 97,6% пациентов поликлиники (162 из 166), что составило 95% лиц, приглашенных к участию в исследовании.
Статистическая обработка данных выполнена в программе SPSS STATISTICS 21.0. Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха или в виде среднего и стандартного отклонения в зависимости от типа распределения. Группы пациентов по возрасту сравнивались с использованием критерия Стьюдента, по полу - с использованием критерия хи-квадрат. Статистически значимым был принят уровень р<0,05. Все аналитические оценки результатов и статистических данных проведены авторами исследования.
Результаты
Среди пациентов стационара участие в опросе приняли 30% мужчин и 70% женщин; в поликлинике - 26% мужчин и 74% женщин (различия между группами статистически незначимы, критерий хи-квадрат, p=0,673).
Средний возраст пациентов стационара составил 37±4,2 лет, пациентов поликлиники - 48±5,3 лет (различия статистически значимы, критерий Стью-дента, р<0,05).
Оценка качества взаимодействия «врач-пациент» во время консультации в стационаре и в поликлинике по мнению врачей и пациентов статистически значимо не различалась в стационаре и поликлинике (как среди врачей, так и среди пациентов, р>0,05).
Результаты опроса врачей в стационарных условиях оказания медицинской помощи (государственная форма собственности)
При опросе врачей, работающих в стационаре, наибольшей проблемой, мешающей высокой оценке уровня удовлетворенности консультативным взаимодействием с пациентом, оказалась неправильная организация рабочего дня. Распределение времени между заполнением медицинской документации и
консультативным взаимодействием с пациентами, а также определением временного интервала, необходимого для ежедневного обхода каждого отдельного пациента, врачи оценили в оранжевой и красной зоне, среднее значение 2 балла (1; 4). Также низкую оценку получил факт достижения взаимопонимания по результатам консультации с пациентом и установления надежных партнерских отношений в терапевтической стратегии, большинство врачей оценили его на 3 балла (2; 4).
Результаты опроса врачей в стационарных условиях оказания медицинской помощи (частная форма собственности)
Для врачей, работающих в стационарных условиях медицинских организаций частой формы собственности, наиболее затруднительным стало установление контакта с пациентом, его оценили в 4 балла (3; 6). Возможно, такой результат связан с изначально более трудными условиями для начала взаимодействия, так как пациент собран и напряжен не только из-за особенностей своего патологического состояния, но и в попытке уличить врача в «лишних» и «избыточных» назначениях и обследованиях, отражающихся на конечной стоимости его лечения. Кроме того, пациенты «частных стационаров» склонны перекладывать на медицинский персонал гораздо больше ответственности за свое здоровье и ожидать значительно более высоких терапевтических результатов, с чем может быть связан другой низкий балл, выставленный врачами «частного стационара» при самооценке консультативного взаимодействия: достижение комплаенса и понимания пациентом дальнейшей стратегии лечения специалисты оценили на 6 баллов (5; 7). Несмотря на нахождение показателя на границе желтой и зеленой зоны, для «частного стационара» ожидаются наиболее высокие показатели удовлетворенности (рис. 1).
о
Рн
С
О
и
и |
и
к %
Установление контакта с пациентом прошло легко, благодаря выбору наиболее подходящей формы взаимодействия
В результате консультации удалось достичь комплаенса. понимания пациентом дальнейших шагов и его согласия с ними
Мне удалось без спешки осмотреть пациента, согласно плану работы надень
4
7
б
3
2
частная форма собственности
0 1 2 3 4 5 6 Баллы
¡государственная форма собственности
10
Рис. 1. Сравнительная диаграмма ответов респондентов (врачей, оказывающих помощь в стационарных условиях) в медицинских организациях государственной и частной форм собственности.
Результаты опроса врачей в амбулаторных условиях оказания медицинской помощи (государственная форма собственности)
Опрошенный врачебный персонал поликлиник крайне низко оценил сразу 3 параметра: возможность обсудить сомнения и страхи пациента (2 балла из 10 возможных (1;4)), логику и структурность получившихся диалогов (3 балла из 10 возможных (2;4)), а также завершение консультации и возможность подвести итог врачебного приема - 2 балла (1; 5). Возможно, этот факт связан с особенностями приема в городских поликлиниках, где на фоне жестко лимитированного приема и электронной очереди, среди пациентов сохраняется манера создавать «живые очереди», пропускать других пациентов со ставшей «крылатым выражением» фразой: «Мне только спросить!», а также с периодическими техническими сбоями в работе электронных медицинских карт. Эти факторы заставляют врача отвлекаться, быстро переключать внимание между совершенно различными задачами, что, в совокупности, повышает стресс медицинского работника и снижает результативность его взаимодействия с пациентом на непосредственном приеме.
Результаты опроса врачей в амбулаторных условиях оказания медицинской помощи (частная форма собственности)
Несколько иные проблемы отметили врачи, работающие в частных медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. У них, так же, как и у коллег из государственных учреждений, не всегда получается обсудить с пациентом весь спектр интересующих его вопросов, относительно состояния здоровья; этот пункт получил 4 балла (2; 5) при заполнении анкеты. Другую трудность представляло завершение консультации и подведение ее итогов: 5 баллов (3;7). Можно предположить, что в частной клинике врач определяет маршрутизацию пациента во многом исходя из возможностей и требований самой клиники, поэтому часто не учитывает альтернативные варианты коррекции состояния пациента или сознательно избегает «неудобных» вопросов, пытаясь сохранить баланс между диагностикой и лечением заболевания, нагрузкой на других специалистов и особенностями условий действующей страховки пациента (рис. 2).
Осталось время на подведение итогов консультации, сложилось впечатление завершенного разговора
3
и о а к о
я Ход диалога с пациентом показался мне структурным.
Я логичным
|
и
Й
Удалось обсудить соления страхн'ожидания пациента
0123456789 Баллы
I частная форма собственности ■ государственная форма собственности
Рис. 2. Сравнительная диаграмма ответов респондентов (врачей,
оказывающих помощь в амбулаторных условиях) в медицинских организациях государственной и частной форм собственности.
Сравнив опросы врачей и пациентов, мы пришли к выводу, что медицинские работники склонны переоценивать качество проведенных ими консультаций. Пациенты, заполняя анкеты, отметили больше недостатков, чем обнаружили сами врачи. Поводы для недовольства консультативным взаимодействием традиционно различались в зависимости от медицинской организации.
Результаты опроса пациентов в стационарных условиях оказания медицинской помощи (государственная форма собственности)
Наибольшее недовольство пациентов вызвало начало медицинской консультации и форма взаимодействия, которую выбрал врач. Подавляющее большинство пациентов отмечали спешку и нервозность специалиста: 2 балла (1; 3). Кроме того, возможно, из-за скомканного начала консультации, пациенты не чувствовали расположения к врачу, его эмпатию и поддержку: 3 балла (2; 5). С учетом того факта, что сами врачи признавались, что не смогли правильно распределить время рабочего дня между всеми задачами и непосредственно пациентами, можно предположить, что врач, входя в палату к своему пациенту, был рассеян и в мыслях еще завершал предыдущую консультацию, обдумывал назначения или какую-либо из сложившихся в течение рабочего дня ситуаций. А, возможно, считал пациента «легким» и «понятным», в связи с чем мысленно уже перескочил на более трудный клинический случай. В результате пациенты, как и следовало ожидать, не получили возможность стать полноправными партнерами и участниками терапевтического взаимодействия по своему состоянию и заболеванию: 3 балла из 10 возможных (2;5). Им оставалось только надеяться, что лечащий врач в поликлинике по месту жительства поможет им лучше адаптироваться к новым условиям лечения и образу жизни.
Результаты опроса пациентов в стационарных условиях оказания медицинской помощи (частная форма собственности)
В «частном стационаре» были отмечены наиболее высокие оценки консультативного взаимодействия врача и пациента. Нарекания вызвало только понимание дальнейшего плана действий и лечения, однако и этот балл был достаточно высок: 5 баллов из 10 возможных (4;6). Предположительно, позитивный результат связан с особенностями функционирования «частного стационара»: небольшое количество пациентов, индивидуальные палаты, обширные диагностические и терапевтические возможности, заинтересованность всего персонала в хороших отзывах и повторных обращениях пациента, а также его знакомых и родственников. При анализе причин, которые помешали пациентам поставить более высокую оценку в этом пункте, мы предполагаем разнообразие вариантов терапевтической стратегии, в которых пациент оказывается «потерян» в силу отсутствия специфических знаний. Врачу, в свою очередь, выгодно оставаться для пациента «путеводной звездой» в медицинском мире, так как это гарантирует лояльность пациента к одному врачу-специалисту и одной медицинской организации (рис. 3).
В результате консультации возникло четкое понимание дальнейших действий, была возможность выбора из нескольких стратегий
о V меня получилось понять все особенности моего
а состояния; перейти во взаимодействии с заболеванием к
на новый уровень
и Врач почти сразураспоаожил меня к себе, благодаря ^ выбору наиболее подх одяще й формы вз аньго действия
Врач без спешки пришел на осмотр, демонстрируя спокойствие и вовлеченность
5
7
3
8
3
8
1 2
2 3 4 5 6 Баллы
7 8
10
частная форма собственности ■ государственная форма собственности
Рис. 3. Сравнительная диаграмма ответов респондентов (пациентов, получивших помощь в стационарных условиях) в медицинских организациях государственной и частной форм собственности.
Результаты опроса пациентов в амбулаторных условиях оказания медицинской помощи (государственная форма собственности)
Уровень удовлетворенности консультативным взаимодействием с врачом в городской поликлинике продемонстрировал наиболее низкие показатели в пунктах обсуждения заболевания/состояния, логичности и структурности диалога, а также его завершенности. Пациенты поставили 2 балла из 10 возможных (1; 3) обсуждению страхов и ожиданий относительно своего состояния, 4 балла в графе структурности диалога (2; 5), 3 балла (2; 4) в пункте ощущения завершенности разговора. Таким образом, мнение пациентов относительно проведенной консультации совпало со мнением врачей, также низко оценивших данные параметры успешной консультации.
Результаты опроса пациентов в амбулаторных условиях оказания медицинской помощи (частная форма собственности)
Пациенты «частных поликлиник», в отличие от врачей, оценили возможность обсуждения сомнений и страхов относительно своего состояния и заболевания выше среднего. Но, в противовес предыдущему пункту, были совершенно недовольны степенью своего понимания патологического состояния и уровня вовлеченности в терапию своего заболевания, которую определил им врач: отсутствие понимания стратегии и вариантов лечения в среднем оценили на 4 балла (3;6), а вовлеченность и понимание своей патологии на 3 балла (2;6). Кроме того, пациенты отметили, что врач не спешил определять причину их обращения (4 балла (3;5)), что может быть связано с особенностями функционирования частного медицинского центра и стремления специалистов к выявлению максимального набора патологических состояний у пациента, позволяющих провести большее количество консультаций у врачей-коллег и рекомендовать более обширные диагностические мероприятия (рис. 4).
о
Рн
С о и
и
3
В результате консультации возникло четкое понимание дальнейшихдействий. была возможность выбора из...
У меня получилось поноь все особенности моего состояния, перейти во взаимодействии с...
Основная причина обращения за консультацией была определена быстро и точно
Осталось время на подведение итогов консультации, сложилось впечатление завершенного разговора
Ход диалога показался мне структурным, логичным Удалось обсудить мои сомнения'страхи ожидания
4
6
3
5
4
3
7
4
7
^■ 2
23456789 Баллы
частная форма собственности
¡государственная форма собственности
Рис. 4. Сравнительная диаграмма ответов респондентов (пациентов, получивших помощь в амбулаторных условиях) в медицинских организациях государственной и частной форм собственности.
Результаты сравнения ответов врачей и пациентов в медицинских организациях государственной формы собственности
При сравнительном анализе ответов респондентов в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, удалось выявить совпадения в некоторых пунктах анкетных вопросов. Это говорит о наиболее «тонких» моментах коммуникативного взаимодействия, представляющих наибольшую трудность для врача и вызывающих наибольшую неудовлетворенность пациента. Так, и врачи, и пациенты, низко оценили возможность обсуждения ожиданий, страхов и сомнений (2 балла в обоих группах), структурность и логичность диалога (3 балла в группе врачей и 4 балла в группе пациентов), ощущение завершенности консультации (2 балла в группе врачей, 3 балла в группе пациентов).
В медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, недостаточная удовлетворенность врачей и пациентов консультативным взаимодействием выявлена при начале контакта (2 балла в
обеих группах). Врачи отмечали, что были напряжены и спешили, так как объем и характер работы не позволяли им всецело переключиться на консультирование пациента. Последние, в свою очередь, чувствуя напряжение и спешку врача не смогли настроиться на продуктивный диалог. Это отразилось низкой оценкой второго пункта анкетного вопроса, в котором пациенты указали некорректное взаимодействие с врачом, отсутствие доверия, расположения и заинтересованности. Врачи же, напротив, избыточно высоко оценили способность установить контакт с пациентом (7 баллов), что стало итогом несоответствия ожиданий специалистов здравоохранения и потребителей, потенциально приводя к конфликтам. В дальнейшем пациент, на протяжении консультации пребывающий в напряжении и стрессе из-за своей болезни, а также из-за переживаний относительно своего лечащего врача, не смог сосредоточиться на консультации, у него осталось очень много вопросов относительно своего состояния (3 балла). Со своей стороны врач, видя, что пациент растерян, расценил это как собственную неспособность донести до пациента дальнейший план действия и достигнуть комплаенс (3 балла). Любопытно, что сами пациенты оценили понимание дальнейшей маршрутизации достаточно высоко (7 баллов), возможно, в том числе, из-за сохранения данных в информационной медицинской системе (например, ЕМИАС).
Результаты сравнения ответов врачей и пациентов в медицинских организациях частной формы собственности
При сравнительном анализе ответов респондентов в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, врачи и пациенты по-разному оценивают возникающие трудности. Так, для врачей оказались сложными обсуждение сомнений/страхов пациента (4 балла), а также некоторые трудности вызвало подведение итогов медицинской консультации (5 баллов). Пациенты остались неудовлетворены определением причины обраще-
ния (4 балла), пониманием своего состояния и заболевания (3 балла), плана дальнейших действия (4 балла).
В медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, баллы в ответах респондентов в целом были достаточно высокими. Это неудивительно, так как «частный стационар» представляет собой наиболее дорогостоящий способ получения медицинской помощи, предполагает определенную эксклюзивность оказания медицинских услуг и, в целом, вызывает более положительную реакцию как у пациентов, так и у медицинского персонала. Врачи оценили наиболее низким баллом (4 балла) легкость установления контакта с пациентом (и, похоже, оказались правы: благодаря особому вниманию медицинского персонала к выбору подходящей формы взаимодействия, пациенты оценили пункт установления контакта на 8 баллов). Также относительно низкую оценку врачей заслужил факт установления комплаенса (6 баллов), пациенты оценили этот пункт еще ниже - 5 баллов, отмечая, что не смогли в желаемой мере управлять своим лечебным процессом, выбирая из нескольких стратегий и понимая дальнейший план действия.
Обсуждение
В ходе проведенного анкетирования удалось выявить ряд проблем, возникающих при коммуникативном взаимодействии врачей и пациентов, являющихся серьезными предикторами неблагоприятного течения и исхода лечебного процесса: нарушение временных рамок приемов, неправильный выбор приоритетной темы консультации и потребностей пациента, неуместность использования терминов и формулировок, отсутствие консенсуса и партнерства между врачом и пациентом, наконец, скомканный финал общения. Получается, что медицинские работники (врачи) терпят фиаско почти в каждом пункте, являющимся залогом успешной медицинской консультации, а, значит, и успешного достижения нашей главной задачи: лечения пациента и восстановления состояния его здоровья.
Считается, что идея партнерства врача и пациента пришла в Россию из западных стран, в то время как страны Востока практикуют определенный «па-терналистический» способ медицинского консультативного взаимодействия [4]. Впрочем, справедливо будет заметить, что и там наметилась тенденция на изменение модели медицинской консультации к партнёрству. Россия традиционно, исторически, культурно, географически находилась между Западом и Востоком. Признавая и уважая наших соседей, мы неизменно учитываем их опыт, но никогда не перенимаем его слепо и бездумно. Жители России - не европейцы и не азиаты, они самобытны, любят и ценят зарубежный опыт, неизменно пропуская его через призму собственного восприятия жизни [12-14]. В подавляющем большинстве случаев это приводит к появлению уникальных услуг и продуктов, не имеющих аналогов в мире.
В России есть давняя традиция продвижения личностно-ориентированной медицины и здравоохранения, ориентированного на людей. Изучение опыта внедрения партнерской модели в разных странах показывает, что практически во всех странах пациенты предпочитают партнерские отношение с врачами. И даже, там, где это не очень принято, демонстрация врачом такого подхода положительно сказывается на удовлетворенности пациентов. Поэтому в таких странах ставится вопрос о повышении понимания пациентами своей партнерской роли, так как это способствует безопасности оказания медицинской помощи и повышению эффективности лечебно-диагностического процесса.
Выводы
Проведенное исследование позволило сделать следующие выводы:
1. Наиболее часто у врачей «государственного стационара» в коммуникативном взаимодействии с пациентом наблюдались трудности в подготовке к консультации и выделению достаточного количества рабочего времени на ее проведение, а также в достижении комплаенса и партнерских отношений с пациентом.
2. Наиболее часто у врачей «частного стационара» встречались проблемы при выборе формы взаимодействия с пациентом и позитивном первичном контакте, а также в достижении понимания пациентом особенностей его заболевания, повышения его осознанности и вовлеченности в терапевтический процесс.
3. Наиболее часто у врачей «государственной поликлиники» не было возможности полно и открыто обсудить сомнения, ожидания и страхи пациента относительно его состояния и заболевания, донести до пациента информацию в структурном, понятном и логичном виде, облегчая ее восприятие и делая процедуру консультации более прозрачной, а также подвести итог проведенному врачебному приему.
4. Наиболее часто у врачей «частной поликлиники» возникали затруднения при обсуждении сомнений и страхов пациентов, оценке их перспектив и обоснованности ожиданий, а также в подведении итогов консультации и создании у пациента ощущения завершенности их совместного общения.
5. Наиболее часто у пациентов «государственного стационара» выявлялись претензии к эмпатичности и вовлеченности врача в их состояние, заинтересованности их проблемами и потребностями; из этого факта логично следовали низкие оценки первичного взаимодействия со специалистом, той формы взаимодействия и ведения беседы, которую он выбирал. Кроме того, пациенты не смогли понять особенности своего состояния и получить доступные ответы на все вопросы о своем заболевании, вынуждено оставаясь в положении «ведомых», но не партнеров.
6. Наиболее часто у пациентов «частного стационара» возникало недовольство в ключе отсутствия понимания текущей лечебной ситуации, различных стратегических направлений и тактик медицинской помощи в заболевании. Хотя стоит отметить, что уровень удовлетворенности пациен-
тов именно этой группы был ожидаемо высоким, по сравнению с остальными респондентами.
7. Наиболее часто у пациентов «государственной поликлиники», так же, как и у их лечащих врачей, не было возможности в полном объеме обсудить текущую патологическую ситуацию, страхи, ожидания и перспективы текущего заболевания. Из-за нарушенного понимания предыдущего пункта, вероятно, терялась и структура и логика диалога с врачом, что неизбежно приводило к негативному общему впечатлению от консультации, ощущению недосказанности и отсутствия впечатления завершенности диалога.
8. Наиболее часто у пациентов «частной поликлиники» по данным анкетирования встречались сомнения в собственной вовлеченности и осознанности по результатам медицинской консультации, кроме того, они сообщали об отсутствии понимания дальнейшего направления диагностики и лечения, что, возможно, косвенно связано с последним пунктом, получившим наиболее низкий балл среди опрошенных этой группы - неточным и несвоевременным определением повода для обращения за медицинской консультацией.
9. Проведенное анкетирование позволило выявить ряд коммуникативных проблем, существенных для успешного осуществления терапевтического процесса у пациентов, однако имело определенные ограничения, касающиеся специфики отделений. Авторы полагают целесообразным проведение исследования в расширенном формате в рамках других отделений терапевтического, хирургического, реабилитационного профиля.
10.Выявленные трудности и проблемы коммуникации даже на уровне пилотного исследования на сравнительно небольшой группе пациентов убедительно демонстрируют как наличие трудностей, так и целесообразность создания универсальной коммуникационной модели врач-пациент,
адаптированной для реализации в реалиях функционирования российской системы здравоохранения.
Библиография
1. Gilligan C, Powell M, Lynagh MC et al. Interventions for improving medical students' interpersonal communication in medical consultations. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Feb 8;2(2):CD012418. DOI:10.1002/14651858.CD012418.pub2.
2. Moore PM, Rivera S, Bravo-Soto GA et al. Communication skills training for healthcare professionals working with people who have cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jul 24;7(7):CD003751. DOI:10.1002/14651858.CD003751.pub4.
3. M0ller JE, Kjaer LB, Helledie E et al. Transfer of communication teaching skills from university to the clinical workplace - does it happen? A mixed methods study. BMC Med Educ. 2021 Aug 17;21(1):433. DOI: 10.1186/s12909-021-02834-1. PMID: 34404388; PMCID: PMC8369612
4. Tran TQ, Scherpbier AJJA, van Dalen J et al. Nationwide survey of patients' and doctors' perceptions of what is needed in doctor - patient communication in a Southeast Asian context. BMC Health Serv Res. 2020 Oct 14;20(1):946. D0I:10.1186/s12913-020-05803-4.
5. Junod Perron N, Klöckner Cronauer C, Hautz SC et al. How do Swiss medical schools prepare their students to become good communicators in their future professional careers: a questionnaire and interview study involving medical graduates, teachers and curriculum coordinators. BMC Med Educ. 2018 Nov 29;18(1):285. D0I:10.1186/s12909-018-1376-y.
6. Zimmermann A, Baerwald C, Fuchs M et al. The Longitudinal Communication Curriculum at Leipzig University, Medical Faculty -implementation and first experiences. GMS J Med Educ. 2021 Mar 15;38(3):Doc58. D0I:10.3205/zma001454.
7. Rahim KA, Lakhdir MPA, Afzal N et al. Leveraging the vantage point -exploring nurses' perception of residents' communication skills: a mixed-methods study. BMC Med Educ. 2023 Mar 3;23(1):148. D0I:10.1186/s12909-023-04114-6.
8. Moral RR, Garcia de Leonardo C, Caballero Martinez F et al. Medical students' attitudes toward communication skills learning: comparison between two groups with and without training. Adv Med Educ Pract. 2019 Feb 12;10:55-61. D0I:10.2147/AMEP.S182879.
9. Gu L, Tian B, Xin Y et al. Patient perception of doctor communication skills and patient trust in rural primary health care: the mediating role of health service quality. BMC Prim Care. 2022 Sep 29;23(1):255. D0I:10.1186/s12875-022-01826-4.
10.Yao M, Zhou XY, Xu ZJ et al. The impact of training healthcare professionals' communication skills on the clinical care of diabetes and hypertension: a systematic review and meta-analysis. BMC Fam Pract. 2021 Jul 15;22(1):152. D0I:10.1186/s12875-021-01504-x.
11.Gu L, Deng J, Xu H et al. The impact of contract service policy and doctor communication skills on rural patient-doctor trust relationship in the village clinics of three counties. BMC Health Serv Res. 2019 Mar 22;19(1):187. DOI: 10.1186/s12913-019-3875-x.
12.Бузин В.Н., Михайлова Ю.В., Бузина Т.С., Чухриенко И.Ю., Шики-на И.Б., Михайлов А.Ю. Российское здравоохранение глазами населения: динамика удовлетворенности за последние 14 лет (2006-2019): обзор социологических исследований. Профилактическая медицина. 2020; 23(3):42-47. D0I:10.17116/profmed20202303142
13.Протасова Л.М., Кобякова О.С., Деев И.А., Бойков В.А., Шибалков И.П., Барановская С.В. Применение показателей удовлетворенности граждан для оценки результативности внедрения стандарта организации медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях.
Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2022; 68 (1):4. Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1338/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2022-68-1-4. (Дата доступа: 10.04.2023)
14.Протасова Л.М., Барановская С.В., Бойков В.А., Деев И.А., Кобяко-ва О.С., Шибалков И.П. и др. Анализ показателей удовлетворенности пациентов медицинской помощью в зависимости от длительности действия мероприятий стандарта организации медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2022; 68(5):6. Режим доступа: http:// vestnik.mednet.ru/content/view/1416/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-50212022-68-5-6 (Дата доступа: 10.04.2023)
References
1. Gilligan C, Powell M, Lynagh MC et al. Interventions for improving medical students' interpersonal communication in medical consultations. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Feb 8;2(2):CD012418. DOI: 10.1002/14651858.CD012418.pub2.
2. Moore PM, Rivera S, Bravo-Soto GA et al. Communication skills training for healthcare professionals working with people who have cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jul 24;7(7):CD003751. DOI: 10.1002/14651858.CD003751.pub4.
3. M0ller JE, Kjaer LB, Helledie E et al. Transfer of communication teaching skills from university to the clinical workplace - does it happen? A mixed methods study. BMC Med Educ. 2021 Aug 17;21(1):433. D0I:10.1186/s12909-021-02834-1.
4. Tran TQ, Scherpbier AJJA, van Dalen J et al. Nationwide survey of patients' and doctors' perceptions of what is needed in doctor - patient communication in a Southeast Asian context. BMC Health Serv Res. 2020 Oct 14;20(1):946. DOI:10.1186/s12913-020-05803-4.
5. Junod Perron N, Klöckner Cronauer C, Hautz SC et al. How do Swiss medical schools prepare their students to become good communicators in their future professional careers: a questionnaire and interview study involving medical graduates, teachers and curriculum coordinators. BMC Med Educ. 2018 Nov 29;18(1):285. DOI: 10.1186/s12909-018-1376-y.
6. Zimmermann A, Baerwald C, Fuchs M et al. The Longitudinal Communication Curriculum at Leipzig University, Medical Faculty -implementation and first experiences. GMS J Med Educ. 2021 Mar 15;38(3):Doc58. D01:10.3205/zma001454.
7. Rahim KA, Lakhdir MPA, Afzal N et al. Leveraging the vantage point -exploring nurses' perception of residents' communication skills: a mixed-methods study. BMC Med Educ. 2023 Mar 3;23(1):148. D01:10.1186/s12909-023-04114-6.
8. Moral RR, Garcia de Leonardo C, Caballero Martinez F et al. Medical students' attitudes toward communication skills learning: comparison between two groups with and without training. Adv Med Educ Pract. 2019 Feb 12;10:55-61. D01:10.2147/AMEP.S182879.
9. Gu L, Tian B, Xin Y et al. Patient perception of doctor communication skills and patient trust in rural primary health care: the mediating role of health service quality. BMC Prim Care. 2022 Sep 29;23(1):255. D01:10.1186/s12875-022-01826-4.
10.Yao M, Zhou XY, Xu ZJ et al. The impact of training healthcare professionals' communication skills on the clinical care of diabetes and hypertension: a systematic review and meta-analysis. BMC Fam Pract. 2021 Jul 15;22(1):152. D0I:10.1186/s12875-021-01504-x.
11.Gu L, Deng J, Xu H et al. The impact of contract service policy and doctor communication skills on rural patient-doctor trust relationship in the village clinics of three counties. BMC Health Serv Res. 2019 Mar 22;19(1):187. D0I:10.1186/s12913-019-3875-x.
12.Buzin VN, Mikhaylova YuV, Buzina TS, Chuhrienko IYu, Shikina IB, Mikhaylov AYu. Russian healthcare through the eyes of the population: dynamics of satisfaction over the past 14 years (2006—2019): review of sociological studies. The Russian Journal of PreventiveMedicine. 2020;23(3):42-47. D01:0.17116/profmed20202303142. (In Rus).
13.Protasova L.M., Kobyakova O.S., Deev I.A., Boykov V.A., Shibalkov I.P., Baranovskaya S.V. Application of indicators of satisfaction of citizens to assess the effectiveness of the implementation of the standard of organization of medical care provided in outpatient settings. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia [serial online] 2022; 68(1):4. Available from: http:// vestnik.mednet.ru/content/view/1338/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-50212022-68-1-4. (In Rus).
14.Protasova L.M., Baranovskaya S.V., Boykov V.A., Deev I.A., Kobyakova O.S., Shibalkov I.P. et al. Analysis of patient satisfaction indicators with medical care depending on the duration of the measures of the standard of organization of medical care provided on an outpatient basis Social'nye aspekty zdorov'a naselenia. 2022; 68(5):6. Available from: http://vestnik.mednet.ru/ content/view/1416/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2022-68-5-6. (In Rus).
Дата поступления: 05.05.2023
